---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BRUCELOSIS---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Epidemiología zoonosis bacteriana reservorio: hombre y animales (ganado vacuno, caprino, ovino, porcino y perro) zonas enzoóticas: Argentina, México, Perú

Las distintas especies de Brucella tienen hospederos preferenciales, aunque no existe especificidad hospedero-parásito. Sus reservorios naturales más frecuentes son: ganado vacuno (B. abortus), caprino, ovino (B. melitensis), porcino (B. suis) y perro (B. canis).

población expuesta según la vía vía muco cutánea en trabajadores de frigoríficos, mataderos, agropecuarios y veterinarios vía respiratoria en trabajadores de frigoríficos y de laboratorios que manipulan Brucella vía digestiva por ingesta de leche no-pasteurizada o derivados, carnes saladas o ahumadas1

El contagio interhumano es excepcional. Se han documentado casos de infección por transfusión de sangre y transplantes de órganos. También se han documentado casos de transmisión vertical de madre al feto y por contacto sexual.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EtiologíaBrucella cocobacilo gram(-), no esporulado, inmóvil aerobio (aunque algunas especies requieren bajas concentraciones de CO2 para su aislamiento) catalasa-positivo (con actividad oxidasa, ureasa y producción de SH2 variable) cepas lisas y brillante (S-LPS) y rugosas y opacas (R-LPS) crecen mejor con el agregado de suero o sangre -pero no requieren factor V (NAD) ni X (hemina) aislamiento en sangre puede requerir una incubación prolongada (> 30 días) para la tipificación se investiga: afinidad a colorantes, comportamiento frente a sueros

monoespecíficos, fagos y técnicas de PCR.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) El manejo de laboratorio de Brucella requiere siempre el uso de campana de seguridad con flujo laminar, ya que se encuentra en el 6º lugar de infecciones más frecuentemente adquiridas en el laboratorio.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Transmisión contacto directo con animales infectados inhalación de aerosoles en ambientes contaminados ingesta de alimentos contaminados (carnes o lácteos)

sanguínea (raro): transfusiones, transplantes de órganos sexual (raro) vertical (infrecuente): transplacentaria en primer y segundo trimestre---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 Dado que Brucella es resistente a estos procedimientos.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Patogenia lipopolisacáridos (LPS) (sin factores de virulencia clásicos) fagocitosis por macrófagos y PMN (actúa como patógeno intracelular facultativo) diseminación por vía linfática e invasión de ganglios linfáticos diseminación por vía hemática e invasión de hígado, bazo, médula ósea, ganglios linfáticos

B. melitensis virulencia muy alta resiste actividad bactericida del suero y fagocitosis por PMN formación de abscesos

B. abortus virulencia alta mediana resistencia a actividad bactericida del suero formación de granulomas (con evolución a fibrosis y calcificación)

B. suis virulencia intermedia mediana sensibilidad a actividad bactericida del suero formación de granulomas (con caseosis y supuración)

B. canis virulencia muy baja sensible a actividad bactericida del suero acción patógena en sólo un pequeño número de hospederos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) Brucella muestra predilección por el sistema reticuloendotelial.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------respuesta inmune humoral favorece opsonización de bacterias, fagocitosis, protección contra reinfección IgM: inicial: 1 semana; máximo: 3 mes; final: persiste con niveles bajos durante años IgG: inicial: 2 semanas; máximo: 2 mes; final: persistencia de por vida2

respuesta inmune celular linfocitos T: IL-2, IFN-γ, TNF: macrófagos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) Ante recaídas, IgG aumenta, mientras que IgM no.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anatomía patológica granulomas3 con necrosis caseosa central, supuración, fibrosis y calcificación hepatoesplenomegalia por granulomas e infiltrado mononuclear difuso---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2 Si persisten títulos altos o si éstos aumentan luego de su declinación, indica infección persistente o recaída.3 constituidos por corona de células epitelioides, linfocitos y plasmocitos.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Clínica fiebre ondulante (fiebre de Malta, melitococia, enfermedad de Bang) período de incubación: 7-90 días formas: agudas (< 3 meses), subagudas (3-12 meses) y crónicas (> 12 meses)4

infección asintomática o subclínica asociado a exposición continua a cepas de baja virulencia

infección sintomática asociado a cepas de alta virulencia

evolución curación recaídas cronicidad convalecencia---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) brucelosis aguda comienzo agudo (30%) o insidioso (60%)

formas leves síndrome febril prolongado (síntomas inespecíficos)

o fiebre alta ondulante5 y prolongada (>38ºC), escalofríos, sudor malolienteo astenia, anorexia, pérdida de pesoo cefaleas, artralgias, mialgias, dolor lumbaro tos seca o productivao constipación o diarrea, vómitos, dolor abdominalo temblor, parestesias, psicosis, depresión (frecuente; a veces, síntoma dominante)o adenomegalias, hepatoesplenomegalia, hepatitis, exantema morbiliforme

