Form SJ-10 11/26/2007

University of Minnesota Dental Clinics

Bảng Câu Hỏi Về Y Tế và Nha Khoa

Đánh dấu câu trả lời của quy vi để cho biết liệu quy vi có mắc bất kỳ bệnh hoặc vấn đề nào sau đây hay không.

Đánh dấu không biết (KB) nếu quy vi không chắc mình đã mắc bệnh hoặc có vấn đề gì hay không.

Nếu quy vi mắc bệnh hoặc có vấn đề không được liệt kê bên dưới, hãy viết bệnh hoặc tình trạng vào phân để trống ở cuối biểu

mẫu này.

Có Không KB Bac si: Tên ___________________Điện thoại _______________________

Quy vi có bi bệnh lao không?

Quy vi có đang mang thai không? Đia chỉ: ________________________________________________________

Ngày khám sưc khoe gân nhất:

Có Không KB

Có Không KB

Có Không KB

Có Không KB

Có Không KB

Có Không KB

Có Không KB

Miễn dịch

Đã tưng sử dụng steroid

Lâu lành bệnh

Cơ xương

Viêm khớp

Khớp nhân tạo

Đau cơ xơ hóa

Lupus

Hội chưng Sjogren

Loãng xương

Da dày

Trào ngược axit/GERD

Hội chưng ruột kích thích

Loét dạ dày

Gan

Bệnh gan

Vàng da

Viêm gan

Thân kinh

Động kinh/co giật

Bệnh Parkinson

Bệnh đa xơ cưng

Đau đâu

Da

Nổi mề đay hoặc phát ban

trên da

Các tổn thương da khác

Mắt/Tai

Tăng nhãn áp

Suy giảm thi lực

Suy giảm thính giác

Có Không KB

Có Không KB

Có Không KB

Có Không KB

Sức khỏe tâm thân Rối loạn lưỡng cực

Trâm cảm

Lo âu

Rối loạn ăn uống

Rối loạn giấc ngủ

Sa sút trí tuệ

Rối loạn khả năng học

tập

Nhiễm trùng

Dương tính với

HIV/AIDS

Bệnh lây truyền qua

đường tình dục

Dị ứng

Gây tê cục bộ

Thuốc kháng sinh

Aspirin/ibuprofen

Acetaminophen

(Tylenol)

Codein/narcotics

Kim loại

Cao su

Khác:

Khác

Ung thư

Điều tri ung thư

Trẻ đang bú mẹ

Sử dụng thuốc lá

Sử dụng đồ uống có cồn

Lệ thuộc vào hóa chất

Sử dụng thuốc chợ

đen/thuốc giải trí/ma

túy bất hợp pháp

Có Không KB

Sưc khoe của quy vi có thay đổi

gì trong năm vưa qua không?

Có Không KB

Tim mach

Cao huyết áp

Đau thắt ngực (đau ngực)

Đau tim

Nhip tim không đều

Phẫu thuật tim

Suy tim

Hong van tim

Cholesterol cao

Nhiễm trùng tim

Đột quỵ

Có Không KB

Huyết học

Thiếu máu

Thiếu máu hồng câu lưỡi liềm

Chảy máu bất thường

Có Không KB

Hô hâp

Hen suyễn

Khí phế thũng/viêm phế quản

Chưng ngưng thở lúc ngủ

Khó thở

Có Không KB

Nội tiết

Tiểu đường

Vấn đề về tuyến giáp

Có Không KB

Thận

Rối loạn chưc năng thận

Lọc máu

Vui lòng liệt kê bất kỳ bệnh, tình trạng hoặc vấn đề nào quy vi gặp phải mà chưa được liệt kê ở trên.

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Vui lòng liệt kê bất kỳ lân nhập viện hoặc phẫu thuật nào quy vi đã trải qua.

