1

Pendahuluan

Cervical Root Syndrome terjadi akibat iritasi atau penekanan akar saraf

servikal oleh penonjolan diskus intervertebralis. Gejalanya adalah nyeri pada

leher yang menyebar hingga bahu, lengan atas, atau lengan bawah, parasthesia,

dan kelemahan atau spasme otot.

Brachial palsy merupakan kelumpuhan lengan akibat cederanya pleksus

brakialis. Pleksus brakialis merupakan anyaman saraf C.6 sampai T.1 yang

mempersarafi bahu, lengan, dan dada.

Cervical Root Syndrome dan Brachial Palsy adalah gangguan pada sistem

saraf atas yang cukup banyak ditemukan di bagian Rehabilitasi Medik. Kedua

gangguan ini bersifat reversibel bila dideteksi dengan cepat dan ditangani dengan

tepat. Sehingga penting untuk tenaga medis mengetahui cara mendiagnosis

hingga tatalaksana serta tindakan rehabilitasi apa yang dibutuhkan pada kasus ini,

guna menurunkan ireversibilitas gangguan fungsi akibat kerusakan saraf.

1

2

Isi

Cervical Root Syndrome

DEFINISI

Cervical Root Syndrome atau syndroma akar saraf leher adalah suatu

keadaan yang disebabkan oleh iritasi atau penekanan akar saraf servikal oleh

penonjolan discus invertebralis, gejalanya adalah nyeri leher yang menyebar ke

bahu, lengan atas atau lengan bawah, parasthesia, dan kelemahan atau spasme

otot.

Salah satu contoh penyakitnya adalah Syndrome radikulopati.

Radikulopati berarti radiks posterior dan anterior yang dilanda proses

patologik. Gangguan itu dapat setempat atau menyeluruh.

Dalam mempelajari tentang Cervikal Root Syndroma, ada beberapa istilah yang

perlu diketahui sebagai berikut :

1. Anasthesia : hilang perasaan ketika dirangsang ; hipestesia

2. Hiperesthesia : perasaan terasa berlebihan jika dirangsang (kebalikan

anasthesia)

3

3. Parasthesia : perasaan yang timbul secara spontan, tanpa dirangsang ;

disebut juga dengan istilah “Kesemutan”.

4. a. Gangguan sensori negative : perasaan abnormal tubuh yang dinamakan

anesthesia dan parasthesia.

1. Gangguan sensori positive : hasil perangsangan pada nosiceptor serta

unsur-unsur saraf yang menghantarkan impuls nyeri ke kortex cerebri.

1. Ataksia : gangguan lintasan proprioseptif.

2. Hipesthesia radikular : hipesthesia dermatomal.

GAMBAR ANATOMI

Pada daerah leher, banyak terdapat jaringan yang bisa merupakan sumber

nyeri. Biasanya rasa nyeri berasal dari jaringan lunak atau ligament, akar saraf,

faset artikular, kapsul, otot serta duramater. Nyeri bisa diakibatkan oleh proses

degeneratif, infeksi/inflamasi, iritasi dan trauma. Selain itu perlu juga diperhatikan

adanya nyeri alih dari organ atau jaringan lain yang merupakan distribusi

dermatomal yang dipersarafi oleh saraf servikal.

anatomi cervical

2

4

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen

intervertebral dan disebut saraf spinal. Berkas serabut sensorik dari radiks

posterior disebut dermatome. Pada permukaan thorax dan abdomen, dermatome

itu selapis demi selapis sesuai dengan urutan radiks posterior pada segmen-

segmen medulla spinalis C3-C4 dan T3-T12. Tetapi pada permukaan lengan dan

tungkai, kawasan dermatome tumpang tindih oleh karena berkas saraf spinal tidak

langsung menuju ekstremitas melainkan menyusun plexus dan fasikulus terkebih

dahulu baru kemudian menuju lengan dan tungkai. Karena itulah penataan lamelar

dermatome C5-T2 dan L2-S3 menjadi agak kabur.

Segala sesuatunya yang bisa merangsang serabut sensorik pada tingkat

radiks dan foramen intervertebral dapat menyebabkan nyeri radikuler, yaitu nyeri

yang berpangkal pada tulang belakang tingkat tertentu dan menjalar sepanjang

kawasan dermatome radiks posterior yang bersangkutan. Osteofit, penonjolan

tulang karena faktor congenital, nukleus pulposus atau serpihannya atau tumor

dapat merangsang satu atau lebih radiks posterior.

