BOLESTI KRVNIH SUDOVA Suženje ili potpuno začepljenje lumena krvnih sudova Slabljenje zida krvnih sudova®dilatacija ili ruptura Vrste krvnih sudovaArterije: 1)velike ili elastične; 2)srednje ili muskularne; 3) male <2mm Arteriole (20-100m): glavno mjesto fiziološkog otpora krvnoj struji Kapilari (7-8m): kontinuirani endotel (mišići, pluća, srce, koža, nervno tkivo), fenestrirani endotel (endokrine žlijezde, glomeruli, GIT), diskontinuirani endotel-sinusoidi (jetra, slezena, koštana srž). Postkapilarne venule, sabirne venule, male, srednje i velike vene Limfni sudovi ODGOVOR VASKULARNIH ĆELIJA NA POVREDU

1) semipermeabilna membrana; 2) netrombogena krvno-tkivna granica; 3) modulacija vaskularnog tonusa i krvnog protoka; 4) metaboliziranje hormona; 5) regulacija imunih i inflamatornih reakcija; 6) modificiranje lipoproteina u zida krvnog suda; 7) regulacija rasta drugih ćelija

Endotelnu disfunkciju čine brojne vrste potencijalno reverzibilinih promjena u funkcionalnom stanju endotelnih ćelija nastale pod vanjskim uticajima. Endotelna stimulacija Endotelna aktivacija Vaskularne mišićne ćelije. Vazokonstrikcija i dilatacija; sinteza kolagena, elastina i proteoglikana; stvaranje faktora rasta i citokina; migracija u intimu i proliferacija. Zadebljanje intime- vaskularna lezija stimuliše rast glatkomišićnih ćelija remećenjem fiziološke ravnoteže inhibicije i stimulacije. KONGENITALNE ANOMALIJE KRVNIH SUDOVA Aberacije anatomskog izgleda, grananja i anastomoziranja Aneurizme Arteriovenske fistuleFibromuskularna displazija ATHEROSCLEROSIS Arteriosclerosis: Atherosclerosis Kalcificirajuća skleroza medije-Mönckeberg Arteriolosclerosis (hijalina i hiperplastična) Klinički značaj: Primarno zahvata elastične arterije, velike i srednje mišićne arterije Morfologija: Osnovni proces u aterosklerozi je zadebljanje intime i nakupljanje lipida, što stvara ateromski plak. Tri osnovne komponente plaka:

1) ćelije (glatkomišićne, makrofagi, leukociti); 2) ekstracelularni matriks (kolagen, elstična vlakna, proteoglikani); 3) intra- i ekstracelularni depoziti lipida.

Komplikacije: Kalcifikacija Ruptura, ulceracija

Haemorrhagia Thrombosis Anerysma Epidemiologija i faktori rizika: Dob ima dominantan uticaj. Pol: muškarci su skloniji aterosklerozi i svim njenim posljedicama. Genetski faktori: porodična predispozicija aterosklerozi i ishemičnoj bolesti srca je poligena. Ishrana, životni stil, lične navike. Hyperlipidemia Hypertensia Diabetes mellitus Pušenje duhana Povišen plazmatski homocistein Poremećaj faktora hemostaze i tromboze Slaba fizička aktivnost, stres, kompetetivne osobe, pretilost Multipli faktori višestruko povećavaju rizik Patogeneza: Hipoteza odgovora na povredu određuje aterosklerozu kao hronični inflamatorni odgovor arterijskog zida, započet određenim oblikom povrede endotela. Prevencija: Prestanak pušenja duhana Kontrola hipertenzije Redukcija tjelesne težine Smanjivanje konzumacije alkohola Snižavanje LDL holesterola VASCULITIS Inflamacija zida krvnih sudova. Groznica, myalgia, arthralgia, slabost. Dva osnovna mehanizma nastanka: imunološki i direktna invazija zida krvnih sudova infektivnim agensima. Patogeneza neifektivnih vaskulitisa: Imuni kompleksi

SLE, krioglobulinemički vaskulitis Hipersenzitivnost na lijekove Hepatitis B (HbsAg-antiHBsAg), Hepatitis C

Antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA) c-ANCA (citoplazmatska- proteinaza-3), p-ANCA (periniklearna-MPO) ANCA su veoma koristan kvantitativni dijagnostički marker

Drugi mehanizmi: antitijela na endotelne ćelije, antiGMB, T ćelijska reakcija, g interferon ARTERITIS GIGANTOCELLULARE (TEMPORALIS) Najčešći vaskulitis, akutna ili hronična, često granulomatozna inflamacija srednjih i malih arterija. Uglavnom zahvata arterije glave, naročito temporalne, ali i vertebralne i oftalmičke arterije. Gigantocellularni aortitis Morfologija: Nodularno zadebljanje sa redukcijom lumena. Granulomatozna inflamacija unutarnje polovine medije.

Nekad nespecifični panarteritis. Džinovske ćelije prisutne u 2/3 slučajeva. Patogeneza: Sumnja se na T ćelijama posredovanu leziju. Klinička slika: Rijetko u osoba mlađih od 50 godina. Groznica, malaksalost, gubitak težine. Glavobolja, bol u licu, nekad duž toka površne temporalne arterije. Krvni sud može biti nodularan i bolan na dodir. Diplopia, prolazan ili trajan gubitak vida. Visceralni sudovi: ishemija miokarda, GI i neurološki poremećaji Dg: biopsija TAKAYASU ARTERITIS Granulomatozni vaskulitis srednjih i velikih arterija (Takayasu, 1908) klinički manifestiran očnim poremećajima i značajnim slabljenjem pulsa u gornjim ekstremitetima – BOLEST BEZ PULSA (NL). Fibrozno zadebljanje aortnog luka sa suženjem ili obliteracijom ishodišta ili distalnih dijelova velikih krvnih sudova koji potiču sa aortnog luka. Predominantno u žena mlađih od 40 godina. Uzrok i patogeneza su nepoznati. Morfologija: 1/3 zahvata i ostatak aorte, plućne arterije. Adventicijalni perivaskularni limfoidni infitrat. Kasnije intezivna mononuklearna inflamacija medije, granulomi, mrljasta nekroza®kolagena fibroza svih slojeva. Klinička slika: Slabljenje pulsa i znatno niži krvni pritisak u gornjim ekstremitetima, hladnoća i gubitak osjeta u prstima. Visualni poremećaji, retinalne hemoragije, sljepilo. Neurološki deficiti do pune hemipareze. POLYARTERITIS NODOSA Sistemski vaskulitis sa transmuralnom nekrotizirajućom inflamacijom malih ili srednjih muskularnih arterija, koji tipično zahvata bubrežne i visceralne krvne sudove, a pošteđuje plućnu cirkulaciju. Zahvatanje je fokalno, bez reda i povremeno. Morfologija: Bubrezi, srce, GIT, pankreas, testis, skeletni mišići, nervni sistem, koža. Lezije su jasno segmentalne, mogu zahvatiti bilo koji dio obima krvnog suda, imaju sklonost ka mjestima grananja. Aneurizmalne dilatacije Lokalizirane rupture Posljedice: ulceracije, infarkti, ishemična atrofija, hemoragije. Histološki: transmuralna inflamacija zida arterije (neutrofili, eozinofili, mononuklearne ćelije), često sa fibrinoidnom nekrozom unutarnje polovine zida. Kasnije nastaje fibrozno zadebljanje zida arterije sa mononuklearnim infiltratom. Karakteristično za PN je prisustvo lezija različite starosti u različitim sudovima ili u različitim dijelovima istog krvnog suda. Klinička slika: Bolest mlađih odraslih, ali i djece i starijih. Akutni, subakutni, hronični, remitentni.