formas graves hepatitis púrpura secundaria a trombocitopenia CID

formas recurrentes por recaídas por complicaciones supurativas focales no-resueltas por reinfección

localización de afecciones1. localizaciones osteoarticulares (>>>)2. localizaciones hepáticas (>)3. localizaciones esplénicas (>)4. localizaciones hemáticas (>)5. localizaciones respiratorias (>)6. localizaciones en sistema nervioso (más graves)7. localizaciones cardiovasculares (más graves)8. localizaciones urogenitales9. localizaciones renales---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) La brucelosis es similar a la tuberculosis pero sin síntomas respiratorios y con síntomas osteoarticulares. También es similar a la meningitis por tuberculosis, con cefaleas intensas que despiertan al paciente de noche.

La ruptura de aneurismas micóticos por brucelosis puede confundirse con un cuadro de ACV.

Las hepatitis con fiebre y escalofríos pueden ser producidas por etiologías virales (CMV) o etiologías bacterianas (Brucella, Salmonella).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4 La diferenciación entre las formas agudas, subagudas y crónicas es difícil.5 ondulante: remitente

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. localizaciones osteoarticulares las más frecuentes (20-50%) a nivel sacroilíaco, coxofemoral y rodillas, vertebral predomina el compromiso de grandes articulaciones: caderas, rodillas, muñecas

artritis, artralgias (>) osteomielitis espondilitis tenosinovitis y bursitis6

artritis sacroilíaca (o sacroileítis) la más frecuente en jóvenes7

curso agudo dolor glúteo y fiebre

artritis coxofemoral y de rodillas curso agudo o subagudo

El análisis del líquido articular revela hipercelularidad con predominio linfocitario y a veces, mediante cultivos adecuados, la presencia de Brucella.

espondilitis de la columna lumbar la más grave en hombres ancianos dolor intenso, impotencia funcional, compresión radicular compresión medular (infrecuente) requiere liberación quirúrgica abscesos paravertebrales (infrecuente): requiere drenaje quirúrgico signos radiológicos: 2-3 semanas (tardíos)

o estrechamiento del espacio intervertebralo espondilitis anterior o epifisitis vertebral (en incidencia lateral como muesca o

desgaste del ángulo anterosuperior del cuerpo vertebral) (signo de Pedro Pons)

diagnóstico8

centellograma: detección temprana de osteomielitis TAC: detección temprana de destrucción articular, osteomielitis y abscesos paravertenrales---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) La gran mayoría de los pacientes con brucelosis sólo refiere artralgias.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. localizaciones hepáticas frecuentes

hepatitis (>) ictericia colecistitis cirrosis y ascitis abscesos hepáticos insuficiencia hepática

hepatitis intersticial difusa c/s granulomas (con citólisis hepatocitaria) hepatomegalia FAL y transaminasas (x3) granulomas (con caseosis y supuración) (por B. suis) hepatitis difusa y granulomas pequeños (B. melitensis)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. localizaciones esplénicas frecuentes

esplenomegalia hiperesplenismo y pancitopenia granulomas (con caseosis y supuración) (por B. suis) abscesos solitarios o múltiples, c/s calcificación (>1 cm): láminas concéntricas con halo

hipodenso (aspecto de escarapela) (dx df tuberculosis o histoplasmosis: calcificaciones < 1cm, homogéneas, no-laminares)

tratamiento: antimicrobiano o quirúrgico (esplenectomía o drenaje quirúrgico de abscesos)------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. localizaciones hemáticas frecuentes

6 La bursitis y tenosinovitis (inflamación de tejidos periarticulares) tiene localización errática.7 En adultos y ancianos, puede estar enmascarado por la espondilitis de la columna lumbar.8 Las anomalías radiológicas son tardías.

anemia9, leucopenia y/o trombocitopenia (pancitopenia) granulomas de médula ósea (75%): pequeños y de difícil detección---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. localizaciones respiratorias frecuentes (20%) ( como foco primario, por inhalación de aerosoles)

bronquitis, bronconeumonía nódulos, abscesos, lesiones miliares adenomegalias hiliares, derrame pleural