Pada umumnya, sebagai permulaan hanya satu radiks saja yang mengalami

iritasi terberat, kemudian yang kedua lainnya mengalami nasib yang sama karena

adanya perbedaan derajat iritasi, selisih waktu dalam penekanan, penjepitan dan

lain sebagainya. Maka nyeri radikuler akibat iritasi terhadap 3 radiks posterior ini

dapat pula dirasakan oleh pasien sebagai nyeri neurogenik yang terdiri atas nyeri

yang tajam, menjemukan dan paraestesia.

Nyeri yang timbul pada vertebra servikalis dirasakan didaerah leherdan

belakang kepala sekalipun rasa nyeri ini bisa di proyeksikan ke daerah bahu,

lengan atas, lengan bawab\h atau tangan. Rasa nyeri di picu/diperberat dengan

gerakan/posisi leher tertentu dan akan disertai nyeri tekan serta keterbatasan

gerakan leher.

5

DIAGNOSA

A. ANAMNESA

Anamnesa adalah hal-hal yang menjadi sejarah kasus pasien, juga berguna

untuk menentukan diagnosa, karena misalnya dengan pendekatan psikiatri

terhadap depresinya yang kadang merupakan factor dasar nyeri bahu ini.

Gejala-gejala yang mungkin nampak pada inspeksi dan palpasi, misalnya :

1. Nyeri kaku pada leher

2. Rasa nyeri dan tebal dirambatkan ke ibu jari dan sisi radial tangan

3. Dijumpai kelemahan pada biceps atau triceps

4. berkurangnya reflex biceps

5. Dijumpai nyeri alih (referred pain) di bahu yang samar, dimana “nyeri

bahu” hanya dirasa bertahan di daerah deltoideus bagian lateral dan

infrascapula atas.

B. PEMERIKSAAN / TES KHUSUS

Untuk tes-tes khusus yang harus dilakukan sebenarnya banyak, misalnya :

1. Tes Provokasi

Tes Spurling atau tes Kompresi Foraminal, dilakukan dengan cara posisi

leher diekstensikan dan kepala dirotasikan ke salah satu sisi, kemudian

berikan tekanan ke bawah pada puncak kepala. Hasil positif bila terdapat

nyeri radikuler ke arah ekstremitas ipsilateral sesuai arah rotasi kepala.

Pemeriksaan ini sangat spesifik namun tidak sensitif guna mendeteksi

adanya radikulopati servikal. Pada pasien yang datang ketika dalam keadaan

nyeri, dapat dilakukan distraksi servikal secara manual dengan cara pasien

6

dalam posisi supinasi kemudian dilakukan distraksi leher secara perlahan.

Hasil dinyatakan positif apabila nyeri servikal berkurang.

Tes Provokasi

2. Tes Distraksi Kepala

Distraksi kepala akan menghilangkan nyeri yang diakibatkan oleh kompresi

terhadap radiks syaraf. Hal ini dapat diperlihatkan bila kecurigaan iritasi

radiks syaraf lebih memberikan gejala dengan tes kompresi kepala

walaupun penyebab lain belum dapat disingkirkan.

Tes Distraksi Kepala

3. Tindakan Valsava

Dengan tes ini tekanan intratekal dinaikkan, bila terdapat proses desak ruang

di kanalis vertebralis bagian cervical, maka dengan di naikkannya tekanan

intratekal akan membangkitkan nyeri radikuler. Nyeri syaraf ini sesuai

7

dengan tingkat proses patologis dikanalis vertebralis bagian cervical. Cara

meningkatkan tekanan intratekal menurut Valsava ini adalah pasien disuruh

mengejan sewaktu ia menahan nafasnya. Hasil positif bila timbul nyeri

radikuler yang berpangkal di leher menjalar ke lengan.

Tindakan Valsava

C. FOTO

Foto 1 Foto 2

PENGOBATAN

A. OBAT

Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan pada fase akut.

