BPK Perwakilan Provinsi LAMPUNG · Web viewIII.3 Tarif Pelayanan Rawat Inap Bayi Dengan Inkubator NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA MANAJEMEN (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESAWARANNOMOR 2 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PESAWARAN,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 110 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Jasa Umum merupakan jenis retribusi yang dapat dipungut oleh Pemerintah Kabupaten;

b. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a tersebut di atas berdasarkan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 pemungutan retribusi daerah harus ditetapkan dengan Peraturan Daerah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kabupaten Pesawaran di Provinsi Lampung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4749);

7. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035);

8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

10. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010

Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5145);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1990 tentang Prasarana dan Lalu Lintas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3980);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang Penggunaan Spektrum Frekuensi Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3981);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

18. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;

20. Peraturan bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum, Menteri Komunikasi Dan Informatika Dan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 18 Tahun 2009, Nomor 07/PRT/M/2009, Nomor

19/PER/M.KOMINFO/03/2009, Nomor 3/P/2009 tentang Pedoman Pembangunan Dan Penggunaan Bersama Menara Telekomunikasi;

21. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003 tentang Pedoman Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Dalam Penegakan Peraturan Daerah;

22. Peraturan Daerah Kabupaten Pesawaran Nomor 01 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Pesawaran (Lembaran Daerah Kabupaten Pesawaran Tahun 2008 Nomor 01, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pesawaran Nomor 01);

23. Peraturan Daerah Kabupaten Pesawaran Nomor 05 Tahun 2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Pesawaran (Lembaran Daerah Kabupaten Pesawaran Tahun 2011 Nomor 05, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pesawaran Nomor 18);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PESAWARAN

danBUPATI PESAWARAN,

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM .

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah D aerah Kabupaten Pesawaran.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati Pesawaran beserta Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelenggara Pemerintah Daerah Kabupaten Pesawaran.

3. Bupati adalah Bupati Pesawaran.

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pesawaran.

5. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian ijin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

6. Jasa Umum adalah Jasa yang disediakan atau yang diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

7. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi termasuk pemungutan atau pemotongan retribusi tersebut.

8. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

9. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari pemerintah daerah yang bersangkutan.

10. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Pesawaran.

11. Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Pesawaran.

12. Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/atau proses alam yang berbentuk padat.

13. Tempat Penampungan Sementara yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat sebelum sampah diangkut ke tempat pendauran ulang, pengolahan, dan/atau tempat pengolahan sampah terpadu.

14. Tempat Pemrosesan Akhir yang selanjutnya disingkat TPA adalah tempat untuk memproses dan mengembalikan sampah ke media lingkungan secara aman bagi manusia dan lingkungan.

15. Pasar adalah tempat yang diberi batas tertentu dan terdiri halaman/pelataran, bangunan berbentuk los, dan atau kios dan bentuk lainnya yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang.

16. Pasar Tradisional, adalah pasar yang dibangun dan dikelola oleh Pemerintah, Swasta, Koperasi atau Swadaya masyarakat dengan tempat usaha berupa toko, kios, los dan tenda yang dimiliki/dikelola oleh pedagang kecil atas izin Pemerintah Daerah dan dengan proses jual beli melalui tawar-menawar.

17. Tempat Perdagangan Umum, adalah kawasan pertokoan yang disediakan dan/atau ditetapkan oleh Pemerintah Daerah pada suatu wilayah lingkungan/tempat dimana terdapat bangunan toko-toko sepanjang tepi jalan dan/atau wilayah lain yang dapat dijangkau oleh transportasi dan masyarakat.

18. Kios, adalah yang berbentuk tertutup yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dalam kawasan Pasar Tradisional untuk kegiatan jual beli barang.

19. Los, adalah fasilitas tempat berjualan yang berbentuk meja-meja atau terbuka yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dalam kawasan pasar tradisional, untuk kegiatan jual beli barang.

20. Pedagang kaki lima adalah perorangan yang melakukan penjualan pada pinggir jalan atau suatu tempat yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah dengan menggunakan gerobak, meja, tenda yang harus

dialihkan dan/atau dibongkar setelah selesai waktu berjualan.

21. Kendaraan Bermotor adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada pada kendaraan tersebut.

22. Mobil Bus Umum adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi lebih dari 16 (enam belas) sampai dengan 27 (dua puluh tujuh) tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi yang dipergunakan sebagai kendaraan umum.

23. Mobil Penumpang Umum adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyak 8 (delapan) sampai dengan 12 ( dua belas ) tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi baik dengan maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi yang dipergunakan sebagai kendaraan umum angkutan umum.

24. Kendaraan Khusus adalah Kendaraan bermotor selain dari kendaraan bermotor untuk penumpang dan untuk barang, yang penggunanya untuk keperluan khusus atau mengangkut barang-barang khusus.

25. Kereta Gandengan adalah Suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh kendaraan bermotor.

26. Kereta Tempelan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpuk oleh kendaraan penariknya.

27. Kendaraan Umum adalah setiap kendaraan bermotor yang disediakan untuk dipergunakan oleh umum dengan dipungut bayaran.

28. Kendaraan Bermotor Wajib Uji adalah setiap kendaraan bermotor jenis mobil bus, mobil barang, mobil penumpang umum, dan kendaraan khusus serta kereta gandengan dan kereta tempelan yang dioperasikan di jalan.

29. Penguji Kendaraan Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan atau memeriksa bagian-bagian kendaraan bermotor, kereta gandengan, kereta tempelan, dan kendaraan khusus dalam rangka pemenuhan dalam terhadap persyaratan teknis dan lain sebagainya.

30. Uji Berkala adalah pengujian kendaraan bermotor yang dilakukan secara berkala terhadap setiap kendaraan bermotor wajib uji.

31. Uji Ulang adalah pengujian kembali kendaraan bermotor yang tidak lulus uji.

32. Buku uji berkala adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk buku yang berisi data dan legitimasi hasil pengujian berkala setiap kendaraan wajib uji.

33. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk lempengan pelat logam yang berisi data dan legitimasi hasil pengujian berkala yang ditempelkan/dilekatkan pada pelat tanda nomor kendaraan.

34. Telekomunikasi adalah setiap pemancaran, pengiriman dan atau penerimaan dari setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara, dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio, atau sistem elektromagnetik lainnya.

35. Alat telekomunikasi adalah setiap alat perlengkapan yang digunakan dalam bertelekomunikasi.

36. Perangkat Telekomunikasi adalah sekelompok alat telekomunikasi yang memungkinkan bertelekomunikasi.

37. Menara telekomunikasi , yang selanjutnya disebut menara, adalah bangunan yang berfungsi sebagai penunjang jaringan telekomunikasi yang desain/bentuk konstruksinya disesuaikan dengan keperluan jaringan telekomunikasi .

38. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SSRD adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran

yang ditentukan Bupati.

39. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

40. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disebut SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau yang tidak seharusnya terutang.

41. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SPORD adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk melaporkan obyek retribusi dari wajib sebagai dasar perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

42. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.

43. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDBT dan SKRDLB yang diajukan oleh wajib retribusi.

44. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan mencari, menghimpun dan mengolah data, keterangan dan/atau bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan dan retribusi Daerah.

45. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut PPNS adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten yang diberi wewenang oleh peraturan perundang-undangan untuk

melakukan penyidikan terhadap pelanggaran peraturan daerah.

46. Penyidikan Tindak Pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindak yang dilakukan oleh Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB IIJENIS RETRIBUSI JASA UMUM

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum dalam Peraturan Daerah ini adalah :

1. Retribusi Pelayanan Kesehatan;

2. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;

3. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;

4. Retribusi Pelayanan Pasar;

5. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; dan

6. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

BAB IIIPRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 3

(1) Prinsip dan sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

BAB IVWAJIB RETRIBUSI

Pasal 4

Wajib Retribusi Jasa Umum adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum.

BAB VRETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Bagian KesatuNama, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 5

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan jasa pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 6

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan Tempat Pelayanan Kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran.

(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan Pihak Swasta.

Pasal 7

Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Bagian KeduaCara Mengukur Tingkat Pengunaan Jasa

Pasal 8

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, bahan/peralatan yang digunakan dan frekuensi pelayanan kesehatan.

