Boletín informativo 05/2006

INFORME

Fecha de aprobacin

COMISIN DEINVESTIGACINDE ACCIDENTESE INCIDENTES DEAVIACIN CIVIL

CIAIACCIAIAC

BoletnInformativo

5/2006

MINISTERIODE FOMENTO

BOLETN INFORMATIVO5/2006

MINISTERIODE FOMENTO

SECRETARA GENERAL DETRANSPORTES

COMISIN DE INVESTIGACINDE ACCIDENTES E INCIDENTESDE AVIACIN CIVIL

Edita: Centro de PublicacionesSecretara General TcnicaMinisterio de Fomento

NIPO: 161-03-048-4Depsito legal: M. 14.066-2002Imprime: Centro de Publicaciones

COMISIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIN CIVIL

Tel.: +34 91 597 89 63 E-mail: [email protected] C/ Fruela, 6Fax: +34 91 463 55 35 http://www.ciaiac.es 28011 Madrid (Espaa)

A d v e r t e n c i a

El presente Boletn es un documento tcnico que refleja el punto de vista dela Comisin de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil enrelacin con las circunstancias en que se produjeron los eventos objeto de lainvestigacin, con sus causas y con sus consecuencias.

De conformidad con lo sealado en la Ley 21/2003, de Seguridad Area, yen el Anexo 13 al Convenio de Aviacin Civil Internacional, las investigacio-nes tienen carcter exclusivamente tcnico, sin que se hayan dirigido a ladeterminacin ni establecimiento de culpa o responsabilidad alguna. La con-duccin de las investigaciones ha sido efectuada sin recurrir necesariamentea procedimientos de prueba y sin otro objeto fundamental que la preven-cin de los futuros accidentes.

Consecuentemente, el uso que se haga de este Boletn para cualquier pro-psito distinto al de la prevencin de futuros accidentes puede derivar enconclusiones e interpretaciones errneas.

Boletn informativo 5/2006

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n d i c e

ABREVIATURAS .............................................................................................................................................. vi

RELACIN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Referencia Fecha Matrcula Aeronave Lugar del suceso

A-021/2004 21-04-2004 EC-HPV Sukhoi SU-31 Aerdromo de Casarrubios ................... 1del Monte (Toledo)

IN-041/2004 10-07-2004 EC-FCC Cessna 402-B Aeropuerto de Valencia (Valencia) ........ 7

A-009/2005 18-04-2005 EC-CZC Grumman G-164 A Proximidades Aerdromo de Palma ...... 17Super Ag-Cat del Ro (Crdoba)

IN-018/2005 25-05-2005 PH-BWA Beechcraft Bonanza Aeropuerto de Jerez (Cdiz) ................. 25A-36-AT

A-036/2005 16-07-2005 EC-EBQ Piper PA 36-275 Pista eventual en Isla Mayor (Sevilla) ..... 31Bravo

A-012/2006 18-03-2006 EC-ZHP Moragon M1 Aeropuerto de Cuatro Vientos (Madrid) . 43

IN-033/2006 07-06-2006 EC-CMO Piper PA-28 Aeropuerto de Valencia ........................ 49

ADENDA .......................................................................................................................................................... 55

(*) Versin disponible en ingls en la Adenda de este Boletn (English version available in the Addenda to this Bulletin)

Esta publicacin se encuentra en Internet en la siguiente direccin:

http://www.ciaiac.es

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A b r e v i a t u r a s

00 C Grados centgradosARP Punto de referencia del aerdromoAPP Control de aproximacinCIAIAC Comisin de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civilcm Centmetro(s)CTR Zona de controlft Pie(s)h Hora(s)hp Caballos de vaporhPa Hectopascal(es)IFR Reglas de vuelo instrumentalkg Kilogramo(s)km Kilmetro(s)km/h Kilmetros por horaKSI Miles de libras por pulgada cuadradakt Nudo(s)l Litro(s)lb Libra(s)m Metro(s)MTOW Mximo peso al despegueNM Milla(s) nutica(s)PF Piloto a los mandosQNH Ajuste del altmetro respecto del nivel del mar en atmsfera internacionalSPIC Student Pilot in CommandTPM Transporte pblico de cargaTPP Transporte pblico de pasajerosUTC Tiempo universal coordinadoVFR Reglas de vuelo visual

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LOCALIZACIN

Fecha y hora Mircoles, 21 de abril de 2004; 20:30 h local

Lugar Aerdromo de Casarrubios del Monte (Toledo)

DATOS DEL VUELO

Tipo de operacin Aviacin general Privado

Fase del vuelo Maniobrando Acrobacia Vuelo local poca altura

INFORME

Fecha de aprobacin 26 de julio de 2006

TRIPULACIN

Piloto al mando

Edad 37 aos

Licencia Piloto comercial de avin

Total horas de vuelo 3.000 h

Horas de vuelo en el tipo 900 h

AERONAVE

Matrcula EC-HPV

Tipo y modelo SUKHOI SU-31

Explotador Privado

Motores

Tipo y modelo VEDENEYEV M14

Nmero 1

LESIONES Muertos Graves Leves /ilesos

Tripulacin 1

Pasajeros

Otras personas

DAOS

Aeronave Importantes en estructura y hlice

Otros daos Ninguno

RESUMEN DE DATOS

INFORME TCNICO A-021/2004

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Informe tcnico A-021/2004 Boletn informativo 5/2006

1. INFORMACIN SOBRE LOS HECHOS

1.1. Resea del vuelo

Durante un vuelo local de entrenamiento acrobtico sobre el Aerdromo de Casarru-bios del Monte (Toledo) a una altitud aproximada de 1.500 ft sobre el terreno, se pro-dujo un derrame de aceite sobre el parabrisas de la cabina y una prdida de potenciaen el grupo motopropulsor de la aeronave.

El piloto intent meter potencia y variar paso de hlice sin conseguirlo y ante la exis-tencia de humo blanco y la falta de visibilidad desde la cabina, trat de realizar unatoma de emergencia, consiguiendo alcanzar el ltimo tercio de la pista 26, rodando porella unos 100 m, desviado algunos grados a la izquierda. Finalmente, la aeronave sesali de la pista quedando parada a 20 m del final de la misma. El piloto result ileso.

1.2. Ensayos e investigaciones

1.2.1. Inspecciones y ensayos

En la inspeccin realizada en el grupo motopropulsor tras el accidente se encontr rotoel racor acodado y roscado, montado en la entrada y salida de aceite del regulador dela hlice (governor) a travs del cual se conecta con el acumulador del que disponeel sistema.

Tanto el citado acumulador como la tubera flexible de unin al regulador de la hlice, nopresentaban ninguna anomala, encontrndose en buen estado. La tubera flexible estabasujeta con bridas y presentaba un recorrido natural de acuerdo con la posicin del racor.

1.2.2. Estudio metalrgico del racor acodado

Con el fin de estudiar las posibles causas de la rotura del racor acodado se han reali-zado anlisis detallados en laboratorio.

Sobre las dos partes de la pieza rota se llev a cabo una primera inspeccin visual, ex-menes de composicin qumica y dureza, y exmenes metalogrficos y fractogrficos,cuyos resultados fueron comparados con los de otra pieza similar, nueva, facilitada porel operador de la aeronave, siendo prcticamente coincidentes los de ambas piezas.

De todas estas pruebas se desprende que las piezas fueron construidas con una alea-cin de Al-Cu similar a la 20141 aunque su dureza es algo superior a la que corresponde

1 Designacin de un cierto tipo de aleacin de aluminio segn las normas ANSI (American Nacional Standards Institute).

a sta ltima, habindose producido la rotura por un proceso de carcter dctil, espe-rable en este tipo de fallo en una aleacin como la empleada para la fabricacin deestas piezas.

La rotura se haba producido en la zona de empotramiento del racor roscado habiendoquedado un trozo del mismo dentro del regulador de la hlice. En su mayor parte, lasuperficie de fractura presentaba una inclinacin respecto al eje del racor de unos 45bien hacia el exterior o hacia el interior.

Comparando la rosca de la parte interior del codo con la exterior, se puede apreciar queesta ltima tiene algo menos de longitud que la primera, lo cual indica la existencia deun pequeo esfuerzo de flexin en sentido de aumentar el ngulo del codo.

Los estudios realizados llegaron a las siguientes conclusiones:

1. El codo analizado ha sufrido un proceso de rotura instantnea de carcter dctilpor sobrecarga.

2. No se han encontrado en el material de la pieza anomalas significativas que pudie-sen haber favorecido una rotura prematura de la pieza.

1.2.3. Sistema regulador de la hlice del Sukhoi SU-31

El regulador del paso de las palas de la hlice (governor) MT-Propeller P/N P-434-10 estsituado en la parte delantera del motor sobre una placa de montaje a travs de la cualrecibe el suministro de aceite del motor y, mediante un pin, el movimiento necesariopara su bomba interna que incrementa la presin que recibe del sistema de lubricacinhasta un mximo de 150 psi.

Este aceite a presin acta en sentido de disminuir el paso de las palas mediante unmbolo que empuja un muelle que se encuentra en el domo de la hlice, comprimin-dole ms o menos y actuando sobre unos engranajes que hacen girar las palas de lahlice cambiando su paso. Cuando no hay presin, el muelle se expande totalmente lle-vando las palas a paso alto, correspondiente a mxima potencia, para que el motor nosobrepase las mximas r.p.m. La posicin de las palas se aproxima a la de bandera y siel motor no tiene la suficiente potencia, llega a pararse.

Con el fin de poder desabanderar la hlice cuando el motor no est en funcionamien-to, dispone de la alimentacin de aceite procedente de un acumulador, con una capa-cidad de 1,5 litros, montado exteriormente y conectado al regulador mediante una tube-ra flexible y un racor acodado de aleacin ligera, roscado al cuerpo del regulador. Enlas aeronaves acrobticas sirve tambin para prevenir la bajada de revoluciones delmotor, y por tanto de la disminucin del suministro de aceite al regulador en algunasmaniobras especiales, en cuyo caso es el acumulador quien mantiene la cantidad de

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Boletn informativo 5/2006 Informe tcnico A-021/2004

aceite necesaria para el correcto funcionamiento de la hlice. Est tarado a una presinde 125 psi. La vlvula de sobrepresin est normalmente tarada a 310 psi.

Inicialmente, esta aeronave tena montado un regulador del mismo fabricante del motorque fue cambiado por otro de la marca MT Propeller que presenta una mayor fiabilidadas como menor peso y tamao. En el momento del accidente tena unas 20 h de fun-cionamiento.

