Upload
leonte-alecsandra
View
305
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
1/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
2/68
Definitie:
afectarea de orice etiologie a arterelormembrelor inferioare
Etiopatogenie: ateroscleroza (ATS)cauza cea mai frecventa,
definita prin formare de placi de aterom sidepozite de calciu in peretele arterial
degenerativaproces progresiv de pierdere aintegritatii structurale (megaartere, anevrisme,disectie)
displazia fibromusculara (arterele iliace)
vasculitaproces complex dominat deinflamatie, prototipul este trombangiitaobliteranta (boala Buerger)
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
3/68
etiopatogenie:
afectare primara protrombotica:
anomalii primare de coagulare, sindrom
antifosfolipidic status protrombotic secundar (ex. neoplazii)
afectare tromboembolica: macroembolii/microembolii
alte cauze: traumatica, chist adventiceal,sindrom de compartimentare, anomaliicongenitale
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
4/68
fiziopatologicformare de stenoze sauocluzii arteriale
clinic si evolutiv:
afectare cronica = ischemie arteriala cronica
afectare acuta = ischemia/ocluzia arteriala
acuta
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
5/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
6/68
Definitie afectiune caracterizata prin ingustarea progresiva a
lumenului vascular si consecutiv a fluxului sanguin la nivelul
arterelor membrelor inferioare
Terminologie arteriosclerosis obliterans, arteriopatie obliteranta a
membrelor inferioare, boal arteriala periferica ocluziva
Incidenta, prevalenta dificil de stabilit
3% sub 50 de ani, 6% peste 60 de ani
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
7/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
8/68
progresie local
coexista afectare vasculara in alte
teritorii:
x 6 ori deces in urmatorii 10 ani
x 4 ori infarct miocardic acut fatal
x 2-3 ori AVC
rata ECV combinate 4-5%/an
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
9/68
Afectare cerebral(ATI, AVC)
Afectarecoronarian(SCA, moarte subita)
AOMI (claudicaieintermitent, ischemie critica,gangren)
Afectare renala(boala renala cronica)
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
10/68
PLACA
VULNERABILA
STATUS PROTROMBOTIC
MEMBRUL INFERIOR
VULNERABIL
PACIENT
VULNERABIL
Program SHAPE, 2006
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
11/68
Fumatul si diabetul zaharat sunt principalii factori de risc
Asocierea factorilor de risc este echivalenta cu
multiplicarea riscului cardiovascular
Boala arteriala periferica are gravitate majora deoarece
evenimentele cardiovasculare sunt mai frecvente decat
cele ischemice locale indiferent de populatia afectataPacientul cu boala arteriala periferica este un pacient
vulnerabil
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
12/68
Arter normal
Perete
arterial
Plac de
aterom
Flux normal
Flux
anormalArter
ngustat Seciune transversal
Arter Plac
ngustat
Stenoza critica oblitereaza peste 50-75% din lumenul arterial
LOCALIZARE
Artere mariBifurcatii
AF, poplitee 80-90%
EVOLUTIE
NecomplicataComplicata
REMODELARE
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
13/68
Stenoza critica
Ischemie la efort
Claudicatie intermitenta
(crampa musculara)
Severitatea, numarul si topografia stenozelor Calitatea circulatiei colaterale
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
14/68
Stadializarea Leriche-Fontaine
stadiul Iasimptomatic/simptomenespecifice
stadiul IIclaudicatie intermitenta (durerein molet care apare la efort): II Aclaudicatie la peste 200 m de mers
II Bclaudicatie sub 200 m de mers
stadiul IIIdurere de repaus
stadiul IVdurere de repaus + tulburaritrofice
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
15/68
simptomul cardinal
durere sub form de cramp muscular care apare la efort idispare la repaus dup aproximativ 10 minute
ca regul general, durerea este sub nivelul leziunii arteriale sediul cel mai frecvent este n molet
"claudicaie nalt - durere n coaps, regiunea fesier sauold (obstruciil deasupra arterei femurale)
afectarea arterelor gambei - dureri cu sediu distal, plantar
doar 1 din 10 pacieni au claudicaie tipic
claudicaie atipic: simptome nespecifice (parestezii,amoreli, senzaie de "picior greu", rceal a membruluiinferior etc)
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
16/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
17/68
Afectare vasculara periferica (>50 ani)
Prezentare clinica initiala
Asimptomatica
20%-50%
Durere atipica
40%-50%
Claudicatie
10%-35%Ischemie critica
1%-2%
Afectare functionalaperiferica
Prognostic la 1 an
1/2 membre viabile50%
Amputatie25%
Mortalitate CV25%
Prognostic la 5 ani
Hirsch AT, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation, 2006TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
18/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
19/68
examenul generalinventar vascular complet(semne/afectare ATS, examen completcardiovascular)
examenul arterelor perifericepalpare +
ascultatie: 0puls absent 1puls diminuat 2puls normal 3puls amplu, perceptibil pe o suprafata mare
examenul local al tegumentelor: palide sau marmorate, temperatura locala scazuta tulburari trofice cutanate: pilozitate redusa, unghii friabile,
ingroate, petesii, ulcere ischemice, gangrenauscata/umeda, atrofie musculara, edeme de staza
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
20/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
21/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
22/68
1. inventarul factorilor de risc
2. diagnostic clinic
3. diagnostic diferential
4. diagnostic paraclinic
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
23/68
PROFILUL PACIENTULUI CU RISC
Varsta< 50 ani - DZ si un factor de risc aditional (fumat, HTA, HLP etc)
Varsta 50-69 ani - istoric de DZ sau fumatVarsta 70 ani
istoric de claudicatie/durere de repaus, modificari de puls arterial
Boala ATS renala, coronariana, carotidiana cunoscuta
INVENTAR FACTORI DE RISC
Simptome clinice la efort (sugestive pentru claudicatie) sau durere de
repauschestionar Edinburgh
Palparea pulsului arterial periferic + inventar vascular complet
DIAGNOSTIC CLINIC
Efectueaza indice glezna-brat!
Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation, 2006.
American Diabetes Association. Diabetes Care, 2003Regensteiner JG et al. PARTNERS Study, Circulation, 2000
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
24/68
Claudicatia de alte etiologii (venoasa,
compresiune nervi periferici)
Durerea de repaus: afeciuni articulare
(artrite, artroze), neuro-musculare
Ulcere de alte etiologii: trofice venoase,
neurotrofice, mecanism imun
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
25/68
Claudicatia de alte etiologii (venoasa,
compresiune nervi periferici)
Durerea de repaus: afeciuni articulare
(artrite, artroze), neuro-musculare
Ulcere de alte etiologii: trofice venoase,
neurotrofice, mecanism imun
Claudicaieintermitent Claudicaievenoas ClaudicaieneurogenTipul durerii Crampe Arsur" Asemntoare
ocului electric
Caracteristici Gradual, intens Gradual, poate fiimediatPoate fi imediat,mai puin intens
Ameliorat de REPAUS Ridicarea picioruluiMERS
N FUNCTIE DEPOZITIE
Localizare Grupe musculare(gamba, coaps,fes
Intreg piciorul Imprecis localizat,poate afecta ntregpiciorul
Picioareafectate
De obicei unul De obicei unul Deseori ambele
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
26/68
Plan de explorari:
metode noninvazive curente
metode imagistice
noninvazive
angiografia cu substanta de contrast
evaluarea factorilor de risc si afectarii
cardiovasculare
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
27/68
Test diagnostic simplu, neinvaziv, reproductibil
IGB
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
28/68
LIMITE valorile fals supraunitare > 1,30-1,40 n caz de artere rigide,
calcificate, greu compresibile chiar la presiuni mari de 300
mmHg: diabetici, vrstnici, dializai valori normale n caz de leziuni nalte (ilio-femurale) care
dau posibilitatea dezvoltrii unei circulaii colateraleeficiente
Tehnici alternative indicele haluce-bra 0,7 este considerat diagnostic
testul de efort pe covor rulant
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
29/68TEST EFORT -
indice claudicatie
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
30/68
PLAN EXPLORARI IMAGISTICE
ANGIO-CT/ANGIO-RMN
ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACTIE DIGITALA
ECOGRAFIA VASCULARA
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
31/68
ROLUL ANGIOGRAFIEI CU SUBSTRACTIE DIGITALA Abord femural retrograd
Tehnica cross-osverabordul unei leziuni la M.I. controlateral
abord brahial/radial
Puls arterial absent
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
32/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
33/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
34/68
LOCURI DE ELECTIEPENTRU AFECTARE ATS
Artere femurala si poplitee:80-90%
Artere tibiale si peroniere:40-50%
Aorta si artere iliace: 30%
Abdominal Aorta
Common Iliac
Internal Iliac
Common FemoralDeep Femoral
Superficial Femoral
Popliteal
Posterior Tibial
Anterior Tibial
Peroneal
Dorsalis Pedis
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
35/68
ROLUL ANGIOGRAFIEI CU SUBSTRACTIE DIGITALA nu mai este considerata standardul de aur!
