Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP): Darstellung der Theorie und des Therapiemanuals

8/13/2019 Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP): Darstellung der Theorie und des Therapiemanuals

1/7

Leistungsnachweis MAS

Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP)Darstellung der Theorie und des Therapiemanuals

Dr. med. Marco Strehler

09. 07. 2012

Die Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) wurde aus verschiedenen The-

rapieschulen entwickelt. Sie vereinigt neben psychodynamischen und -analytischenAnteile auch solche aus der behavioralen und kognitiven Therapie. Ein wichtiges Ele-ment spielt die Triggerung von starken Emotionen wie Trauer, Wut und Scham (Ka-tharsis) - dabei wird ein von der Verhaltenstherapie abweichendes Modell benutzt,das nicht eine Angst-Habituation anstrebt.

Die Wirksamkeit von BEPP konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden, vondenen allerdings erst eine ausserhalb der Arbeitsgruppe um den Therapiebegrnderstammt.

Diese Arbeit stellt die verschiedenen Elemente von BEPP vor, bespricht die vor-handenen Wirksamkeitsstudien, vergleicht etwas vertiefend das expositionelle Ele-mente mit denen von anderen etablierten Traumatherapien (CPT, PE und NET)

und schliesst mit einer kritischen Stellungsnahme.

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung 2

2 Ursprung der verschiedenen Therapieelemente 2

3 Basisprinzipien der BEPP 33.1 Behandlung der dysregulierten Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.2 Wiedererlangen der Kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.3 Verlust der Sicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.4 Trauma hinter sich lassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

4 Struktur der BEPP 3

5 Betrachtungen 45.1 Wirksamkeitsnachweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45.2 Expositon in BEPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45.3 Vergleich der Exposition zu anderen Traumatherapien . . . . . . . . . . . . . . . 5


2/7

Therapietheorie BEPP 2 URSPRUNG DER VERSCHIEDENEN THERAPIEELEMENTE

6 Kritische Stellungsnahme 6

Literatur 6

1 Einleitung

Die Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) wurde vom hollndischen Psychiater Bert-hold Gersons (*1945) in den 80er Jahren entwickelt. Dies aufgrund seiner Beobachtung, dass dieBehandlung von psychischen Strungen von Polizisten nach einem Schusswechsel mittels psy-chodynamischen Anstzen nur unbefriedigende Resultate zeigte. Die von Gersons entwickelteTherapie wurde zunchst Integral Psychotherapy for PTSDgenannt. Gemss eigener Angabe,habe aber integralmehr nach einer Suppe getnt (Gersons & Nijdam, 2012), deshalb sei eszum aktuellen Namen gekommen.

Die vorliegende Arbeit sttzt sich auf das englischsprachige Manual (3. Version vom Dezember2011): Gersons, Meewisse, Nijdam und Olff (2011). Inzwischen existiert eine deutschsprachigebersetzung (Gersons, Meewisse, Nijdam & Olff, 2012).

2 Ursprung der verschiedenen Therapieelemente

Die Therapie geht von PTBS als Angststrung aus. Die Therapieziele sind die Reduktion derPTBS-Symptome, eine Integration des Traumaereignis in das Leben des Betroffenen sowie einWiedererlangen der Kontrolle darber.

DasPsychodynamische Modell (Horowitz, 1976, beschrieben in Gersons et al., 2011) gehtbei der PTBS von einem biphasischen Wechsel zwischen Wiedererleben und Vermeidung vontraumatischen Erinnerungen aus. Es habe sich aber gezeigt, dass beim Fokus auf die persnlicheBedeutung des Trauma zwar eine verbesserte Sicht zur eigenen Person (selfinsight) und derWelt erlangt wird, aber keine Besserung der PTSD-Symptomatik.

Die Theorie hinter der Exposition (aus Psychoanalyse, HypnotherapiesowieVerhaltens-therapie) sei, dass ein Trauma eine Art von Verlust bedeute. Zur Verarbeitung eines Verlustesseien Emotionen ntig und das Ziel sei ein Auslsung von maximalen Gefhlen (sog. Kathar-sis). Dabei erfolge die Exposition in BEPP nach der Praxis der Hypnotherapie, bei der diePerson in den Zeitabschnitt des Traumas zurckkehre.

Ein aktives Element aus der kognitiv-behavioralen Therapie stelle das Verfassen einesBriefes dar (z.B. an eine verstorbene Person). Dabei soll neben dem Abschied auch ein Ausdruckvon Gefhlen stattfinden (neben Trauer auch Wut und Angst). Der Brief soll mglichst wenigSelbstzensur enthalten und werde nicht abgeschickt.

