7èmes Journées de l’AFAP – Marseille 3 & 4 Juin 2011

BPCO & Comorbidités : Une problématique thérapeutique chez le sujet âgé

La BPCO reste encore une maladie mal cernée sous diagnostiquée.

sous évaluée.

sous traitée.

Symptomatologie : Absente ou considérée normale.

Compliquée.

Les exacerbations survenant au décours d’une BPCO sont des phénomènes complexes et graves pouvant compromettre le pronostic vital

« L’inconnue meurtrière »

Véritable problème de santé publique *

3M décès

dans le monde

/an

80M de personnes atteintes de BPCO modérée à sévère

210M de personnes atteintes de BPCO dans le

monde

5% de décès dans le

monde/an

Prévalence 4 – 10%

* OMS

MORTALITÉ

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

Pneumonies

Diarrhées

Pathologies néonatales

BPCO

Tuberculose

Rougeole

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

BPCO

Pneumonies

Cancer du poumon

Accidents de la route

Tuberculose

Cancer de l’estomac

1990 2020

2010

5 ème

Véritable problème de santé publique

France :

3,5 millions de personnes,

dont 100 000…. sont atteintes de formes

sévères nécessitant une O2 thérapie à

domicile.

16 000 décès en 1999 34 000 en 2020 (1)

(1) Les Asclépiades –THALES – Etude DGS/BPCO – novembre 2007

3,5 milliards d’euros/an de dépenses de santé, dont + de la ½ pour les hospitalisations en raison de complications aiguës.

6000 euros en moyenne de dépenses de santé / an et par malade.

10 000 euros pour un malade sous O2 thérapie à domicile.

1ère cause d’arrêt de travail pour maladie respiratoire.

25,5 % de l’ensemble des pathologies respiratoires chroniques répertoriées.

1ére cause respiratoire des dépenses de santé

Le poids médico-économique est majeur

Quelle est la situation ?

La morbidité (estimée) des maladies respiratoires , en 2010, se repartie ainsi :

- Population 35 millions - Infections respiratoires : 8,5 millions (dont 350 000 infections respirations basses).

- Asthme 1100 000

- BPCO 300 000

- Tuberculose 20 000

- Cancer du poumon 3 000

S.Nafti. Année 2010 : Année de la BPCO. 19èmes journées SAAP

Prévalence ensemble de la population 4,9%.

1/3 des malades étaient asymptomatiques

*R.Khelafi & F.Skander . Epidémiologie de la BPCO dans la wilaya d’Alger – Rev.mal.resp. vol.28, janv. 2011,n°1

Age Avant 40

ans

40- 64

ans

Après 65

ans

Prévalence 0,1 % 7,2 % 13,8%

Prévalence selon le sexe

Hommes

Femmes

16,1 %

2,5 %

ATS (1): Novembre 1986

« Une affection caractérisée par des tests anormaux de l'expiration forcée qui ne changent pas notablement sur une période d'observation

de plusieurs mois »

(2) Pauwels R.A.:Global strategy for the diagnosis,management,andprevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLBI/WHO Global

initiative for chronic obstructive Lung Disease (GOLD) workshop summary. Am J Respir Grit Care Med 2001;163:1256-76.

(3) Recommandation pour la prise en charge de la BPCO. Rev.Mal.Respir 2003; 20: S21-7

GOLD (2001) (2), SPLF(2003) (3) .

« Maladie chronique, inflammatoire et lentement progressive

caractérisée par une diminution non complètement

réversible et permanente des débits aériens. »

(1) ATS Board of Directors, November 1986 Am. Rev. Respir. Dis. 1987 ; 136 : 225-244

« La BPCO = maladie respiratoire chronique

que l’on peut traiter et prévenir ,

associée à des effets extra-respiratoires , qui contribuent à sa sévérité chez certains patients.

Au plan inflammatoire , elle est caractérisée par une limitation incomplètement réversible des débits dans les voies aériennes.

Cette limitation de débits est progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons exposés à des gaz et des particules toxiques ».

Diagnostic essentiellement fonctionnel

Trouble obstructif non ou peu réversible

VEMS / CVF 70 % & VEMS 80 %

(1) Celli B.and all. Population impact of different definition of airway obstruction Eur.respir J. 2003; 22: 268-73

Stade I

Léger

Stade II

Modéré

Stade III

Sévère

Stade IV

Très sévère

VEMS / CVF < 70 %

VEMS 80%

de la théorique

50% ≤ VEMS < 80 %

de la théorique

30% ≤ VEMS < 50 %

de la théorique

VEMS < 30%

de la théorique ou

VEMS < à 50% de la

valeur théorique +

Ins.Resp.Chronique

BPCO : Nouvelle classification de la sévérité GOLD 2010

Classification essentiellement basée sur le profil fonctionnel

Critère spirométrique caractéristique de la BPCO est……….

