Bronchológiai vizsgálatok indikációi

Laki IstvánKaposi Mór Oktató Kórház, Csecsemı- és Gyermekosztály,

Kaposvár - Mosdós

Gyermektüdıgyógyász Továbbképzés 2011.02.16. Budapest

A bronchoscopia a légutak és a tüd ı diagnosztikus és

terápiás vizsgálómódszere. A kezelést befolyásoló

információk nyerhet ık a gégér ıl és a hörg ırendszerr ıl,

lehetıséget biztosít a légutak szükség szerinti

felszabadítására.

A beteget a legközelebbi olyan intézménybe kell szállíttatni,

ahol a beavatkozás biztonsággal elvégezhetı.

Elektív br. scopiát a legalkalmasabb központok végezhetnek.

Anamnézis: gyógyszerérzékenység, elızı mőtétek, kísérı

betegségek, asthma bronchiale, hypertonia, vérzékenység

thromboemboliás elızmények, antikoaguláns kezelés.

Kötelez ı: PA mellkasröntgen-felvétel

Pozitivitás esetén az elváltozás térbeli elhelyezkedésének

meghatározása (oldalirányú felvétel, CT stb.), illetve

perifériás biopszia esetén CT filmek

Kötelez ı: vérkép

Anamnézis és klinikai adatok alapján: vérgáz, vércsoport,

máj- és vesefunkció, INR

Anamnézis és klinikai adatok alapján: EKG, légzésfunkció

Bronchoscopia elıtti vizsgálatok

Általános és célzott kórtörténet, fizikális vizsgálat .

A kórtörténetnek a br. scopiát indikáló tényezıkön túl

tartalmaznia kell az alábbi kockázati tényezıket:

1)megelızı altatási nehézségek;

2) fej- és nyaksebészeti beavatkozások;

3) a kísérı betegségek;

4) megelızı mőtétek;

5) gyógyszerérzékenység

6) obstruktív alvási apnoe.

A vizsgálat elıtt mérni kell a beteg súlyát, értékelni

a pulzus- és légzésszámot, a vérnyomást. Relaxáció esetén szérum

cholinesterase aktivitás mérés. Kiegészítı vizsgálat lehet a szérumelektrolitok

meghatározása. A haemostasist (vérzési idı, alvadási idı,

thrombocytaszám, prothrombin idı) tervezett biopszia esetén kell vizsgálni.

Bakteriális endocarditis kockázata esetén

antibiotikum profilaxis kötelezı.

Indikációk• Stridor•Terápiarezisztens, recidiváló obstruktív bronchitis (wheezing) • Krónikus köhögés• Vérköpés (haemoptysis)• Perzisztáló atelectasia• Visszatérı vagy hosszan fennálló tüdıinfiltrátumok• Ismeretlen eredető tüdıléziók• Légúti szekréció, mucosus plug eltávolítása• Tracheobronchialis idegentest és annak gyanúja• Endotrachealis vagy tracheostomiás tubus helyzetének és nyitottságának megítélése, a tubus által okozott károsodás felmérése• Toxikus inhaláció vagy aspiráció okozta sérülés megállapítása• Alsó légúti váladék (szekréció) és/vagy sejtminta nyerése (diagnosztikus bronchoalveolaris lavage = BAL)• Kefebiopszia és transbronchialis biopszia (ezekrıl a technikákról gyermekbetegekben kevesebb adat áll rendelkezésre, mint felnıtteknél)• Nehéz intubáció segítése• Terápiás bronchoalveolaris lavage• Bronchográfia, szelektív bronchográfia

Indikáció tünetek szerint: stridor, állandó

hallgatódzási lelet, haemoptoe, köhögés,

bronchitis obstructiva, dyspnoe, apnoe.

Indikáció mellkasröntgen alapján:

pozitív Holzknecht-Jacobson-tünet

(a mediastinum kilendülése belégzéskor),

atelectasia,

perzisztáló röntgenárnyék,

körülírt emphysaema.

Indikáció betegség szerint: aspiráció , tumorok ,

ismétlıdı pneumonia, bronchitis chr. obstr., atípusos asthma bronchiale , bronchiectasia

vagy bronchusdeformáció gyanú , tuberkulózis vagy gyanúja, tüdımőtét elıtt vagy után, cystás

fibrosis, interstitialis betegség, tüdıtranszplantáció, váladékvétel immunsuprimált gyermekbıl,

rekeszbénulás, kémiai anyagok belégzése, a gége

megtekintése, tracheostomia, mellkasi trauma, tracheoesophagealis fistula .

A gyakorlat

Az elmúlt 25 évben 130 db idegentestet vettünk ki.

Az aspirációk 90%-a 4 éves kor alatt történik,

75%-a 3 éves kor alatt.

Leggyakoribb 1-3 éves korban.

Az esetek 1/3-ában nincs radiológiai elváltozás!

• 2 éves kisded terápiára nem változó obstruktív panaszokkal.

• Asztma irányában pozitív családi anamnézis.

• 10 hónaposan hirtelen kezdıdött köhögése miatt gyermekorvosa felvetette az idegentest lehetıségét

• A Holzkneckt negatívitás alapján ezt elvetették.

• Broncholiticus kezelést kezdtek. A kezelés átmeneti eredménye és a mater, valamint a testvér atopiája, asztmája megalapozni látszott az asztma gyanúját.