A travs del operador, se tiene conocimiento de que en algunos reguladores de estamarca, se han cambiado los racores de aleacin ligera por otros similares fabricados enacero, por su mayor resistencia. Revisadas las listas de Boletines de Servicio aplicablesno ha sido posible encontrar alguno que confirme esta informacin.

S se ha encontrado una directiva de aeronavegabilidad emitida por la FAA en 1990 queafectaba a motores de otro fabricante equipados con governor de hlice en la parteposterior y con lnea exterior de aceite, en los cuales se deban cambiar los codos y raco-res de aleacin ligera por otros de acero.

2. ANLISIS Y CONCLUSIONES

La toma de tierra en emergencia fue provocada por una prdida de aceite que cubriel parabrisas dificultando la visibilidad, seguida de falta de potencia en el motor y faltade respuesta al actuar el mando del paso de la hlice. Estos hechos hicieron centrar lainvestigacin en el grupo motopropulsor, descartando el resto de los elementos de laaeronave.

En la inspeccin detallada de este sistema, la nica anormalidad que se encontr fue larotura del racor en codo a travs del cual se hace la conexin del acumulador al regu-lador del paso de hlice. Esto justifica la prdida de aceite mientras el motor est enmarcha, ya que est alimentando al regulador de la hlice y como el acumulador seencuentra conectado a la zona de entrada de aceite procedente del motor, ste sale alexterior a travs del racor roto, cortndose la alimentacin a la bomba interna del regu-lador, por lo que queda sin presin el mbolo que equilibra el muelle del domo de lahlice y cuyo muelle se expande llevando las palas a paso mximo, prximo a la posi-cin de bandera. Al no existir presin en el interior del regulador, no puede haber res-puesta al actuar el mando mecnico de cambio de paso de la hlice desde la cabina.Todo ello explica la fuga de aceite y la falta de potencia y mando del paso de hlice,que motivaron la toma de tierra en emergencia.

Los trabajos de laboratorio efectuados llegaron a la conclusin de que el fallo del racorse produjo por un proceso de rotura instantnea por sobrecarga. No se encontraronindicios de anomalas significativas o daos anteriores en la pieza que pudieran haberfavorecido su rotura prematura.

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Esta sobrecarga introdujo un esfuerzo de traccin con una cierta componente de fle-xin, como indica la pequea diferencia de longitudes de la rosca entre la parte interiory la exterior del codo.

La fuerza necesaria para romper el racor solamente pudo proceder de un aumento ins-tantneo de presin muy elevado que en ningn caso alcanzara el aceite del sistemade lubricacin del motor que alimenta al regulador con 125 psi.

Probablemente el aumento de presin instantneo fue producido por un golpe de arie-te en la canalizacin que una el regulador con el acumulador, provocado por los fuer-tes g que se alcanzan en algunas maniobras acrobticas.

El golpe de ariete se origina cuando en una tubera circula un fluido con una cierta pre-sin y bruscamente se corta dicha circulacin, haciendo que las partculas del fluido quese han detenido sean empujadas por las que vienen inmediatamente detrs, originn-dose una sobrepresin instantnea que puede alcanzar valores muy elevados. La fuerzadel golpe de ariete puede llegar hasta 100 veces la presin normal de la tubera y esdirectamente proporcional a la longitud de dicha tubera e inversamente al tiempo quese tarda en cortar la circulacin.

Se considera como ms probable que durante la ejecucin de una serie de maniobrasacrobticas, bajaran las r.p.m. del motor, disminuyendo, por ello, el suministro de acei-te al regulador, haciendo que actuara el acumulador e inicindose la circulacin a tra-vs del racor en codo en direccin al regulador, para complementar el suministro deaceite necesario.

En estas circunstancias, probablemente se produjo una brusca maniobra que introdujoun elevado nmero de g en el conducto del regulador al que vierte el racor en codo,haciendo que el aceite que haba en l, cerrara bruscamente la circulacin en el racor yoriginara el golpe de ariete, incrementado por la aceleracin que actu en la mismadireccin. Todo ello pudo provocar una alta presin instantnea que superara la fuer-za necesaria para romper el racor por traccin con una pequea componente de fle-xin. Esta componente de flexin pudo producirse por una pequea tensin de monta-je en la conexin de la tubera flexible al racor, aumentada por las fuerzas producidaspor la maniobra brusca causante de la rotura.

La causa del accidente puede establecerse en la rotura del racor en codo que sirve deconexin al regulador del paso de la hlice con la tubera que procede del acumulador.Dicha rotura se produjo, probablemente por un golpe de ariete, originado en el cursode una serie de maniobras acrobticas en las que se alcanzaron elevadas aceleraciones.

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LOCALIZACIN

Fecha y hora Sbado, 10 de julio de 2004; 08:40 h local

Lugar Aeropuerto de Valencia (Valencia)

DATOS DEL VUELO

Tipo de operacin Transporte areo comercial No regular Carga

Fase del vuelo Rodaje hacia la pista

INFORME


TRIPULACIN

Piloto al mando Copiloto

Edad 28 aos 36 aos

Licencia Piloto comercial avin Piloto comercial avin

Total horas de vuelo 1.147 h 1.100 h

Horas de vuelo en el tipo 627 h 200 h

AERONAVE

Matrcula EC-FCC

Tipo y modelo CESSNA 402-B

Explotador Victor Echo

Motores

Tipo y modelo TELEDYNE CONTINENTAL TSIO-520-E

Nmero 2


Tripulacin 2

Pasajeros

Otras personas

DAOS

Aeronave Importantes

Otros daos Ninguno

RESUMEN DE DATOS

INFORME TCNICO IN-041/2004

Informe tcnico IN-041/2004

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1.1. Descripcin del suceso

El avin haba llegado al Aeropuerto de Valencia procedente del Aeropuerto de Palmade Mallorca, y se dispona a iniciar el vuelo de regreso transportando 300 kg de prensa.A bordo iban dos tripulantes, actuando como PF el piloto al mando. Cuando estaba pre-parado para entrar en la pista 12 con el propsito de despegar, el piloto solt los frenosy aceler los motores, comenzando a rodar. A los pocos metros se colaps la pataizquierda del tren principal, apoyando en el suelo el plano y estabilizador horizontalizquierdos e impactando las puntas de las palas de la hlice izquierda con el pavimento.

El fallo de la pata fue provocado por la rotura del perno bellcrank pivot bolt.

1.2. Lesiones a personas

Ambos ocupantes de la aeronave resultaron ilesos.

1.3. Daos sufridos por la aeronave

Se llev a cabo una inspeccin visual de la aeronave, en la que se constat que la mis-ma haba sufrido daos de importancia en el plano izquierdo, que result deformado,estabilizador izquierdo, pozo y compuertas del tren izquierdo, y hlice izquierda con laspalas totalmente deformadas. Si bien exteriormente el motor izquierdo no mostrabadaos, no se descart la posibilidad de que su interior se hubiera visto afectado por elimpacto de la hlice contra la pista.

1.4. Informacin sobre la tripulacin

Los datos ms importantes de experiencia y titulacin del piloto al mando de la aero-nave se muestran en la tabla siguiente.

Informacin sobre el piloto

Edad 28 aos

Nacionalidad Espaola


Habilitacin Monomotores terrestres de pistn (21-06-2005)(validez)

Multimotores terrestres de pistn (15-02-2005)

Vuelo instrumental (15-02-2005)

Instructor de vuelo (09-10-2004)

Instructor de habilitacin de clase (01-07-2006)

Informacin sobre el piloto (continuacin)

Experiencia Total 1.147 h

En el tipo 627 h

ltimos 90 das 125 h

ltimos 30 das 52:05 h

Actividad Hora comienzo actividad area 01:45 h local

Descanso previo 19:45 h

1.5. Informacin sobre la aeronave

1.5.1. Informacin general

Informacin general

Matrcula EC-FCC

Fabricante Cessna Aircraft Co.

Modelo 402-B

Nmero de serie 402B1013

Ao de fabricacin 1976

Motor Fabricante Teledyne Continental

Modelo TSIO-520-E

Nmero de serie 812552-R y 812660-R

Hlice Marca McCauley

Modelo 3AF32C87

Certificado de Clase Restringidoaeronavegabilidad

Empleo Categora: TPP TPM

Prestacin tcnica: Normal. Aeronave idnea para vue-lo instrumental CAT 1

Nmero 3178

Emisin 20-02-2003

Validez 04-12-2004

ltima renovacin 05-12-2003

Boletn informativo 5/2006 Informe tcnico IN-041/2004

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Caractersticas tcnicas

Dimensiones Envergadura 14,50 m

Altura 2,99 m

Longitud 11,00 m

Limitaciones Peso mximo despegue 2.857,7 kg

Tripulacin mnima Un piloto

1.5.2. Registro de mantenimiento

El perno partido, que es el que ha desencadenado la secuencia del colapso de la pataizquierda del tren principal, es, precisamente, el bellcrank pivot bolt. El Cessna Sup-plemental Inspection Document (SID) 32-10-03 de 1 de septiembre de 2002 prescribeque se realice una inspeccin inicial a los 1.000 aterrizajes o tres aos, y posteriormen-te inspecciones repetitivas cada 500 aterrizajes o tres aos, para detectar si existen fallospor cortadura en el mismo.

La ltima revisin efectuada a la aeronave, de 100 h y puntos especiales, se haba lle-vado a cabo el da 7 de julio de 2004.

Anteriormente, el 14 de agosto de 2003 se haba efectuado una inspeccin estructural,en la que, entre otras tareas, se sustituyeron los pernos bellcrank pivot bolt de ambaspatas del tren de aterrizaje principal, por otros nuevos.

Durante los 11 meses que trascurrieron desde entonces y hasta el da del accidente, laaeronave vol 352 h y efectu 384 aterrizajes.

Por lo tanto, a dicho perno le quedaba un potencial de 616 aterrizajes o 25 meses has-ta la siguiente inspeccin.

1.6. Informacin meteorolgica

La informacin facilitada por el Instituto Nacional de Meteorologa correspondiente alAeropuerto de Valencia es la siguiente:

Viento de 100/4 kt. Cavok. Temperatura: 23 C. Punto de roco: 17 C. QNH: 1.020 hPa. Informacin adicional: nada significativo.


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1.7.1. Inspeccin del tren de aterrizaje

Una vez el avin en el hangar de la compaa propietaria de la aeronave, se procedia levantarlo sobre gatos y a efectuar una inspeccin ocular de la pata plegada del trenprincipal y sus mecanismos asociados, as como de los daos sufridos por la hlice, pla-no izquierdo, estabilizador horizontal y fuselaje.