RxTx: opacidades alveolares, segmentarias, lobulares nódulos únicos o múltiples imágenes cavitadas adenomegalias hiliares derrame pleural---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) Es infrecuente el aislamiento de Brucella en esputo, BAL y/o líquido pleural.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. localizaciones en sistema nervioso infrecuentes (2-5%), pero graves

meningoencefalitis abscesos cerebrales mielitis, radiculitis, neuritis depresión, psicosis

meningoencefalitis frecuente LCR claro, pleocitosis linfocitaria, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia rigidez de nuca y parálisis de nervios craneales III, VI, VII

episodios meningovasculares raro accidentes isquémicos transitorios por vasculitis focal o hemorragias secundarias a la rotura de aneurismas infecciosos (o “micóticos”)

mielitis y radiculitis por compresión mecánica secundaria a espondilitis de la columna lumbar y sacroileítis con abscesos epidurales, aracnoiditis, estrechamiento de agujeros de conjunción---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) Los cultivos en sistema nervioso son poco sensibles.Se observa calcificación de ganglios basales y abscesos.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. localizaciones cardiovasculares infrecuentes (2%), pero de alta mortalidad

endocarditis (>) miocarditis, pericarditis aortitis

endocarditis en hombres > 40 años en válvula aórtica (>) o válvula mitral subagudo (>) o agudo vegetaciones grandes, con embolizaciones y abscesos miocárdicos tratamiento: antimicrobiano o quirúrgico

La endocarditis por Brucella debe sospecharse en pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa y hemocultivos negativos en medios habituales, como así también en pacientes con brucelosis y cultivos persistentemente positivos en medios adecuados para Brucella, a pesar de un adecuado tratamiento antimicrobiano.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9 Se suele encontrar anemia e hiperactividad macrofágica en la médula ósea (síndrome hemocitofágico). La leucopenia suele ser con linfocitosis relativa.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. localizaciones urogenitales infrecuentes

orquiepididimitis (20%), c/s hidrocele atrofia testicular (si bilateral) prostatitis (raro) aborto (infrecuente en humanos: vía transplacentaria en primer y segundo trimestre)10

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. localizaciones renales infrecuentes

pielonefritis proteinuria, hematuria, piuria granulomas (con caseosis y supuración) (por B. suis)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2) curación autolimitada en 2-3 semanas (< 3 meses)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3) recaídas asociadas a interrupción temprana de tratamiento 3-12 meses tras primoinfección---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4) convalecencia algunos pacientes tienen una convalecencia prolongada después del tratamiento se distingue de la cronicidad por la ausencia de manifestaciones sintomáticas objetivas---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5) brucelosis crónica síntomas durante > 6 meses o > 12 meses (según autor) luego de infección documentada asociada a focos persistentes como granulomas en hueso, sistema nervioso, hígado, bazo, riñón sin consenso entre autores término en desuso

Más importante que el diagnóstico de enfermedad aguda o crónica, es establecer si la infección está activa o inactiva, lo cual tiene importancia en las decisiones terapéuticas y en el pronóstico.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6) reinfecciones por exposición continua a Brucella, por motivos profesionales o laborales más leves que la primoinfección reacciones de hipersensibilidad en personas seropositivas con exposición reiterada a antígenos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7) infección por cepas vaccinales

infección accidental, percutánea o conjuntival por cepa atenuada de B. abortus de vacunación animal reacciones locales: (horas) dolor intenso y edema, necrosis y escara (hipersensibilidad IV) enfermedad sistémica---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10 El aborto es muy frecuente en animales.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnóstico clínico y epidemiológico laboratorio bacteriológico (directo) serológico (indirecto)

Diagnóstico epidemiológico ocupación (¿frigorífico? ¿matadero? ¿agropecuario? ¿veterinario?) viajes a áreas endémicas (¿Argentina? ¿Perú? ¿México?) contacto con animales (¿ganado vacuno, caprino, ovino, porcino, perro?) ingesta de lácteos no-pasteurizados ingesta de carnes ahumadas o saladas

Diagnóstico de laboratorio anemia, leucopenia y trombocitopenia son hallazgos sugerentes11

ES variable FAL y transaminasas (x 3)

Diagnóstico bacteriológico

muestras: sangre; MO; LCR, líquido peritoneal, líquido sinovial; biopsias de hígado, ganglios linfáticos; pus de abscesos (no esputo, BAL, ni líquido pleural)

directo: medio bifásico Maximiliano Ruiz Castañeda o medio líquido de caldo triptosa-soja indirecto: detección de anticuerpos contra lipopolisacárido de membrana externa de Brucella---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Los hemocultivos son de elección para la infección aguda. El porcentaje de aislamientos en sangre oscila del 15-70% dependiendo de los métodos usados y del período de incubación

La sensibilidad de los hemocultivos depende de: período (agudo > crónico) patógeno (B. melitensis > B. abortus o B. suis) muestreo (número e intervalo) método de cultivo (automáticos > manuales)

método sensibilidad a 7 díashemoline (bifásico) 75%

BACTEC NR (infrarrojo) 75-100%BACTEC 9.000 (fluorescente) ≈100%

El cultivo de médula ósea, obtenido por punción aspirativa esternal o de la cresta ilíaca, se recomienda en los casos de infección crónica, o cuando los hemocultivos son negativos y hay fuerte presunción de la enfermedad.

