PRESENTAN :NYIMAS KARINA HASANAH (12100112035)
PRESEPTOR :DR. H. JEFFRY PATISAHUSIWA, SP.A
BED SIDE TEACHING
SMF ILMU KESEHATAN ANAKRS R. SYAMSUDIN SUKABUMI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
2013
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MJenis kelamin : laki-lakiUsia : 6 bulanAnak ke- : 2 dari 2 bersaudaraAlamat : Jl. Bojong galihTgl Masuk RS :17 Mei 2013Tgl Pemeriksaan :17 Mei 2013
Ibu
Nama : Ny. U Umur : 41 tahunPekerjaan :Ibu rumah tangga
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah
Nama : Tn. J Umur : 48 tahunPekerjaan : swasta
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas.
ANAMNESA
Menurut ibu pasien, pasien mengalami sesak nafas sejak 1 hari yang lalu dan muncul tiba- tiba saat sore hari. Keluhan muncul terus menerus, disertai dengan bunyi mengi, dan pasien terlihat seperti megap-megap. Saat sesak tidak disertai bunyi seperti mendengkur.
Keluhan disertai dengan batuk berdahak yang muncul tiba-tiba, beberapa jam setelah pasien sesak, badan pasien terasa hangat, muntah 4 kali berisi cairan dan lendir yang berwarna putih.
Sesak tidak disertai dengan bengkak di mata, wajah, kaki, kulit pucat, kebiruan di sekitar mulut dan ujung-ujung jari, sering berhenti saat diberikan ASI, penurunan kesadaran, nafsu makan menurun, berat badan sulit naik dan kontak dengan penderita batuk lama. Sebelumnya pasien tidak menelan benda asing, tersedak, dan tidak ada riwayat trauma.
Riwayat Penyakit TerdahuluSekitar 3 bulan dan 2 minggu yang lalu
pasien pernah mengalami sesak yang muncul tiba-tiba, saat malam hari dan disertai bunyi mengi. Pasien tidak pernah mengalami sakit berat sebelumnya
Riwayat KeluargaPada keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama dengan pasien, tidak ada yang mengalami alergi dan TB paru.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien dilahirkan dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup bulan. Selama kehamilan, ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan. Demam, peningkatan tekanan darah, pendarahan dan sakit berat lainnya disangkal pernah dialami ibu saat hamil.
Pasien lahir dari persalinan spontan, letak kepala, dibantu oleh bidan, dan langsung menangis. Saat lahir tidak terdapat riwayat ketuban hijau ataupun ketuban yang pecah sebelum waktunya.
Riwayat ImunisasiPasien mendapatkan imunisasi dasar
sesuai dengan anjuran yang diberikan oleh puskesmas, namun ibu pasien lupa tentang jadwal dan jenis imunisasi yang sudah diberikan.
Riwayat Makanan:• 0-6 bulan : ASI
Riwayat Pertumbuhan & PerkembanganPasien bisa membalikkan badan ke kanan dan
kiri sejak usia 3 bulan.Pasien bisa mengoceh usia 6 bulan.
Keadaan Umum
Sakit sedang
Kesadaran CM
Tanda Vital
Tek. Darah : tidak dilakukan
Heart rate : 72 x/menit
Suhu : 36,9°C
Respirasi : 50 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Antropometri
BB : 9,2 kg
PB : 69,5 cm
Status Gizi
BB/U : 0 s/d 2 (normal)
TB/U : -2 s/d 0 (normal)
LK/U : 0 s/d 1 (normal)
BB/TB : 1 s/d 2 (normal)
Status gizi : baik
Kepala Bentuk : normocephal Rambut : hitam, halus, tidak mudah rontok Fontanel : tidak cekung Mata : letak normal, anemis (-/-), ikterik (-/-),
tidak cekung Telinga : letak normal, sekret (-) Hidung : letak normal, deviasi septum (-),
sekret (-), pernafasan cuping hidung (-) Mulut : mukosa basah, perioral sianosis (-)• Faring : tidak dilakukan• Tonsil : tidak dilakukan
Leher
KGB : tidak teraba Retraksi suprasternal : (-)
Thorax
Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)
Palpasi : iktus kordis tidak teraba Auskultasi :
bunyi paru VBS kanan=kiri, ronki (-/-), wheezing (+/+)
Bunyi jantung S1, S2 regular, murmur (-)
Abdomen Auskultasi : bising usus (+) normal Inspeksi : cembung, retraksi epigastrik (+) Palpasi : Nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba Turgor kembali cepat Perkusi : tympani
Ekstremitas
Atas : simetris ; akral hangat, CRT < 2 detik
Bawah : simetris ; akral hangat, CRT < 2 detik
Neurologis : tidak dilakukan
DIAGNOSA BANDING
Asma bronkial episodik sering, serangan derajat Asma bronkial episodik sering, serangan derajat sedang.sedang.
BronkiolitisBronkiolitis
DIAGNOSA KERJA
Asma bronkial episodik sering, serangan derajat Asma bronkial episodik sering, serangan derajat sedang.sedang.
USULAN PEMERIKSAAN
Laboratorium darah (leukosit, trombosit, Hb, Ht, Diff count)
Foto Thorax PATes alergi
TATA LAKSANA
Umum :Pemberian O2 ½ liter/menit
Khusus :Nebulisasi dengan beta agonis, dapat
diberikan sampai 2 kali. Salbutamol 2,5 mg/kali.Jika setelah nebulisasi belum membaik di alih
rawat ke ruang rawat sehari.
RUANG RAWAT SEHARI
O2 tetap diberikan, ½ liter/menit.Nebulisasi salbutamol 2,5 mg/kali, setiap 2
jam.Steroid oral
Prednison 1-2 mg/kgBB/hari = 9,2 – 18,4 mg, dibagi dalam 4 dosis
4 x ½ tablet.evaluasi
EDUKASI
Identifikasi dan kendalikan faktor pencetusKontrol teraturMenilai dan monitor berat asmaPengobatan serangan akut
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam
Terima kasih