• Az idı múlásával azonban az egyre hatékonyabb antiasztmatikuskezelés mellett is tartósan obstruktív volt.

• A „terápia rezistens obstrukció” és a gyermekorvosa által mindig szem elıtt tartott kezdet felidézése vezetett szakintézeti vizsgálatához.

• A két éves korban elvégzett bronchológiai vizsgálat a j. fıhörgı alsószakaszának igen jelentıs, fejlıdési rendellenességként nem klasszifikálható szőkületét írta le.

Ha az idegentest gyanúja felmerül,

a bronchoscopiát el kell végezni!!!

KontraindikációkAz azonnali bronchoscopiának életet veszélyeztetı fulladás esetén

nincs ellenjavallata. Más esetekben a bronchoscopia (elektívbeavatkozás) csak akkor végzendı el, ha a várható eredmény a lehetséges kockázatot meghaladja.

Abszolút ellenjavallatok: 1) a beteg (vagy jogi képviselıje) beleegyezésének hiánya; 2) a személyi és tárgyi feltételek hiánya.

A szövıdmények fokozott kockázatával jár (relatív ellenjavallat): 1) korrigálhatatlan coagulopathia vagy vérzéses diathesis; 2) masszív haemoptysis; 3) súlyos légúti obstrukció; 4) súlyos, nehezen korrigálható hypoxaemia;5) instabil hemodinamikai helyzet és/vagy ritmuszavarok; 6) diabeteses kóma; 7) sav-bázis, só-víz háztartás zavarai.

Ezek esetén intenzív hátterő intézetben kell a beavatkozást elvégezni.

A beteg és a beteg törvényes képviselıjének tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése („tájékozott beleegyezés”)

Gyermekek esetében a kiskorú törvényesképviselıjét kell tájékoztatni a vizsgálat lényegér ıl,a várható eredményr ıl, a vizsgálat elmaradásának

kockázatáról, az esetleges szöv ıdményekr ıl.Ugyanakkor a bronchoscopia elvégzését segíti,

ha életkorának megfelelıen a gyermeket is tájékoztatjuka vizsgálat menetérıl. A magyar törvények

alapján a 14-18 év közötti gyermeknek is alá kell írniaa belegyezı nyilatkozatot az életkornak megfelelı

tájékoztatást követıen.

Személyi feltételek, kompetencia, a bronchoscoposbeavatkozások száma

A vizsgálatot csak tapasztalt személyzettel, kielégítıeszközökkel és adekvát sürgısségi háttérrel szabad

végezni. A br. scopia és a kapcsolódó tevékenységek biztonságát szolgálja a beavatkozások minimális

számának meghatározása vizsgálóhelyenként, évente.

Tevékenység Bea vatkozási szám/évBronchoscopia 50Az elektív diagnosztikus vizsgálatok végzése Speciális intézetekben javasolt:Bronchoscopos bronchusöblítés,diagnosztikus BAL 5Bronchoscopos biopszia 5

Tárgyi feltételek, felszerelés

Nélkülözhetetlen: 1) a beteg életkorának megfelelı mérető, merev csöves és

flexibilis bronchoscop és fényforrás; 2) két, egymástól független rendszerő szívókészülék; 3) oxigénellátás; 4) pulzoximéter, EKG, vérnyomásmérésre alkalmas

monitorok, defibrillátor. Fontos: intravénás kontrollt biztosító eszközök, az érzéstelenítı

szerek és a szövet-, illetve anyagminta győjtésére alkalmas tároló eszközök biztosítása.

Álló- vagy mozgókép készítésére alkalmas fényképezı vagy video-felszerelés. Oktatás.

Sürgısségi eszközök.

Vizsgálati körülmények, asszisztencia

A bronchoscopia helyét – merev és flexibilis bronchoscopiaesetén egyaránt – a beteg klinikai állapota, a bronchológusképzettsége, az elérhetı felszerelés és szakszemélyzet határozza meg. Optimális a speciálisan felszerelt kezelıegység kialakítása könnyen elérhetı röntgen-átvilágítás és röntgenfelvétel-készítés lehetıségével. A vizsgálat biztonságosan elvégezhetı – a megfelelı körülmények biztosításával – sebészeti mőtıben és intenzív osztályon(ITO) ágy melletti körülmények között.A bronchológust segítı szakszemélyzet képzettsége terjedjen ki: 1) a beteg monitorizálására; 2) újraélesztésére; 3) az anyagminta kezelésére; 4) a felszerelés (többek között: bronchoscop és tartozékai) kezelésére, karbantartására.

A bronchoscopiához minimum négy f ı: bronchológus,aneszteziológus, asszisztens és a fejet tartó személ y

szükséges.

A mőszereket megfelelı jártasságú bronchológusasszisztens kezelje, adogassa. Ezen kívül szükséges

aneszteziológus orvos és asszisztens a beteg monitorizálásra, a gyógyszerek adására.

Ambulánsan merev csöves bronchoscopia nem végezhetı.

A flexibilis bronchoscopia ambuláns végzésenasalis vagy orális intubációval a kórállapotot, az életkort és

a szedáció mértékét figyelembe véve lehetséges.

A negatív bronchoscopia nem felesleges

bronchoscopia , mert az ebbıl következıen

elmaradó terápiás lépések káros következményei

is elmaradnak.

Köszönöm

a figyelmet!