Slabost, groznica, gubitak težine, bolovi u trbuhu, melena, bolovi u mišićima , neuritis, zahvatanje bubrega. KAWASAKI SYNDROMA- MUKOKUTANI LIMFNI ČVOR SINDROM Arteritis velikih, srednjih i malih arterija (koronarne) koji je udružen sa mukokutanim limfnim čvorom sindromom, obično u djece i dojenčadi (80%<4 godine). Groznica, eritem i erozije konjunktiva i usta, eritem dlanova i tabana, otok šaka i stopala, kožni osip sa deskvamacijom, uvećanje vratnih limfnih čvorova. 1% akutni tok sa smrtnim ishodom: arteritis®koronarne ektazije®aneurizme®ruptura®tromboza®infarkt Patogeneza: aktivacija T ćelija i makrofaga, sekrecija citokina, poliklonalna B-ćelijska aktivacija, autoantitijela Morfologija: Nekroza i inflamacija koje zahvataju čitavu debljinu zida krvnog suda, obično manjeg stepena u odnosu na PN. Aneurizme, tromboza, infarkti MIKROSKOPSKI POLIANGIITIS (MIKROSKOPSKI POLIARTERITIS, HIPERSENZITIVNI ILI LEUKOCITOKLASTIČNI VASKULITIS) Za razliku od PN, zahvata arteriole, kapilare i venule, mada iznimno može zahvatiti arterije. Lezije su obično iste starosti, i ANCA su prisutna u većini slučajeva. Koža, sluznice, pluća, mozak, srce, GIT, bubrezi, mišići. Nekrotizirajući glomerulonefritis (90%), plućni kapilaritis. Hemoptysis, hematuria, proteinuria, bolovi u trbuhu, melena, mišićni bol i slabost. Morfologija: Mišićne i velike arterije obično pošteđene. Segmentalna fibrinoidna nekroza medije, infiltracija dijelom fragmentisanim (leucocytoclasia) neutrofilima. Oskudan nalaz imunoglobulina i komplementa. Klinička slika: >80% oboljelih ima ANCA (pANCA). WEGENEROVA GRANULOMATOZA Nekrotizirajući vaskulitis karakterisan:

- akutnim nekrotizirajućim granulomima gornjeg respiratornog trakta (uši, nos, sinusi, ždrijelo), donjeg respiratornog trakta (pluća) ili oboje

- fokalnim nekrotizirajućim ili granulomatoznim vaskulitisom malih i srednjih krvnih sudova (kapilari, venule, arteriole i arterije)

- renalnom bolešću (fokalni ili nekrotizirajući, često krescentni glomerulonefritis). »40 godina, M>Ž Patogeneza: imunološki posredovana (ćelijama) inflamacija c-ANCA + > 90% oboljelih Morfologija: granulomi sluznica, ulceracije sluznica nosa, nepca ili ždrijela, ograničene nekrotizirajućim granulomima, vaskulitis pluća- nekrotizirajući granulomi®noduli®kavitacija nekrotizirajući ili granulomatozni vaskulitis malih, i ponekad većih arterija i vena fokalni nekrotizirajući glomerulonefritis Klinička slika: pneumonia sa obostranim nodularnim ili kavitarnim infiltratima (95%), sinusitis chronica (90%), ulceracije nasofarinksa (75%), bubrežna bolest (80%)