Bagian KetigaStruktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 9

(1) Besarnya tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah adalah sebagai berikut :

I. Poli Rawat JalanI.1 Tarif Rawat Jalan Medis Umum/Gigi dan Spesialis

NO JENIS PELAYANANUMUM/GIGI SPESIALIS

(Rp) (Rp)

1 Jasa Pelayanan Rumah Sakit (Manajemen) 4.000 4.000

2 Jasa Pelayanan Rekam Medis 1.000 1.000

3 Jasa Pelayanan Farmasi 2.500 2.500

4 Jasa Pelayanan Keperawatan 3.000 3.000

5 Jasa Pelayanan Medis Umum/Gigi 5.000 -

6 Jasa Pelayanan Medis Spesialis - 10.000

JUMLAH 15.500 20.500

I.2 Tindakan di Poli Rawat Jalan

NO JENIS PELAYANANJASA

SARANA (Rp)

JASA MANAJEMEN

(Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)JUMLAH

(Rp)MEDIS KEPERAWATAN

A. POLI BEDAH

1 Debridement Luka 4.500 1.350 25.650 13.500 45.000

2 Exsisi, Insisi 3.500 1.050 19.950 10.500 35.000

3 Exterpasi 10.500 3.150 59.850 31.500 105.000

4 Combustio

Grade I (< 25%) 3.000 900 17.100 9.000 30.000

Grade II (25% - 50%) 4.500 1.350 25.650 13.500 45.000

Grade III ( > 50%) 6.000 1.800 34.200 18.000 60.000

5 WSD 11.000 3.300 62.700 33.000 110.000

6 Circumsisi 15.000 4.500 85.500 45.000 150.000

7 Amputasi Jari 12.000 3.600 68.400 36.000 120.000

B. POLI KEBIDANAN

1 Implant Bidan 7.500 2.250 42.750 22.500 75.000

2 Implant Dokter 10.000 3.000 57.000 30.000 100.000

3 IUD Bidan 6.500 1.950 37.050 19.500 65.000

4 IUD Dokter 7.500 2.250 42.750 22.500 75.000

5 Exterpasi Candilum Ocuminata 4.000 1.200 22.800 12.000 40.000

6 Cauter Condilum Ocuminata 4.500 1.350 25.650 13.500 45.000

7 Punksi Cavum Douglasi 10.000 3.000 57.000 30.000 100.000

C. POLI GIGI

C.1 Tindakan Sederhana

a. Pemeriksaan/Tindakan Sederhana dan scalling per rahang 4.000 1.200 22.800 12.000 40.000

b. Pencabutan Gigi Sulung dengan topical anethesi 2.500 750 14.250 7.500 25.000

c. Tumpatan sementara, pulpa caving per gigi 2.500 750 14.250 7.500 25.000

d. Up Heacting 1.500 450 8.550 4.500 15.000

C.2 Tindakan Kecil

a. Fissure Sealant Per Gigi 2.500 750 14.250 7.500 25.000

b. Pencabutan Gigi Sulung dengan Anethesi Lokal 4.000 1.200 22.800 12.000 40.000

c. Pencabutan Gigi Tetap dengan Anethesi Lokal 5.000 1.500 28.500 15.000 50.000

d. Insisi Abses Intra Oral 7.500 2.250 42.750 22.500 75.000

e. Eksisi Biopsi 7.500 2.250 42.750 22.500 75.000

f.Tumpatan Permanen Gigi Sulung, Gigi Tetap dengan Art, Amalgam satu Permukaaan

3.000 900 17.100 9.000 30.000

C.3 Tindakan Sedang

a. Pengelolaan dry socket 2.000 600 11.400 6.000 20.000

b. Tumpatan amalgam > satu permukaan 3.000 900 17.100 9.000 30.000

c. Root planning per gigi 1.500 450 8.550 4.500 15.000

d. Perawatan endodontik satu akar per kunjungan 2.500 750 14.250 7.500 25.000

e. Kuretase periodontal pocket – per regio 6.500 1.950 37.050 19.500 65.000

f. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 7.500 2.250 42.750 22.500 75.000

g. Alveolectomy per gigi 4.500 1.350 25.650 13.500 45.000

h. Frenectomy 4.500 1.350 25.650 13.500 45.000

i. Operculectomy 3.500 1.050 19.950 10.500 35.000

j. Kontrol orthodonti alat lepasan (removable) 2.000 600 11.400 6.000 20.000

C.4 Tindakan Besar

a. Gingivetomy per gigi 3.500 1.050 19.950 10.500 35.000

b. Periodontal splinting per gigi 3.000 900 17.100 9.000 30.000

c. Impacted 15.000 4.500 85.500 45.000 150.000

D. POLI MATA

1 Insisi Hordeulum 2.000 600 11.400 6.000 20.000

2 Irigasi Mata 2.000 600 11.400 6.000 20.000

3 Corpus Aleinum 3.500 1.050 19.950 10.500 35.000

4 Pemeriksaan Sederhana 2.500 750 14.250 7.500 25.000

E. POLI ANAK

1 Lumbal Punksi 12.000 3.600 68.400 36.000 120.000

2 Pleura Punksi 6.000 1.800 34.200 18.000 60.000

3 Subdural TP 12.000 3.600 68.400 36.000 120.000

F. POLI PENYAKIT DALAM

1 Maag Corling 4.500 1.350 25.650 13.500 45.000

2 Aspirasi Cairan Lambung 4.500 1.350 25.650 13.500 45.000

3 Lumbal Punksi 10.000 3.000 57.000 30.000 100.000

4 Pungtie Pleura 6.000 1.800 34.200 18.000 60.000

5 Asites Punksi 6.000 1.800 34.200 18.000 60.000

6 EKG 7.000 2.100 39.900 21.000 70.000

II Instalasi Unit Gawat DaruratII.1 Tarif Instalasi Gawat Darurat Medis Umum, Gigi dan Spesialis

NO JENIS PELAYANANUMUM/GIGI SPESIALIS

(Rp) (Rp)

1 Jasa Pelayanan Rumah Sakit 4.000 4.000

2 Jasa Pelayanan Rekam Medis 1.000 1.000

3 Jasa Pelayanan Farmasi 5.000 5.000

4 Jasa Pelayanan Keperawatan 4.000 4.000

5 Jasa Pelayanan Medis Umum/Gigi 8.000 -

6 Jasa Pelayanan Medis Spesialis - 13.000

JUMLAH 22.000 27.000

II.2 Tindakan Unit Gawat Darurat


SARANA (Rp)

JASA MANAJEMEN

(Rp)

JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)MEDIS KEPERAWATAN

UMUM SPESIALIS

1 Heacting

a. 1 s/d 5 7.000 4.000 8.000 - 12.000 31.000

b. 6 s/d 10 11.000 6.500 11.400 - 17.100 46.000

c. 11 s/d 20 15.000 7.500 22.640 - 33.960 79.100

d. 21 s/d 40 18.500 10.000 24.600 - 36.900 90.000

e. > 40 22.000 12.500 32.000 - 48.000 114.500

2 Infus

a. Anak 5.000 2.500 7.800 - 11.700 27.000

b. Dewasa 3.000 2.000 5.600 - 8.400 19.000

3 Infus Intra Osseseus 5.000 2.500 9.800 - 14.700 32.000

4 NGT 3.500 2.000 8.400 - 12.600 26.500

5 Cateter 3.000 2.000 7.600 - 11.400 24.000

6 Bilas Lambung 6.000 4.000 13.200 - 19.800 43.000

7 Clisma 6.000 2.500 8.800 - 13.200 30.500

8 Nebulizer 2.000 1.500 3.800 - 5.700 13.000

9 Foto Therapy 2.000 1.500 - - - 3.500

10 Resusitasi 6.000 4.000 13.200 - 19.800 43.000

11 Combustio

a. Grade I 8.000 4.000 11.200 - 16.800 40.000

b. Grade II 11.000 6.500 15.200 - 22.800 55.500

c. Grade III 15.000 9.000 27.600 - 41.400 93.000

12 Explorasi Korpus Alienum

a. Telinga 12.000 6.500 16.400 - 24.600 59.500

b. Hidung 8.000 4.000 16.400 - 24.600 53.000

13 WSD 22.000 11.500 - 37.000 15.000 85.500

14 Punksi Pleura 14.000 7.500 - 30.000 13.200 64.700

15 Blast Punksi 14.000 7.500 18.400 - 27.600 67.500

16 Ekstraksi Kuku 6.000 2.500 20.400 - 30.600 59.500

17 Tampon epistaksis 3.000 2.000 5.600 - 8.400 19.000

18 Sirkumsisi 25.000 14.000 22.000 - 33.000 94.000

19 Pasang ETT 6.000 4.000 19.600 - 29.400 59.000

20 Debridement Luka (Tanpa Anastesi) 11.000 6.500 12.800 - 19.200 49.500

21 Amputasi Jari 18.000 10.000 39.600 - 59.400 127.000

22 Luka Lecet Multiple 3.500 2.000 5.800 - 8.700 20.000

23 Insisi / Eksisi 10.500 6.000 16.000 - 24.000 56.500

24 Punksi Haematoma 10.500 6.000 12.800 - 19.200 48.500

25 Pembidaian (Spalk)

a. Tulang Panjang (Besar) 14.000 7.500 7.600 - 11.400 40.500

b. Tulang Pendek (Kecil) 8.000 4.000 9.600 - 14.400 36.000

26 Tampon Kebidanan 3.000 2.000 - - - 5.000

27 Kompresi Bimanual 5.000 3.500 - - - 8.500

28 Vulva Higiene 3.000 2.000 - - - 5.000

III Ruang Rawat InapIII.1 Tarif Pelayanan di Ruang Rawat Inap

NO JENIS PELAYANANJASA SARANA

(Rp)JASA MANAJEMEN

(Rp)

JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)

KEPERAWATAN REKAM MEDIK

1 Kelas III 10.500 5.250 15.750 3.500 35.000

2 Kelas II 16.500 8.250 24.750 5.500 55.000

3 Kelas I 25.500 12.750 38.250 8.500 85.000

4 VIP 37.500 18.750 56.250 12.500 125.000

5 Isolasi 48.000 24.000 72.000 16.000 160.000

6 ICU 45.000 22.500 67.500 15.000 150.000

III.2 Tarif Pelayanan Rawat Inap Pasien Neonatus


(Rp)JASA MANAJEMEN

(Rp)


MEDIS KEPERAWATAN

A. DOKTER UMUM

1 Kelas III 3.500 1.050 19.950 10.500 35.000

2 Kelas II 5.500 1.650 31.350 16.500 55.000

3 Kelas I 8.500 2.550 48.450 25.500 85.000

4 VIP 12.000 3.600 68.400 36.000 120.000

B. DOKTER SPESIALIS

1 Kelas III 5.500 1.650 31.350 16.500 55.000

2 Kelas II 7.500 2.250 42.750 22.500 75.000

3 Kelas I 11.000 3.300 62.700 33.000 110.000

4 VIP 15.000 4.500 85.500 45.000 150.000

III.3 Tarif Pelayanan Rawat Inap Bayi Dengan Inkubator


(Rp)JASA MANAJEMEN

(Rp)


MEDIS KEPERAWATAN

A. 1 - 5 Hari 65.000 30.000 50.000 40.000 185.000

B. 6 - 10 Hari 95.000 40.000 75.000 60.000 270.000

III.4 Jasa Pelayanan Dokter

NO JENIS PELAYANAN

JASA PELAYANAN (Rp)

VISITE KONSUL

UMUM SPESIALIS UMUM SPESIALIS

1 Kelas III 4.000 10.000 5.000 12.500

2 Kelas II 6.000 15.000 8.000 15.000

3 Kelas I 7.500 20.000 10.000 17.500

4 VIP 10.000 25.000 15.000 25.000

5 Isolasi 30.000 90.000 40.000 120.000

6 ICU 33.000 100.000 45.000 135.000

III.5 Jenis Tindakan di Ruang Rawat Inap

NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA

JASA MANAJEMEN JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)

(Rp) (Rp) MEDIS KEPERAWATAN

A. JASA TINDAKAN PERSALINAN RUANG KEBIDANAN

a. Partus Normal

1 Kelas III 45.000 13.500 256.500 135.000 450.000

2 Kelas II 60.000 18.000 342.000 180.000 600.000

3 Kelas I 70.000 21.000 399.000 210.000 700.000

4 VIP 90.000 27.000 513.000 270.000 900.000

b. Persalinan Tindakan Stimulan

1 Kelas III 55.000 16.500 313.500 165.000 550.000

2 Kelas II 70.000 21.000 399.000 210.000 700.000

3 Kelas I 80.000 24.000 456.000 240.000 800.000

4 VIP 100.000 30.000 570.000 300.000 1.000.000

c. Manual Plasenta

1 Kelas III 40.000 12.000 228.000 120.000 400.000

2 Kelas II 70.000 21.000 399.000 210.000 700.000

3 Kelas I 80.000 24.000 456.000 240.000 800.000

4 VIP 100.000 30.000 570.000 300.000 1.000.000

d. Komplikasi/SC

1 Kelas III 40.000 12.000 228.000 120.000 400.000

2 Kelas II 80.000 24.000 456.000 240.000 800.000

3 Kelas I 90.000 27.000 513.000 270.000 900.000

4 VIP 100.000 30.000 570.000 300.000 1.000.000

e. MOW/MOP

1 Kelas III 9.000 2.700 51.300 27.000 90.000

2 Kelas II 18.000 5.400 102.600 54.000 180.000

3 Kelas I 25.000 7.500 142.500 75.000 250.000

4 VIP 30.000 9.000 171.000 90.000 300.000

f. Curetage

1 Kelas III 40.000 12.000 228.000 120.000 400.000

2 Kelas II 45.000 13.500 256.500 135.000 450.000

3 Kelas I 50.000 15.000 285.000 150.000 500.000

4 VIP 60.000 18.000 342.000 180.000 600.000

g. Resusitasi Bayi 15.000 4.500 85.500 45.000 150.000

B. JASA TINDAKAN OK

B.1 TINDAKAN MEDIS OPERATIF

a. Operasi Ringan

1 Kelas III 11.000 3.300 62.700 33.000 110.000

2 Kelas II 13.000 3.900 74.100 39.000 130.000

3 Kelas I 16.500 4.950 94.050 49.500 165.000

4 VIP 19.500 5.850 111.150 58.500 195.000

b. Operasi Sedang

1 Kelas III 45.000 13.500 256.500 135.000 450.000

2 Kelas II 75.000 22.500 427.500 225.000 750.000

3 Kelas I 90.000 27.000 513.000 270.000 900.000

4 VIP 100.000 30.000 570.000 300.000 1.000.000

c. Operasi Berat

1 Kelas III 85.000 25.500 484.500 255.000 850.000

2 Kelas II 125.000 37.500 712.500 375.000 1.250.000

3 Kelas I 135.000 40.500 769.500 405.000 1.350.000

4 VIP 170.000 51.000 969.000 510.000 1.700.000

d. Operasi Khusus

1 Kelas III 100.000 30.000 570.000 300.000 1.000.000

2 Kelas II 140.000 42.000 798.000 420.000 1.400.000

3 Kelas I 155.000 46.500 883.500 465.000 1.550.000

4 VIP 215.000 64.500 1.225.500 645.000 2.150.000

e. Operasi Cyto

1 Kelas III

2 Kelas IITarif dinaikkan 30% dari tindakan terencana

3 Kelas I

4 VIP

f. Intubasi 4.500 1.350 25.650 13.500 45.000

B.2 TINDAKAN MEDIS ANASTESI

a. Opersai Ringan

1 Kelas III 5.000 1.500 28.500 15.000 50.000

2 Kelas II 6.500 1.950 37.050 19.500 65.000

3 Kelas I 7.500 2.250 42.750 22.500 75.000

4 VIP 9.000 2.700 51.300 27.000 90.000

b. Operasi Sedang

1 Kelas III 19.500 5.850 111.150 58.500 195.000

2 Kelas II 23.000 6.900 131.100 69.000 230.000

3 Kelas I 27.000 8.100 153.900 81.000 270.000

4 VIP 33.500 10.050 190.950 100.500 335.000

c. Operasi Berat

1 Kelas III 35.000 10.500 199.500 105.000 350.000

2 Kelas II 42.500 12.750 242.250 127.500 425.000

3 Kelas I 50.000 15.000 285.000 150.000 500.000

4 VIP 70.000 21.000 399.000 210.000 700.000

d. Operasi Khusus

1 Kelas III 45.000 13.500 256.500 135.000 450.000

2 Kelas II 65.000 19.500 370.500 195.000 650.000

3 Kelas I 75.000 22.500 427.500 225.000 750.000

4 VIP 100.000 30.000 570.000 300.000 1.000.000

e. Operasi Cyto

1 Kelas III

2 Kelas II Tarif dinaikkan 30% dari tindakan terencana

3 Kelas I

4 VIP

IV. Tarif Pelayanan Instalasi Radiologi


SARANA (Rp)

