Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter

?Kasuistikk

Martina Hansens Hospital

Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby

Sommer 2013

• Omlegging av elektrisk anlegg ved Martina Hansens Hospital samt totalutskiftning av IKT-løsninger

• Ny Hovedtavle og endringer på med. Skilletrafoer ved operasjonsstuene

• Diverse oppgraderinger med kabling av el og IKT

26.Juni og 1. juli

• Tilkalt til sengeposter for å vurdere følgende hudlesjoner

• Pasient 1 : kvinne, operert med totalprotese hofte

• Pasient 2 : mann, operert med dekompresjon av trang spinalkanal

Hudlesjoner

• Sviende, brenneNde smerter

• Rødlig irritert

• Økende symptomer over siste to døgn

• Nekroselignende sentral del i lesjonene

• Ingen hevelse rundt

• Ingen vabler, blemmer, ingen væsking

peroperativt

• Ikke registrert symptomer

• Ikke angivelse av smerter ved denne lokalisasjonen

• Ikke registrert feil ved noe elektromedisinsk utstyr

Sammenheng med elektrisk oppgradering?

• Brannsår?

• Magnetisk induksjon ved kryssende ledninger (EKG-kabel og Diatermikabel)?

• Overledning i systemet?

• Feil ved overspenningsvern?

• Feil ved med tek utstyr, EKG, Diatermiutstyr?

• Feil ved EKG-padsen?

Sykehuset sommerstenges

• Fullstendig gjennomgang av hendelsen og analyser av ulike årsaker

• Regelmessige møter gjennom sommeren for å oppsummere nye avklarte mulige årsaker

Betydelig ressursbruk

• Gjennomgang av el systemet

• Søk etter overledning i systemet

• Søk etter feil både ved operasjon/po/sengepost

• Gjennomgang og service på alt utstyr

• Kontakt med de ulike leverandørene

Jordfeil i stuene?

• Det rapporteres om feil ved sikringen i en operasjonslampe

• Det går en sikring i en ventilator på samme tid, det finnes en overledning her i logg fra el-overvåkningen

• Ventilatoren skiftes

• Sammenfall med defekt styringsenhet på operasjonslampen

• I hovedsak er fokus på elektrisitet som årsak i diverse møter gjennom sommeren

Allergisk reaksjon på lim?

• Ingen øvrige tegn på allergier

• Lesjonene var heller ikke rett under limet, derimot ca 1 cm utenfor pads’ene

Konklusjon: August 2013

• Angivelig ikke uvanlig komplikasjon ved brukerfeil

• Lignende bilder i database hos leverandør av ekg-pads

• Strekk på ledningen er oppgitt som årsak til lignende skader i Bergen for ti år siden

• Konklusjon: strekkskade på hud med utvikling av små nekroser etter 1-3 dager

Lærdom

• Obs ved leiring

• sjekk strekk på kabler etter leiring

• Sjekk strekk på kabler etter flytting av operasjonsbord

leverandør

• Leverandøren advarer mot strekk på ledninger i brukermanual

• Vil også ta dette opp ved fremtidige brukerkurs

takk