osip kože, mišićna bol, neuritis, groznica, artritis netretiran- smrtni ishod unutar 1. godine 80% oboljelih THROMBOANGIITIS OBLITERANS (MORBUS BUERGER) Segmentalna, trombozirajuća, akutna i hronična inflamacija srednjih i malih arterija, obično tibijalne i radijalne, ponekad proširena na vene i nerve ekstremiteta. Gotovo isključivo u muškaraca, teških pušača. Obično nastaje prije 35. godine, nekad i prije 20. Hipersenzitivnost na ekstrakte duhana? Morfologija: Oštro ograničen segmentalni akutni i hronični vaskulitis malih i srednjih arterija, sa sekundarnim zahvatanjem vena i nerava. Inflamacija, tromboza, organizacija, rekanalizacija. Mikroabscesi ograničeni granulomatoznom inflamacijom. Klinička slika: Superficijalni nodularni flebitis, osjetljivost šaka na hladnoću Claudicatio intermitens Hronični ulkusi tabana, stopala, šaka, gangrena MORBUS RAYNAUD Paroksizmalno bljedilo ili cijanoza prstiju šaka ili stopala, rijetko vrha nosa ili ušiju. Intenzivan vazospazam lokalnih malih arterija i arteriola, obično mladih žena. Zahvaćeni dijelovi bijeli®plavi®crveni. Nema organskih promjena u zidu krvnih sudova, sve do kasnih stadija kada se nađe proliferacija intime. Prekomjerni centralni i lokalni vazomotorni odgovor. Raynaoud-ov fenomen- arterijska insuficijencija ekstremiteta nastala sekundarno zbog suženja arterija u raznim stanjima (SLE, skleroderma, atherosclerosis, Morbus Buerger). ANEURIZME I DISEKCIJE Aneurizma je lokalizirana abnormalna dilatacija krvnog suda koja najčešće nastaje u aorti i srcu. Prave aneurizme- zid ima sve slojeve (aterosklerotične, sifilitične, kongenitalne, srčane). Lažne aneurizme (pseudoaneurizme)- ekstravaskularni hematom koji komunicira sa intravaskularnim prostorom-pulsirajući hematom (popuštanje anastomoza krvnih sudova). Vrste aneurizmi ANEURIZME TRBUŠNE AORTE Aterosklerotične aneurizme najčešće nastaju u aorti. Morfologija: Obično ispod a. renalis i iznad bifurkacije aorte. Saccularis, cylindroides, fusiforme. Æ do 15cm, dužine do 25cm. Slabljenje zida, tromboza, obliteracija a. renalis ili a. mesenterialis trombom. Inflamatorne abdominalne aneurizme. Mikotične abdominalne aneurizme (Salmonella gastroenteritis). Patogeneza: Atherosclerosis, hipertensia, >50 godina, M>Ž. Klinički tok: Ruptura (2% <4cm, 5-10% >5cm), okluzija grana, embolia, kompresija susjednih struktura, prezentacija kao abdominalna masa.

SIFILITIČNE ANEURIZME (ANEURYSMA LUETICA) Endarteritis obliterans-vasa vasorum (aorta). Morfologija: Destrukcija medije zbog ishemične lezije uz inflamaciju i nekad ožiljavanje. Nabiranje intime, izrazita ateroskleroza početne aorte. Zahvata početni dio aorte. Dilatacija aortalnog prstena® valvularna insuficijencija®cor bovinum Klinička slika: Pritisak na medijastinalne strukture Respiratorne poteškoće Disfagija Perzistentni kašalj Bol usljed erozije kosti Srčana bolest Ruptura aneurizme AORTALNA DISEKCIJA (HAEMATOMA DISSECANS) Disekcija aortalnog zida krvlju duž slojeva medije, sa nastankom krvlju ispunjenog kanala (intramuralnog hematoma). Ruptura dovodi do masivnog krvarenja. Nije udružena sa značajnim priširenjem aorte. 40-60 godina (hipertenzija>90%). Mlađi® Sy Marfan Kateterizacije, tokom trudnoće. Morfologija: Intimalna lezija ascedentne aorte. Disekantni hematom obično između srednje i vanjske trećine zida aorte. Uzrok smrti- ruptura (perikard, pleura, peritoneum). Medionecrosis cystica- fragmentacija elastičnih vlakana i odvajanje elastičnih i fibromuskularnih elemenata medije. Klinički tok: Proksimalne lezije (tip I i II ili tip A, De Bakey klasifikacija) Distalne lezije (tip III ili tip B) distalno od a. subclaviae Bol koja oponaša infarkt miokarda. Hirurški tretman® 65-75% preživljenje VENE I LIMFNI SUDOVI VARIKOZNE VENE Abnormalno proširene i izvijugane vene. Povišen intraluminalni pritisak, gubitak podrške zidu krvnih sudova. Površne vene najčešće mjesto nastanka. 15-20% populacije, >50 godina, Ž>M, gojaznost. Mofologija: Proširene, izvijugane, izdužene i ožiljno izmijenjene vene. Tromboza, valvularni deformiteti. Phlebosclerosis Klinički tok: Staza, kongestija, edem, tromboza. Perzistentni edem, stazni dermatitis, ulceracije. Varices oesophagei Noduli haemorrhoidales THROMBOPHLEBITIS, PHLEBOTROMBOSIS