JASA MANAJEMEN

(Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)BHP (Rp) JUMLAH


IV.1 NON CONTRAS

1 Thorax 7.000 3.500 21.000 10.500 28.000 70.000

2 Extremitas 12.600 6.300 37.800 18.900 50.400 126.000

3 Cranium 12.600 6.300 37.800 18.900 50.400 126.000

4 Water's 7.000 3.500 21.000 10.500 28.000 70.000

5 Vertebrae 12.600 6.300 37.800 18.900 50.400 126.000

6 Abdomen 7.000 3.500 21.000 10.500 28.000 70.000

7 Pelvis 7.000 3.500 21.000 10.500 28.000 70.000

8 Dental 3.000 1.500 9.000 4.500 12.000 30.000

IV.2 DENGAN CONTRAS

1 IVP 48.000 24.000 144.000 72.000 192.000 480.000

2 Cytogram 48.000 24.000 144.000 72.000 192.000 480.000

IV.3 LAIN – LAIN

1 USG Full Abdomen 42.000 21.000 126.000 63.000 168.000 420.000

2 USG Upper Abdomen 21.000 10.500 63.000 31.500 84.000 210.000

3 USG Lower Abdomen 21.000 10.500 63.000 31.500 84.000 210.000

4 USG Obsigin 21.000 10.500 63.000 31.500 84.000 210.000

5 CT-SCAN

A. Neuro CT-SCAN (Tanpa Kontras)

a. Brain 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

b. Paranasa / Nasopharynx 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

c. Orbit 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

d. Mastoid / Temporal Bone 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

e. Posterior Fossa 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

f. Neck / Thyroid / Oesophagus / Larynx 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

g. Maxila Facial / Mandibula 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

h. Sella Turcica 85.000 42.500 255.000 127.500 340.000 850.000

B. Neuro CT-SCAN (Dengan Kontras)

a. Brain 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

b. Paranasa / Nasopharynx 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

c. Orbit 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

d. Mastoid / Temporal Bone 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

e. Posterior Fossa 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

f. Neck / Thyroid / Oesophagus / Larynx 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

g. Maxila Facial / Mandibula 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

h. Sella Turcica 120.000 60.000 360.000 180.000 480.000 1.200.000

C Body CT-SCAN ( Tanpa Kontras)

a. Thorax 80.000 40.000 240.000 120.000 320.000 800.000

b. Upper Abdomen 75.000 37.500 225.000 112.500 300.000 750.000

c. Lower Abdomen 75.000 37.500 225.000 112.500 300.000 750.000

d. Upper-Lower Abdomen 130.000 65.000 390.000 195.000 520.000 1.300.000

e. Servical Spine 80.000 40.000 240.000 120.000 320.000 800.000

f. Thoracal Spine 80.000 40.000 240.000 120.000 320.000 800.000

g. Lumbal Spine 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

h. Ekstremitas 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

i. Pelvis 60.000 30.000 180.000 90.000 240.000 600.000

D. Body CT-SCAN ( Dengan Kontras)

a. Thorax 120.000 60.000 360.000 180.000 480.000 1.200.000

b. Upper Abdomen 120.000 60.000 360.000 180.000 480.000 1.200.000

c. Lower Abdomen 120.000 60.000 360.000 180.000 480.000 1.200.000

d. Upper-Lower Abdomen 175.000 87.500 525.000 262.500 700.000 1.750.000

e. Servical Spine 120.000 60.000 360.000 180.000 480.000 1.200.000

f. Thoracal Spine 120.000 60.000 360.000 180.000 480.000 1.200.000

g. Lumbal Spine 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

h. Ekstremitas 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

i. Pelvis 100.000 50.000 300.000 150.000 400.000 1.000.000

V. Tarif Pelayanan Farmasi


SARANA (Rp)

JASA JASA PELAYANAN KEFARMASIAN

(Rp)JUMLAH (Rp)

MANAJEMEN (Rp)

1 Instalasi UGD 1.000 1.000 3.000 5.000

2 Ruang Rawat Inap

Kelas III 1.500 1.500 4.500 7.500

Kelas II 2.000 2.000 6.000 10.000

Kelas I 2.000 2.000 6.000 10.000

Kelas VIP 2.500 2.500 7.500 12.500

VI. Tarif Pelayanan Ruang Fisioterapi

NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp)

JASA MANAJEMEN (Rp)

JASA PELAYANAN TERAPIS (Rp)

JUMLAH (Rp)

VI.1 Pelayanan Infra Merah / Fibrator

1 Kelas III / Rawat Jalan 4.500 3.000 7.500 15.000

2 Kelas II 5.100 3.400 8.500 17.000

3 Kelas I 5.400 3.600 9.000 18.000

4 VIP 6.000 4.000 10.000 20.000

VI.2 Pelayanan Short Wave Diatherm (SWD)


2 Kelas II 7.200 4.800 12.000 24.000

3 Kelas I 7.500 5.000 12.500 25.000

4 VIP 8.400 5.600 14.000 28.000

VI.3 Pelayanan Ultra Sound (US)


2 Kelas II 5.400 3.600 9.000 18.000

3 Kelas I 6.900 4.600 11.500 23.000

4 VIP 8.400 5.600 14.000 28.000

VI.4 Pelayanan Tenaga Latihan


2 Kelas II 5.400 3.600 9.000 18.000

3 Kelas I 6.900 4.600 11.500 23.000

4 VIP 8.400 5.600 14.000 28.000

VI.5 Pelayanan Elektrical Stimulasi


2 Kelas II 7.200 4.800 12.000 24.000

3 Kelas I 7.500 5.000 12.500 25.000

4 VIP 8.400 5.600 14.000 28.000

VI.6 MASSAGE


2 Kelas II 5.400 3.600 9.000 18.000

3 Kelas I 6.900 4.600 11.500 23.000

4 VIP 8.400 5.600 14.000 28.000

VI.7 NEBULIZER


2 Kelas II 7.200 4.800 12.000 24.000

3 Kelas I 7.500 5.000 12.500 25.000

4 VIP 8.400 5.600 14.000 28.000

VI.8 TRAKSI


2 Kelas II 7.200 4.800 12.000 24.000

3 Kelas I 7.500 5.000 12.500 25.000

4 VIP 8.400 5.600 14.000 28.000

VII. Tarif Pelayanan Instalasi GiziVII.1 Tarif Pelayanan Gizi


JASA MANAJEMEN (Rp)

JASA PELAYANAN GIZI (Rp) BHP (Rp) JUMLAH

(Rp)

1 Kelas III / Rawat Jalan 2.500 650 4.200 13.650 21.000

2 Kelas II 3.600 900 6.000 19.500 30.000

3 Kelas I 4.800 1.200 8.000 26.000 40.000

4 VIP 7.200 1.800 12.000 39.000 60.000

VII.2 Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi


JASA MANAJEMEN (Rp)

JASA PELAYANAN GIZI

(Rp)JUMLAH (Rp)

1 Kelas III / Rawat Jalan 1.500 750 2.750 5.000

2 Kelas II 2.100 1.050 3.850 7.000

3 Kelas I 2.850 1.400 5.250 9.500

4 VIP 3.450 1.700 6.400 11.500

VII.3 Tarif Pelayanan Diet Khusus Modusco


JASA MANAJEMEN (Rp)