Obat-obatan ini biasanya diberikan selama 7-10 hari. Jenis obat-obatan yang

8

banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau NSAID. Bila keadaan

nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang diperlukan juga analgetik golongan

narkotik seperti codein, meperidin, bahkan bisa juga diberikan morfin. Ansiolitik

dapat diberikan pada mereka yang mengalami ketegangan mental. Pada kondisi

tertentu seperti nyeri yang diakibatkan oleh tarikan, tindakan latihan ringan yang

diberikan lebih awal dapat mempercepat proses perbaikan. Kepala sebaiknya

diletakan pada bantal servikal sedemikian rupa yaitu sedikit dalam posisi flexi

sehingga pasien merasa nyaman dan tidak mengakibatkan gerakan kearah lateral.

Istirahat diperlukan pada fase akut nyeri,terutama pada spondilosis servikalis atau

kelompok nyeri non spesifik.

Obat-obatan yang banyak digunakan adalah:

Ibuprofen 400 mg, tiap 4-6 jam (PO)

Naproksen 200-500 mg, tiap 12 jam (PO)

Fenoprofen 200 mg, tiap 4-6 jam (PO)

Indometacin 25-50 mg, tiap 8 jam (PO)

Kodein 30-60 mg, tiap jam (PO/Parentral)

Vit. B1, B6, B12

B. FISIOTERAPI

Tujuan utama penatalaksanaan adalah reduksi dan resolusi nyeri,

perbaikan atau resolusi defisit neurologis dan mencegah komplikasi atau

keterlibatan medulla spinalis lebih lanjut.

1. Traksi

Tindakan ini dilakukan apabila dengan istirahat keluhan nyeri tidak berkurang

atau pada pasien dengan gejala yang berat dan mencerminkan adanya kompresi

radiks saraf. Traksi dapat dilakukan secara terus-menerus atau intermiten.

9

Traksi

2. Cervical Collar

Pemakaian cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta

mengurangi kompresi pada radiks saraf, walaupun belum terdapat satu jenis collar

yang benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu jenis collar yang banyak

digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital Mandibular Immobilizer).

Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan malam

dan diubah secara intermiten pada minggu II atau bila mengendarai kendaraan.

Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini bersifat sementara dan harus dihindari

akibatnya yaitu diantaranya berupa atrofi otot serta kontraktur. Jangka waktu 1-2

minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri servikal non

spesifik. Apabila disertai dengan iritasi radiks saraf, adakalanya diperlukan waktu

2-3 bulan. Hilangnya nyeri, hilangnya tanda spurling dan perbaikan defisit

motorik dapat dijadikan indikasi pelepasan collar.

10

Cervical Collar

3. Thermoterapi

Thermoterapi dapat juga digunakan untuk membantu menghilangkan

nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat traksi servikal

untuk relaksasi otot. Kompres dingin dapat diberikan sebanyak 1-4 kali sehari

selama 15-30 menit, atau kompres panas/pemanasan selama 30 menit 2-3 kali

sehari jika dengan kompres dingin tidak dicapai hasil yang memuaskan. Pilihan

antara modalitas panas atau dingin sangatlah pragmatik tergantung persepsi pasien

terhadap pengurangan nyeri.

Thermoterapi

4. Latihan

Berbagai modalitas dapat diberikan pada penanganan nyeri leher. Latihan bisa

dimulai pada akhir minggu I. Latihan mobilisasi leher kearah anterior, latihan

mengangkat bahu atau penguatan otot banyak membantu proses penyembuhan

nyeri. Hindari gerakan ekstensi maupun flexi. Pengurangan nyeri dapat

diakibatkan oleh spasme otot dapat ditanggulangi dengan melakukan pijatan.

11

C. OPERASI

Tindakan operatif lebih banyak ditujukan pada keadaan yang disebabkan

kompresi terhadap radiks saraf atau pada penyakit medula spinalis yang

berkembang lambat serta melibatkan tungkai dan lengan. Pada penanggulangan

kompresi tentunya harus dibuktikan dengan adanya keterlibatan neurologis serta

tidak memberikan respon dengan terapi medikamentosa biasa.

D. LARANGAN

Menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam

waktu yang lama, pegangan dan posisi yang sering berulang.