Figura 1. Esquema de despiece de la pata del tren de aterrizaje principal


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Se observ la rotura del perno bellcrank pivot bolt (33) que fija el bellcrank (35) a lapata del tren mediante dos orejetas solidarias a la misma. Una de ellas (la posterior enel sentido del vuelo) permaneca en la pata con la cabeza del perno fracturado. La ante-rior estaba rota por flexin y qued sujeta en parte por la tuerca del buln (33).

Asimismo, una de las dos orejetas inferiores del bellcrank (35) estaba arrancada porflexin.

Tambin se encontr deformado el adjusting screw (43).

Se recogieron las piezas rotas y/o deformadas correspondientes a la pata plegada parasu estudio posterior.

Como medida de precaucin se comprob si la otra pata del tren principal presentabadaos, lo que hubiera significado un probable mal calado de los mecanismos de ambasdurante su mantenimiento. Se procedi a desmontar los componentes homlogos a losdaados, encontrando que no haba grietas ni deformaciones apreciables, en especialen el bellcrank pivot bolt, eliminando, por lo tanto, esta hiptesis.

1.7.2. Anlisis del tornillo

El tornillo que sufri la rotura, denominado bellcrank pivot bolt, P/N: NAS 464P4-26,fue analizado en laboratorio con objeto de determinar las causas de su rotura.

Foto 1. Macrografa de la superficie de fractura


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El anlisis fractogrfico realizado en la superficie de fractura del tornillo revel, a nivelmacrofractogrfico, una rotura esttica asociada fundamentalmente a cargas de corta-dura, lo que fue confirmado a nivel microfractogrfico al detectarse la presencia decpulas representativas de fracturas asociadas a cargas de cortadura.

La composicin qumica se corresponde con la requerida en la especificacin NAS464 yla especificacin tcnica asociada NAS498.

Mediante espectrometra de emisin ptica se determin que la composicin qumicadel tornillo corresponda a la de un acero de baja aleacin del tipo AISI 8740, con unnivel de resistencia media, obtenida mediante medidas de dureza Rockwell-C, de 142KSI (1 KSI = 1.000 lb/inch2).

La especificacin NAS464 establece que el nivel de resistencia est comprendido entre160 KSI y 180 KSI.

El tornillo analizado tena una resistencia comprobada de 142 KSI, que es un 11,25%inferior a la mnima requerida por la especificacin.

1.7.3. Trazabilidad del tornillo

Se ha tratado de averiguar la traza del tornillo en cuestin que sufri la rotura, lo queha permitido determinar los siguientes hechos:

Honeywell TPG/Tristar envi el tornillo a Cessna Aircraft Company, que est ubicada enWichita (Kansas, EE.UU.) en el mes de marzo de 2003.

Posteriormente, Cessna Aircraft Company distribuy el tornillo a Hill Aircraft, compaaradicada en Atlanta (Georgia, EE.UU.).

Posiblemente esta misma empresa, aunque este aspecto no ha podido ser determina-do, envi el referido tornillo a Nortavia-Transportes Areos, S. A., que es un centro demantenimiento de aeronaves de Portugal, donde fue instalado en la aeronave, el 14 deagosto de 2003.

1.8. Informacin adicional

Se solicit informacin a Cessna acerca de los procedimientos de control de calidad queaplica a estos y a otros tornillos similares, indicando dicha empresa que los contratosque tiene suscritos con sus proveedores establecen que cualquier elemento que le seasuministrado por stos debe cumplir las especificaciones requeridas. A tal efecto, lossuministradores prueban los componentes antes de darles salida y habitualmente emi-


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Foto 2. Detalle de la orejeta partida

ten un informe de conformidad, que se adjunta al componente, cuando ste es sumi-nistrado. Incluso, dichos contratos de suministro determinan que, aunque el proveedorno emita el informe de conformidad de un determinado componente, solamente por elmero hecho de suministrarlo adquiere el compromiso de garantizar que el mismo cum-ple las especificaciones.

Con respecto a la posibilidad de que otros tornillos defectuosos hubieran sido montadosen otras aeronaves, dicha empresa indic que no tena conocimiento de que hubierahabido ningn antecedente en el que se hubiera producido la rotura de este tornillo.

2. ANLISIS

De los datos obtenidos se establece que el colapso de la pata izquierda del tren de ate-rrizaje sigui el siguiente proceso:

a) La secuencia de roturas se inici al romperse el bellcrank pivot bolt (33), pues deno haber sido as, la orejeta posterior (en el sentido del vuelo) de la cabeza de lapata izquierda del tren principal no habra permanecido ntegra con la cabeza delbuln insertada en la misma.

b) Posteriormente se dobl y parti la orejeta anterior de dicha pata por flexin, ascomo una de las orejetas inferiores del bellcranck (35), sujeta a la pieza sidebrace lock link (42), deformando asimismo el adjusting screw (43).


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c) A partir de este momento se descompuso la geometra del conjunto mecnico quegarantiza el bloqueo de la pata (overcenter), por lo que sta se pleg sobre lacompuerta correspondiente, desencadenando, en consecuencia, una serie de roturasy deformaciones en diversos componentes del sistema del tren principal izquierdo.

A la vista del buen estado de los componentes mecnicos de la otra pata del tren prin-cipal, en especial del bellcranck pivot bolt, no se puede concluir que deba recomen-darse la disminucin del intervalo de 500 aterrizajes o tres aos prescrito en el Cess-na Suplemental Inspection Document (SID) 32-10-03 de 1de septiembre de 2002.

3. CONCLUSIN

3.1. Conclusiones

El hecho de que los elementos homlogos de la pata derecha presentaran un aspectonormal, descarta la probabilidad de un mal ajuste comn a ambas patas.

El colapso de la pata del tren principal izquierdo se debi a la rotura del perno bell-crank pivot bolt (33), y la causa de esta rotura se justifica en el hecho de que su resis-tencia era inferior a la mnima establecida en las especificaciones aplicables, NAS464 yla especificacin tcnica asociada NAS498.

El mantenimiento de este elemento se haba realizado de acuerdo a las instrucciones delfabricante de la aeronave, quedndole en el momento en que se produjo su rotura unpotencial de 616 aterrizajes o 25 meses hasta la siguiente inspeccin.

3.2. Causa

El presente incidente fue causado por la rotura del tornillo bellcrank pivot bolt de lapata izquierda del tren de aterrizaje principal. Probablemente, dicha rotura se debi aque la resistencia del tornillo era inferior a la especificada.

4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

REC 11/06. Se recomienda a Cessna Aircraft Company que requiera a HoneywellTPG/Tristar que revise sus sistemas de control de calidad de los elementosy componentes que suministra como repuestos para montar en aeronavesfabricadas por Cessna Aircraft Company, con objeto de que se garanticeque estos elementos cumplen las especificaciones del diseo de tipo.


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LOCALIZACIN

Fecha y hora Lunes, 18 de abril de 2005; 11:00 h local

Lugar Proximidades Aerdromo de Palma del Ro (Crdoba)

DATOS DEL VUELO


Fase del vuelo Despegue Ascenso inicial

INFORME

Fecha de aprobacin 21 de junio de 2006

TRIPULACIN

Piloto al mando

Edad 35 aos


Total horas de vuelo 500 h


AERONAVE

Matrcula EC-CZC

Tipo y modelo GRUMMAN G-164 A Super Ag-Cat

Explotador FAASA Aviacin (Fumigacin Area Andaluza, S. A.)

Motores

Tipo y modelo PRATT & WHITNEY R-1340-AN1

Nmero 1


Tripulacin 1

Pasajeros

Otras personas

DAOS


Otros daos Ninguno

RESUMEN DE DATOS


1. INFORMACIN FACTUAL

1.1. Antecedentes del vuelo

Durante la maana del da 18 de abril de 2005, en el Aerdromo de Palma del Ro (Cr-doba) se realiz el repostaje de la aeronave Grumman G164, matrcula EC-CZC. Segui-damente se drenaron los depsitos y se comprob que no haba sedimentos ni agua enel combustible. Se realiz el calentamiento del motor, se prob en tierra y a continua-cin se hizo un rodaje por la pista. Posteriormente, el piloto de la aeronave realiz lainspeccin prevuelo, las pruebas de motor y rodaje por la pista sin que detectara nin-guna anormalidad. A las 11:00 1 el piloto despeg de la pista 25. Se trataba de un vue-lo en vaco para que el piloto se familiarizara con la aeronave.

Figura 1. Trayectoria de la aeronave

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1 Las horas que aparecen en el informe son horal local. Para obtener la hora UTC hay que restar dos horas a la horalocal.

En el tramo de ascenso inicial, el piloto observ que el motor empezaba a fallar y deci-di realizar una toma de emergencia en un campo que se encontraba a 700 m de lapista. Realiz un viraje a la derecha y aterriz. Despus de recorrer 17 m sobre el terre-no, la aeronave capot.

La aeronave sufri daos de importancia y el piloto pudo abandonarla por sus propiosmedios sin que sufriera lesin alguna.

Dos mecnicos que estaban de servicio en el aerdromo, que presenciaron el acciden-te, informaron de que el despegue se realiz normalmente y que despus de que laaeronave vir escucharon una serie de explosiones con emisiones de humo negro segui-das de humo blanco que duraron hasta que la aeronave impact con el suelo.

1.2. Informacin personal

El piloto, de 35 aos de edad, posea una licencia de piloto comercial de avin. Su expe-riencia era de 500 h de vuelo y en el tipo de aeronave de 10 h. Aunque las horas deexperiencia en el tipo de aeronave eran pocas, el piloto haba volado otras aeronavescon patn de cola.

El vuelo del accidente era un vuelo de familiarizacin porque, segn inform el piloto,tena intencin de adquirir una aeronave de este tipo.

1.3. Informacin de aeronave

La aeronave Grumman Ag-Cat G-164 es un avin biplano con tren fijo de patn de cola.Se utiliza para trabajos agrcolas principalmente. La aeronave del accidente fue fabrica-da en 1974. El motor que utiliza es un Pratt & Whitney R-1340-AN-1, S/N 14522. Setrata de un motor en estrella de nueve cilindros que desarrolla una potencia de 600 hp.

El da del accidente la aeronave tena un total de 2.342:30 h de vuelo y el motor7.088:20 h. En febrero de 1998 se haba instalado el motor en la aeronave, con 00:00desde la revisin general, cuando sta tena 1.454:10 h y el motor tena 6.200 h des-de su fabricacin.

1.4. Informacin meteorolgica

Las condiciones meteorolgicas eran adecuadas para realizar el vuelo programado. Latemperatura era de 15 C. La visibilidad de ms de 10 km. La velocidad del viento, sinrfagas, de unos 10 kt a 250.