Erinnerungsstcke (Objekte, Fotos, usw.), die an das Trauma erinnern werden dazu benutzt,Emotionen zu wecken. Dieses Vorgehen stamme aus der direktiven Therapie.

BEPP beginnt mit einer sehr ausgearbeiteten Psychoedukation gemss der kognitiver The-rapie. Patienten sollen dabei ihren Partner mitnehmen. Der Effekt soll sein, die Balance undKontrolle im Leben wieder zu erlangen.

Das Gefhl der Unverwundbarkeit sei bei einem Trauma beschdigt. Dabei wird der Fokusauf den Einfluss gelegt, den das Ereignis auf das Leben der Person hat. Die Behandlung derBedeutung und Integration stamme von der psychodynamischen Therapie. Das ussert sichin Fragen wie Wieso ich . . . ? oder Wenn . . . dann wre . . . . In Fantasien, wie das Ereignishtte abgewendet werden knnen: die Weltsicht hat kein Platz fr das Trauma. Das Ereignis sollin Kontext der Lebensgeschichte gestellt werden.

2


3/7

Therapietheorie BEPP 4 STRUKTUR DER BEPP

BEPP endet mit einem Abschiedsritual aus der direktiven Therapiein dem die Briefe undErinnerungsstcke verbrannt oder vergraben werden. Dies kann alleine oder im Beisein einesPartners erfolgen. Das Ziel dabei ist, das Trauma hinter sich zu lassen und zurck ins normaleLeben zu gehen. Das Verbrennen ist auch ein aktiver, aggressiver Akt, in dem sich die Wut ineinen Triumph verwandeln kann und man die Rolle als (passives) Opfer hinter sich lsst. Da dasAbschiedsritual ohne den Therapeuten stattfindet dient es auch dem Beenden der therapeutischenBeziehung.

3 Basisprinzipien der BEPP

3.1 Behandlung der dysregulierten Angst

Die Angst sei ein wichtiges Alarmsignal, aber bei einer PTBS sei sie unangemessen und ausserKontrolle. Durch die Exposition werde die Angst reduziert. Nach einer Entspannungsbung wer-de dazu die Situation so lebhaft wie mglich vorgestellt und erzhlt, bis hin zum sogenanntenhot spot. Dabei werde eine Katharsis der Gefhle ausgelst, die sich beispielsweise in starkerTraurigkeit ussere. Der Therapeut fhre dabei den Patienten, in dem er beispielsweise nach

sensorischen Informationen (Wetter, Tageszeit, Sinneseindrcke) fragt.

3.2 Wiedererlangen der Kontrolle

Gemss BEPP sei Hyperarousal der Versuch, die Gefhle zu kontrollieren. In der Psychoedukationwerde die Assoziation von Trauma zu den aktuellen Gefhlen aufgezeigt und dem Patienten sodargelegt, dass er nicht auf dem Weg sei, verrckt zu werden.

3.3 Verlust der Sicherheit

Das Trauma zerstre die Illusion von Sicherheit und Vertrauen. Dabei komme es oft zu einer

Ausweitung der Angst (Generalisation). Der Fokus sei nicht darauf gerichtet, das Gefhl derSicherheit wieder herstellen sondern trauriger aber weiser zu werden.

3.4 Trauma hinter sich lassen

Es soll die die passive Opfer-Rolle hinter sich gelassen werden. Mit dem Abschiedsritual werdedie Kontrolle wiedererlangt.

4 Struktur der BEPP

Sie umfasst 16 Sitzungen 45 60 Minuten.

Sitzung 1: Psychoedukation (vorzugsweise mit Partner). Sitzungen 2 6: Imaginative Exposition 15 20 Minuten. Sitzungen 3 6: Schreibaufgaben mit Erinnerungsstcken, Zeitaufwand 30 Minuten/Tag.

Teile davon werden in der Sitzung vorgelesen. Sitzungen 7 16: Bedeutung des Traumas und Integration ins Leben. Sitzungen 13 16: Vorbereitung des Abschiedsritual.

