Bo Vinnerljung EpC & IMS, Socialstyrelsen Socialhögskolan i Stockholm

Långsiktig utveckling för placerade barn och ungdomar

– Vad kan vi lära oss från registerstudier?

– Vägar till förbättring

Bo Vinnerljung

EpC & IMS, Socialstyrelsen

Socialhögskolan i Stockholm

[email protected]

• Hur går det på lång sikt för fosterbarn?– skola/utbildning– allvarlig psykisk ohälsa– självmordsförsök, självmord– tonårsföräldraskap– självförsörjning– kriminalitet, missbruk

• Något om situationen för äldre ungdomar som lämnar vård

• Hur går det för ungdomar som placeras under tonåren?

• Budskap från forskningen – vägar till förbättring

Tvärvetenskaplig forskning

• Anders Hjern, barn- och ungdomsmedicin • Frank Lindblad, barn- och ungdomspsykiatri• Eva Franzén, socialt arbete• Marie Sallnäs, socialt arbete• Gunilla Ringbäck Weitoft, epidemiologi• Maria Danielsson, socialmedicin

Vad är risk?

• ökad sannolikhet• säger ingenting om “hur många”

• en (relativ) risk på 2 gånger fler är 100% fler

• 3% av alla tjejer blir mamma före 20-årsdagen• 0,75% av alla killar blir pappa före 20-årsdagen

• Risken att bli förälder under tonåren är 4 gånger större för tjejer än för killar (Relativ Risk/RR = 4)

Risker för förekomst av social dygnsvård

1993-2002

Jämförelse med ungdomar som vuxit upp i övriga familjer

Justerad för barns och föräldr ålder, föräldr utb, boende, bostadsregion, sysselsättn, fam status,

antal barn i fam, vård för psyk/missbruk

Bra skolresultat, bra utbildning

• Den starkast skyddande faktorn för utsatta barns långsiktiga utveckling som vi känner till

• Återkommer i studier från hela världen

Situation efter vårdHögutbildade

• 1 av 38 arbetslös

• 1 av 26 ensam mamma

• ingen i sluten vård

• 1 av 38 hemlös

Lågutbildade

• 3/4 arbetslösa

• hälften ensam mamma

• 1/4 i sluten vård

• 1/4 hemlösa

(Jackson & Martin, 1998)

”Barnavårdsbarns” utbildning i ung vuxen ålder

• Alla födda i Sverige 1972-1979

• 31 355 f d ”barnavårdsbarn”

• 744 425 jämnåriga - normalpopulationen

• Uppföljning vid 20-27 år

Jämförda med barn till lågutbildade mammor (max grundskola)

Resultaten justerade för

• mammans utbildning

• barnets födelseår och kön

• mammans födelseland (Sverige, Norden, övriga)

Risk (RR) att ha max grundskola som ung vuxenjämfört med barn till lågutbildade mammor

0

1

2

3

4

Stabil lång vård Instabil lång vård Livslång vård Utlandsf adopterade Barn till lågutbmammor

RR

Chans (RR) att ha högskoleutbildning som ung vuxen jämfört med barn till lågutbildade mammor

0,1

1

10

Stabil lång vård Instabil lång vård Livslång vård Utlandsfadopterade

Barn till lågutbmammor

RR

Kognitiv kapacitet, skolresultat och utbildning - adopterade och fosterbarn (bara pojkar)

Anders Hjern, Frank Lindblad, Bo Vinnerljung,

Finn Rasmussen & Monica Dalen

• Resultat från kognitiva tester vid mönstringen

• Registerdata om skolbetyg mm åk 9

• Registerdata om uppnådd utbildning

• Registerdata om föräldrars/adoptivföräldrars utbildning mm

Utlandsfödda adopterade• lägre kogn testresultat än icke-adopterade svenskfödda• bättre betyg än icke adopterade med samma “IQ”• bättre chans att få högskoleutbildning • lägre risk att gå ut i vuxenlivet med bara grundskola• ......nära nog oberoende av adoptivföräldrarnas utbildning

Nationellt adopterade• lägre kogn testresultat än icke-adopterade• ungefär samma risk/chans avseende betyg och utbildning som

icke-adopterade med samma “IQ”

Fosterbarn• lägre kogn testresultat än icke-fosterbarn (ungefär som adopterade)• sämre betyg än “vanliga barn” med samma “IQ”.