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1.5. Informacin del aerdromo

El Aerdromo de Palma del Ro se encuentra en la provincia de Crdoba, y tiene unapista asfaltada de orientacin 07/25.

1.6. Informacin sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto

La aeronave presentaba daos de consideracin. Se haba producido la rotura del trenprincipal y del larguero del plano que acta como soporte del mismo. El patn de colano tena ninguna deformacin.

Al capotar la aeronave, el plano superior se haba apoyado sobre el terreno y se habadesplazado hacia delante. Por su parte, el empenaje de cola haba sufrido deformacio-nes de importancia tanto en el estabilizador horizontal como en el vertical. Las defor-maciones tanto del plano superior como del empenaje de cola evitaron que la cabinase deformara permitiendo que el piloto no sufriera lesiones.

Las dos palas de la hlice estaban dobladas hacia atrs. Una de ellas no presentabadaos ni araazos. La otra tena una pequea deformacin en el borde de ataque y lige-ros araazos en intrads y extrads.

Figura 2. Restos de la aeronave

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1.7.1. Inspeccin de los restos de la aeronave

La inspeccin de los componentes de los sistemas de mandos de vuelo y de motor nopresentaba ninguna anormalidad, salvo las provocadas por las deformaciones debidas alimpacto con el suelo.

La cabina de pilotaje se encontr en buen estado, sin rotura de los instrumentos. Losde motor tenan indicacin de 0, excepto el de presin de admisin, cuya aguja que-d blocada en la posicin de 32 pulgadas de mercurio.

Todo el combustible, situado en el plano superior, se derram sobre el terreno, no sien-do posible conseguir muestras para detectar una posible presencia de agua en los dep-sitos. En cualquier caso, segn informaron los mecnicos se haba realizado el drenajede los depsitos con resultados satisfactorios.

1.7.2. Inspeccin del sistema motopropulsor de la aeronave

La hlice de la aeronave tena una de las palas doblada 90 a la mitad de la enverga-dura, sin que se observaran daos ni araazos ni en el borde de ataque, ni en el intra-ds ni extrads. La otra pala estaba doblada aproximadamente 15 a la mitad de laenvergadura y presentaba una deformacin en el borde de ataque situada a 30 cm delextremo de la pala.

En la inspeccin del motor se observ la falta del eje del balancn de la vlvula de esca-pe del cilindro n. 2. La vlvula estaba cerrada y el balancn con posibilidad de movi-miento en cualquier direccin. No se encontr ninguna anormalidad en el muelle de cie-rre de la vlvula de escape del citado cilindro. No fue posible recuperar el eje de balancnni ningn trozo del mismo.

En el interior del tubo de admisin del cilindro n. 2 se observaron restos de combus-tin, carbonilla y holln. Tambin las bujas delanteras de todos los cilindros presenta-ban signos de combustin irregular, especialmente las de los cilindros 4 y 6, con restosde depsitos redondos de muy pequeo tamao de color verdoso.


En la inspeccin del motor, se observ la falta del eje del balancn que hace actuar a lavlvula de escape del cilindro n. 2, y dicha vlvula cerrada por la accin del muellecorrespondiente. No ha sido posible determinar las causas del fallo del eje del balancnpor no haberse encontrado ningn trozo del mismo para haber procedido a su anlisismetalogrfico.

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En los motores en estrella, las vlvulas de admisin y escape se encuentran situadas enla parte exterior de los cilindros, cerradas por la accin de muelles que es necesario com-primir para que permitan su apertura. La fuerza que comprime los muelles es transmiti-da desde un plato de levas, que se encuentra en el crter del motor, a travs de una vari-lla empujadora que acta en un extremo del balancn, situado en la cabeza del cilindro.Este balancn es una palanca cuyo punto de apoyo es el eje que le permite actuar comotal, recibiendo por un extremo la fuerza que recibe de la varilla empujadora, que es trans-mitida por el otro extremo, comprimiendo el muelle que permite la apertura de la vl-vula correspondiente. Si esta palanca pierde su punto de apoyo, deja de funcionar comotal y no puede transmitir la fuerza necesaria para comprimir el muelle y abrir la vlvula.

Figura 3. Flujo normal de gases de escape despus de la explosin (esta figura se aade a ttulo ilus-trativo, no correspondindose el diseo representado con el del tipo de motor del accidente)

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En el cilindro n. 2, desde el momento en que se produce el fallo del eje del balancnde la vlvula de escape, el balancn deja de actuar en su funcin de apertura de la vl-vula, permaneciendo sta cerrada permanentemente, quedando dentro del cilindro losgases de la combustin, a muy alta temperatura.

La presencia de restos de combustin, carbonilla y holln en el tubo de admisin delcilindro n. 2 indican que cuando se abre la vlvula de admisin, los gases que seencuentran en el interior del cilindro salen a travs de esta abertura al conducto y colec-tor de admisin, donde elevan la temperatura de la mezcla que alimenta los cilindros.

Figura 4. Flujo de gases de escape despus de la explosin en ausencia de eje de balancn de la vlvulade escape (esta figura se aade a ttulo ilustrativo, no correspondindose el diseo representado con el

del tipo de motor del accidente)

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Los depsitos de tono verdoso encontrados en las bujas suponen la presencia de cobreperteneciente al electrodo central, que ha comenzado a fundirse debido a sufrir muyaltas temperaturas en el interior de los cilindros, as como los signos de mala combus-tin en las mismas son provocadas por una alimentacin con muy alta temperatura yrestos de gases de escape, lo cual produce un funcionamiento irregular del motor, conexplosiones en los conductos de escape y admisin, emisin de humos y una importanteprdida de potencia, que da lugar a la parada del motor.

Los daos que presentaban las palas de la hlice confirmaban ese hecho. Ambas estndobladas hacia atrs y no tienen falta de material en las puntas, indicando con ello quehan tocado con el suelo a muy poca velocidad y sin potencia, siendo, probablemente,la que presenta el doblez ms en el extremo y daos en la pala, la primera que toc elsuelo, y la otra, sobre la que volte la aeronave al capotar.

Por todo lo anterior se concluye que la causa probable del accidente fue un fallo delmotor producido por la rotura y prdida del eje del balancn correspondiente a la vl-vula de escape del cilindro n. 2. No ha sido posible determinar los motivos de la rotu-ra del eje del balancn al no haberse encontrado ningn trozo de dicho elemento.

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LOCALIZACIN

Fecha y hora Mircoles, 25 de mayo de 2005; 16:00 h local

Lugar Aeropuerto de Jerez (Cdiz)

DATOS DEL VUELO

Tipo de operacin Aviacin general Instruccin Doble mando

Fase del vuelo En ruta Maniobrando

INFORME

Fecha de aprobacin 25 de abril de 2006

TRIPULACIN

Piloto al mando

Edad 24 aos



Horas de vuelo en el tipo 4:30 h

AERONAVE

Matrcula PH-BWA

Tipo y modelo BEECHCRAFT BONANZA A-36-AT

Explotador KLM Flight Academy

Motores

Tipo y modelo CONTINENTAL IO-520-BA

Nmero 1


Tripulacin 2

Pasajeros 1

Otras personas

DAOS

Aeronave Menores

Otros daos Ninguno

RESUMEN DE DATOS




La aeronave despeg del Aeropuerto de Jerez a las 15:45 h1 local hacia el punto ECHOdel CTR de Jerez con intencin de realizar un vuelo de instruccin IFR en doble mando.A bordo iban tres personas, la instructora, el alumno piloto y un pasajero. Al pasar elpunto ECHO y a una altitud de unos 2.000 ft la instructora pidi al alumno que reali-zara un viraje normalizado o de rgimen uno a la derecha.

Durante la realizacin de esta maniobra un ave impact con la parte delantera derechade la aeronave. La instructora recibi la mayor parte del impacto, pero recuper losmandos y regres al Aeropuerto de Jerez aterrizando a las 16:05 h local.

1.2. Daos sufridos por las personas a bordo y la aeronave

Segn las declaraciones de los ocupantes de la aeronave, en un principio se temi quela instructora tuviera lesiones de gravedad, ya que haba recibido la mayor parte delimpacto y estaba cubierta por gran cantidad de plumas y sangre. A su llegada al aero-puerto fue trasladada a un hospital donde recibi tratamiento a sus heridas; y final-mente sus lesiones se redujeron a varios cortes en la cara y hematomas en el trax, con-secuencia directa del impacto con el ave.

La aeronave presentaba rotura del parabrisas, daos en la parte derecha del panel deinstrumentos, el panel cortafuegos y la puerta derecha (vase figura 1). Tambin se pro-dujeron daos menores en la parte derecha del fuselaje y del timn de profundidad.

1.3. Informacin sobre la tripulacin

La instructora y piloto al mando dispona de una licencia de piloto comercial de avin ycontaba con un total de 1.760 h.

La misin del vuelo consista en una instruccin IFR en doble mando SPIC (Student Pilotin Command) en el cual el alumno piloto ejerca de comandante de la aeronave conel parabrisas de su lado cubierto con una cortinilla IFR y la instructora ejerca de pilotode seguridad sin influencia o control sobre el vuelo de la aeronave.

Las tareas tcnicas a realizar consistan en realizar giros cerrados y ascensos con giros.En sus declaraciones los miembros de la tripulacin coinciden en indicar que sobre elpunto E hicieron un giro de rgimen uno a rumbo sur, y poco despus de iniciado se

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Informe tcnico IN-018/2005 Boletn informativo 5/2006

1 La referencia horaria utilizada en este informe es la hora local salvo que se especifique expresamente lo contrario.

Figura 1. Daos del impacto del ave en la aeronave

produjo el impacto. Ninguno de ellos, ni el pasajero, mencionan que mirasen fuera antesde iniciar el viraje para comprobar que estaban libres de obstculos y tambin el rea ala que se dirigan.

1.4. Informacin sobre la aeronave. Datos tcnicos

Modelo: Beechcraft Bonanza A36AT

Nmero de serie: e-2581

Ao de fabricacin: 1991

Motor: Continental IO-520-BA

Nmero de serie: 810394-R

1.5. Espacio areo de Jerez

El espacio areo de Jerez cuenta con una zona de control (CTR) formada por un crcu-lo de 7 NM de radio centrado en el punto de referencia del aerdromo (ARP) y cuyoslmites verticales van desde la superficie hasta los 1.000 ft (vase figura 2). La unidadresponsable de la gestin de este espacio areo controlado es el Control de Aproxima-cin de Sevilla (APP Sevilla).

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Figura 2. Localizacin del punto de impacto con el ave

El punto ECHO est establecido como punto de entrada al CTR y est situado a unas7,5 NM al este del ARP. El lugar donde el ave impact con la aeronave se produjo unavez pasado este punto, en el exterior del CTR.

