PRESENTAN :NYIMAS KARINA HASANAH (12100112035)

PRESEPTOR :DR. H. JEFFRY PATISAHUSIWA, SP.A

BED SIDE TEACHING

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRS R. SYAMSUDIN SUKABUMI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

2013

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MJenis kelamin : laki-lakiUsia : 6 bulanAnak ke- : 2 dari 2 bersaudaraAlamat : Jl. Bojong galihTgl Masuk RS :17 Mei 2013Tgl Pemeriksaan :17 Mei 2013

Ibu

Nama : Ny. U Umur : 41 tahunPekerjaan :Ibu rumah tangga

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Nama : Tn. J Umur : 48 tahunPekerjaan : swasta

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas.

ANAMNESA

Menurut ibu pasien, pasien mengalami sesak nafas sejak 1 hari yang lalu dan muncul tiba- tiba saat sore hari. Keluhan muncul terus menerus, disertai dengan bunyi mengi, dan pasien terlihat seperti megap-megap. Saat sesak tidak disertai bunyi seperti mendengkur.

Keluhan disertai dengan batuk berdahak yang muncul tiba-tiba, beberapa jam setelah pasien sesak, badan pasien terasa hangat, muntah 4 kali berisi cairan dan lendir yang berwarna putih.

Sesak tidak disertai dengan bengkak di mata, wajah, kaki, kulit pucat, kebiruan di sekitar mulut dan ujung-ujung jari, sering berhenti saat diberikan ASI, penurunan kesadaran, nafsu makan menurun, berat badan sulit naik dan kontak dengan penderita batuk lama. Sebelumnya pasien tidak menelan benda asing, tersedak, dan tidak ada riwayat trauma.

Riwayat Penyakit TerdahuluSekitar 3 bulan dan 2 minggu yang lalu

pasien pernah mengalami sesak yang muncul tiba-tiba, saat malam hari dan disertai bunyi mengi. Pasien tidak pernah mengalami sakit berat sebelumnya

Riwayat KeluargaPada keluarga pasien tidak ada yang

mengalami keluhan yang sama dengan pasien, tidak ada yang mengalami alergi dan TB paru.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien dilahirkan dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup bulan. Selama kehamilan, ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan. Demam, peningkatan tekanan darah, pendarahan dan sakit berat lainnya disangkal pernah dialami ibu saat hamil.

Pasien lahir dari persalinan spontan, letak kepala, dibantu oleh bidan, dan langsung menangis. Saat lahir tidak terdapat riwayat ketuban hijau ataupun ketuban yang pecah sebelum waktunya.

Riwayat ImunisasiPasien mendapatkan imunisasi dasar

sesuai dengan anjuran yang diberikan oleh puskesmas, namun ibu pasien lupa tentang jadwal dan jenis imunisasi yang sudah diberikan.

Riwayat Makanan:• 0-6 bulan : ASI

Riwayat Pertumbuhan & PerkembanganPasien bisa membalikkan badan ke kanan dan

kiri sejak usia 3 bulan.Pasien bisa mengoceh usia 6 bulan.

Keadaan Umum

Sakit sedang

Kesadaran CM

Tanda Vital

Tek. Darah : tidak dilakukan

Heart rate : 72 x/menit

Suhu : 36,9°C

Respirasi : 50 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Antropometri

BB : 9,2 kg

PB : 69,5 cm

Status Gizi

BB/U : 0 s/d 2 (normal)

TB/U : -2 s/d 0 (normal)

LK/U : 0 s/d 1 (normal)

BB/TB : 1 s/d 2 (normal)

Status gizi : baik

Kepala Bentuk : normocephal Rambut : hitam, halus, tidak mudah rontok Fontanel : tidak cekung Mata : letak normal, anemis (-/-), ikterik (-/-),

tidak cekung Telinga : letak normal, sekret (-) Hidung : letak normal, deviasi septum (-),

sekret (-), pernafasan cuping hidung (-) Mulut : mukosa basah, perioral sianosis (-)• Faring : tidak dilakukan• Tonsil : tidak dilakukan

Leher

KGB : tidak teraba Retraksi suprasternal : (-)

Thorax

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)

Palpasi : iktus kordis tidak teraba Auskultasi :

bunyi paru VBS kanan=kiri, ronki (-/-), wheezing (+/+)

Bunyi jantung S1, S2 regular, murmur (-)

Abdomen Auskultasi : bising usus (+) normal Inspeksi : cembung, retraksi epigastrik (+) Palpasi : Nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba Turgor kembali cepat Perkusi : tympani

Ekstremitas

Atas : simetris ; akral hangat, CRT < 2 detik

Bawah : simetris ; akral hangat, CRT < 2 detik

Neurologis : tidak dilakukan

DIAGNOSA BANDING

Asma bronkial episodik sering, serangan derajat Asma bronkial episodik sering, serangan derajat sedang.sedang.

BronkiolitisBronkiolitis

DIAGNOSA KERJA

Asma bronkial episodik sering, serangan derajat Asma bronkial episodik sering, serangan derajat sedang.sedang.

USULAN PEMERIKSAAN

Laboratorium darah (leukosit, trombosit, Hb, Ht, Diff count)

Foto Thorax PATes alergi

TATA LAKSANA

Umum :Pemberian O2 ½ liter/menit

Khusus :Nebulisasi dengan beta agonis, dapat

diberikan sampai 2 kali. Salbutamol 2,5 mg/kali.Jika setelah nebulisasi belum membaik di alih

rawat ke ruang rawat sehari.

RUANG RAWAT SEHARI

O2 tetap diberikan, ½ liter/menit.Nebulisasi salbutamol 2,5 mg/kali, setiap 2

jam.Steroid oral

Prednison 1-2 mg/kgBB/hari = 9,2 – 18,4 mg, dibagi dalam 4 dosis

4 x ½ tablet.evaluasi

EDUKASI

Identifikasi dan kendalikan faktor pencetusKontrol teraturMenilai dan monitor berat asmaPengobatan serangan akut

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam

Terima kasih