Siempre que se sospeche brucelosis se deberá comunicarlo al laboratorio para que se adopten las medidas de bioseguridad correspondientes y se empleen medio adecuados para el cultivo de Brucella, los que se mantendrán en observación durante > 30 días. Los métodos radiométricos y la centrifugación-lisis permiten aislamientos más rápidos.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(en Clase) El diagnóstico de certeza se realiza por cultivo de sangre, médula ósea y otros tejidos. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se basa en exámenes serológicos. Los estudios bacteriológicos no deben condicionar el inicio del tratamiento porque sus resultados demoran y son variables.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

11 Si bien la mayoría de las veces se encontrarán leucocitos normales.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------métodos serológicos clásicos Huddleson (o aglutinación en placa) rosa de Bengala aglutinación en tubo (Wright) (STA) con 2-mercaptoetanol fijación del complemento Coombs

métodos serológicos nuevos BPA ELISA indirecto C-ELISA Dipstick Brucellacapt FPA

Las técnicas de Huddleson y rosa de Bengala son técnicas rápidas que se realizan en minutos.

La fijación de complemento y la prueba de Coombs son útiles en el diagnóstico de infección crónica.

serología IgM: inicial: 1 semana; máximo: 3 mes; final: persiste con niveles bajos durante años IgG: inicial: 2 semanas; máximo: 2 mes; final: persistencia de por vida12

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) Ante recaídas, IgG aumenta, mientras que IgM no.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Un título ≥ 1/160 (Europa) o ≥ 1/100 (USA y Argentina) (¿en la prueba de Huddleson?) sugiere infección activa.

Puede haber aglutinaciones falso negativas por un fenómeno prozona. También puede haber resultados falso positivas en infecciones por Yersinia, Vibrio cholera o por tularemia.

La prueba de Coombs detecta anticuerpos no-aglutinantes (o bloaqueadores) que persisten cuando ya han disminuido los niveles de anticuerpos aglutinantes.

Cuando la aglutinación ofrece resultados poco concluyentes deben aplicarse test de enzimainmunoanálisis (ELISA). Ésta tiene alta sensibilidad y puede distinguir entre infecciones activas e inactivas.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) Todas las pruebas anteriores se basan en la detección de anticuerpos contra el lipopolisacárido bacteriano, los cuales pueden permanecer elevados en pacientes que se recuperan de la enfermedad o en personas expuestas en forma reiterada a antígenos de Brucella.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

12 Si persisten títulos altos o si éstos aumentan luego de su declinación, indica infección persistente o recaída.

AntibodyTiter

Days

7 14 21 28 35 42

IgG

IgM

Primary antibody response

Secondary antibody response

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnóstico diferencial

otras causas de fiebre de origen desconocido o síndrome febril prolongado mononucleosis infecciosa leptospirosis CMV hepatitis tuberculosis fiebre tifoidea artritis sépticas y reumáticas osteomielitis por estafilococo y micobacterium meningoencefalitis endocarditis---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Complicaciones ruptura de aneurisma micótico compresión medular por absceso paravertebral o aplastamiento vertebral tromboembolismo insuficiencia cardíaca---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pronóstico favorable, con buena respuesta a antimicrobianos (en 2-3 semanas) desfavorable, en formas graves (endocárdicas y neurológicas)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamiento¡¡Inmediato!!

sintomático antimicrobiano quirúrgico (de focalizaciones)

Tratamiento antimicrobianode elección doxiciclina, VO, 200 mg/día, durante 45 días + estreptomicina, IM, 1 g/día durante 14 días doxiciclina, VO, 200 mg/día, durante 45 días + gentamicina, IM, 1 g/día durante 14 díasalternativo doxiciclina, VO, 200 mg/día, durante 45 días + rifampicina, VO, 900 mg/día durante 45 días

en compromiso neurológico TMP/SMX, VO, 160/800 mg, 3 veces por día, durante 45 días + rifampicina, VO por 45 días

en compromiso endocárdico doxiciclina + estreptomicina o gentamicina + rifampicina + TMP/SMX13

reemplazo valvular drenaje quirúrgico si abscesos miocárdicos

en embarazo rifampicina, VO, 900 mg/día, durante 45 días---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) Las tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Palmieri) Al iniciar el tratamiento antimicrobiano, 25% de los pacientes presentarán un aumento de fiebre y síntomas generales (reacción tipo Herxheimer o efecto Spink), por liberación bacteriana masiva. En algunos casos, requiere tratamiento con corticoesteroides.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Profilaxis medidas de control en zonas enzoóticas

programas de saneamiento de ganado educación para la salud en áreas endémicas medidas de higiene y seguridad en el trabajo control sanitario de fronteras---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13 combinación de 3 o 4 antimicrobianos, por recaídas frecuentes