Saknar fullständigt betyg från grundskola, pojkar födda 1972-81

0

5

10

15

20

25

30

Normal KF/KP företonår

Kort plac företonår

Lång plac Växt upp i vård Int adopterade

Pro

ce

nt

Odds för att sakna fullständiga betyg i 9an, pojkar f 72-76. Justerat för födelseår och resultat på kogn tester vid mönstring

1

1,5

2

2,5

3

3,5



Lång plac Växt upp ivård

Intadopterade

OR

Allmän matematik, 9an, pojkar f 72-81

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100




Pro

ce

nt

Odds för allmän matematik i 9an, pojkar f 72-76. Justerat för f-år och resultat på logisk del av kogn tester vid mönstring

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5




OR

Odds för max grundskola, pojkar f 1972-1976. Justerat för f-år och resultat på kogn test vid mönstring

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Normal KF/KP före tonår Kort plac företonår


OR

Odds för "Ej högskola", pojkar f 72-76. Justerat för f-år och restulat på kogn test vid mönstring

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5



OR

Somatiska hälsoproblem

• I vård en viss dag: 2/3 av 108 fosterbarn rapporterade olika slags hälsoproblem (Socialstyrelsen, 2000).

– Majoriteten hade varit i vård 3 år eller mer

• Norsk registerstudie: höga tal för f d fosterbarn bland unga som får ekonomiskt stöd från Försäkringskassan pga ohälsa (Kristoffersen, 2005)

• Dansk stor studie (Egelund et al, 2008):– vid 7 år betydligt vanligare att fosterbarn hade diagnoser på långvarig sjukdom/funktionshinder jämfört med andra jämnåriga– samma vid 11 år (samma eller värre jämfört med ”barnavårdsklienter” som inte var i dygnsvård)

Suicidförsök 13-17 år

1

2

3

4

5

6

Adopterade KP/KF 0-2 år 2-5 år >5 år

RR

Allvarlig psykisk ohälsa & självmordsförsök Ungdomar födda 1973-82.Justerat för kön och födelseår

Suicidförsök 19+ år

1

2

3

4

5

6


RR

Vuxenpsykiatrisk vård 19+ år

1

2

3

4

5

6


RR

Fd långtidsplacerade fosterbarn hade...

• två-till fyrfaldiga överrisker för alla utfall jämfört med jämnåriga från liknande bakgrund som växte upp hemma:

...efter justering för– kön och födelseår, föräldrars födelsekontinent– mammas socioekonomiska bakgrund (ensamförälder,

SES, boende, socialbidrag m m)– indikationer på psykisk sjukdom och missbruk

hos föräldrarna

Åtgärdbar dödlighet

1

2

3

4

5

1 2

Suicid Annan åtgärdbar

Adoptees

Foster care

Other child welfare

RRJust för kön/ålder

F d långtidsplacerade fosterbarn 4.3

Utlandsfödda adopterade 3.7

Ungdomar som växt upp i familjer med långvarigt soc bidrag 3.5

Ungdomar med psykiskt sjuka föräldrar 3.0

Ungdomar som fått andra insatser av socialtjänsten under uppväxten än långtidsvård

2.7

Ungdomar som växt upp i familjer med kortvarigt soc bidrag 2.2

Nationellt adopterade 2.1

Ungdomar från ensamförälderfamiljer 2.0

Ungdomar från familjer med mycket låg inkomst

(men utan socialbidrag)

i.s.

Självmord i tonåren och i ung vuxen ålder - summering av registerstudier från EpC

Kriminalitet, missbruk m m

Överrepresentation i §12-hemsplaceringar (sluten vård för kriminella/missbrukande ungdomar)– Utlandsfödda adopterade RR = 2,6– Långtidsvårdade fosterbarn RR = 14 - 19

(n=555; Vinnerljung, 1999)

Nu.... några färska analyser

Någon påföljd för brott 21-25 år (män f 72-81)

0

5

10

15

20

25

30

35

40



Pro

cent

Skyddstillsyn el mer 21-25 år (män f 72-81)

0

5

10

15

20

25

30

35

40




Pro

cen

t

Odds för skyddstillsyn eller mer 21-25 år. Justerat för ålder och kön.

1

3

5

7

9

11

13




OR

Odds för skyddstillsyn el mer 21-25 år. Personer f 1972-81.Justerat för f-år, kön och egen utbildning

1

3

5

7

9

11

13




OR

Odds för narkotikabrott efter 20 år. Justerat för f-år och kön

1

3

5

7

9

11

13




OR

Odds för narkotikabrott efter 20 år. Justerat för f-år, kön och egen utbildning.