........contestable Ce Rapport physiologiquement avec l’age

Dgc par excès chez les sujets âgés > 75 ans

Faux négatifs chez les + jeunes ( de l’ordre de 24% par rapport aux critères de l’ATS/ERS )

Réversibilité aux Bronchodilatateurs différemment appréciée

Table 1 : Definition and classification of COPD severity

Stage of COPD severity

GOLD 2001 Viegi et al 2000 BTS 1997 SPLF 1996 ATS 1995 ERS 1995

Normal spirometry + chronic symptoms FEV1 >= 80% pred

30 <= FEV1 < 80% pred

- FEV1 < 30% pred

-

FEV1 >= 70% pred

-

FEV1 < 70% pred -

-

60 <= FEV1 < 80% pred

40 <= FEV1 < 60% pred

- FEV1 < 40% pred

-

-

50 <= FEV1 < 80% pred

35 <= FEV1 < 50% pred FEV1 < 35% pred

-

FEV1 >= 50% pred

35 <= FEV1 < 50% pred

- FEV1 < 35% pred

-

FEV1 >= 70% pred

50 <= FEV1 < 70% pred

- FEV1 < 50% pred

At risk Mild

Moderate

Moderatly severe Severe

FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<70% Diminution of FEV1/VC FEV1/FVC<75% FEV1/VC<88%pred (men)

FEV1/VC<89%pred (women)

Definition of COPD

References:

ERS 1995 : Consensus Statement - Optional assessment and management of COPD, Siafakas NM et al. Eur Respir J 1995; 8:1398-

1403

ATS 1995 : American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995;

152:S77-S120

SPLF 1996 : Recommandations pour la prise en charge des BronchoPneumopathies Chroniques Obstructives, SPLF 1996

BTS 1997 : British Thoracic Society. BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax 1997;

52suppl 5:S1-S28

Viegi et al 2000 : Prevalence of Airways Obstruction in a General Population, Viegi G et al. CHEST 2000; 117:339S-345S

GOLD 2001 : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, National Institutes of Health 2001

Frequency of COPD

Stage of COPD severity

ATS

1995

SPLF

1996

ERS

1995

GOLD

2001

Viegi et al

2000

BTS

1997

At risk Mild

Moderate

Moderatly severe

Severe

Total frequency of COPD

-

29.83

2.17

-

0.24

32.24

-

-

19.81

2.42

0.24

22.47

-

10.51

4.59

-

2.42

17.52

2.66 4.71

10.02

-

0.12

14.85

-

8.21

-

6.64

-

14.85

-

5.80

3.86

-

0.48

10.14

Table 2 : Quid R and stage of COPD severity (n=828)

0

5

10

15

20

25

30

ATS 1995 SPLF ERS GOLD Viegi BTS

At risk

Mild

Moderate

Moderatly severe

Severe

B. P. C. O.

Comorbidités

Dyspnée

Obstruction bronchique

Manifestations

systémiques

Intolérance à

l’effort

Qualité

de vie

Mortalité

Exacerbations

BPCO : MALADIE SYSTÉMIQUE

Sur un terrain fragilisé, la BPCO pourrait être un facteur aggravant et hypothéquer le devenir d’un individu.

De nombreuses pathologies, parfois invalidantes, peuvent s’y associer compliquant d’avantage la prise en charge thérapeutique .*

La nature de même que la fréquence de ces affections seraient aussi fréquentes que disparates.

L’existence d’une telle association suggérée par des observations fortuites nécessitait d’être établie.

* Charlson M et al . J Gen Inter Med 2007

Evaluation de la sévérité de la BPCO selon GOLD et le BODE

index.

Appréciation de la prévalence des comorbidités associées à la

BPCO.

Recherche d’éventuelles : Contre-indications ou Prédispositions à

des Accidents Thérapeutiques.