3


4/7

Therapietheorie BEPP 5 BETRACHTUNGEN

5 Betrachtungen

5.1 Wirksamkeitsnachweise

Die Wirksamkeit der Therapie bei PTBS wurde in bisher vier Studien nachgewiesen:In einer ersten Studie verglichen Gersons, Carlier, Lamberts und van der Kolk (2000) die Ent-

wicklung der Beschwerden bei BEPP (n = 22) mit einer Warteliste (n = 20). Die Studienteilneh-mer waren insgesamt 42 Polizeibeamte, welche im Rahmen ihres Dienstes einem Traumaereignisausgesetzt waren und danach Symptome einer PTBS gemss DSM-II-R zeigten. Ausschlusskri-terien waren vorbestehende psychische Strungen oder Schte. Es ergaben sich signifikant bes-sere Werte bei der BEPP-Gruppe. Whrend nach Beendigung der Behandlung mit BEPP 91 %der Patienten die Kriterien einer PTBS nicht mehr erfllten, waren es in der Warteliste noch50 %. Neben der PTBS-Symptome besserten auch Phobien, Angststrung, depressive Sympto-me, Somatisierungsstrungen, Zwangsstrungen, zwischenmenschliche Probleme, Feindseligkeitund Schlafstrungen. Interessant ist, dass es beim Unterscheidungsmerkmal in den Polizeidienstzurckkehren nach Therapieabschluss zunchst kein signifikanter Unterschied zwischen den bei-den Gruppen gab (BEPP 77 %, Warteliste 70 %, p < 0.01), allerdings dieser Unterschied bei der

3-Monate-Follow-Up-Untersuchung signifikant war (BEPP 86 %, Warteliste 60 %, p < 0.05).In der Studie von Lindauer et al. (2005) wurde BEPP versus Warteliste untersucht. Teilnehmerwaren 24 Personen mit unterschiedliche Traumata, vor allem mit interpersoneller Gewalt. Ein-schlusskriterium waren PTBS-Symptome gemss den DSM-IV-Kriterien. Patienten mit frherenpsychiatrischen Strungen wurden davon ausgeschlossen. Die beiden Gruppen (je 12 Teilnehmer)wurden randomisiert gebildet. Nach 4 Monaten zeigten in der BEPP Gruppe noch 2 Patienten,in der Warteliste noch 9 Patienten PTSD-Symptome. Keine signifikante Verbesserung zeigte sichin den beiden Gruppen bei Vermeidungssymptomen und bei depressiven Symptomen (ermitteltmit dem Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS).

In der ersten (und bisher einzigen) Studie die unabhngig von der Arbeitsgruppe um Gersonsentstanden ist, vergleichen Schnyder, Mller, Maercker und Wittmann (2011) ebenfalls BEPP

mit einer Warteliste. Teilnehmer waren 30 Personen, verschiedener Herkunft und unterschiedlicheTraumata, inklusive Kindheitstraumata. Die Einschlusskriterien waren: ein klar erinnertes Index-trauma, PTSD oder subsyndromale PTSD (50 Punkte oder mehr auf der Clinician-AdministredPTSD Scale (CAPS)). In der BEPP-Gruppe (n=16) zeigte sich im Gegensatz zur Kontrollgrup-pe (n=14) ein signifikanter Rckgang des CAPS-Wertes. Dabei haben in der BEPP-Gruppe 5Patienten auf die Behandlung angesprochen, 2 erfllten nicht mehr die PTBS-Kriterien und 2zeigten komplette Remittierung. In der Kontrollgruppe zeigten 4 Teilnehmer Besserung, aber keinTeilnehmer mit Verlust der PTBS-Kriterien oder Remittierung.

In der bisher grssten Studie verglichen Nijdam, Gersons, Reitsma, de Jongh und Olff (2012)BEPP mit Eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR). Dazu wurden 140 Personenverschiedener Herkunft und unterschiedliche Traumata randomisiert auf zwei Gruppen (je n =

70) aufgeteilt. Davon 15% 20% mit einer komplexen PTSD. Die Effektivitt der Therapienwaren im Endergebnis vergleichbar, allerdings kam es bei EMDR initial zu einem schnellerenRckgang der Symptome, whrend der Rckgang bei BEPP ber den Zeitraum der Behandlungkontinuierlich war. Die Drop-out-Rate unterschied sich in den beiden Therapien nicht wesentlich.

5.2 Expositon in BEPP

Die Exposition (imaginal exposure) bei BEPP startet bei der 2 Therapiesitzung. Gersons beziehtsich dabei u.a. auf Breuer und Freud (1895). Er betont dabei dass es sich dabei nicht um eine

4


5/7

Therapietheorie BEPP 5 BETRACHTUNGEN

Habituation im verhaltenstherapeutischen Sinne handelt sondern um eine emotionale Kathar-sis (emotional catharsis). Gewissermassen die Exposition mit den eigenen Gefhlen, namentlichTrauer, Wut und Schuld.