1.6. Identificacin del ave y descripcin de las migraciones y concentracionesde aves

El ave fue identificada mediante algunas plumas que quedaron en el interior de la aero-nave por personal cualificado del Aeropuerto de Jerez, que determin que stas perte-necan a un ejemplar adulto de cigea.

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El Aeropuerto de Jerez est ubicado en una zona de concentracin y asentamiento decigeas. Segn el personal cualificado, existen varios nidos de cigeas localizados enlos alrededores del aeropuerto, aunque estn siendo retirados poco a poco para evitarposibles colisiones. Estos nidos fueron examinados despus del incidente, comprobn-dose que no faltaba ningn ejemplar.

Segn la informacin de la que se dispone, las migraciones de aves se realizan entre los150 y 800 m (500 y 2.600 ft, aproximadamente) dependiendo de la intensidad del flu-jo, de la especie y de la climatologa. Los periodos migratorios se localizan en otoo yprimavera, fuera de la fecha en la que sucedi el incidente. La migracin diurna y engeneral la mayor actividad de las aves planeadoras (cigeas, rapaces) se realiza prefe-rentemente durante las horas de mayor calentamiento de la superficie terrestre debidoa que necesitan corrientes trmicas para volar, por lo que se aconseja a los pilotos volarpreferentemente en las primeras horas del da en estas zonas prximas a pasillos migra-torios o concentraciones de aves planeadoras.


La aeronave despeg del Aerdromo de Jerez a las 15:45 h local hacia el punto ECHOcon intencin de realizar los ejercicios relativos a la instruccin IFR en doble mando SPIC.A bordo iban tres personas, la instructora de vuelo, el alumno piloto y un pasajero. Alpasar el punto ECHO (a unas 7,5 NM del aerdromo) y a unos 2.000 ft de altitud, segnlas declaraciones de las personas a bordo, la instructora pidi al alumno que realizarauna de las tareas de la misin de la instruccin IFR, en la cual el alumno deba tener suparabrisas cubierto con la cortinilla IFR, y que consista en un viraje a la derecha. Duran-te la realizacin de esta maniobra se produjo el impacto con el ave que proceda por laparte derecha de la aeronave.

Segn la informacin de la que se dispone, as como de la declaracin del personal cua-lificado del aeropuerto, a pesar de que el Aeropuerto de Jerez est ubicado en una zonade concentracin y paso de aves, estos movimientos estn localizados. Sabiendo que elejemplar que colision con la aeronave no perteneca a los nidos ms cercanos del aer-dromo, pendientes de ser eliminados por ser potencialmente ms peligrosos, y que elimpacto se produjo fuera de la zona del CTR, se puede concluir que la colisin del inci-dente fue realmente fortuita.

Sin embargo, y debido a las condiciones peculiares de este entorno en el cual la pre-sencia de aves entre el suelo y 3.000 ft aproximadamente es ms frecuente, se podrasugerir intentar evitar la realizacin de vuelos en las horas de mayor calentamiento dela superficie terrestre. No obstante, el explotador ha informado de avistamientos decigeas a casi cualquier hora del da y hasta altitudes de 7.000 ft.

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A pesar de que los tripulantes no mencionaron que mirasen fuera antes de iniciar elviraje, la escuela de vuelo ha indicado que en sus operaciones siempre siguen los pro-cedimientos y listas de chequeo y tienen una buena observacin del exterior en todomomento. Se sugiere revisar las listas de los procedimientos para completarlas con pun-tos referentes a mirar fuera del avin antes de la realizacin de virajes pronunciados yascensos/descensos de alto rgimen.

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LOCALIZACIN

Fecha y hora 16 de julio de 2005; 11:30 h local

Lugar Pista eventual en Isla Mayor (Sevilla)

DATOS DEL VUELO

Tipo de operacin Trabajos areos Aplicaciones agrcolas

Fase del vuelo Despegue

INFORME

Fecha de aprobacin 21 de junio de 2006

TRIPULACIN

Piloto al mando

Edad 28 aos

Licencia Piloto comercial; habilitado agroforestal en aeronaves espaolas



AERONAVE

Matrcula EC-EBQ

Tipo y modelo PIPER PA 36-375 Bravo

Explotador Trabajos Areos Marismeos, S. A. (TAMSA)

Motores

Tipo y modelo LYCOMING IO-720-D1CD

Nmero L-978-54A


Tripulacin 1

Pasajeros

Otras personas

DAOS


Otros daos Ninguno

RESUMEN DE DATOS


Informe tcnico A-036/2005



1.1.1. Resea del vuelo y descripcin del accidente

El accidente ocurri a las 11:30 h (local)1, aproximadamente, en la etapa final de lacarrera de despegue del primero de los vuelos que la aeronave tena previsto realizar elda 16 de julio de 2005. Los vuelos eran todos para fumigacin area y la aeronave erael modelo PA 36-375 Bravo, fabricado por PIPER, matrcula EC-EBQ. Este modelo tie-ne tren triciclo con rueda de cola, y la tolva para el agente fumigador, con capacidadpara 1.076 litros, est situada en la proa, entre el motor y la cabina. La figura 1 pre-senta una vista en alzado de la aeronave.

Como todos los vuelos del da, el del accidente se realizaba bajo reglas VFR y era unvuelo local y de corta duracin ya que la fumigacin se efectuaba en una finca cerca-na. El despegue se realizaba desde la pista eventual de Herba, situada en la finca deVeta de La Palma.

El piloto haba llegado esa maana a la pista desde la prxima de TAMSA (a unos 10minutos de vuelo), utilizando ya la aeronave que result accidentada, y asisti a la ope-racin de carga de la misma que se realiz en la plataforma de la cabecera norte de lapista con la ayuda de un tractor y una tolva, como es habitual. La carga fue de un agen-te fumigante slido, granulado fino de alta densidad, que se distribua bien en la tolvade la aeronave. Por ello, el piloto estima que es aceptable la medicin del visor de estatolva, que fue de 750 kg.

Figura 1. Vista de la aeronave en alzado

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1 Todas las referencias horarias en el informe sern locales, salvo que expresamente se indique otra cosa.


En el momento del despegue, las condiciones meteorolgicas eran adecuadas para vue-los VFR, como es normal en la zona en esa poca del ao, con temperatura ligeramentesuperior a los 30 C, humedad relativa superior al 40% y QNH 1.017 hPa. En el momen-to del despegue, segn el piloto, exista un viento continuo del sur, de intensidad lige-ra, contra el que encar la aeronave para el despegue.

Segn el piloto, antes de iniciar el despegue comprob la potencia del motor a puntofijo, manteniendo los frenos aplicados. La prueba result satisfactoria y procedi al des-pegue en la direccin casi sur de la pista.

La informacin disponible indica que la aeronave rod bien al principio, levantando lacola casi inmediatamente. Sin embargo, el piloto estima que, al intentar subir, no sintiresistencia en el mando y, por tanto, que no lleg a alcanzar la velocidad de rotacin.En estas condiciones, decidi abortar el despegue y frenar, rodando, si era necesario, porel camino de tierra que contina por la derecha de la zona de pista de tierra compacta-da (vase trayectoria estimada y croquis de la pista en la figura 2 y apartado 1.1.2).

En un principio, la maniobra se desarroll como se esperaba y el cambio de direccinfue controlado, pero la situacin cambi cuando, al acercarse al camino, el ala derechatropez con el carrizo existente entre el camino y la ribera del canal. El roce con lascaas fue frenando el ala y desvi a la aeronave hasta que la rueda derecha entr enel canal. Al hundirse la rueda en el agua, el tren derecho se fren bruscamente y laaeronave capot, ayudada por la inercia de la carga que est situada, prcticamente,sobre las ruedas principales. La aeronave qued, finalmente, en posicin invertida, ensentido contrario a su movimiento y con el ala derecha en el agua del canal.

Figura 2. Trayectoria estimada de la aeronave

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Figura 3. Posicin final de la aeronave

La figura 3 muestra con detalle la posicin final de los restos de la aeronave. Como sepuede observar, los flaps estn en su posicin totalmente extendidos.

1.1.2. Informacin sobre la pista de despegue

La pista utilizada por la aeronave para el despegue, es una instalacin eventual, que se haconvertido, prcticamente, en fija, que est situada en la finca Veta de La Palma, a unos10 km al sur/suroeste del pueblo de Isla Mayor (Sevilla). La pista est rodeada de arroza-les y es muy utilizada, durante todo el ao, para realizar vuelos de trabajos agrcolas.

La primera parte de la pista es de tierra y piedra compactada, est bien nivelada y cui-dada y tiene unas dimensiones aproximadas de 40 m de anchura y 650 m de longitud.Esta parte compactada se contina en otra parte de pista, de unos 200 m de longitud,que es de hierba y est sin nivelar, con superficie irregular y con piedras, aunque sinarbustos ni obstculos mayores.

La orientacin de la pista es de 220 aproximadamente.

Como se ve en la figura 2, la pista discurre paralelamente a un canal de riego, de unos7 m de anchura, sobre el que, finalmente, qued la aeronave. La parte de tierra com-pactada contina, por su lado derecho, en un camino, que es por el que intent des-

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viarse el piloto. La alambrada, situada en la prolongacin de la pista y representada enla figura 2, est en un plano inferior a sta y tiene altura suficiente para rozar con elala si la aeronave hubiera llegado a ella.

En la figura 2 se representa tambin la situacin del carrizo, con caas de ms de dosmetros, con el que roz la aeronave.

1.1.3. Daos a la tripulacin y a la aeronave

El piloto no sufri daos y se logr soltar por sus propios medios, abrir la puerta y salirdel agua y del canal.

La aeronave result con daos importantes que parecen recuperables. En la figura 4 sepueden apreciar estos daos, una vez recuperada la aeronave del canal. Por los daosy deformaciones de la hlice, el motor estaba prcticamente parado en el momento dela salida de pista.

1.2. Informacin de la tripulacin

Los datos principales del piloto, nico ocupante de la aeronave, estn recogidos en elResumen de datos de la primera pgina de este informe.

Figura 4. Daos en la aeronave

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El piloto, de nacionalidad italiana, tena en vigor una licencia de piloto comercial deavin con habilitacin para aviones con un motor alternativo (vlida hasta 11-03-2007)y para trabajos agroforestales en aeronaves espaolas (vlida hasta 13-06-2007).

La validez del reconocimiento mdico extensivo era hasta 16-12-2007, y la del examenmdico hasta 15-04-2006.