E. SARAN

Untuk mencapai kondisi pemulihan pasien sehingga bisa secepatnya

kembali bekerja adalah kesadaran tentang pentingnya kesehatan dan lingkungan

kerja yang baik. Untuk mencegah terjadinya nyeri tengkuk ada beberapa nasehat

yang bermanfaat:

Sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak, dada terangkat, bahu santai,

dagu masuk, leher merasa kuat, longgar dan santai.

Tidur dengan bantal atau bantal Urethane.

12

Memelihara sendi otot yang fleksibel dan kuat dengan latihan yang benar.

Pencegahan nyeri cervical ulangan yaitu dengan memperhatikan posisi

saat duduk, mengendarai kendaraan, dan posisi leher yang berkaitan

dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.

Brachial Palsy

A. Definisi Pleksus Brachialis

Pleksus brachialis adalah anyaman (plexus) serat saraf yang dibentuk oleh

belahan anterior saraf spinal C.5,6,7, dan 8 serta hampir seluruh saraf spinal T.1.

Cabang dari C.5 dan C.6 membentuk trunkus superior, saraf spinalis C.7

merupakan trunkus medius dan cabang dari C.8 dan T.1 membentuk trunkus

inferior. Cabang-cabang ini mempersarafi bahu, dada, dan lengan.

Cabang-cabang tersebut saling terjalin. Cabang-cabang anterior trunkus

superior dan medius (C.5,6 dan C.7) kemudian tergabung menjadi satu berkas

yang dinamakan fasikulus lateralis. Cabang anterior trunkus medius (C.7) dan

trunkus inferior (C.8 dan T.1) membentuk fasikulus medialis. Cabang-cabang

posterior ketiga trunkus di atas menyusun fasikulus posterior. Fasikulus-fasikulus

dinamakan medialis, dan posterior karena kedudukan masing-masing terhadap

arteria subklavia. Ketiga trunkus terletak disamping batang leher, sedangkan

ketiga fasikulus berada di daerah aksila.

Ketiga fasikulus merupakan berkas induk dari saraf perifer untuk lengan

dan tangan, yaitu n. Radialis (berinduk pada fasikulus posterior), n.

Muskulokutaneus (berinduk pada fasikulus lateralis), n. Medianus ( berinduk pada

gabungan fasikulus lateralis dan medialis) dan akhirnya n. Kutaneus medialis

brakii serta n. Ulnaris (berinduk pada fasikulus medialis).

13

Singkatnya, untuk lengan atas dan bawah, separuh bagian lateral diurus

semua serabut dalam fasikulus posterior dan oleh serabut yang berasal dari

fasikulus lateralis. Separuh bagian medial lengan atas dan bawah disarafi serabut

sensorik yang berasal dari fasikulus medialis.

B. Definisi Brachial Palsy

Brachial palsy adalah kelumpuhan lengan akibat cederanya pleksus

brakialis. Pleksus brakialis adalah jaringan saraf tulang belakang yang berasal

dari bagian belakang leher, meluas melalui aksila (ketiak), dan mempersarafi

ekstremitas atas (lengan).

Brachial palsy dibagi menjadi atas dan bawah, tergantung batang pleksus

yang terluka. Kelumpuhan pleksus brakialis atas disebut Erb’s palsy, sedangkan

kelumpuhan pleksus brakialis bawah disebut Klumpke palsy, bisa juga terjadi

kelumpuhan total pleksus brakialis.

C. Klasifikasi Brachial Palsy

1. Erb-Duchenne palsy

Kerusakan cabang-cabang C.5-C.6 dari pleksus brakialis yang

menyebabkan kelemahan dan kelumpuhan lengan untuk fleksi, abduksi, dan

memutar lengan keluar serta hilangnya refleks biseps dan moro. Lengan berada

dalam posisi abduksi, putaran ke dalam, lengan bawah dalam pronasi, dan telapak

tangan ke dorsal. Pada trauma lahir Erb, perlu diperhatikan kemungkinan

terbukanya pula serabut saraf frenikus yang menginervasi otot diafragma.