JASA PELAYANAN GIZI

(Rp)BHP (Rp) JUMLAH

(Rp)

1 Kelas III Diet Khusus Modusco (Ruang Anak) 5.000 2.500 10.000 30.000 47.500

VIII. Tarif Pelayanan Incenerator (Limbah Padat/Sampah Medis)


JASA PELAYANAN (Rp)BHP (Rp) JUMLAH

(Rp)MANAJEMEN TENAGA TEKNIS

1 Tarif Pembakaran Sampah Medis/kg 1.000 500 5.000 3.500 10.000

IX. Tarif Pelayanan Oksigen


JASA MANAJEMEN (Rp)

BHP (Rp)

JUMLAH (Rp)

1 Oksigen / Liter 1.000 500 6.000 7.500

X. Laboratorium


JASA MANAJEMEN (Rp)



X.1 HAEMATOLOGI

a. Darah Rutin 3.500 1.050 19.950 10.500 35.000

b. Haemoglobin 750 250 4.250 2.250 7.500

c. Hematokrit 750 250 4.250 2.250 7.500

d. Angka Eritrosit 750 250 4.250 2.250 7.500

e. Angka Leukosit 750 250 4.250 2.250 7.500

f. Angka Trombosit 750 250 4.250 2.250 7.500

g Laju endap darah 1.000 300 5.700 3.000 10.000

h. Darah Lengkap 4.500 1.350 25.650 13.500 45.000

i. Bleeding Time 1.500 450 8.550 4.500 15.000

j. Clotting Time 1.500 450 8.550 4.500 15.000

k. Golongan Darah (Sewaktu/ 1.500 450 8.550 4.500 15.000

l. Hitung Jenis Leukosit 1.000 300 5.700 3.000 10.000

m. Malaria 1.000 300 5.700 3.000 10.000

n. Retikulosit 5.000 1.500 28.500 15.000 50.000

o. Rhesus 500 150 2.850 1.500 5.000

X.2 KIMIA DARAH

a. Asam Urat 2.500 750 14.250 7.500 25.000

b. Cholesterol Total 2.500 750 14.250 7.500 25.000

c. Cholesterol HDL 2.000 600 11.400 6.000 20.000

d. Cholesterol LDL 2.000 600 11.400 6.000 20.000

e. Ureum 2.500 750 14.250 7.500 25.000

f. Creatinin 2.500 750 14.250 7.500 25.000

g Gula Darah 1.500 450 8.550 4.500 15.000

h. SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase) 2.500 750 14.250 7.500 25.000

i. SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) 2.500 750 14.250 7.500 25.000

j. Trigliserida 2.500 750 14.250 7.500 25.000

X.3 URINOLOGI

a. Urin Lengkap 5.000 1.500 28.500 15.000 50.000

b. Urin Rutin 4.000 1.200 22.800 12.000 40.000

c. Ph 750 250 4.250 2.250 7.500

d. Berat Jenis 750 250 4.250 2.250 7.500

e. Leukosit 750 250 4.250 2.250 7.500

f. Eritrosit 750 250 4.250 2.250 7.500

g Glukosa Urine 750 250 4.250 2.250 7.500

h. Reduksi Glukosa 750 250 4.250 2.250 7.500

i. Protein Urine 750 250 4.250 2.250 7.500

j. Sedimen 750 250 4.250 2.250 7.500

k. Tes kehamilan 2.500 750 14.250 7.500 25.000

X.4 LAIN-LAIN

a. Widal 5.500 1.650 31.350 16.500 55.000

b. HIV (Human Immunodefisiency virus) metode ELISA

12.500 3.750 71.250 37.500 125.000

c. VDRL (Veneral Disease Reseach Laboratory) 4.000 1.200 22.800 12.000 40.000

d. TPHA (Treponema Pallidum Haemaglutination Assay) 7.000 2.100 39.900 21.000 70.000

e. NAPZA (4 parameter) 15.500 4.650 88.350 46.500 155.000

f. HbsAG 5.500 1.650 31.350 16.500 55.000

g. Anti HbsAG 4.000 1.200 22.800 12.000 40.000

h. Faeses rutin 2.000 600 11.400 6.000 20.000

XI. Elektromedik


JASA MANAJEMEN (Rp)



1 Pengukuran BMI 500 150 2.850 1.500 5.000

2 Pengukuran Spirometer 1.500 450 8.550 4.500 15.000

3 Pengukuran Densitas Tulang 6.000 1.800 34.200 18.000 60.000

4 Pengukuran USG (Ultrasonografi) 5.000 1.500 28.500 15.000 50.000

5 Pengukuran CTG 4.000 1.200 22.800 12.000 40.000

6 Pengukuran EKG (Electrodiografi) 3.500 1.050 19.950 10.500 35.000

7 Pengukuran Fetal Doppler 700 200 4.000 2.100 7.000

8 Fisioterapi 4.000 1.200 22.800 12.000 40.000

XII Tarif Pelayanan Pemulasaraan / Perawatan Jenazah


JASA MANAJEMEN (Rp)

JASA PELAYANAN KEPERAWATAN

(Rp)BHP (Rp) JUMLAH

(Rp)

1 Perawatan / Pemandian Jenazah 16.000 8.000 104.000 32.000 160.000

2 Pengafanan Jenazah 30.000 15.000 195.000 60.000 300.000

3 Pengawetan / Formalin 50.000 25.000 325.000 100.000 500.000

4 Penyimpanan 3.500 1.750 22.750 7.000 35.000

5 Pendinginan 8.000 4.000 52.000 16.000 80.000

6 Kebersihan 3.000 1.500 19.500 6.000 30.000

7 Penguburan 30.000 15.000 195.000 60.000 300.000

8 Pemetian 90.000 45.000 585.000 180.000 900.000

9 Pembenahan luka mayat dikamar mayat

a. Ringan < 20 Jahitan 5.000 2.500 32.500 10.000 50.000

b. Sedang 21 s.d 50 Jahitan 7.500 3.750 48.750 15.000 75.000

c. Berat 51 s.d 100 Jahitan 15.000 7.500 97.500 30.000 150.000

d. Khusus( berantakan) >100 Jahitan 25.000 12.500 162.500 50.000 250.000

XIII. Retribusi Perda Pelayanan Mobil Ambulance Atau Mobil Jenazah


JASA PELAYANAN (Rp)BBM (Rp) JUMLAH

(Rp)MANAJEMEN SOPIR

XIII.1 Dalam Kota, Dalam Kabupaten dan Bandar Lampung (Rujukan)

1 Dalam Kota (Max 20 KM) 15.000 7.500 67.500 60.000 150.000

2 Rumah Sakit di Bandar Lampung 20.000 10.000 90.000 80.000 200.000

3 Dalam Kabupaten > 20Km (biaya dalam kota ditambah 5000/KM )

* Jasa Pelayanan Perawat Pendamping - - - - 200.000

XIII.2 Dalam Kota, Dalam Kabupaten dan Bandar Lampung (Rujukan)

1 Dalam propinsi Luar Kabupaten (biaya dalam kota ditambah 5000/KM )

2 Luar propinsi (biaya dalam kota ditambah 5000/KM )

* Jasa Pelayanan Perawat Pendamping - - - - 750.000

* Jasa Pelayanan Dokter Pendamping - - - - 1.250.000

(2) Besarnya tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Puskesmas Rawat Inap adalah sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN KESEHATANKOMPONEN BIAYA