1.3. Informacin de la aeronave, adicional a la indicada en el Resumen de datos

1.3.1. Aeronavegabilidad y caractersticas tcnicas de la aeronave

La aeronave dispona del certificado de aeronavegabilidad restringido n. 2542, confecha de nueva emisin de 21 de abril de 2005 y plazo de validez de un ao.

En dicho certificado, la aeronave est clasificada para su empleo en vuelos VFR para tra-bajos agrcolas, modalidad de fumigacin y prestacin normal. Esta prestacin defineque la aeronave est autorizada para efectuar el vuelo normal, con exclusin de cual-quier maniobra acrobtica.

Las Hojas de caractersticas, adjuntas al certificado de aeronavegabilidad indicado,especifican, adems, los siguientes datos importantes de la aeronave para este informe:

Peso en vaco: 1.185 kg. Peso mximo de despegue: 2.175 kg. Capacidad de carga: 1,076 m3/976 kg. Capacidad de combustible: 336,86 litros. Tripulacin mnima: 1 piloto. Aeronave autorizada slo para vuelos VFR.

1.3.2. Historial y mantenimiento de la aeronave

La ltima anotacin en el Cuaderno de la Aeronave (fechado 18-02-1987) corres-ponde al vuelo de 10 minutos en la fecha del accidente desde la pista de Tamsa ala de Herba. Con este vuelo, la aeronave totalizaba un global de 3.760 h, 10 minu-tos de vuelo. El vuelo anterior fue el da 8 de julio de 2005.

Los valores indicados tambin figuran anotados en la Cartilla del motor comocorrespondientes al tiempo de funcionamiento del motor.

En los documentos indicados figura que se realizaron las inspecciones de 500 h deaeronave y 100 h de motor en la fecha del 10 de marzo de 2005 a las 3.717,10 hde vuelo. Las inspecciones se realizaron por una empresa autorizada.

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El historial de mantenimiento de la aeronave refleja que se ha cumplimentado elPrograma de Mantenimiento de la aeronave n. 1 de fecha 17-02-1987, habin-dose realizado las correspondientes inspecciones y revisiones dentro de los plazosestablecidos.

En dicho historial se especifica que, desde 1987, se han efectuado las siguientes revi-siones generales:

Revisin general por accidente, el 03-01-91 a las 2.769 h de avin. Revisin de 500 h, el 01-04-98 a las 3.054 h de avin. Revisin general de avin, el 19-04-01 a las 3.270,30 h de avin. Revisin general de hlice, el 22-04-02 a las 3.373 h de avin. Revisin general de motor, el 10-04-03, a las 3.472,10 h de avin. Revisin de 500 h, el 10-03-05 a las 3.717,10 h de avin.

1.4. Declaracin del piloto

Los testimonios y opiniones del piloto estn recogidos a lo largo del informe. Estuvo deacuerdo en que el despegue se realizaba con los flaps extendidos. En su opinin, nohaba alcanzado la velocidad de rotacin al final del recorrido de despegue y la aero-nave se comportaba como si la carga fuera superior a los 750 kg indicados. El pilotoestima que no hubo prdida de potencia de motor y que no recuerda ningn funcio-namiento anmalo del mismo.

1.6. Otras informaciones

1.6.1. Estimacin del peso de la aeronave

El peso cero fuel de la aeronave en la operacin del accidente era:

Peso vaco bsico: 1.185,00 kgCarga til: 750,00 kgPiloto: 85,00 kg

Peso cero fuel en la operacin: 2.020,00 kg

El peso de la aeronave en la operacin del accidente sera, por tanto, el valor obtenidode 2.020 kg para el peso cero fuel ms el peso del combustible que se hubiese car-gado. Su valor, por tanto, estara entre el peso cero fuel y el peso mximo autoriza-do de despegue (2.175 kg).

Como el vuelo del accidente era el primero de fumigacin del da y, anteriormente, slohaba realizado un vuelo ferry de 10 minutos, se considera que la aeronave llevarael combustible suficiente para varios vuelos y, por tanto, el peso estara prximo al mxi-mo autorizado de despegue.

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El mximo combustible que podra llevar la aeronave sera la diferencia entre el peso mxi-mo indicado y el cero fuel (2.175 y 2.020 kg), o sea, 145 kg de combustible, equiva-lente a 180 litros. Como informacin adicional, esta cantidad de combustible es suficien-te para ms de dos horas de vuelo, suponiendo un consumo medio horario aproximadode 60 kg (75 litros), segn datos del manual de operaciones del piloto para la aeronave.

1.6.2. Estimacin de carrera de despegue

Puesto que el peso de la aeronave en la operacin est contenido entre los valores decero fuel y el MTOW, la longitud de la carrera de despegue correspondiente estar,tambin, entre los valores de carrera que se determinen para dichos pesos.

Estas carreras se han calculado siguiendo las instrucciones del manual de operacionesdel piloto, ya citado, y se han representado, en rojo, sobre la figura 5, que es copia de

Figura 5. Longitud de la carrera de despegue sin flaps

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la contenida en dicho manual. El caso A corresponde al peso cero fuel y el caso B,al MTOW. Los valores resultantes, considerando hasta el momento de separacin deruedas del suelo (altura de barrera cero pies, en la figura), son 1.600 ft (490 m) para elprimero y 1.900 ft (580 m) para el segundo.

Por tanto, el valor de la carrera de despegue en la operacin del accidente estar con-tenido entre dichos valores y, casi con toda seguridad, ms cerca del ltimo, segn loindicado.

Ambos valores son, pues, inferiores a los 650 m de longitud de pista de tierra com-pactada que tiene la pista de la Veta de La Palma y el ms probable, correspondien-te al MTOW, est a slo 70 m de este lmite.

Como se puede ver, la figura corresponde al caso de flaps retrados que es el nico con-siderado en el manual de operaciones indicado.

El procedimiento normal de despegue, incluido en dicho manual, no indica ningunaoperacin con los flaps en la primera parte del despegue y slo pide que se ajusten des-pus del mismo (pgs. 4-5 del manual indicado).

A pesar de lo anterior, se ha encontrado que es prctica generalizada entre los pilotosde fumigacin agrcola, como se indica posteriormente, terminar el despegue con losflaps completamente extendidos.

1.6.3. Procedimientos de abortar un despegue

El manual de operaciones del piloto, ya citado, incluye procedimientos para abortar undespegue entre los procedimientos de emergencia de su seccin 3. El aborto de des-pegue se considera causado slo por fallo de motor y los procedimientos difieren segnque la aeronave est en vuelo o todava en tierra.

Para este ltimo caso, que es el que corresponde al del accidente considerado, elmanual define tambin dos tipos de procedimiento segn haya o no suficiente pista dis-ponible. Para el caso de pista insuficiente, el procedimiento indica cortar gases, mezcla,controles de combustible, magnetos, bomba de combustible y el interruptor maestroy ajustarse y bloquear el arns de seguridad. Asimismo, indica abandonar la aeronavetan pronto como sea posible despus de que la aeronave se detenga.

El manual citado no incluye ninguna operacin con los flaps si la aeronave est en tie-rra y slo las incluye en los casos de abortar el despegue cuando la aeronave est en elaire. En estos casos, el manual indica que se saquen los flaps.

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1.6.4. Prcticas de operacin con el modelo PA 36 en trabajos de fumigacin

Segn informaciones recogidas en el entorno de pilotos experimentados en el manejode este modelo en tipos de operaciones similares al del accidente, se recomienda que,para despegar este modelo, hay que tirar de la palanca y mantenerla en esta posicin.El despegue con flaps extendidos desde el principio de la carrera puede alargar sta porel aumento de resistencia que producen. Aprovechando la alta potencia del motor y lacapacidad de aceleracin de la aeronave, con entrenamiento, se puede acortar la carre-ra de despegue haciendo uso de los flaps. La prctica recomendada es iniciar la carre-ra de despegue con cero flaps para acelerar mejor, pasar a medio flaps a los 200 maproximadamente y, finalmente, despegar a full flaps. De este modo se podra acor-tar la carrera en hasta 100 m.

Dado que la fumigacin se realiza normalmente a poca distancia de la pista, lo usual esdespegar a plena carga (superior a los 800 kg) y poco ms de 100 litros de combusti-ble. Se suele repostar en cada aterrizaje con uno o dos depsitos de 25 litros, que tie-nen en pista.

Al aplicar los frenos en tierra, la aeronave (vase figura 1) tiene tendencia a capotar apartir de cierta velocidad. Este efecto es natural dada la distribucin de masas y la posi-cin de la tolva de carga a cierta altura sobre las ruedas. El efecto es ms acusado conlos flaps fuera porque disminuye la actitud al levantar ms la cola.

Resulta conveniente en estos trabajos realizar un examen de la pista a pie antes del ini-cio de los vuelos y/o hacer el primer vuelo con carga reducida para estimar el compor-tamiento del avin en la pista.


Como se ha comprobado, la aeronave y el piloto disponan de la correspondiente docu-mentacin en la fecha del accidente, es decir, estaban dentro de su plazo de validez.

Asimismo, se ha comprobado que el mantenimiento de la aeronave se haba realiza-do adecuadamente por una empresa debidamente autorizada, siguiendo el programaaprobado y con resultado satisfactorio.

Por otra parte, el piloto declar, tras el accidente, que no estim ninguna prdida depotencia de motor ni ningn funcionamiento anmalo del mismo. Por tanto, se consi-dera remota la posibilidad de que un fallo en la aeronave hubiese influido en la gene-racin del accidente.

El peso de la aeronave en la operacin del accidente sera el peso cero fuel, 2.035kg segn se ha determinado en el apartado 1.6.1, ms el peso de combustible carga-

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do en la aeronave. Por tanto, dado que el accidente ocurri durante la carrera de des-pegue para el primer vuelo de fumigacin del da, que el consumo de combustible dela aeronave es del orden de los 60 kg por hora, que se suele repostar combustible paravarios vuelos, y que anteriormente slo haba realizado un vuelo ferry de 10 minu-tos, se puede considerar que el peso de la aeronave en el momento del accidente eracercano al peso mximo autorizado de despegue, o sea, 2.175 kg.

Por las consideraciones realizadas sobre el peso, la carrera de despegue de la aeronaveen la operacin era aproximadamente de 580 m, que se han determinado para elMTOW, con flaps retrados, en las condiciones atmosfricas del da y hora del acciden-te, y por tanto, dada la longitud de la pista compactada (650 m), el piloto despegabacon un sobrante de longitud de pista de slo 70 m en relacin a las prestaciones reco-gidas en el manual de vuelo.