Pada trauma ringan, hanya berupa edema atau perdarahan ringan pada

pangkal saraf. Secara klinis disamping gejala kelumpuhan Erb, akan terlihat pula

adanya sindrom gangguan nafas. Penanganan terhadap trauma pleksus brakialis

ditujukkan untuk mempercepat penyembuhan serabut saraf yang rusak dan

mencegah kemungkinan komplikasi lain seperti kontraksi otot. Upaya ini

dilakukan dengan imobilisasi pada posisi tertentu selama satu sampai dua minggu

yang kemudian diikuti dengan program latihan. Pada trauma ini, imobilisasi

14

dilakukan dengan cara fiksasi lengan yang sakit dalam posisi berlawanan dengan

posisi karakteristik kelumpuhan Erb. Lengan yang sakit difiksasi dalam posisi

abduksi 900 disertai eksorotasi pada sendi bahu, fleksi 900.

2. Erb-Duchenne-Klumpke

Lesi yang melibatkan C.4 sampai T.1.

3. Klumpke palsy

Kerusakan cabang-cabang C.8 sampai T.1 pleksus brakialis yang

menyebabkan kelemahan otot-otot pergelangan sehingga terdapat kesulitan untuk

mengepal. Penyebabnya adalah penarikan lengan yang berlebihan. Pada bayi

dapat dijumpai pada bayi letak sungsang atau letak kepala dengan distosia bahu.

Sedangkan pada orang dewasa dijumpai pada orang yang jatuh dan untuk

menyelamatkan dirinya ia menyambar tangkai pohon dan dengan demikian

bergantung dengan tangan memegang tangkai tersebut terlalu lama.

Gejala yang menonjol ialah gejala motorik yang terdiri atas kelumpuhan

LMN pada jari-jari dan tangan, sehingga terdapat claw hand. Pola gangguan

somatesianya berupa anesteia pada kawasan sempit yang membujur dari tepi ulnar

jari kelingking, tangan sampai sepertiga bagian distal lengan bawah.

Tatalaksana klumpke berupa imobilisasi dengan memasang bidang pada

telapak tangan yang sakit pada posisi netral yang dilanjutkan dengan program

latihan.

15

Klumpke Palsy

C. Pencegahan

Sebagai pencegahan umum, dapat dilakukan bedan sesar jika bayi tampak

sangat besar atau terdapat disproporsi cephalopelvic. Namun, tidak semua kasus

dapat dicegah.

D. Epidemiologi

Saat ini, insiden Brachial palsy adalah 0.8 per 1000 kelahiran hidup. Erb-

Duchenne palsy memiliki angka kejadian empat kali lebih banyak dari Klumpke

palsy. Tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan pada kasus ini.

F. Etiologi dan Faktor Risiko

Erb-Duchenne palsy merupakan hasil dari traksi ke bawah di bahu atau

lengan, atau traksi lateral terhadap leher. Biasa terjadi akibat trauma lahir.

Klumpke palsy merupakan sekunder untuk traksi ke atas pada lengan. Keduanya

terjadi karena gaya yang dibutuhkan dalam ekstraksi sulit atau traksi yang

dilakukan terlalu kuat dan lama. Beberapa faktor risiko Brachial palsy, yaitu:

Malposisi janin

Distosia bahu

16

Disproporsi cephalopelvic

Ibu diabetes

Manuver Berisiko Brachial Palsy

G. Diagnosis

1. Tanda dan Gejala

Gangguan motorik lengan atas.

Jika diangkat, lengan tampak lemas dan menggantung.

Hiperekstensi dan fleksi pada jari-jari.

Refleks meraih dengan tangan tidak ada.

Atrofi otot yang terlibat.

2. Riwayat

Terdapat riwayat distosia bahu, ibu diabetes, atau disproporsi

cephalopelvic sebagai faktor risiko saat kelahiran, maka dilihat apakah terdapat

penurunan gerakan lengan bayi, kadang-kadang sudah terlihat sejak lahir. Dalam

kasus dewasa terdapat riwayat pernah menggantung lama dengan beban tubuh.

3. Pemeriksaan Fisik

Palpasi clavicula proksimal, humerus proksimal, dan tulang rusuk

Uji sensasi dengan cahaya, sentuhan, dan cubitan

Uji fungsi otot siku, bahu, dan tangan dengan stimulasi dan observasi

Pada Erb-Duchenne palsy, bahu diputar kearah dalam, dan tidak bisa

berotasi keluar.