1

3

5

7

9

11

13




OR

Pågående studie: Försörjningsproblem i ung vuxen ålder bland f d “barnavårdsbarn”

• Alla födda 1972-1977

• Ex: socialbidrag varje år vid ålder 23-25 år

Odds för socialbidrag varje år 23-25 år, justerat för kön och ålder

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

kf/kpföre tonåren kort vård före tonåren lång vård (>5 år) uppvuxen i vård (>12år)

OR

Odds för socialbidrag varje år vid 23-25 år, justerat även för utbildning (och tonårsföräldraskap)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

kf/kpföre tonåren kort vård före tonåren lång vård (>5 år) uppvuxen i vård (>12 år)

OR

Tonårsföräldraskap• Inget stöd från forskning i något land för myten att

tonårsflickor medvetet väljer att bli gravida och föda barn. Oplanerat, ”det hände”.

• Största riskfaktorn: ”school failure”

• Sverige: flesta tonårsgraviditeter leder till abort

• Utanför Sverige: färre socialt utsatta gör abort, fler bland flickor med hyggliga uppväxtförhållanden.

Tonårsföräldrar, flickor födda 1972-83

0

2

4

6

8

10

12

14

Normal Öppenv före tonår 0-2 år före tonåren 5-12 år 12 år +

Proc

ent

• Ungdomar blir oberoende vuxna vid 25-28 år

• De flesta ungdomar får mycket stöd hemifrån även efter 18-årsdagen. Familj för livet, inte bara för uppväxtåren.

• I utländska studier har de flesta fosterbarn inte tillgång till fosterhemmet när de blir vuxna. De återvänder till sin biologiska familj.

• Vår studie: hur många har inte levande föräldrar att återvända till när de blir vuxna?

Utan förälder vid 25 år

0

5

10

15

20

25

30

35

40

far död mor död föräldralös minst en förälderdöd

proc

ent Normalpop

5-12 år i vård

>12 år i vård

Tonårsplaceringar Omfattande och problematisk vårdsektor

• Dyr vård

• Outvärderad vård

• Potential för skadliga effekter

• 40-70% av placeringarna avbryts i förtid

• 40-50% placeras igen inom två år efter avslutad vård

Utagerande tonåringar i grupp(särskilt när låg- och högriskungdomar blandas)

Uppföljning av tonårsplaceringar

• 718 pojkar och flickor som placerades i familjehem eller på institution 1991

• 13-16 år vid placeringen, har följts till 25 år med hjälp av registerdata

Obs detta är en uppföljning - inte en utvärdering

• vi har inte en likvärdig jämförelsegrupp som fått andra interventioner eller inga alls

• selektion gör det svårt att jämföra olika placeringsformer

Pojkar placerade pga beteendeproblem

Normalpojkar Placerade pojkar

Döda vid 25 år 0,5% 5,5%

Sjukhusvård 20-24 år pga suicidförsök, psyk, alk/nark

1 % 30%

Fängelse el rättspsyk 20-24 år 3% 44%

Skyddstillsyn el mer 20-24 år 4% 58%

Lagförd 20-24 år 16% 75%

Tonårspappa < 1% 8%

Socialbidrag vid 25 år 6% 53%

Max grundskola vid 25 år 10% 67%

Flickor som placerades pga beteendeproblem

Normalflickor Placerade flickor

Döda vid 25 år 0,3% 2,5%

Sjukhusvård 20-24 år pga suicidförsök, psyk, alk/nark

0,7% 22%

Fängelse el rättspsyk 20-24 år 0,1% 8%

Skyddstillsyn el mer 20-24 år 0,4% 21%

Lagförd 20-24 år 3% 39%

Tonårsmamma 3% 27%

Socialbidrag vid 25 år 6% 50%

Max grundskola vid 25 år 8% 64%

Pojkar placerade p g a beteendeproblemLever fortfarande vid 25 år 95 %

och inte fängelse 20-24 år 53 %

och inte skyddstillsyn 20-24 år 40 %

och inte sjukhusvård för självmordsförsök, missbruk el psyk 20-24 år

35 %

och inte tonårspappa 32 %

och inte lagförd för brott 20-24 år 20 %

och mer än grundskola vid 25 år 10 %

och inget socialbidrag vid 25 år 8 %

Hur många “klarar sig”? Beror på vad man menar....