Questionnaire :

Age, sexe , ancienneté de la maladie, imprégnation tabagique

Mesure de l’IMC (indice de masse corporelle)

Explorations : Fonctionnelle respiratoire:

◊ Spirométrie ◊ Oxymétrie ◊ TDM6

Cardiovasculaire: ◊ ECG ◊ Echocardio

Biologiques : ◊ FNS ◊ Glycémie

◊ Bilan Lipidique et hormonal

Mesure de la pression intra-oculaire + Echographie prostatique

Etude prospective (Octobre 2010 – Février 2011) 72 patients BPCO : 65 ♂ + 7 ♀

Evaluation statistique : Logiciel excel 2007

Comparaison des moyennes : Test de Student – Fischer

Corrélations entre variables : Test de Spearman

Expression des résultats : Moyennes ± 1 DS

Seuil de significativité : p < 0.05

Répartition selon le sexe et par tranche d’âge

Age moyen : 68 ± 11ans Extrêmes : 43 - 88 ans

0

5

10

15

20

25

40-50 50-60 60-70 70-80 > 80 ans

1 2

1 1 2 2

12

21 21

9

Nbre de patients

Tranches d'âge

F H

Intoxication tabagique

0

10

20

30

40

50

60

10

22

17

51 Patients(%)

Paquets/Année

< 20

20-40

40-60

> 60

Moyenne : 60,5 ± 33 Paquets/Année

Extrêmes : 4 – 130 P/A

8%

82%

10%

Non Fumeurs

Fumeurs

Tabac à Chiquer

1.GOLD

2.BODE INDEX

Evaluation de la sévérité de la BPCO

1.GOLD

2.BODE INDEX

Evaluation de la sévérité de la BPCO

Classification de la BPCO ( GOLD 2009 )

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Stade1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

18,05

13,88

37,5

30,5

68%

Patients(%)

1. GOLD

2. BODE INDEX

B Body mass index ( IMC )

O airflow Obstruction ( Obstruction bronchique )

D Dyspnea ( Dyspnée )

E Exercise capacity ( TDM-6 )

Evaluation de la sévérité de la BPCO

Détermination de la SEVERITE croissante: Quartile 1 : score 0 à 2 ; Quartile 2 : score 3 à 4 ; Quartile 3 : score 5 à 6 ; Quartile 4 : score 7 à 10

22%

20%

30%

28%

BODE 0 ~ 2 BODE 3 ~ 4 BODE 5 ~ 6 BODE 7 ~ 10

Classification de la BPCO selon le BODE Index

58%

22%

20%

30%

28%

BODE 0 ~ 2 BODE 3 ~ 4

BODE 5 ~ 6 BODE 7 ~ 10

18%

14%

38%

30%

Stade1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

GOLD BODE Index

COMORBIDITES

49%

36%

29%

28%

17%

14%

Cardiopathies Syndrome métabolique

Dénutrition Endocrinopathies

Diabète Anémie

Prévalence globale (%) des comorbidités

29%

24% 28%

14% 5%

0 Comorbidité

1 Comorbidités

2 Comorbidités

3 Comorbidités

4 Comorbidités

71%

19 %

Fréquence (%) des comorbidités / Patient

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE 2. SYNDROME METABOLIQUE 3. DENUTRITION 4. ENDOCRINOPATHIES 5. DIABETE 6. ANEMIE

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE 2. SYNDROME METABOLIQUE

3. DENUTRITION 4. ENDOCRINOPATHIES

5. DIABETE 6. ANEMIE

(n = 35 / 72) Stades avancés

Cardiopathies

Aspects des Cardiopathies

34%

30%

28%

8%

HTAP

I Cardiaque

Cœur pulmonaire chronique

Arythmie

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE 2. SYNDROME METABOLIQUE

3. DENUTRITION 4. ENDOCRINOPATHIES

5. DIABETE 6. ANEMIE

64%

36%

Syndrome métabolique

N O

0

5

10

15

20

25

30

35

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

19,23%

26,92%

30,76%

23,07%

Syndrome métabolique * (n = 26/72)

n=13 n=10 n=27 n=22

* IDF :International Diabetes Federation 2009 .Définition du syndrome métabolique: 3 des critères suivants: TT>80(F) ou94cm(H), PA≥130/85mmHg ,Gly à jeun >100mg/dl , Triglycérides>150mg/dl, Cholestérol HDL <50(F) ou 40(H)mg/dl

Patients(%)

54%

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE 2. SYNDROME METABOLIQUE 3. DENUTRITION 4. ENDOCRINOPATHIES 5. DIABETE 6. ANEMIE