El clculo de las distancias indicadas se ha realizado en la hiptesis de flaps retrados,segn considera el manual de operaciones del piloto. En el accidente, el piloto estuvode acuerdo en que el despegue se intent con flaps extendidos y as se confirma en lafigura 3. Segn la informacin recogida de pilotos expertos en este tipo de aeronave,el uso de los flaps, salvo entrenamiento especfico, produce, en general, el alargamien-to de la carrera de despegue y, por tanto, hara que el despegue, si se consegua, serealizara muy cerca del final de la pista compactada.

En resumen, las circunstancias fueron que el piloto inici el despegue con los flapsextendidos y, posiblemente, confiado en la buena apariencia y estado de la pista, perosin haber comprobado su longitud efectiva previamente en la preparacin del vuelo.Ante la cercana al extremo compactado de la pista sin alcanzar la velocidad de rota-cin, el piloto decidi abortar el despegue y parar el motor.

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LOCALIZACIN

Fecha y hora Sbado, 18 de marzo de 2006; 14:15 h local

Lugar Aeropuerto de Cuatro Vientos (Madrid)

DATOS DEL VUELO


Fase del vuelo Crucero

INFORME


TRIPULACIN

Piloto al mando

Edad 54 aos

Licencia Piloto privado de avin



AERONAVE

Matrcula EC-ZHP

Tipo y modelo MORAGON M1

Explotador Privado

Motores

Tipo y modelo JABIRU 80 CV

Nmero 1


Tripulacin 1

Pasajeros

Otras personas

DAOS


Otros daos Ninguno

RESUMEN DE DATOS




La aeronave Moragon M-1, matrcula EC-ZHP, despeg del Aeropuerto de Cuatro Vien-tos para realizar un vuelo visual con destino al Aerdromo de Casarrubios, donde iba aser objeto de una puesta a punto. Tras realizar una ascensin completamente normal,alcanz los 3.000 y tom rumbo hacia Casarrubios. Cuando el piloto contact con torrepara indicarle que abandonaba el circuito, not como el motor redujo sbitamente supotencia de forma considerable. El piloto, alertado por el anormal funcionamiento delmotor, realiz una maniobra de 180 comunicando emergencia a torre de Cuatro Vien-tos. Acto seguido, a 650 sobre el terreno y con el campo a la vista, se paro el motor.El piloto tras sacar flaps vir suavemente a final, alcanzando los terrenos del aerdro-mo a una altura de unos 15 m y una velocidad de 50 km/h. Superada una primerabarrera de rboles, el piloto intent mantener el avin en vuelo para poder alcanzar lapista. A una velocidad de 40 km/h y a una altura de 3 m, la aeronave entr en prdi-da, precipitndose al suelo a 90 m del inicio de la pista 10. En el impacto contra el sue-lo, a la aeronave se le desprendi el tren principal, adems de doblarse completamen-te hacia la izquierda la pata de morro. El piloto sali por sus medios, completamenteileso. La asistencia de los Servicios de Extincin de Incendios fue inmediata.

La aeronave sufri el desprendimiento del tren fijo principal y la pata de morro total-mente doblada hacia la izquierda.

1.2. Informacin general del estado de la aeronave

La aeronave, una Moraron M1 con n. de serie 02055/1719, se fabric en el ao 2002.Esta equipada con un motor Jabiru 2200 A s/n 22A1285 y una hlice bipala de made-ra. Su peso mximo al despegue es de 500 kg. Dispone de dos depsitos de combus-tible de 35 l de capacidad sin sistema de drenaje.

La aeronave llevaba 5 meses inmovilizada a la fecha del accidente. La hlice estabaagrietada y sin barniz. El borde marginal del ala derecha presentaba un agujero queestaba protegido con cinta adhesiva. Los bomberos del Aeropuerto de Cuatro Vientoshaban advertido das antes que el tren principal presentaba problemas de fijacin.

1.3. Declaracin del piloto

Inicia su testimonio el piloto indicando que el da del accidentea las 11:45 h haba pre-sentado un Plan de Vuelo con destino al aerdromo de Casarrubios, con despegue pre-visto para las 12:15. Posteriormente procedi a realizar una inspeccin visual especial-mente intensa del avin, dado que el extremo del plano derecho de la aeronave habaimpactado con el csped donde estaba aparcada. El piloto concret que estos daos,

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una vez subsanados provisionalmente, no representaban a su juicio riesgo alguno paraun vuelo de corta duracin, ya que no estaban afectados ninguno de los mandos decontrol ni se observaban daos estructurales. A continuacin realiz la comprobacindel tren delantero, que presentaba defectos en el carenado de fibra de la rueda demorro, y que tambin, segn su juicio, no dificultaran el rodaje de la aeronave. Conti-na diciendo que dado el extenso proceso de verificaciones tuvo que contactar de nue-vo con la torre hacia las 12:35 solicitando un retraso en su plan de vuelo de unos 20minutos. As hacia las 12:55 el piloto solicit a torre instrucciones de rodaje, y despegsin ningn contratiempo.

Una vez en el aire, indic el piloto, la aeronave se comport perfectamente, con un rit-mo de ascenso adecuado que en breve espacio de tiempo le permiti alcanzar los 3.000.A continuacin, ya con rumbo a Casarrubios, contact con la torre para informar de queabandonaba el circuito. Nada ms cortar la comunicacin, el motor que hasta entonceshaba funcionado correctamente, redujo su potencia en un 33% segn sus propias esti-maciones. Dado que el ruido del motor era totalmente anormal, el piloto decidi realizaruna maniobra de 180 para regresar al aeropuerto de Cuatro Vientos, a la vez que noti-fic de su situacin a la torre. Tena en ese momento el aeropuerto a la vista, con elmotor en marcha y se incorporaba al ltimo tercio de viento en cola derecha de la 10.En este punto, y a unos 650 sobre el terreno, el motor definitivamente se par. Su velo-cidad era de unos 100 km/h. Inmediatamente decidi sacar flaps con objeto, segn sutestimonio, de mantener altura hasta encontrarse en final. Debido a la baja velocidad elpiloto realiz el viraje a final muy abierto para evitar en la medida de lo posible una entra-da en prdida, por eso indic que su trayectoria final se desviaba unos 10-15 de la te-rica de los 100. Cuando ya se encontraba en la vertical de los lmites del aeropuerto, lavelocidad era de 50 km/h y la altura estaba en torno a los 15 m. Posteriormente, indicaque una vez superados unos rboles, baj el morro para ganar velocidad y no perder sus-tentacin, siempre tratando de mantener el avin en vuelo para intentar alcanzar terre-no asfaltado. La aeronave entr en prdida con una velocidad de 40 km/h a tres metrosde altura y a unos 100 m del inicio de la zona asfaltada. El piloto reconoci haberseempeado en tomar sobre el asfalto, pudindolo haber hecho en la zona de csped pre-via que estaba ya libre de obstculos. Consigui salir por su propio pie, y comprob laausencia de daos personales. Posteriormente fue asistido por los SEI, que actuaronsegn sus propias palabras de una forma rpida y eficiente.

Finaliza su testimonio el piloto, indicando que todos los sistemas elctricos mantuvieronsu funcionamiento, que los flaps en tierra se recogieron perfectamente, y destac lascondiciones de aeronavegabilidad del avin, especialmente su fiabilidad y resistencia.


Segn indicaciones del piloto, el tiempo transcurrido entre el arranque y la parada delmotor fue de aproximadamente 15 minutos, 6 de stos en vuelo.

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Figura 1. Posicin llaves de combustible Figura 2. Estado del gascolator

De la observacin directa de los restos de la aeronave, se desprende, que el depsitoizquierdo que estaba con la llave abierta, estaba vaco, y el depsito derecho que efec-tivamente tena combustible, alrededor de 20 l, tena la llave cerrada. Adems se obser-v tambin que el filtro de decantacin (tipo gascolator) se encontraba con muchasuciedad y la cuba del carburador estaba totalmente seca.

Posteriormente se realiz una prueba de motor con el combustible contenido en eldepsito derecho. En ella se pudo constatar que el arranque fue inmediato, y el fun-cionamiento correcto y sin contratiempo alguno.

Por otra parte, a una de las palas de la hlice le faltaba el refuerzo del borde de ata-que, y dado que el piloto manifest que si que estaba antes de iniciar el vuelo, es desuponer que su desprendimiento se produjo en vuelo.

Se ha determinado a travs del anlisis de una muestra del combustible que se tratabade gasolina de 87,1 octanos de automocin, que no coincide con la AVGAS de grado100 especificada en la hoja de caractersticas y Manual de Vuelo.

2. CONCLUSIONES

El incidente tuvo su origen en la prdida de potencia y posterior parada total del motoren vuelo. La causa del fallo estuvo en la falta de abastecimiento de combustible al motormotivada por haberse consumido totalmente el combustible del depsito seleccionadopara alimentar al motor.

Otros factores, como el empleo de un combustible distinto del especificado para el aviny el estado descuidado de la aeronave previo al vuelo, con defectos significativos que

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afectaban a partes como el tren de aterrizaje, la hlice y el ala, se considera que aumen-taban los riesgos de accidente por encima de lmites razonables.

El hecho de que el piloto se empeara en alcanzar la zona asfaltada de la pista paraaterrizar despus de la parada de motor, en lugar de tomar en el terreno libre de obs-tculos inmediatamente anterior a la cabecera, contribuy a agravar los daos de laaeronave.

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LOCALIZACIN

Fecha y hora Mircoles, 7 de junio de 2006; 18:10 h local

Lugar Aeropuerto de Valencia

DATOS DEL VUELO


Fase del vuelo Rodaje

INFORME


TRIPULACIN

Piloto al mando

Edad 37 aos

Licencia Piloto privado de avin



AERONAVE

Matrcula EC-CMO

Tipo y modelo PIPER PA-28

Explotador Privado

Motores

Tipo y modelo LYCOMING O-320-E3D

Nmero 1


Tripulacin 1

Pasajeros 3

Otras personas

DAOS

Aeronave Menores

Otros daos Deflectores de ruido

RESUMEN DE DATOS



1.1. Resea del vuelo

La aeronave, a bordo de la cual iban el piloto y tres pasajeros, aterriz en el aeropuer-to de Valencia, despus de haber realizado un vuelo local de 1:30 h de duracin. Aban-donaron la pista por la salida H6 virando 90 a la izquierda, y se dirigieron al aparca-miento de aviacin general 2 virando 90 a su derecha, intentando localizar la calle derodaje J. El piloto gir la aeronave hacia su izquierda para pasar entre los puestos deestacionamiento nmeros 23 y 24, en cuyo fondo hay una barrera metlica antirruido.En esta zona de la plataforma, la citada barrera tiene un hueco, y el piloto dirigi laaeronave hacia l con objeto de atravesarla para dar la vuelta. Al hacerlo, el plano dere-cho de la aeronave golpe contra la barrera, lo que provoc que la aeronave girasebruscamente hacia su derecha, chocando con el morro contra la misma y quedandodetenido en la posicin que se muestra en la figura 1.

