Embed Size (px)
DESCRIPTION
paru paru
Citation preview
Seorang Laki-laki 33 Tahun Dengan Efusi Pleura Dextra dd Pneumonia Dextra
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Paru
Oleh :
Ilham Hariyadi R, S.Ked (J500090023)
Pembimbing :
dr. Niwan TM, Sp.P
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHAN
Seorang Laki-laki 33 Tahun Dengan Efusi Pleura Dextra dd Pneumonia Dextra Yang Diajukan Oleh :
Ilham Hariyadi R, S. Ked. J500090023
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.Pada hari ,tanggal Oktober 2014.
Pembimbing Nama : dr. Niwan TM, Sp.P (...............................)
Dipresentasikan di hadapanNama : dr. Niwan TM, Sp.P (...............................)
Disahkan olehNama : dr. D. Dewi Nirlawati (...............................)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. SHS
Usia : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Karanganyar
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 24 September 2014
No Rekam Medik : 083xxx
B. ANAMNESIS
Dilakukan di bagian Poli Umum BBKPM Surakarta, 24 Oktober 2014 pukul
09.30 WIB. Didapat secara autoanamnesis.
1. Keluhan Utama
Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli umum BBKPM tanggal Oktober 2014 untuk
periksa, dengan keluhan sesak. Keluhan ini sudah dirasakan sejak ± 1
bulan. Pasien belum pernah mengalami sakit serupa, selama sakit pasien
berobat rutin di puskesmas setempat.
Pasien juga mengeluh pilek dan dadanya ampek jika batuk memberat.
Pasien tidak demam, tidak pusing, tidak sesak, batuk tidak mengeluarkan
dahak dan tidak batuk darah.
Batuk terasa memberat pada saat hawa dingin, terutama pada saat pagi
dan malam hari. Nafsu makan pasien baik, tidak pernah berkeringat pada
malam hari tanpa adanya aktivitas. Berat badan pasien selama sakit stabil,
tidak mengalami penurunan. Sebelumnya tidak ada riwayat pengobatan
jangka panjang maupun obat yang membuat air kencing berwarna merah,
di lingkungan tempat tinggal dan kerja tidak ada yang mendapat
pengobatan jangka panjang.
Keseharian pasien bekerja sebagai pedagan kaki lima dan sering
terpapar asap kendaraan hampir setiap hari selama lebih dari 5 tahun.
Pasien tidak pernah merokok sebelumnya, akan tetapi pasien tinggal di
lingkungan perokok. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien batuk (-),
pusing (-), mual (-), muntah (-), sariawan (-), diare (-), nyeri perut (-),
kembung (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
Riwayat Pengobatan OAT : Disangkal
Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal
4. Riwayat Keluarga
Riwayat Sakit Serupa : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Diakui
Riwayat Sakit Jantung : Disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
Riwayat Pengobatan OAT : Disangkal
Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Adanya Yang Mengikuti Pengobatan Rutin (OAT): Disangkal
6. Riwayat Pribadi
Kebiasaan Merokok : Diakui
Kebiasaan Minum Alkohol : Disangkal
Kebiasaan Olahraga : Disangkal
Riwayat tranfusi darah : Disangkal
Riwayat pengobatan OAT : Disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di Poli umum Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM)
Surakarta pada tanggal 24 September 2014.
1. Keadaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 54 Kg
TB : 161 cm
Gizi : normal
2. Vital Sign
Tekanan Darah : 200/110mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,60C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-),
spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
b. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direct dan
indirect (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret
(-/-).
c. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
d. Leher
Simetris, trakea di tengah, peningkatan JVP (-/-), pembesaran kelenjar
getah bening (-/-), nyeri tekan (-/-), benjolan (-/-).
e. Axila
Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
f. Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan abdominothoracalis, retraksi (-),
spider naevi (-), sela iga melebar (-).
Pulmo
Inspeksi : gerak simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi :
Fremitus Depan Belakang
Perkusi : Sonor
Depan Belakang
Normal Normal
Normal Normal
Turun Normal
Normal Normal
Normal Normal
Turun Normal
Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler
Depan Belakang
Ronkhi :
Depan Belakang
Wheezing :
Depan Belakang
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat.
Perkusi :
batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Sonor Sonor
Sonor sonor
Redup Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Redu
p
Sonor
Normal Normal
Normal normal
Turun Normal
Normal Normal
Normal Normal
Turun Normal
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
batas kiri bawah : SIC V dan 2 jari dari medial Linea
Medio Clavicularis Sinistra kearah lateral
batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
pinggang jantung : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra
Auskultasi : bunyi jantung 1-2 reguler, bising (-).
g. Abdomen
Inspeksi : distensi(-),scar bekas operasi(-), pembesaran organ (-),
venectasi (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+), metalik sound (-) .
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), defans muculer (-).
Perkusi : timpani (-), pekak beralih (-)
h. Ekstremitas
Oedema sianosis
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan rontgen thorax tanggal 24 September 2014 :
• Cor : Normal
• Pulmo: corakan vaskuler kasar, diafragma suram, tampak cairan di pulmo
dextra.
D. ASSESMENT/DIAGNOSIS KERJA DAN PLANNING
Daftar Masalah Problem AssesmentPlanning
Diagnosa
Planning
Terapi
1. Batuk ± 1
bulan
Pilek dan
dada ampek
jika batuk
memberat
2. hipertensi
Batuk
Hipertensi
Batuk et
causa dd.
Bronchitis
akut,
Asthma,
medikamento
sa
- tes BTA
- kultur mikro
- DL
- spirometri
- EKG
- gula darah
- profil lipid
- cefadroxyl 2x1
gr
- DMP 3x1 tab
- MP 4 mg
1-0-1
- citerizin 0-0-1
- amlodipine 1 x
10mg