Stades

Dénutrition

< 16.5

Maigreur

16.5-18.5

Normale

18.5-25

Surpoids

25-30

Obésité

> 30

Stade 1 0 1 5 5 2

Stade 2 1 1 1 4 3

Stade 3 1 6 15 5 0

Stade 4 7 4 7 3 1

Total 9 12 28 17 6

IMC moyen : 22.4 Kg/m² Extrêmes : 13.4 – 39.1

* IMC :Indice de masse corporelle = poids(kg)/taille(m)²

Données anthropométriques

29%

IMC*

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE 2. SYNDROME METABOLIQUE 3. DENUTRITION 4. ENDOCRINOPATHIES 5. DIABETE

6. ANEMIE

72%

28%

N O

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

15% 15%

30%

40%

Endocrinopathies

(n = 20/72)

n=13 n=10 n=27 n=22

Patients(%)

70%

Endocrinopathies n=20

Hypogonadisme Hypergonadotrophique

n= 02

Thyroïdopathies n= 18

33%

11%

6% 22%

17%

11%

Hyperthyroïdie Infraclinique

Hypothyroïdie Infraclinique

Hypothyroïdie patente

Syndrome basse T3

Hypothyroxinémie isolée

Thyroïdite

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE 2. SYNDROME METABOLIQUE 3. DENUTRITION 4. ENDOCRINOPATHIES 5. DIABETE 6. ANEMIE

83%

17%

Diabète

N O

0

5

10

15

20

25

30

35

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

16,66%

33,33%

25% 25%

Diabète*

(n = 12/72)

n=13 n=10 n=27 n=22

* Selon l’ADA : American Diabetes Association .Diabetes Care 2004

Patients(%)

50%

1. PATHOLOGIE CARDIAQUE 2. SYNDROME METABOLIQUE 3. DENUTRITION 4. ENDOCRINOPATHIES 5. DIABETE 6. ANEMIE

86%

14%

Anémie

N O

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

20% 20%

10%

50%

Anémie (n = 10/72)

n=13 n=10 n=27 n=22

Patients(%)

60%

49%

36%

28%

29%

17%

14%

24%

44%

Précautions d’emploi avant TRT par :

β2mimétiques et/ou corticoïdes

Cardiopathies sévères

Hypertension artérielle

Endocrinopathies

Hypokalièmie

Anticholinergiques Glaucome

Adénome de la prostate

Mesure de la pression intra-oculaire

(n=59/72)

76%

24%

Normale Hyperpression

PIO > 20mmHg

(1 ) De Saint Jean M., Glaucome aigu par fermeture de l’angle après un traitement par aérosols de bromure

d’ipratropium et de Salbutamol. J.Fr. Ophtalmol.,2000;23,6,603-605

Pronostic visuel mis en jeu par :

Les anticholinergiques Mydriase par relachement du sphincter

irien un blocage pupillaire complet Glaucome. (1)

Les 2 mimétiques ( Salbutamol ) stimule la production d’humeur

aqueuse Une de la PIO Glaucome.

Les antidépresseurs (par propriété anticholinergique mais aussi

par de taux de sérotonine

Pression intra oculaire élevée et Médicaments de la BPCO

- Corticoïdes systémiques : il s’agit d’un effet dose-dépendant.

G L A U C O M E

(1 ) De Saint Jean M., Glaucome aigu par fermeture de l’angle après un traitement par aérosols de bromure

d’ipratropium et de Salbutamol. J.Fr. Ophtalmol.,2000;23,6,603-605

Echographie prostatique

(n=52/72)

56%

44%

Normale Hypertrophie

Risque de rétention urinaire élevé après prise d’anticholinergiques

Hypertrophie prostatique et traitement de la BPCO

Les anticholinergiques sont dangereux chez les patients ayant une

Hypertrophie prostatique: Risque de Rétention Aiguë d‘Urine

La prise d’anticholinergiques de CDA et/ou LDA est associée à une

du risque de RAU chez l’ ♂ souffrant de BPCO.

Les hommes sous traitement associant des anticholinergiques

de CLD & LDA et ceux souffrant d’Hypertrophie Bénigne de la Prostate prouvée sont à risque plus important. (1)

(1) Stephenson A. et al. Arch Int Med ; 2011 ; 171; 10: 914-920.

Traitement de la BPCO et pathologie cardiaque

Méfaits sur le cœur connus depuis longtemps ( Cas du FENETEROL en

Nouvelle zélande & au Canada , retiré du marché en 1990 )

l’inhalation de salbutamol (200 µg) ou de terbutaline (500 µg) chez les

sujets asthmatiques induit des modifications des paramètres de variabilité du

rythme cardiaque. (1)

- Palpitations

- Tachycardie sinusale.