17

Pada Klumpke palsy, terdapat kehilangan fungsi jari dan interoseus.

4. Pemeriksaan Penunjang

Foto rontgen

CT scan

Elektromiogram

H. Diagnosis Banding

1. Fraktur klavikula

2. Fraktur humeri proksimal physeal

3. Arthritis septik bahu

I. Tatalaksana

1. Tindakan umum

Orang tua di ajarkan untuk meluruskan lengan bayi beberapa kali

sehari.

Pasien dirujuk ke dokter bedah ortopedi untuk pemantauan dan

tatalaksana lebih lanjut

Observasi dan Fisioterapi dengan gerakan dan terapi panas.

18

19

2. Tindakan khusus

Terapi Fisik, dilakukan oleh terapis okupasi, untuk membantu dan

mengedukasi orang tua agar dapat melakukan latihan peregangan dan

ROM pasif dirumah.

Operasi, rekonstruksi saraf dapat dilakukan dengan mikroskop operasi

dengan perbaikan langsung atau grafting saraf terluka jika fungsi pasien

tidak kembali dalam 6 bulan.

Transfer tendon, dapat dilakukan untuk memulihkan rotasi eksternal ke

bahu.

Rilis rotator internal yang ketat, atas indikasi.

Osteotomi humerus, merupakan cara lain mengembalikan posisi

eksternal.

Transfer otot, untuk memulihkan fleksi siku, terutama transfer

Latissimus.

J. Prognosis

80% pasien dengan kelahiran Brachial palsy dapat sembuh secara spontan

pada usia satu tahun. Fisioterapi dan pembedahan dapat membantu lebih banyak

pada kasus anak maupun dewasa. Pasien harus kontrol setiap dua sampai tiga

bulan pemantauan fungsi dan perlu perencanaan tes diagnostik yang tepat.

K. Komplikasi

Kontraktur bahu, siku, dan pergelangan tangan

Gangguan sensoris

Dislokasi bahu

20

Penutup

1. Kesimpulan

Cervical Root Syndrome atau syndroma akar saraf leher adalah

suatu keadaan yang disebabkan oleh iritasi atau penekanan akar saraf

servikal oleh penonjolan discus invertebralis, gejalanya adalah nyeri

leher yang menyebar ke bahu, lengan atas atau lengan bawah,

parasthesia, dan kelemahan atau spasme otot.

Brachial palsy adalah kelumpuhan lengan akibat cederanya pleksus

brakialis. Pleksus brakialis adalah jaringan saraf tulang belakang yang

berasal dari bagian belakang leher, meluas melalui aksila (ketiak), dan

mempersarafi ekstremitas atas (lengan).

Brachial palsy dibagi menjadi atas dan bawah, tergantung batang

pleksus yang terluka. Kelumpuhan pleksus brakialis atas disebut Erb’s

palsy, sedangkan kelumpuhan pleksus brakialis bawah disebut

Klumpke palsy, bisa juga terjadi kelumpuhan total pleksus brakialis.

Rehabilitasi dapat membantu dalam memperbaiki kondisi dan

pemulihan akibat gangguan saraf, seperti pada kasus Cervical Root

Syndrome dan Brachial Palsy.

Daftar Pustaka

20

21

Alexander, F. Psychosomatic Medicine. George Allen dan Unwin Ltd., London. 1952.

Brodal, D. Neurological Anatomy in Relation to Clinical Medicine. Oxford Press. Toronto. 1969.

Dorfman, L.J. dan Waxman, S.G. Pheripheral nerve. Di Pearlman, A. L. Dan Collins, R.C. (editor) Neurological Pathophysiology. Oxford University Press. New York. Oxford. 1984. Hal. 25-40.

Editorial Committee for the Garantors of Brain 1984. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System. Bailliere Tindall, London Philadelphia Toronto etc. 1986.

Sidharta, P. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek Umum. PT Dian Rakyat, Jakarta. 1984.

Sidharta, P dan Mardjono, M. Neurologi Klinik Dasar. P.T. Dian Rakyat Jakarta. Cetakan ke-15. 2010. Hal. 77-87.

Spurling, R.G. Lession of the Cervical Intervertebral Disc. Charles C. Thomas. Publication. Springfield Illinois. USA. 1956.

21