JUMLAH BIAYA (Rp)JASA

PELAYANANJASA

SARANA

A. PELAYANAN RAWAT JALAN (TANPA TINDAKAN)

4.000 1.000 5.000

1. Poliklinik Umum/Kunjungan (tanpa tindakan)

2. Poliklinik Gigi/Kunjungan (tanpa tindakan)

3. Poliklinik KIA/Kunjungan (tanpa tindakan)

B. KONSULTASI

1 Konsultasi Dokter Spesialis 20.000 5.000 25.000

2 Konsultasi Dokter 12.000 3.000 15.000

3 Konsultasi Gizi 3.200 800 4.000

4 Konsultasi Sanitasi 3.200 800 4.000

5 Konsultasi Keperawatan 3.200 800 4.000

6 Konsultasi Kebidanan 3.200 800 4.000

C. PEMERIKSAAN UMUM (KEUR KESEHATAN) DAN MEDICAL LEGAL1 Visum Luar di Puskesmas 24.000 6.000 30.000

2 Visum Luar di TKP 40.000 10.000 50.000

3 Calon Jemaah Haji 15.000 5.000 25.000

4 Surat Keterangan Sehat 8.000 2.000 10.000

5 Keterangan Medis Khusus Asuransi 24.000 6.000 30.000

D PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI KLINIK UMUM

1 Operasi Tumor Jinak Superficial 60.000 15.000 75.000

2 Perawatan Luka Ringan 4.000 1.000 5.000

3 Perawatan Luka Sedang 12.000 3.000 15.000

4 Perawatan Luka Berat 16.000 4.000 20.000

5 Perawatan Luka Bakar < 10% (ringan) 16.000 4.000 20.000

6 Perawatan Luka Bakar 10-20% (sedang) 32.000 8.000 40.000

7 Debridement (tanpa anastesi) 28.000 7.000 35.000

8 Jahit Luka 1-5 jahitan 16.000 4.000 20.000

9 Jahit luka > 5 jahitan Per jahitan 1.200 300 1.500

10 Lepas Jahitan 8.000 2.000 10.000

11 Ganti Verban 4.000 1.000 5.000

12 Tindakan Infus/IVFD Anak 20.000 5.000 25.000

13 Tindakan Infus/IVFD Dewasa 12.000 3.000 15.000

14 Tindakan/Pasang NGT 40.000 10.000 50.000

15 Kumbah Lambung 32.000 8.000 40.000

16 Reposisi Dislokasi Sederhana

a. Ekstremitas Atas 48.000 12.000 60.000

b. Ekstremitas Bawah 64.000 16.000 80.000

17 Pembidaian / Pasang Spalk

a. Ekstremitas Atas 20.000 5.000 25.000

b. Ekstremitas Bawah 40.000 10.000 50.000

18 Nebulizer 28.000 7.000 35.000

19 Circumsisi 80.000 20.000 100.000

20 Incisi/Eksisi 24.000 6.000 30.000

21 Perawatan Luka Gigitan Binatang 12.000 3.000 15.000

22 Ekstraksi Naegel 28.000 7.000 35.000

23 ATS 40.000 10.000 50.000

24 Ekstrasi Corpus Alienum Mata 20.000 5.000 25.000

25 Pemeriksaan Visus Mata/Buta Warna 8.000 2.000 10.000

26 Hordeolum/Chalazion 12.000 3.000 15.000

27 Cerumen Prop 16.000 4.000 20.000

28 Corpus Alienum pada Telinga 20.000 5.000 25.000

29 Corpus Alienum pada Hidung 20.000 5.000 25.000

30 Ballock Tampon 32.000 8.000 40.000

31 Tindakan/Pasang Kateter 28.000 7.000 35.000

32 Blas Punksi 60.000 15.000 75.000

33 Rectal Toucher 12.000 3.000 15.000

34 Tindakan Clisma 28.000 7.000 35.000

35 Pemakaian Oksigen per liter 5.600 1.400 7.000

36 RJP 40.000 10.000 50.000

37 Perawatan Jenazah

a. Memandikan Jenazah 120.000 30.000 150.000

b. Pembenahan Luka Jenazah

- Ringan ( < 20 Jahitan) 40.000 10.000 50.000

- Sedang ( 21-50 Jahitan) 60.000 15.000 75.000

- Berat ( > 50 Jahitan) 96.000 24.000 120.000

- Khusus (Berantakan) 120.000 30.000 150.000

E. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI KINIK IBU DAN ANAK

1 Suntik KB 9.600 2.400 12.000

2 Pemasangan IUD 52.000 13.000 65.000

3 Pelepasan IUD 40.000 10.000 50.000

4 Pelepasan IUD dengan penyulit 60.000 15.000 75.000

5 Pemeriksaan Dengan Inspeculo 40.000 10.000 50.000

6 Pemasangan Implant 60.000 15.000 75.000

7 Pelepasan Implant 40.000 10.000 50.000

8 Jahit Luka Perineum Ringan 24.000 6.000 30.000

9 Jahit Luka Perineum Sedang 40.000 10.000 50.000

10 Jahit Portio 60.000 15.000 75.000

11 Evakuasi Manual Placenta 280.000 70.000 350.000

12 Kuretase Manual 320.000 80.000 400.000

13 Vacum Ekstraksi Rendah 400.000 100.000 500.000

14 Tindik Telinga 8.000 2.000 10.000

15 Perawatan Bayi Baru Lahir Asfiksia (perawatan/hari)

80.000 20.000 100.000

16 Perawatan BBLR (perawatan/hari) 24.000 6.000 30.000

17 Resusitasi Bayi Baru Lahir 60.000 15.000 75.000

18 Tindakan Partus Normal

a. Partus normal ditolong dokter 440.000 110.000 550.000

b. Partus ditolong dokter dengan penyulit 560.000 140.000 700.000

c. Partus normal ditolong bidan 360.000 90.000 450.000

F. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI KLINIK GIGI

1 Tindakan Sederhana

a. Pemeriksaan/Tindakan Sederhana dan scalling per rahang

28.000 7.000 35.000

b. Pencabutan Gigi Sulung dengan topical anethesi

16.000 4.000 20.000

c. Tumpatan sementara, pulpa caving per gigi

16.000 4.000 20.000

d. Up Heacting 8.000 2.000 10.000

2 Tindakan Kecil

a. Fissure Sealant Per Gigi 16.000 4.000 20.000

b. Pencabutan Gigi Sulung dengan Anethesi Lokal

24.000 6.000 30.000

c. Pencabutan Gigi Tetap dengan Anethesi Lokal

32.000 8.000 40.000

d. Insisi Abses Intra Oral 52.000 13.000 65.000

e. Eksisi Biopsi 52.000 13.000 65.000

f. Tumpatan Permanen Gigi Sulung, Gigi Tetap dengan Art, Amalgam satu Permukaaan

20.000 5.000 25.000

3 Tindakan Sedang

a. Pengelolaan dry socket 12.000 3.000 15.000

b. Tumpatan amalgam > satu permukaan 20.000 5.000 25.000

c. Root planning per gigi 8.000 2.000 10.000

d. Perawatan endodontik satu akar per kunjungan

16.000 4.000 20.000

e. Kuretase periodontal pocket – per regio 48.000 12.000 60.000

f. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi

56.000 14.000 70.000

g. Alveolectomy per gigi 32.000 8.000 40.000

h. Frenectomy 32.000 8.000 40.000

i. Operculectomy 24.000 6.000 30.000

j. Kontrol orthodonti alat lepasan (removeable)

12.000 3.000 15.000

4 Tindakan Besar

a. Gingivetomy per gigi 24.000 6.000 30.000

b. Periodontal splinting per gigi 20.000 5.000 25.000

G. Laboratorium

1 Hematologi

a. Darah Rutin 28.000 7.000 35.000

b. Haemoglobin 6.000 1.500 7.500

c. Hematokrit 6.000 1.500 7.500

d. Angka Eritrosit 6.000 1.500 7.500

e. Angka Leukosit 6.000 1.500 7.500

f. Angka Trombosit 6.000 1.500 7.500

g. Laju endap darah 8.000 2.000 10.000

h. Darah Lengkap 36.000 9.000 45.000

i. Bleeding Time 12.000 3.000 15.000

j. Clotting Time 12.000 3.000 15.000

k. Golongan Darah 12.000 3.000 15.000

l. Hitung Jenis Leukosit 8.000 2.000 10.000

m. Malaria 8.000 2.000 10.000

n. Retikulosit 40.000 10.000 50.000

o. Rhesus 4.000 1.000 5.000

2 Kimia Darah

a. Asam Urat 20.000 5.000 25.000

b. Cholesterol Total 20.000 5.000 25.000

c. Cholesterol HDL 16.000 4.000 20.000

d. Cholesterol LDL 16.000 4.000 20.000

e. Ureum 20.000 5.000 25.000

f. Creatinin 20.000 5.000 25.000

g. Gula Darah 12.000 3.000 15.000

h. SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase)