Exempel från våra analyser:

• Sämre utfall med institutionsvård jämfört med f-hem (när vi kontrollerat för en rad bakgrundsfaktorer)

• Placeringens längd har inga samband med utfall

• Egen skola på HVB minskar chansen till mer utbildning än grundskola

• “Sammanbrott” ökar risken för dåliga utfall (när vi kontrollerat för en rad bakgrundsfaktorer)

Summering - fosterbarn

• Indikationer på otillfredsställande omhändertagande av hälsa

• Underpresterande i skolan, många blir lågutbildade, få får högskoleutbildning - jämfört med andra barn med samma kognitiva förutsättningar

• Höga överrisker för psykisk ohälsa/tidig död i ung vuxen ålder

• ..för självförsörjningsproblem

• ..för att bli tonårsförälder

• ..för allvarlig kriminalitet och missbruk i ung vuxen ålder

• Extrema överrisker för att ha minst en död förälder när de blir vuxna

• Mycket tyder på att skola/utbildning och hälsa är nyckelfaktorer

• De mest “utsatta” unga vuxna “utan egen skuld” vi kan hitta

Tonåringar som placeras i social dygnsvård

• ...kommer från mer “normal” bakgrund än små barn i socialtjänsten

• ...har rejäla överrisker för ogynnsam utveckling, oavsett varför de placeras

• ... p g a beteendeproblem har extrema överrisker för ogynnsam utveckling

• Läkarna i EpC’s styrelse: “Hos oss vore det oetiskt att inte snabbt försöka göra något åt det här.”

Lönar det sig att försöka höja kvaliteten? (Kessler, Pecora m fl, 2008)

• Två grupper av jämförbara barn:

• Casey Family Program (n=111)

• “Vanlig f-hemsvård” (n=368)

• Uppföljning i ung vuxen ålder• Casey-gruppen avsevärt mindre psykisk och

somatisk ohälsa

• NNT för psykisk ohälsa = 3

• NNT för somatisk ohälsa =5

Vägar till förbättring

Somatisk hälsa

• Hälsoundersökning av alla barn vid placering

• Rutiner för bevakning av somatisk hälsa

• Hälsoundersökning/råd-givning vid utskrivning

Psykisk hälsa

• Undersökning av alla vid placering och i tonåren

• Rutiner för bevakning av psykisk hälsa

• Tillgång till evidensbaserad barnpsykiatrisk vård

• Undersökning/rådgivning vid utskrivning

Skola/utbildning

• Lär av Helsingborgsförsöket (SkolFam)

• Skolpsykologisk och pedagogisk utredning av alla barn vid placering

• Systematiskt stöd till alla placerades barns skolarbete

Också bra • Systematiskt arbete för att öka läs- och sifferfärdigheter

• Systematisk policy med krav på fosterföräldrar och institutionspersonal

Tonårsföräldrar

• Preventivmedelsrådgivning och tillgång till preventivmedel för alla placerade tonåringar

• Använd ungdomsmottagningarna systematiskt för denna högriskgrupp

• Systematisk policy – borde inte vara en fråga bara för fosterföräldrar och institutionspersonal

Döda föräldrar

• Systematisk utredning av tillgång till stöd vid utskrivning i sena tonåren

• Kraftfullt materiellt stöd till de som riskerar att få svagt eller inget stöd från någon familj efter utskrivning

• Stöd och uppmuntra kontakt med syskon och släkt under placeringstiden

Tonårsplaceringar – kommer att ta tid att göra förbättringar

• Utvärdera mer av institutionsvården, även f-hemsvården för tonåringar

• Regionala uppföljningar, t ex med regionala databaser

• Skapa bra eftervård (lär av Norge, USA och UK)

• Undvik vård med känd risk att skada (t ex på institutioner som blandar låg- och högriskungdomar, som har fängelsebesök mm)

• Satsa på att förbättra hälsa, skola och på att minska antalet tonårsmammor bland placerade tonåringar

Även med de bästa metoderna..

• Begränsade positiva resultat för tonåringar med allvarliga beteendeproblem

• Dyster prognos för de som börjar tidigt med brott och andra normbrytande beteenden

• Bättre prognos för de som börjar med brott etc i senare tonåren (efter 15 år)

Publikationer på svenska• Social Rapport 2006. Socialstyrelsen.

• Vinnerljung B (2006), Fosterbarn som unga vuxna – en översikt av resultat från några nationella registerstudier. Socialmedicinsk Tidskrift, 83, 23-35.

• Vinnerljung B (2006) Fosterhemsvård. I Verner Denvall & Bo Vinnerljung (red) Nytta och fördärv – socialt arbete i kritisk belysning. Stockholm: Natur och Kultur

• För en lista över artiklar i vetenskapliga tidskrifter (de flesta på engelska) – skicka mig ett email.

• [email protected]

Documents

Bo Vinnerljung EpC & IMS, Socialstyrelsen Socialhögskolan i Stockholm