rezervata cazurilor adresate procedurilor
endovasculare - revascularizatie interventionala poate ghida revascularizatia endovasculara:
APTL cu balon plasare de stent
tehnici imagistice suplimentare (ecografie intravasculara,angioscopie, tomografie de coerenta optica etc)
furnizeaza informatii anatomo-functionale multiple Dezavantaje:
caracter invaziv
complicatii legate de substanta de contrast: alergie, nefropatie decontrast
identificarea cu dificultate a arterelor subpopliteale
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
36/68
ASPECT NORMAL ANGIOGRAFIC AL
AORTEI SI ARTERELOR ILIACE
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
37/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
38/68
ASPECT ATEROMATOS AORTA ABDOMINALA SI
ARTERE ILIACE PRIMITIVE
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
39/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
40/68
STENOZA AFS STANGA
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
41/68
STENOZE ETAJATE AFS STANGA
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
42/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
43/68
ANGIO-CT (MDCT) Standardul evaluarii BAP
Imagini cu rezolutie nalta Optima pentru evaluarea leziunilor aorto-iliace
Inferioara angiografiei pentru leziunile infrainghinale (in specialsubpopliteale)
Avantaje: metoda neinvaziva vizualizare calcificri, stenturi, grafturi
Dezavantaje: supraestimare leziuni grad iradiere complicatii legate de substanta de contrast
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
44/68
ANGIO-CT
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
45/68
ANGIO-RMN performanta asemntoare angiografiei la tehnica cu
contrast (gadolinium)
avantaj:
metoda neinvaziva
vizualizare leziuni distale (outflow vessels)
utilizare n caz de C.I. la angio-CT
dezavantaje:
limitarea utilizarii la purtatorii de dispozitive metalice, nBCR severa
vizualizarea calcificrilor
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
46/68
ANGIO-RMN
Conventional Angio
Thrombosed aorta
MR-Angio
demonstrating
femoral run-off
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
47/68
ECOGRAFIA VASCULARA
Metoda neinvaziva, considerata adjuvanta
Informaii morfo-functionale: topografie leziuni (2D + Doppler color)
severitate (Doppler spectral)
Optima pentru urmarirea evolutiei dup revascularizatie cu graftvenos/APTL
Dezavantaje:
nu ofera imagini de ansamblu (road-map)
vizualizare artere iliace
US duplex asistatacolor
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
48/68
ULTRASONOGRAFIE DUPLEX ASISTATA COLOR
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
49/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
50/68
PRINCIPII DE TRATAMENT
Obiective
1. ameliorarea subiectiva + incetinirea
progresiei/stabilizarea afectarii arteriale locale
2. controlul factorilor de risc cardiovascular +
tratamentul coafectarii vasculare in alte teritorii
arteriale
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
51/68
PRINCIPII DE TRATAMENT
Directii de tratamentI. tratament de preventieindiferent de stadiul Leriche
preventie secundara factori risc
depistare activa BAP (2/3 asimptomatici)II. tratament medical (nefarmacologic, farmacologic)
I + IIin toate stadiile
III. tratament de revascularizare (interventionala, chirurgicala)
in ischemia critic si individualizat in stadiul II
IV. directii viitoare de tratament
PRINCIPII DE TRATAMENT
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
52/68
PRINCIPII DE TRATAMENTI. Controlul factorilor de risc + tratament antiplachetar (Aspirina,
Clopidogrel)I. Tratament medical
1. De prima intentie in stadiile I si IIA
2. Completeaza tratamentul de revascularizare stadiile IIB, III-IV
Linii de tratament
Reabilitare prin exercitiu fizic
Ameliorarea simptomelor:
Cilostazol, Naftidrofuryl, Pentoxifilin, Carnitina
Ischemie critica: PG vasodilatatoare (PGE-1, Illoprost,
Ciprostene, Vasaprostan) + tratament simptomatic durere
Compresiune pneumatica intermitenta (device portabil)
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
53/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
54/68
PROCEDURI ENDOVASCULARE
APTL cu balon
Stentare:
metalice, eventual autoexpandabile
drug-eluting (discutabil)
stenturi acoperite (stent graft)
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
55/68
PRINCIPII GENERALE ACTUALE
Intodeauna reprezinta prima optiune terapeutic
Indicatii liberalizate pentru tipul de procedura Adaptate anatomiei locale, pacientului, expertizei tehnice a
laboratorului
Obligatorie in ischemia critic, individualizata n stadiul II
Pima optiune in leziunile aorto-iliace indiferent de stadiu Ramane problema patentei pe termen lung
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
56/68
PRINCIPII GENERALE ACTUALE
Stentarea recomandata in leziuni aorto-iliace si femurale
(stenturi autoexpandabile nitinol), poplitee (?) Stentare recomandata dup restenoza sau complicatii ale APTL
cu balon
Stentare nerecomandata in leziuni infrapopliteale,
intersegmentar, zonele potentiale pentru by-pass Drug-eluting stents?
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
57/68
STENTURI PENTRU ARTERELE ILIACE (nitinol) si STENT
GRAFT (ANEVRISM DE AORTA)
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
58/68
STENTURI autoexapndabile de nitinol cu flexibilitate
crescuta
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
59/68
ASPECT PRE SI POST APTL CU BALON
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
60/68
APTL CU STENT ARTERA ILIACA EXTERNA STANGA
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
61/68
APTL CU STENT AF PROFUNDA DREAPTA
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
62/68
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
63/68
Celule muscularenetede
Endoteliu
Membranabazala
Proteaze
Stimul angiogenic
VEGF
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
64/68
Nastere mugurivasculari
VG
Celule muscularenetede
Endoteliu
Membranabazal
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
65/68
VG
Celule muscularenetede
Endoteliu
Membranabazal
Cresterea mugurilor
vasculari
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
66/68
VGFormare
lumen nou
Celule musculare
netede
Endoteliu
Membranabazala
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
67/68
Maturarea vasculara
VG
Distrugere vasculara
(apoptoza?)
SMC,RecrutareapericitelorCelule musculare
netede
Endoteliu
Membranabazala
8/14/2019 BOALA ARTERIALA PERIFERICA 2013.pdf
68/68