20.000 5.000 25.000

i. SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase)

20.000 5.000 25.000

j. Trigliserida 20.000 5.000 25.000

3 Urionologi

a. Urin Lengkap 40.000 10.000 50.000

b. Urin Rutin 32.000 8.000 40.000

c. Ph 6.000 1.500 7.500

d. Berat Jenis 6.000 1.500 7.500

e. Leukosit 6.000 1.500 7.500

f. Eritrosit 6.000 1.500 7.500

g. Glukosa Urine 6.000 1.500 7.500

h. Reduksi Glukosa 6.000 1.500 7.500

i. Protein Urine 6.000 1.500 7.500

j. Sedimen 6.000 1.500 7.500

k. Tes kehamilan 20.000 5.000 25.000

4 Lain-lain

a. Widal 44.000 11.000 55.000

b. Faeses rutin 16.000 4.000 20.000

H. RAWAT INAP

a. Rekam Medik 8.000 2.000 10.000

b. Rawat Inap per Hari 24.000 6.000 30.000

c. Visite Dokter Umum Per Kunjungan 16.000 4.000 20.000

d. Visite Dokter Spesialis Per Kunjungan 40.000 10.000 50.000

e. Asuhan Keperawatan 26.000 6.500 32.500

f. Biaya Makan per Hari 48.000 12.000 60.000

I. PELAYANAN MOBIL AMBULANCE

a. Dalam Kota (maksimal 20 KM) 80.000 20.000 100.000

b. Luar Kota (lebih dari 20 KM) ditambah Rp. 5.000/KM

c. Perawat/Bidan Pendamping 120.000 30.000 150.000

BAB VIRETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

Bagian KesatuNama, Objek, dan Subjek Retribusi

Pasal 10

Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan jasa pelayanan Persampahan/Kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 11

(1) Objek Retribusi adalah pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah meliputi :

a. pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;

b. pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah;

c. penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.

(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi adalah Pelayanan Kebersihan Jalan Umum, Taman, Tempat Ibadah, Sosial, dan Tempat Umum lainnya.

Pasal 12

Subjek adalah Orang Pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Persampahan/Kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Bagian KeduaCara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 13

Tingkat penggunaan jasa pelayanan persampahan/kebersihan diukur berdasarkan atas lokasi/tempat, jenis usaha, bangunan dan frekuensi.

Bagian KetigaStruktur dan Besarnya Tarif Retribusi dan Wilayah Pemungutan

Pasal 14

(1) Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut :

1. Perumahan :

a. Perumahan Kelas A/Kelas I Jl. Protokol sebesar

b. Perumahan Kelas B/Kelas II dan III Jl. Protokol sebesar

c. Perumahan Kelas C/Kelas IV Jl. Penghubung sebesar

Rp. 10.000/bln

Rp. 5.000/bln

Rp. 3.000/bln

2. Pedagang Komersial :

a. Kios Kategori I Rp. 1.500/hr

b. Kios Kategori II

c. Los

d. Toko Swalayan, Ruko, dan Grosir/unit

e. Pasar buah

f. Kios Darurat/Sementara Pangan, sayuran, alat-alat rumah tangga, alat tulis, Makanan-makanan sejenis lainnya

g. Pelataran Pasar dan Badan Jalan :Sayur-mayur, Kelontong, Mainan anak-anak dan sejenis

h. Pedagang daging, ayam potong dan ikan mas

i. Pedagang rokok, jamu di tepi jalan/kaki lima

Rp. 1.500/hr

Rp. 1.500/hr

Rp. 1.500/hr

Rp. 1.500/hr

Rp. 1.000/hr

Rp. 1.000/hr

Rp. 1.000/hr

Rp. 1.000/hr

3. Hotel/Losmen :

a. Hotel Berbintang

b. Hotel Melati

c. Losmen

Rp. 250.000/bln

Rp.150.000/bln

Rp.100.000/bln

4. Rumah Makan/Restoran/Warung :

a. Rumah makan/Restoran

b. Warung/Kedai Nasi

Rp. 100.000/bln

Rp. 20.000/bln

5. Perusahaan/Pabrik/Industri :

a. Luas 0 s.d. 5.000 m2

b. Luas 5.000 m2 s.d. 15.000 m2

c. Luas 15.000 m2 s.d. 25.000 m2

d. Luas 25.000 m2 s.d. ke atas

e. Penggilingan Padi

Rp. 100.000/bln

Rp. 150.000/bln

Rp. 250.000 bln

Rp. 300.000/bln

Rp. 50.000/bln

6. Usaha Tontonan Hiburan/Reklame/Rekreasi dan-TTU :a. Bioskop/Tontonan Hiburan

c. Billyard

d. Salon Kecantikan

e. Terminal bus

f. Rekreasi

Rp. 100.000/bln

Rp. 50.000/bln

Rp. 20.000/bln

Rp. 100.000/bln

Rp. 500.000/bln

7. Usaha Bangunan dan Tempat Usaha Lain :

a. Bengkel Mobil/Show Room

b. Bengkel Sepeda Motor

Rp. 50.000/bln

Rp. 20.000/bln

c. Gudang

d. Garasi/Parkir MPU, Bus, Truk

Rp. 25.000/bln

Rp. 25.000/bln

8. Perkantoran :

a. Pemerintah

b. Non pemerintah/swasta

Rp. 50.000/bln

Rp. 50.000/bln

9. Rumah Sakit

a. Rumah Sakit Pemerintah

b. Rumah Sakit Swasta

c. Balai Pengobatan

Rp. 100.000/bln

Rp. 100.000/bln

Rp. 25.000/bln

10. Besarnya tarif Retribusi Persampahan/ Kebersihan khusus membuang secara langsung ke Tempat Pembuangan Akhir (TPA) selain dari Transfer Depo Tempat Pembuangan Sementara (TPS) dan Pasar sebesar

Rp. 25.000/bln

(2) Kelas perumahan dan kategori kios sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tetapkan dengan Keputusan Bupati.

BAB VIIRETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

Bagian KesatuNama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 15

Dengan Nama Retribusi Pelayanan Parkir ditepi Jalan Umum dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyediaan tempat parkir ditepi jalan umum yang ditentukan dan/atau diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Pasal 16

(1) Objek Retribusi adalah Penyediaan pelayanan Parkir Ditepi Jalan Umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

(2) Jalan Umum sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan

Bupati.

Pasal 17

Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum yang ditetapkan dan/atau diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.


Pasal 18

Tingkat penggunaan jasa pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan frekuensi, jenis kendaraan.

Bagian KetigaStruktur dan Besarnya Tarif

Pasal 19

NO. JENIS KENDARAAN BERMOTOR TARIF

1.

2.

3.

Kendaraan bermotor beroda 2 (dua) dan 3 (tiga).

Kendaraan bermotor beroda 4 (empat) Jenis Sedan, Jeep, Station Wagon/minibus dan Pick up.

Kendaraan bermotor jenis Truk, Bus, Kendaraan Kereta Gandengan, Tronton, Trailer, dan Alat Berat.

Rp. 1.000/Untuk sekali parkir



BAB VIII

RETRIBUSI PELAYANAN PASAR


Pasal 20

Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran, los, kios, yang dikelola Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang.

Pasal 21

(1) Objek Retribusi adalah penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan pasar adalah pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD dan Pihak Swasta.

Pasal 22

Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Pasar yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.


Pasal 23

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa adalah diukur berdasarkan atas jenis yang dijual dan luas bangunan.

Bagian KetigaStruktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 24

Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan pasar ditetapkan sebagai berikut : 1.1. Pemakaian :

a. Los

b. Kios

Rp.1.500/m²/bulan

Rp.2.000/m²/bulan

2. Pedagang Komersil

a. Pasar buah. Rp.1.000/hari

b. Kios darurat/sementara : Pangan, sayuran, alat tulis rumah tangga, makan-makanan dan sejenisnya.

c. Pelataran pasar dan Badan jalan:Sayur-mayur, kelontong mainan anak-anak, dan sejenisnya.

d. Pedagang daging, ayam potong dan ikan mas, dan sejenis Lainnya.