___________________________________________________________________________________________________

Số Hồ Sơ Nha Khoa

Tên Bệnh Nhân (Họ, Tên, Chư Cái Đâu của Tên Đệm)

Ngày Sinh (MM/DD/YYYY)

Form SJ-10 11/26/2007

(Vui lòng tiếp tục ở măt sau)

Thông Tin Nha Khoa

Có Không

Việc giư gìn răng miệng có quan trọng đối với quy

vi không?

Quy vi có hài lòng với vẻ ngoài hàm răng của

mình không?

Quy vi có hài lòng với tình trạng hoạt động của

răng quy vi không?

Thưc ăn có thường xuyên mắc vào kẽ răng không?

Quy vi có thấy nướu thường xuyên bi chảy máu

khi đánh răng không?

Quy vi có nhận thấy răng mình bi lung lay không?

Quy vi có bi thương ở đâu, cổ hoặc hàm không?

Quy vi có thấy khó ăn hoặc khó nuốt không?

Quy vi có bi khô miệng không?

Khả năng nếm thưc ăn của quy vi có gì thay đổi

không?

Có Không Quy vi đã:

Điều tri chỉnh nha (niềng răng)?

Phẫu thuật miệng?

Điều tri nướu?

Điều chỉnh khớp cắn?

Sử dụng hàm nâng/bảo vệ khớp cắn hay dụng cụ

nào khác?

Có Không Quy vi hiện có:

Bi đau răng không?

Bi loét hoặc rộp trong miệng không?

Làm răng giả một phân/toàn bộ hàm hay cấy chân

răng không?

Quy vi có bổ sung florua trong chế độ ăn uống của

mình không?

Quy vi đã tưng gặp khó khăn nào khi điều tri nha

khoa không?

Có Không Các vấn đề về hàm - Quy vi có nhận thấy:

Hàm bi trật?

Đau (khớp, tai, bên má)?

Khó mở hoặc khép hàm?

Khó nhai?

Ngày chụp X-quang nha khoa gân đây nhất

Mưc độ thường xuyên quy vi đánh răng?

Mưc độ thường xuyên quy vi dùng chỉ nha khoa?

Ngày điều tri nha khoa gân đây nhất:

Ngày làm sạch răng gân đây nhất:

Có Không Thói quen răng miệng: Quy vi có:

Cắn hay nghiến răng không?

Cắn vào môi hay má thường xuyên không?

Lý do hôm nay quy vị đến kham nha khoa là gi?

Vui lòng nêu ly do nếu quy vị trả lời “Có” hoăc không chắc chắn về bât kỳ mục nào ở trên. ____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Trong phạm vi hiểu biết tốt nhất của mình, các câu trả lời tôi đã đưa ra là chính xác.

Chữ ky - Bệnh nhân (hoặc phụ huynh/người giám hộ nếu bệnh nhân dưới 18 tuổi) Ngày *********************************************************************************************************************************************

THÔNG TIN CẬP NHẬT VÊ Y TẾ

Tôi đã xem lại Bệnh Sử của mình và xác nhận rằng cho biết chính xác các tình trạng trong quá khư và hiện tại.

NGÀY CHỮ KÝ CỦA BÊNH NHÂN THAY ĐỔI VÊ BÊNH SƯ CHỮ VIÊT TĂT TÊN

HỌC SINH

Form SJ-10 11/26/2007

University of Minnesota School of Dentistry

Danh Sach Thuốc

Phần dành cho nha si

Phần dành cho bênh nhân Phần cập nhật (nhập ngày thay đổi & liều lượng mơi ap dung cho thuốc. Nếu ngừng, hãy nhập NG) Thuôc & Liêu Lương Điêu kiên kê

đơn đôi vơi

Băt đầu vào Thang/Năm Ngày/Thay đổi Ngày/Thay đổi Ngày/Thay đổi

Số Hồ Sơ Nha Khoa___________________________

Tên Bệnh Nhân (Họ, Tên, Chư Cái Đâu của Tên Đệm)

___________________________________________

Ngày Sinh

(MM/DD/YYYY) ____________________________