1.2. Daos sufridos por la aeronave

La aeronave result con daos menores, en la punta del plano derecho y en la hlice lacual qued con una de las palas ligeramente doblada hacia atrs y con la otra seccio-nada cerca de su extremo.

Figura 1. Secuencia fotogrfica del movimiento y posicin final de la aeronave

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1.3. Informacin sobre el aerdromo

1.3.1. Informacin general

El Aeropuerto de Valencia, se encuentra situado a ocho kilmetros al oeste de la capi-tal, en la localidad de Manises, teniendo una elevacin de 68,67 m, y como punto dereferencia el situado en las coordenadas 39 29 22 N y 0 28 54 W.

Figura 2. Plano de aerdromo antes de las obras

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El trfico es mayoritariamente regular y nacional. En el ao 2005, el aeropuerto regis-tr un trfico de 4.639.314 pasajeros, 87.045 operaciones y 12.217 toneladas de mer-cancas, de los cuales la aviacin general tiene un lugar destacado ya que anualmentese producen numerosos movimientos de aviacin privada y de trabajos areos relacio-nados con la agricultura. Actualmente se estn ejecutando importantes actuaciones eninfraestructura que afectan al campo de vuelos, al rea terminal de pasajeros y tambina la plataforma, cuya ampliacin incluye la construccin de nuevas calles de rodaje, nue-vas puertas de acceso y reestructuracin de puestos de estacionamiento. Las obras dela plataforma se desarrollan hasta el 31 de diciembre de 2006 en cinco fases. En elmomento del accidente estaba en ejecucin la fase III. Los trabajos que se han des-arrollado hasta el momento son los siguientes:

FASES I y II

Calle de rodaje D no utilizable por aeronaves de tipo E y F. Cierre de la calle de rodaje D. Nueva calle de rodaje temporal J, uniendo la plataforma de aviacin general 2 y la

plataforma norte. Supresin de la va de servicio que une el edificio de servicio de extincin de incen-

dios con la pista 12/30 y construccin de una va de servicio profesional que une eledificio de extincin de incendios con la plataforma de carga.

FASE III

La puerta C de acceso a la plataforma se denominar D. Nueva puerta C de acceso a plataforma. Nuevo trazado de la calle temporal J. Nueva calle de rodaje temporal T, uniendo la plataforma de Plataforma norte y

ampliacin de la plataforma construida. Nueva ubicacin de los puestos de estacionamiento 21, 22, 23 y 24 y eliminacin

de los antiguos. Eliminacin temporal del puesto de estacionamiento 1. Puesto de estacionamiento 2 fuera de servicio. Construccin de la va de servicio definitiva que une el edificio de extincin de incen-

dios con la ampliacin construida de la plataforma.

1.3.2. Informacin sobre el movimiento de la aeronave despus del aterrizaje

La aeronave aterriz por la pista 12 y abandon la misma por la salida H6, realizandoposteriormente un viraje hacia la derecha de 90 dirigindose a la plataforma de avia-cin general 2. Con motivo de las obras de ampliacin de la plataforma que estaban en

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su fase III de ejecucin se haba cerrado la calle de rodaje D, la cual daba acceso a laplataforma de aviacin general y a la plataforma de carga. En sustitucin se haba habi-litado la calle de rodaje temporal J que en principio (fase II) una directamente la pla-taforma de aviacin general 2 y la plataforma norte, pero que en el momento del acci-dente (fase III) comunicaba la zona oeste de la antigua calle de rodaje D con laplataforma de aviacin general 2, segn se puede ver en la figura 3. Para acceder a estanueva calle de rodaje J hay que dejar a la izquierda los puestos de estacionamiento21, 22, 23 y 24 que tambin haban sido trasladados. El avin fue rodando mientras elpiloto buscaba la nueva calle de rodaje J. Durante el rodaje lleg a posicionarse fren-te a los puestos de estacionamiento 23 y 24 y realiz un viraje de 90 a su izquierdapara dirigirse a los mismos siguiendo una indicacin horizontal de acceso a la calle J.

Figura 3. Recorrido de la aeronave en tierra (plano Fase III de las obras)

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Posteriormente atraves unas pantallas antirruido que se hallaban detrs de los puestosde estacionamiento 23 y 24, y en ese momento es cuando la punta del plano derechose enganch con una de las pantallas haciendo girar a la aeronave hacia la derecha, lacual describi media circunferencia con centro en el punto de enganche y radio de giroigual a su envergadura, que es 356 (11,63 m), hasta que golpe con la pantalla. Elhueco tiene una anchura ligeramente superior a la envergadura del avin.

2. ANLISIS

Los procedimientos generales de rodaje en el aerdromo que vienen recogidos en el AIPque publica AENA dicen textualmente en el punto AD2 20.1a) que Evitar colisionescon otras aeronaves u obstculos es responsabilidad de los pilotos en rodaje en plata-forma y en la zona no visible desde la torre.

En este caso se dan las circunstancias de que la experiencia del piloto era escasa y deque no conoca bien el aeropuerto.

A todo ello hay que aadir el grado de confusin que genera una zona de obras quelleva consigo el cierre y modificacin de alguna calle de rodaje, y su sustitucin por otraprovisional, la cual a su vez ha sido objeto de modificaciones posteriores.

En principio, cuando abandon la pista por la salida H6, rod correctamente hacia lacalle J, pero al ver una indicacin horizontal y comprobar que delante de l haba undesnivel, confundi el acceso a esta calle de rodadura e intent pasar entre dos barre-ras antirruido que haba junto a los puestos de aparcamiento 23 y 24 que haban sidomodificados. Un error de clculo respecto de la anchura al intentar atravesar el huecoentre las dos pantallas antirruido le hizo que golpease contra una de ellas, quedaseenganchado y perdiera el control de la aeronave.

3. CONCLUSIONES

La causa del accidente fue un probable error de clculo o tal vez una posible falta deatencin al atravesar el hueco que separaba las dos pantallas antirruido. El cambio detrazado y denominacin de las calles de rodaje por hallarse la plataforma en obras deampliacin, el hecho de haber operado pocas veces en el aeropuerto y tambin la esca-sa experiencia contribuyeron a generar cierta confusin en el piloto que influyeron enel incidente.

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Addenda Bulletin 5/2006

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ADDENDA

Reference Date Registration Aircraft Place of the event

IN-041/2004 10-07-2004 EC-FCC Cessna 402-B Valencia Airport .............................. 59

IN-018/2005 25-05-2005 PH-BWA Beechcraft Bonanza Jerez Airport (Cdiz) ........................ 69A-36-AT


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F o r e w o r d

These reports are technical documents that reflect the point of view of theCivil Aviation Accident and Incident Investigation Commission (CIAIAC) regar-ding the circumstances in which happened the events being investigated,with their causes and their consequences.

In accordance with the provisions of Law 21/2003 and Annex 13 to the Con-vention on International Civil Aviation, the investigation has exclusively atechnical nature, without having been targeted at the declaration or assign-ment of blame or liability. The investigations have been carried out withouthaving necessarily used legal evidence procedures and with no other basicaim than preventing future accidents.

Consequently, any use of these reports for purposes other than that of pre-venting future accidents may lead to erroneous conclusions or interpretations.

These reports have originally been issued in Spanish language. The Englishtranslations are provided for information purposes only.

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A b b r e v i a t i o n s

C Degree(s) CelsiusARP Airfield Reference PointCTR Control Zoneft Feeth Hour(s)hPa Hectopascal(s)IFR Instrument Flight Ruleskg KilogramKSI Thousand pounds per square inchkt Knot(s)LH Left handm Metre(s)MLG Main landing gearMTOW Maximum takeoff weightNM Nautical mileP/N Part numberPF Pilot flyingQNH Altimeter sub-scale setting to make it to indicate the altitude of the airport above mean sea

level during takeoff and landingSPIC Student Pilot in Command

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DATA SUMMARY

TECHNICAL REPORT IN-041/2004

LOCATION

Date and time Saturday, 10 July 2004; 08:40 h local

Site Valencia Airport

FLIGHT DATA

Operation Commercial Air Transport Non scheduled domestic Cargo

Phase of flight Taxiing to runway

REPORT

Date of approval 26 July 2006

Crew

Pilot in command Copilot

Age 28 years 36 years

Licence Commercial Pilot (Airp.) Commercial Pilot (Airp.)

Total flight hours 1,147 h 1,100 h

Flight hours on the type 627 h 200 h

AIRCRAFT

Registration EC-FCC

Type and model CESSNA 402-B

Operator Victor Echo

Engines

Type and model TELEDYNE CONTINENTAL TSIO-520-E

Number 2

INJURIES Fatal Serious Minor/None

Crew 2

Passengers

Third persons

DAMAGES

Aircraft Important

Third parties None

Technical report IN-041/2004

1. FACTUAL INFORMATION

1.1. Event description

The airplane had arrived to Valencia Airport from Palma de Mallorca, and it was goingto initiate the flight back to Palma with 300 kg of newspapers. There were two flightcrew members on board. The pilot in command was the pilot flying (PF). When it wasready to enter runway 12 for takeoff, the pilot released the brakes, increased the powerof the engines, and started taxiing. A few meters afterwards the left main landing gearleg collapsed, the LH wing and the LH horizontal stabilizer touched the ground and thetip of the LH propeller blades also hit the runway pavement.

The failure of the leg was caused by the shearing of the bellcrank pivot bolt.

1.2. Injuries to persons

Both occupants were uninjured.

1.3. Damage to aircraft

During a first visual inspection of the aircraft it was noticed that it had suffered majordamage on the LH wing that was deformed, on the LH horizontal tail, left landing gearwell and doors, and left propeller that had the blades totally deformed. Although theleft engine did not show obvious exterior damage, the possibility existed that it couldhave been affected by the shock caused by the propeller impact against the ground.

1.4. Personnel information

The following table shows the most relevant data on licensing and experience of thepiloto in command:

Information on the pilot in command

Age 28 years

Nationality Spanish

Licence Commercial Pilot (Airplane)

Type rating (validity) Single engine (land) (21-06-2005)

Multiengine (land) (15-02-2005)

Instrumental (15-02-2005)

Flight instructor (09-10-2004)

Class rating instructor (01-07-2006)

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Addenda Bulletin 5/2006 Technical report IN-041/2004

Information on the pilot in command (continue)

Flight experience Total 1,147 h

On type 627 h

Last 90 days 125 h

Last 30 days 52:05 h

Documents

Boletín informativo 05/2006