Borang Tuntutan Bayaran Balik Upah Jahitan dan Bekalan hdok.moh.gov.my/uploads/borang/Borang Tuntutan Bayaran Balik...Title: Borang Tuntutan Bayaran Balik Upah Jahitan dan Bekalan

Embed Size (px)

Text of Borang Tuntutan Bayaran Balik Upah Jahitan dan Bekalan hdok.moh.gov.my/uploads/borang/Borang...

  • No. K/P:No. K/P:No. K/P:No. K/P:

    No. Akaun Bank:No. Akaun Bank:No. Akaun Bank:No. Akaun Bank:

    Amaun Tuntutan:Amaun Tuntutan:Amaun Tuntutan:Amaun Tuntutan:

    a)a)a)a)

    b)b)b)b)

    (t.t)(t.t)(t.t)(t.t)

    Nama:Nama:Nama:Nama:

    Tarikh:Tarikh:Tarikh:Tarikh:

    Pengesahan Oleh Ketua Unit / Jabatan:Pengesahan Oleh Ketua Unit / Jabatan:Pengesahan Oleh Ketua Unit / Jabatan:Pengesahan Oleh Ketua Unit / Jabatan:

    (t.t)(t.t)(t.t)(t.t)

    Nama:Nama:Nama:Nama:

    Tarikh:Tarikh:Tarikh:Tarikh:

    RMRMRMRM

    Jawatan:Jawatan:Jawatan:Jawatan:

    KKM100-75/1/5/6KKM100-75/1/5/6KKM100-75/1/5/6KKM100-75/1/5/6 Jld.2(9)Jld.2(9)Jld.2(9)Jld.2(9) bthbthbthbth 19191919 OgosOgosOgosOgos 2011201120112011 ---- SuratSuratSuratSurat EdaranEdaranEdaranEdaran KaedahKaedahKaedahKaedah PembekalanPembekalanPembekalanPembekalan PakaianPakaianPakaianPakaian SeragamSeragamSeragamSeragam (Kasut)(Kasut)(Kasut)(Kasut) KementerianKementerianKementerianKementerian KesihatanKesihatanKesihatanKesihatan

    Malaysia.Malaysia.Malaysia.Malaysia.

    SayaSayaSayaSaya jugajugajugajuga mengakumengakumengakumengaku bahawabahawabahawabahawa perbelanjaanperbelanjaanperbelanjaanperbelanjaan terhadapterhadapterhadapterhadap pembelianpembelianpembelianpembelian ________________ pasangpasangpasangpasang kasutkasutkasutkasut telahtelahtelahtelah dilaksanakandilaksanakandilaksanakandilaksanakan dengandengandengandengan sebenarnyasebenarnyasebenarnyasebenarnya dandandandan sempurnasempurnasempurnasempurna dandandandan

    resitresitresitresit tuntutantuntutantuntutantuntutan yangyangyangyang dikemukakandikemukakandikemukakandikemukakan adalahadalahadalahadalah sebenarnyasebenarnyasebenarnyasebenarnya telahtelahtelahtelah dibayardibayardibayardibayar oleholeholeholeh sayasayasayasaya sepertisepertisepertiseperti jumlahjumlahjumlahjumlah bayaranbayaranbayaranbayaran yangyangyangyang tercatattercatattercatattercatat didididi dalamdalamdalamdalam resitresitresitresit tersebut.tersebut.tersebut.tersebut.

    Saya juga bertanggungjawab sepenuhnya terhadap tuntutan yang saya kemukakan.Saya juga bertanggungjawab sepenuhnya terhadap tuntutan yang saya kemukakan.Saya juga bertanggungjawab sepenuhnya terhadap tuntutan yang saya kemukakan.Saya juga bertanggungjawab sepenuhnya terhadap tuntutan yang saya kemukakan.

    AdalahAdalahAdalahAdalah disahkandisahkandisahkandisahkan bahawabahawabahawabahawa perolehanperolehanperolehanperolehan telahtelahtelahtelah dilaksanakandilaksanakandilaksanakandilaksanakan dengandengandengandengan sebenarnyasebenarnyasebenarnyasebenarnya dandandandan sempurnasempurnasempurnasempurna bagibagibagibagi tuntutantuntutantuntutantuntutan pegawaipegawaipegawaipegawai iniiniiniini dandandandan resitresitresitresit asalasalasalasal yangyangyangyang

    dikemukakan adalah betul.dikemukakan adalah betul.dikemukakan adalah betul.dikemukakan adalah betul.

    (HDOK)BP/199/644/BK/59(HDOK)BP/199/644/BK/59(HDOK)BP/199/644/BK/59(HDOK)BP/199/644/BK/59

    BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK KEMUDAHAN BEKALAN KASUT TAHUN 20____BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK KEMUDAHAN BEKALAN KASUT TAHUN 20____BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK KEMUDAHAN BEKALAN KASUT TAHUN 20____BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK KEMUDAHAN BEKALAN KASUT TAHUN 20____

    Nama:Nama:Nama:Nama:

    Nama Bank:Nama Bank:Nama Bank:Nama Bank:

    Jawatan:Jawatan:Jawatan:Jawatan:

    (Sila lekatkan RESIT ASAL di ruangan ini dan kepilkan bersama salinan akaun bank)(Sila lekatkan RESIT ASAL di ruangan ini dan kepilkan bersama salinan akaun bank)(Sila lekatkan RESIT ASAL di ruangan ini dan kepilkan bersama salinan akaun bank)(Sila lekatkan RESIT ASAL di ruangan ini dan kepilkan bersama salinan akaun bank)

    Perakuan Oleh Pemohon:Perakuan Oleh Pemohon:Perakuan Oleh Pemohon:Perakuan Oleh Pemohon:

    AdalahAdalahAdalahAdalah sayasayasayasaya dengandengandengandengan iniiniiniini mengakumengakumengakumengaku bahawabahawabahawabahawa sayasayasayasaya telahtelahtelahtelah membacamembacamembacamembaca dandandandan memahamimemahamimemahamimemahami sepenuhnyasepenuhnyasepenuhnyasepenuhnya terhadapterhadapterhadapterhadap peraturan-peraturanperaturan-peraturanperaturan-peraturanperaturan-peraturan tuntutantuntutantuntutantuntutan dandandandan kaedahkaedahkaedahkaedah

    bayaran balik kemudahan bekalan kasut seperti di dalam surat edaran berikut:-bayaran balik kemudahan bekalan kasut seperti di dalam surat edaran berikut:-bayaran balik kemudahan bekalan kasut seperti di dalam surat edaran berikut:-bayaran balik kemudahan bekalan kasut seperti di dalam surat edaran berikut:-(HDOK)/BK/199/644/59((HDOK)/BK/199/644/59((HDOK)/BK/199/644/59((HDOK)/BK/199/644/59( )))) bthbthbthbth 24242424 SeptemberSeptemberSeptemberSeptember 2012201220122012 ---- MemoMemoMemoMemo DalamanDalamanDalamanDalaman BayaranBayaranBayaranBayaran BalikBalikBalikBalik TuntutanTuntutanTuntutanTuntutan ElaunElaunElaunElaun JahitanJahitanJahitanJahitan PakaianPakaianPakaianPakaian SeragamSeragamSeragamSeragam dandandandan

    Kemudahan Bekalan Kasut;Kemudahan Bekalan Kasut;Kemudahan Bekalan Kasut;Kemudahan Bekalan Kasut;