Zunchst soll eine Entspannungsbung durchgefhrt werden. Die Exposition soll am Tages-beginn des Tages an dem das Trauma stattfand starten. Die Exposition sollte dabei langsamerfolgen. Der Patient soll das Ereignis mit allen Details schildern, dabei auch auf die Gefhleachten. dabei seien die Gefhle zum aktuellen Zeitpunkt wichtiger als die damaligen Emotionen.Die Rolle des Therapeuten ist eher eine passive, untersttzende. Keine Interpretationen sollenerfolgen. Sechs Sitzungen seien in der Regel genug, um das ganze Trauma Minute fr Minutedurchzuerleben. Bei mehreren Traumen soll das hervorstechendste genommen werden (das sog.core trauma).

Since BEPP is not predominantly based on the habituation of anxiety principle, theaim of the BEPP exposure is not to have the whole traumatic scene played out, butsimply to release the emotions connected to it (Gersons et al., 2011, S. 56).

Die Exposition werde dann abgebrochen, wenn die Patienten Trauer fhlen, wobei das norma-

lerweise nach 15 20 Minuten sei.

5.3 Vergleich der Exposition zu anderen Traumatherapien

5.3.1 Cognitive Processing Therapy (CPT)

In der CPT (Knig, Resick, Karl & Rosner, 2012) wird als theoretisches Modell fr die Expositioneine Furchtstruktur angenommen, die zunehmend generalisiert.

Die Expositon dient wie bei der BEPP dazu, dass der Patient seine Emotionen fhle. Diesdiene dazu, dass man feststellt, wo man mit der Verarbeitung hngen geblieben sei. Diesestuck points werden dann gesammelt und mit kognitiven Techniken abgearbeitet. Die Autorender CPT bezeichnen das als sog. top-down-Ansatz.

5.3.2 Narrative Exposure Therapy

In der NET (Schauer, Neuner & Elbert, 2011) nimmt die Exposition ebenfalls einen zentralenPlatz ein. Im theoretischen Modell wird ein explizites (kaltem) Gedchtnis einem impliziten(heissen) Gedchtnis gegenbergestellt. Die Intrusionen und andere PTSD-Symptome entstehengemss diesem Modell, dass das heisse Gedchtnis in der Biographie nicht verortet ist. Durchdas verbalisieren und ein Einordnen in das kalte Gedchtnis (Was, wie, wo waren Sie zumZeitpunkt des Ereignisses?) werden die PTSD-Symptome reduziert.

Der Patient wird bei belastenden Ereignissen (dargestellt in der Lebenslinie als Steine) ange-halten, dass Tempo der Erzhlung stark zu drosseln, dabei mglichst viele sensorische, emotionale

und kognitive Elemente einzubeziehen. Dabei soll der Patient so lange im Bild gehalten werden,bis die Angstsymptome wesentlich zurckgegangen sind (Habituation). Kognitive Restrukturie-rung findet anschliessend in der Abkhlungsphase statt. Die Einzelnen Sitzungen sind eher lang(das Manual erwhnt 90 Minuten).

5.3.3 Prolonged Exposure (PE)

In der Prolonged Exposure Therapy for PTSD (Foa, Hembree & Rothbaum, 2007) spielt dieHabituation an die Angst eine zentrale Rolle und nimmt in der Behandlung viel Raum ein.

5


6/7

Therapietheorie BEPP Literatur

Die Habituation wird verstrkt, in dem der Patient aufgefordert wird, das Ereignis in Ge-genwartsform zu erzhlen, mit geschlossenen Augen und mit der Zeit sich auf den hot spotzu konzentrieren und diesen repetitiv wieder zu erleben. Kognitionen und Interpretationen sindwhrend der Exposition nicht vorgesehen. Interpretierende usserungen vom Patienten sollenvom Therapeuten whrend der Exposition unterbunden werden. Interpretationen werden erst inder Abkhlphase durchgefhrt. Verglichen mit CPT knnte man den Therapieansatz bei PEals bottom-up-Prozess bezeichnen.