- Bronchospasme paradoxal ( Exceptionnel )

- Risque d’infarctus du myocarde. l’odds ratio de survenue D’IDM est de

1,67 (IC 95 % ; 1,07-2,6) par / aux sujets n’ayant pas consommé (2)

(1) P.-O. Girodet, M. Molimard, Revue des Maladies Respiratoires, vol 20, N°-C3 ,décembre 2003,pp 60-64

(2) Au DH, Lemaitre RN, Curtis JR, Smith NL, Psaty BM : The risk of myocardial infarction associated with

inhaled beta-adrenoceptor agonists. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : 827-30.

Traitement de la BPCO et pathologie cardiaque (II)

Anti-infectieux : Clarythromycine : Allongement de l’intervalle QT

Erythromycine : Torsades de pointes

Les anticholinergiques : (inhalés) - significativement les risques de DC cardiovasculaires: IDM ou d’A.V.C.

chez les patients BPCO (1)

JAMA 2008 ; 300 : 1439-1450

Comparée à d’autres travaux (4), la fq du d métabolique plus est

probablement inhérente à une consultation plus tardive de nos patients

1.De Marco R et al. ; Am J Respir Crit Care Med 2007 ; 175 :32-9 2.Marquis K, Maltais F, Poirier P . Rev Mal Respir

2008 ;25 :663-73

3.Thurnheer R, et al Chest 1997 ; 112 :122-8 4.Watz H et D . Chest 2009 ;136 :1039-1046

Notre étude a permis la découverte d’un large spectre de comorbidités.

Dans les 2 sexes, une relation étroite existe entre l’intensité de la BPCO

et la survenue des différentes comorbidités dont la fréquence et la gravité

sont liées à l’age, corroborant ainsi les travaux de De Marco et al (1)

La prévalence des cardiopathies est analogue à celle notée par

Marquis K et al (2), Thurnheer R et al (3) et leur survenue semble liée à la

gravité de la BPCO.

La gravité de la BPCO est corrélée positivement (p<0.01) à l’intensité de la

maigreur. Par conséquent, l’effet délétère de cette association déjà établi

(5,6) est reconfirmé dans notre série.

A l’instar d’Uzun K et al (7), la majorité des dysthyroïdies infra-cliniques

concerne les stades avancés de la BPCO et peuvent favoriser l’apparition de

certaines comorbidités ou aggraver d’autres préexistantes.

Les Diabètes II peuvent être secondaires à des prescriptions de

médicaments diabétogènes.(8)

La prévalence de l’anémie hypochrome normocytaire se rapproche de celle

constatée par d’autres auteurs (9,10).

Certaines investigations : Biologiques, Radiologiques et la mesure de la

pression intra-oculaire peuvent être très utiles pour différer ou proscrire

certaines thérapeutiques.

5.Wouters E,et al. Rev Mal Respir 2007 ; 24 6.Burgel PR Rev Mal Respir 2008 ;25 :11-1

7.Uzun K et al.TJ of General Med Vol 4 No 2,2007;80-2 8.Hartemnn A . Traité de Diabétologie 2005

9.Cote Cet al. Eur Respir J 2007 ;29 :923-9 10.John M , Hoet al Chest 2005 ;127 :825-9

La BPCO représente un facteur de risque pour de nombreuses comorbidités , de gravité variable .

Leur dépistage précoce et leur prise en charge thérapeutique multidisciplinaire auront un impact bénéfique certain sur la qualité de vie des patients et renforce l’idée qu’une prévention du tabagisme est nécessaire.

Les résultats obtenus dans notre étude plaident en faveur de la poursuite de ce travail qui :

serait bcp+ significatif . pourrait contribuer à la recherche d’éventuelles autres associations .

à une meilleure compréhension des interrelations BPCO-Comorbidités

( coïncidence fortuite ou lien direct ? )

La prise en charge de la BPCO doit être globale ne se limitant pas uniquement au trt de l’atteinte respiratoire mais élargie à celle des comorbidités associées eu égard à leur impact sur le pronostic vital et leur cumul les dépenses de santé. Une standardisation avec validation universelle des paramètres fonctionnels qui permettra une meilleure approche épidémiologique voir thérapeutique de la maladie.

Le respect strict des règles de bonnes prescriptions médicamenteuses est impératif du fait de l’âge parfois avancé, du terrain fragilisé et du nombre important de médications administrées