Srčano popuštanje, tumori, trudnoća, gojaznost, postoperativna stanja, produžena imobilizacija ili ležanje. 90% tromboflebitisa® duboke vene nogu. Embolia Thrombophlebitis migrans (Trousseau-ov znak) Phlegmasia alba dolens (bolna bijela noga)- iliofemoralna venska tromboza. LYMPHANGITIS, LYMPHEDEMA Primarne bolesti limfnih sudova veoma rijetke. Sekundarne bolesti (inflamacije, tumori). Lymphangitis- b hemolitički streptokok grupe A. Bolne potkožne, crvene linije, bolno uvećanje regionalnih limfnih čvorova. Opstruktivni limfedem: 1) maligni tumori; 2) hirurške procedure; 3) postiradiaciona fibroza; 4) filarijaza; 5) postinflamarorna tromboza i ožiljavanje. Hilozni ascites, chylothorax, chylopericardium. Primarni limfedem- obični kongenitalni limfedem; M. Milroy- heredofamilijarni kongenitalni limfedem. Lymphedema praecox- Ž, 10-25 godina. TUMORI KRVNIH I LIMFNIH SUDOVA Benigni, intermedijarni, maligni. Hamartomi, reaktivne proliferacije. CD31, faktor VIII BENIGNI TUMORI I TUMOROLIKA STANJA Haemangioma: Teško ga je razlikovati od malformacija ili hamartoma. Angiomatosis 7% svih benignih tumora djetinjastva. Haemangioma capillare- koža, potkožno tkivo, sluznice, unutrašnji organi. Strawberry haemangioma Haemangioma cavernosum- češće zahvata dublje strukture. Klinički tok ovisan o mjestu nastanka. M. Von Hippel-Lindau Granuloma pyogaenicum (Hamengioma capillare lobulare)

- koža, gingiva - ulceracije, krvarenje - nastaje obično nakon povrede, 1-2cm, za par sedmica - Tumor trudnoće- gingiva

Lymphangioma: Lymphangioma capillare- potkožno na glavi, vratu i u aksilama, 1-2cm. Lymphangioma cysticum (Hygroma cysticum)- vrat, aksila, retroperitonealno, do 15cm. Glomus tumor(Glomangioma): Najčešće na distalnim dijelovima prstiju (subungvalno). <1cm, bolni, okrugli, crveno-plavi, vaskularni kanali okruženi agregatima specijaliziranih glomusnih ćelija. Vaskularne ektazije: Naevus flameus- na glavi i vratu, od svijetlo-ružićastih do tamno-ljubičastih polja u nivou kože, većina regredira. Sturge-Weber syndroma- encefalotrigeminalna angiomatoza Spider teleangiectasia (arterijski spider)- prošireni, radijalno aranžirani, pulsirajući subkutani arterijski krvni sudovi.

Hereditarna hemoragička teleangiektazija (M. Osler-Weber-Rendu)- autosomno dominantno, prošireni kapilari i vene kože i sluznica koji mogu rupturirati i krvariti. Angiomatosis bacillaris: Prvi put opisana u AIDS-u. Oportunistička infekcija u imunokompromitiranih osoba koja se manifestira kao vaskularne proliferacije kože, kostiju, mozga... Bartonella Morfologija- makule, papule ili nodularne potkožne mase. - proliferacija kapilara sa epiteloidnim atipičnim, mitotski aktivnim endotelom, neutrofili, nuklearni detritus INTERMEDIJARNI (GRANIČNI, NISKO-MALIGNI) TUMORI Kaposi sarcoma: Hronični, klasični ili evropski Limfadenopatski, afrički ili endemski Sa transplantacijom udruženi Sa AIDS-om udruženi (epidemijski) Morfologija:

- stadij mrljastog načina rasta - stadij plaka (ploče) - stadij nodula (čvora)

Patogeneza- virus udružena bolest (HHV-8) Haemangioendothelioma: Intermedijarni između hemangioma i angiosarkoma Epiteloidni hemangioendoteliom

- 40% rekurira - 20-30% metastazira

15% oboljelih umire zbog tumora MALIGNI TUMORI Angiosarcoma: Koža, meka tkiva, dojka, jetra. Hepatički angiosarkom Lymphangiosarcoma Varijabilan makro- i mikro- izgled. Većina oboljelih umire unutar 5 godina. Haemangiopericytoma: Nastaje od pericita. Donji ekstremiteti, retroperitoneum. 4-8cm, 50% metastazira u pluća, kost ili jetru.