6 Kritische Stellungsnahme

Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD ist eine manualisierte Psychotherapie fr Posttrauma-tische Belastungsstrung mit Elementen aus verschiedenen Therapieschulen. Berthold Gersonsgibt dabei an, dass weitere Studien ntig seien, um zu entscheiden, welche weitere Vorschlge indie Therapie einfliessen sollen. Dies ist ein sehr offener, toleranter Ansatz. Der eklektische Ansatzhat den Vorteil, dass nicht auf ein bergeordnetes Modell Rcksicht genommen werden muss undsich die Therapie ohne idiologische Fesseln weiterentwickeln kann. Trotzdem wirkt die Therapie

in sich geschlossen und die Elemente scheinen sich natrlich zu ergnzen. Wre im Manual dieHerkunft der verschiedenen Elemente nicht explizit erwhnt, wrde man die Schnittstellen oftgar nicht erkennen.

Es mag indes sein, dass die Therapie ohne ein bergreifendes Schulmodell angreifbarer ist.Insbesondere die Erklrung der Katharsis steht hier im Gegensatz zu den Modellvorstellungenaus CPT, NET und PE und bleibt als Theorie etwas schwammig - das Wirkprinzip bleibt (ins-besondere wenn es vom Manual ausdrcklich nicht als Habituation bezeichnet wird) hier unklar.

Wenn auch mehrere Wirksamkeitsstudien vorliegen, stammt erst eine einzige von ausserhalb derArbeitsgruppe um Gersons. Allerdings scheint die Behandlung fr verschiedene Patientengruppengeeignet und es zeigt sich auch eine Besserung von komorbiden Strungen.

Literatur

Breuer, J. & Freud, S. (1895). Studien ber Hysterie.Foa, E. B., Hembree, E. A. & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD emotional

processing of traumatic experiences, therapist guide(1. Aufl.; O. U. Press, Hrsg.). Oxford UniversityPress.

Gersons, B. P. R., Carlier, I. V. E., Lamberts, R. D. & van der Kolk, R. D. (2000). Randomized clinicaltrial of brief eclectic psychotherapy for police officers with posttraumatic stress disorder. Journal ofTraumatic Stress, 13, 333347.

Gersons, B. P. R., Meewisse, M.-L., Nijdam, M. J. & Olff, M. (2011). Protocol brief eclectic psychotherapyfor posttraumatic stress disorder (BEPP) (3. Aufl.). Arq Psychotrauma Expert Group. Zugriff aufhttp://www.arq.org

Gersons, B. P. R., Meewisse, M.-L., Nijdam, M. J. & Olff, M. (2012). Eklektische Kurzzeit-Psychotherapiefr Posttraumatische Belastungsstrungen (BEPP). Arq Psychotrauma Expert Group. Zugriff aufhttp://www.arq.org

Gersons, B. P. R. & Nijdam, M. (2012). Brief eclectic psychotherapy for PTSD (BEPP) Workshop II(22. 23. Juni 2012). In Master of Advanced Studies in Psychotramatology Universitt Zrich.(unpubliziert)

Horowitz, M. (1976). Stress response syndromes. Jason Aronson.Knig, J., Resick, P. A., Karl, R. & Rosner, R. (2012). Posttraumatische Belastungsstrung Ein Manual

zur Cognitive Processing Therapy. Hogrefe Verlag.

6


7/7

Therapietheorie BEPP Literatur

Lindauer, R. J. L., Gersons, B. P. R., van Meijel, E. P. M., Blom, K., Carlier, I. V. E., Vrijlandt, I. & Olff,M. (2005). Effects of brief eclectic psychotherapy in patients with posttraumatic stress disorder:randomized clinical trial. J Trauma Stress, 18 (3), 205212. doi: 10.1002/jts.20029

Nijdam, M. J., Gersons, B. P. R., Reitsma, J. B., de Jongh, A. & Olff, M. (2012). Brief eclectic psychothe-rapy v. eye movement desensitisation and reprocessing therapy for post-traumatic stress disorder:randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 200 (3), 224231. doi: 10.1192/bjp.bp.111.099234

Schauer, M., Neuner, F. & Elbert, T. (2011). Narrative exposure therapy a short-term treatment fortraumatic stress disorders. Hogrefe Verlag.Schnyder, U., Mller, J., Maercker, A. & Wittmann, L. (2011). Brief eclectic psychotherapy for PTSD: a

randomized controlled trial. J Clin Psychiatry, 72 (4), 564566. doi: 10.4088/JCP.10l06247blu

7

Documents

Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP): Darstellung der Theorie und des Therapiemanuals