Rp.1.000/hari

Rp.1.000/hari

Rp.1.000/hari

e. Pedang rokok, jamu di tepi jalan umum/kaki lima, dan sejenis.

f. Kereta sorong, meja, dan sejenisnya.

Rp.1.000/hari

Rp.1.000/hari

3. Pemakaian fasilitas kamar mandi/WC dalam lokasi pasar sebagai berikut :

a. Mandi.

b. Buang air besar/kecil

Rp.1.500

Rp.1.000

BAB IXRETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR


Pasal 25

Dengan nama Retribusi Pelayanan Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan jasa Pengujian Kendaraan Bermotor yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 26

Objek Retribusi adalah pelayanan Pengujian Kendaraan Bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan, yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 27

Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Pengujian Kendaraan Bermotor yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.


Pasal 28

Tingkat Penggunaan Jasa Pelayanan Pengujian Kendaraan Bermotor diukur berdasarkan atas jenis komponen pelayanan.

Bagian KetigaStruktur dan Besaran Tarif Retribusi

Pasal 29

Besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :

Biaya Administrasi sebesar

1. Biaya Pengujian Kendaraan Bermotor

a. Jenis Mobil Penumpang

- Mikrolet, Minibus, Taxi

- Bus Kecil, Bus Sedang, Bus Besar

b. Jenis Mobil Barang

- Pick Up

- Truck, Bok

- Truck Gandeng, Trailer, Kereta Gandeng, Kereta Tempel

2. Biaya Buku Uji

3. Biaya Plat Uji baut dan kawat segel

4. Biaya Pembuatan dan pengecetan Plat Samping

5. Penggantian Buku Uji yang rusak

6. Penggantian tanda uji yang rusak atau hilang

Rp. 3.500

Rp. 5.000

Rp. 8.500

Rp. 5.000

Rp. 8.500

Rp. 7.500

Rp. 9.000

Rp. 6.000

Rp. 2.500

Rp.10.000

Rp. 9.000

BAB XRETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI


Pasal 30

Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas penyediaan Pelayanan jasa Pengendalian Menara Telekomunikasi yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 31

Objek Retribusi adalah pemanfaatan ruang untuk menara Telekomunikasi dengan memperhatikan aspek Tata Ruang, Keamanan dan Kepentingan Umum.

Pasal 32

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan jasa Pengendalian Menara Telekomunikasi yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.


Pasal 33

Tingkat penggunaan jasa pengendalian menara telekomunikasi diukur berdasarkan frekuensi pelayanan pengawasan, pengendalian, pengecekan, pemantauan terhadap perizinan menara telekomunikasi, keadaan fisik menara telekomunikasi dan potensi kemungkinan timbulnya gangguan atas berdirinya menara yang dilaksanakan dan diberikan oleh Pemerintah Daerah serta persentase tertentu dari NJOP.

Bagian KetigaStruktur Dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 34

Tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi ditetapkan paling tinggi sebesar 2% (dua persen) NJOP PBB Menara Telekomunikasi per tahun.

BAB XI PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 35

(1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.

(2) Peninjauan Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XIIWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 36

Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Pesawaran.

BAB XIIIPENENTUAN PEMBAYARAN, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN DAN

PENUNDAAN PEMBAYARAN

Pasal 37

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan.

(4) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor secara bruto ke kas Daerah.

Pasal 38

(1) Retribusi terutang harus dilakukan secara tunai/lunas.

(2) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Tata cara pembayaran, penentuan pembayaran angsuran dan pembayaran retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XIVSANKSI ADMINISTRASI

Pasal 39

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XVPENAGIHAN

Pasal 40

(1) Penagihan retribusi yang tidak atau kurang bayar dilakukan dengan menggunakan STRD dengan didahului surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis.

(2) Pengeluaran surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai tindak awal pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran.

(3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis diterima oleh Subjek Retribusi, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(4) Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.

(5) Tata cara penerbitan dan penyampaian STRD dan surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XVITATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 41

(1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai/lunas.

(2) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau ditempat lain yang ditunjuk sesuai waktu yang ditentukan dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran dan tempat pembayaran retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XVIISAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 42

Saat Retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XVIIIPENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 43

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribus.

(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan

dengan Peraturan Bupati.

BAB XIXTATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI

YANG KEDALUWARSA

Pasal 44

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:

a. diterbitkan Surat Teguran; atau

b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

(6) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 45

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XXINSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 46

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada peraturan perundang-undangan.

BAB XXIPENYIDIKAN

Pasal 47

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindakan pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain, berkenaan dengan tindak pidana retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti

pembukuan pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruang atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa sebagai dimaksud pada huruf (e);

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan;dan/atau

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum, melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XXIIKETENTUAN PIDANA

Pasal 48

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar.

(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara.

BAB XXIIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 49

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pesawaran.

Ditetapkan di Gedong Tataan. pada tanggal 13 Pebruari 2012

BUPATI PESAWARAN,

ttd

ARIES SANDI DARMA PUTRA

Diundangkan di Gedong Tataanpada tanggal 13 Pebruari 2012

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PESAWARAN,

ttd

KESUMA DEWANGSA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PESAWARAN TAHUN 2012 NOMOR 2

Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BAGIAN HUKUMSETDAKAB PESAWARAN,

SUSI PATMININGTYAS, S.H.PEMBINANIP. 19661015 199503 2 002

PENJELASAN

ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESAWARAN

NOMOR 2 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI JASA UMUM

A. UMUM

Bahwa untuk mendukung penyelenggaraan pemerintahan dan pelaksanaan pembangunan di Kabupaten Pesawaran, serta dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat perlu dilakukan upaya-upaya menggali Pendapatan Asli Daerah secara sah guna mendukung penyelenggaraan dan pelaksanaan pembangunan Kabupaten Pesawaran secara berkesinambungan.

Bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah maka perlu disusun Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum sebagai salah satu sumber Pendapatan Asli Daerah secara sah.

Bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Daerah ini diharapkan upaya pelayanan kepada masyarakat dapat ditingkatkan khususnya pelayanan di bidang Jasa Umum dapat terlaksana dengan sebaik-baiknya di bawah pembinaan, bimbingan dan pengawasan dari Pemerintah Kabupaten Pesawaran. Dan dengan berlakunya Peraturan Daerah ini diharapkan kemampuan daerah untuk membiayai kebutuhan pengeluarannya semakin besar karena dapat menyesuaikan pendapatan sejalan dengan adanya peningkatan basis dan diskresi dalam penetapan tarif. Di pihak lain Retribusi Jasa Umum yang baru akan memberikan kepastian bagi masyarakat dan dunia usaha yang diharapkan dapat meningkatkan kesadaran masyarakat dalam memenuhi kewajibannya.

B. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 Cukup jelas.


Pasal 3Cukup jelas





Pasal 8Cukup jelas.

Pasal 9Cukup jelas.

Pasal 10Cukup jelas

Pasal 11Ayat ( 1 )

Cukup Jelas

Ayat ( 2 )Cukup Jelas


Pasal 13Dasar dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan :

a. Dasar dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan memperhatikan biaya pengumpulan sampah, biaya pengangkutan sampah, biaya penyedia lokasi Tempat Pembungan Akhir, biaya operasional dan perawatan, kemampuan masyarakat serta aspek keadilan.

b. Dasar dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan memperhatikan Biaya, Pembuangan, Pengolahan, Pengadaan dan Perawatan, Biaya Rutin/Periodik,

yang berkaitan langsung dengan penyediaan jasa untuk memperoleh keuntungan yang layak sebagaimana keuntungan yang pantas diterima oleh pengusaha swasta sejenis serta beroperasi secara efisien dengan berorientasi pada harga pasar.

Pasal 14Cukup jelas.




































TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PESAWARAN NOMOR 34

Documents

BPK Perwakilan Provinsi LAMPUNG · Web viewIII.3 Tarif Pelayanan Rawat Inap Bayi Dengan Inkubator NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA MANAJEMEN (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH