Upload
nesyandini
View
234
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
k
Citation preview
Bed Side Teaching (BST) and Case Report Session (CRS)
Fraktur Kompresi Vertebra
Dosen Pembimbing : dr. Ali Imran Lubis, Sp.Rad
Oleh :
Nama : Nesya Andini
Nim : G1A108055
KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN RADIOLOGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS JAMBI
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI2013
1
BAB I
LAPORAN KASUS
I. Identitas pasien
Nama : Ny. Komariah
Usia : 86 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kelurahan Teluk Kecamatan Pemayung RT.09
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Nyeri di daerah pinggang yang makin berat sejak 2 hari yang lalu.
2. Keluhan Tambahan : Nyeri ulu hati, sulit bergerak, mual, muntah, sakit kepala, nafsu
makan berkurang dan sesak napas sejak 2 hari yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher Jambi pada tanggal 3 Januari 2013 dengan
keluhan nyeri di daerah pinggang yang makin hari makin berat dan sulit menggerakkan
badan. Sebelumnya pasien pernah merasakan nyeri namun hilang timbul. 4 bulan yang
lalu, pasien mengalami jatuh terduduk karena terpeleset dari tangga. Nyeri dipinggang
bertambah bila bergerak dan berkurang pada waktu istirahat. Pasien juga merasakan sesak
napas, nyeri ulu hati, mual dan muntah, sakit kepala, lemas serta merasakan perut
kembung. Nyeri dada dan demam di sangkal, penggunaan obat anti nyeri dan riwayat
penggunaan obat lain sebelumnya di sangkal. Buang air besar dan buang air kecil tidak
ada keluhan. Gangguan tidur disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sudah beberapa bulan yang lalu tubuh pasien semakin bongkok dan sering
mengeluhkan nyeri pinggang yang hilang timbul
2
Riwayat penyakit gastritis / maagh disangkal
Pasien juga jarang melakukan kebiasaan maupun pekerjaan berat
Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal
Riwayat penyakit keluarga : riwayat penyakit gastritis / maagh disangkal, riwayat
asma, nyeri pinggang, nyeri tulang dan sendi dalam keluarga disangkal.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
a. Keadaan Umum : Sakit Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (Eye : 4, Verbal : 5, Movement : 6)
c. Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80x / menit, regular
- Suhu : afebris
- Pernapasan 20x / menit
Kepala : normocephal, deformitas (-)
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), isokor kiri dan
kanan dengan diameter 2mm.
Telinga : simetris kiri dan kanan, discharge (-/-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)
Mulut : Perioral sainosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-), kelenjar tiroid dalam batas
normal
Jantung :
Inspeksi : ichtus kordis tidak terlihat
Palpasi : ichtus kordis tidak teraba
Perkusi : jantung dbn
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
JVP : 5-2 cmH2O
3
Pulmo :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, retraksi (-), sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : meteorismus (+), bising usus (+) dbn
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan daerah epigastrium (+)
Perkusi : timpani
Ekstremitas atas : kanan dan kiri : akral hangat, edema -/-
Ekstremitasa bawah : kanan dan kiri : akral hangat, edema -/-
Status Lokalis
a. Look (inspeksi) : postur tubuh membungkuk, merasa nyeri saat diminta
menggerakkan badan
b. Feel (palpasi) : nyeri tekan pada daerah torakolumbal
c. Move (gerak) : gerak terbatas karena nyeri
IV. Anjuran Pemeriksaan
- Pemeriksaan darah rutin
- EKG
- GDS
- MCV
- Rontgen lumbosacral (AP dan lateral)
4
V. Pemeriksaan Laboratorium
- Ureum : 18,9 mg/dl
- Kreatinin : 0,9 mg/dl
- GDS : 122 mg/dl
VI. Diagnosis Kerja
Low back pain et causa trauma dan dyspepsia
DD/ Fraktur tulang belakang
Osteoarthritis
Osteoporosis
Spondilolistesis
HNP (hernia nucleus pulposus)
VII. Pemeriksaan Radiologis Tanggal 05/01/2013
Foto polos vertebra lumbosakral posisi AP dan lateral
X foto Lumbosacral :
o Terdapat tanda-tanda instability, alignment tidak sejajar, skoliosis (+)
o Trabekula tampak seperti garis-garis / benang-benang tipis
o Tidak tampak listesis
5
o Terdapat gambaran fraktur kompresi thorakal XII (corpus berbentuk seperti
tapak)
o Terdapat penyempitan celah diskus intervertebralis dan peningkatan densitas
(sklerosis) sendi paravertebralis lumbal
Kesan :
o Scoliosis
o Fraktur kompresi Thorakal XII
o Osteoporosis generalisata
o Osteoarthritis
VIII. Diagnosis Radiologi
Fraktur kompresi thorakal XII et causa osteoporosis generalisata dengan osteoarthritis.
IX. Penatalaksanaan
Non Farmakologis (edukasi):
- Tidur telentang dengan alas yang keras, posisi diubah tiap 2 jam mencegah
dekubitus, terutama simple compressi
- Hindari aktifitas fisik berat
- Jaga asupan kalsium (sayuran hijau, susu tinggi kalsium dll)
- Hindari defisiensi vitamin D
- Nutrisi dengan diet tinggi protein
- Berjemur pada pagi dan sore hari
- Latihan dan program rehabilitasi
- Fisioterapi untuk mencegah kontraktur
Farmakologis
- Infus RL 20 tetes / menit
- Ranitidine 2x1 amp IV
- Ondansetron 3x1 amp IV
- Pulvis Braxidin 3x1
6
- Celebrex 1x200 mg
7
BAB II
PENDAHULUAN
2.1 Pendahuluan
Tulang belakang manusia adalah pilar / tiang yang berfungsi menyangga tubuh
dan melindungi medulla spinalis. Pilar tersebut terdiri dari 33 ruas tulang belakang yang
tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang torakal, 5
ruas tulang lumbal, 5 ruas tulang sacral yang menyatu dan 4 ruas tulang ekor. Setiap ruas
tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di
daerah posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.
Fraktur di daerah kolumna vertebralis sebagai akibat osteoporosis bisa terjadi
dalam bentuk crush (pada wanita pasca menopause) atau bentuk multiple, seperti baji
(wanita / pria akibat osteoporosis senilis). Gejala dan tanda sering tidak khas. Kadang-
kadang penderita merasa nyeri dengan derajat ringan sampai sedang. Nyeri akan bertambah
bila bergerak atau batuk dan berkurang pada waktu istirahat. Khas adalah timbulnya
bongkok akibat fraktur daerah pungggung (Dowager’s hump), yang juga berakibat tinggi
8
penderita berkurang. Nyeri yang timbul bisa disertai nyeri akibat penekanan saraf sesuai
dengan dermatom, karena penekanan saraf daerah tersebut. Nyeri biasanya akan membaik
dalam waktu 2-4 minggu, sedangkan fraktur akan sembuh dalam waktu 3 - 4 bulan.
2.2 Definisi
Fraktur kompresi (wedge fractures) merupakan kompresi pada bagian depan
corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah
fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra.
2.3 Epidemiologi
Gangguan keseimbangan dan jatuh yang dapat menyebabkan fraktur merupakan
salah satu masalah yang sering terjadi pada orang berusia lanjut akibat berbagai perubahan
fungsi organ, penyakit dan faktor lingkungan. Osteoporosis merupakan faktor yang dapat
meningkatakan kejadian fraktur kompresi. Bersamaan dengan jatuh, kejadian patah tulang /
fraktur juga meningkat dengan peningkatan paling cepat terjadi setelah usia 75 tahun.
Fraktur merupakan penyebab utama kesakitan, kematian dan pengeluaran biaya
untuk pelayanan kesehatan dan sosial orang usia lanjut yang bersangkutan. Kematian dan
kesakitan yang terjadi, umumnya disebabkan oleh komplikasi akibat patah tulang dan
imobilisasi yang ditimbulkannya.
9
2.4 Etiologi
Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi
terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker
dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah
dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi
akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.
Fraktur tulang belakang terjadi karena trauma kompresi axial pada waktu tulang
belakang tegak. Menurut percobaan beban seberat 315 kg atau 1,03 kg per mm2 dapat
mengakibatkan fraktur tulang belakang. Daerah yang paling sering kena adalah daerah
yang mobil yaitu C4-6 dan Th12-L2.
2.5 Patofisiologi
Trauma pada tulang belakang dapat mengenai :
1. Jaringan lunak pada tulang belakang, yaitu ligamen, diskus dan faset.
2. Tulang belakang sendiri
3. Sum-sum tulang belakang.Fraktur kompresi dapat terjadi melalui mekanisme :
Mekanisme trauma pada tulang belakang
1. Fleksi
Trauma terjadi akibat fleksi dan disertai dengan sedikit kompresi pada vertebra.
Vertebra mengalami tekanan terbentuk remuk yang dapat menyebabkan kerusakan
atau tanpa kerusakan ligamen posterior. Apabila terdapat kerusakan ligamen
posterior, maka fraktur bersifat tidak stabil dan dapat terjadi subluksasi.
2. Fleksi dan rotasi
Trauma jenis ini merupakan trauma fleksi yang bersama-sama dengan rotasi.
Terdapat strain dari ligamen dan kapsul, juga ditemukan fraktur faset. Pada keadaan
ini terjadi pergerakan ke depan/dislokasi vertebra diatasnya. Semua fraktur dislokasi
bersifat tidak stabil.
3. Kompresi vertikal (aksial)
Suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan
menyebabkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan memecahakan permukaan
serta badan vertebra secara vertikal. Material diskus akan masuk dalam badan
10
vertebra dan menyebabkan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada trauma ini elemen
posterior masih intak sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil.
4. Hiperekstensi atau retrofleksi
Biasanya terjadi hiperekstensi sehingga terjadi kombinasi distraksi dan ekstensi.
Keadaan ini sering ditemukan pada vertebra servikal dan jarang pada vertebra
torakolumbal. Ligamen anterior dan diskus dapat mengalami kerusakan atau terjadi
fraktur pada arkus neuralis. Frkatur ini biasanya bersifat stabil.
5. Fleksi lateral
Kompresi atau trauma distraksi yang menimbulkan fleksi lateral akan menyebabkan
fraktur pada komponen lateral yaitu pedikel, foramen vertebra dan sendi faset.
Dengan adanya penekanan / kompresi yang berlangsung lama menyebabkan jaringan
terputus akibatnya daerah disekitar fraktur dapat mengalami edema atau hematoma.
Kompresi akibatnya sering menyebabkan iskemia otot. Gejala dan tanda yang menyertai
peningkatan tekanan kompartemental mencakup nyeri, kehilangan sensasi dan paralisis.
Hilangnya tonjolan tulang yang normal, pemendekan atau pemanjangan tulang dan
kedudukan yang khas untuk dislokasi tertentu menyebabkan terjadinya perubahan bentuk
(deformitas).
2.6 Manifestasi Klinis
Fraktur kompresi biasanya bersifat insidental, menunjukkan gejala nyeri tulang
belakang ringan sampai berat. Dapat mengakibatkan perubahan postur tubuh karena
terjadinya kiposis dan skoliosis. Pasien juga menunjukkan gejala-gejala pada abdomen
seperti rasa perut tertekan, rasa cepat kenyang, anoreksia dan penurunan berat badan.
Gejala pada sistem pernafasan dapat terjadi akibat berkurangnya kapasitas paru.
Hanya sepertiga kasus kompresi vertebra yang menunjukkan gejala. Pada saat
fraktur terasa nyeri, biasanya dirasakan seperti nyeri yang dalam pada sisi fraktur. Jarang
sekali menyebabkan kompresi pada medulla spinalis, tampilan klinis menunjukkan gejala
nyeri radikuller yang nyata. Rasa nyeri pada fraktur disebabkan oleh banyak gerak, dan
pasien biasanya merasa lebih nyaman dengan beristirahat.
Banyak pasien yang mengalami fraktur kompresi vertebra akan menjadi tidak
aktif, dengan berbagai alasan antara lain rasa nyeri akan berkurang dengan terlentang, takut
11
jatuh sehingga terjadi patah tulang lagi. Sehingga kurang aktif atau malas bergerak pada
akhirnya akan mengakibatkan semakin buruknya kemampuan dalam melakukan aktifitas
sehari-hari.
2.7 Penegakkan Diagnosis
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu :
a) Roentgenography : pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat tulang vertebra untuk
melihat fraktur dan pergeseran tulang vertebra
b) Computerized tomography : Pemeriksaan ini sifatnya membuat gambar vertebra 2
dimensi. Pemeriksaan vertebra dengan melihat irisan-irisan yang dihasilkan CT-scan.
c) Magnetic Resonance Imaging : pemeriksaan ini memberi informasi detail mengenai
jaringan lunak di daerah vertebra. Gambaran yang akan dihasilkan adalah 3 dimensi.
MRI sering digunakan untuk mengetahui kerusakn jaringan lunak pada ligament dan
diskus intervertebralis dan menilai cedera medulla spinalis.
Beberapa gambaran radiologis fraktur kompresi :
12
Anterosuperior wedge shape
compression fracture
Lateral wedge fracture of L3
CT Scan :
2.8 Penatalaksanaan
1. Nyeri akut fraktur kompresi vertebra
Pengobatan pada pasien dengan akut fraktur harus menekankan pada pengurangan rasa
nyeri, dengan pembatasan bedrest, penggunaan analgetik, brancing dan latihan fisik.
a. Menghindari bedrest yang terlalu lama
Bahaya dari bedrest yang terlalu lama pada orang tua adalah, meningkatkan
kehilangan densitas tulang, deconditioning, thrombosis, pneumonia, ulkus
dekubitus, disorientasi dan depresi.
b. Analgetik
Analgetik digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, biasa diberikan sebagai terapi
awal untuk menghindari dari beddrest yang terlalu lama.
c. Calcitonin, diberikan secara subkutan, intra nasal, atau perrektal mempunyai efek
analgetik pada fraktur kompresi yang disebabkan oleh osteoporosis dan pasien
dengan nyeri tulang akibat metastasis.
d. Bracing
Bracing merupakan terapi yang biasa dilakukan pada manajemen akut non
operatif. Ortose membantu dalam mengontrol rasa nyeri dan membantu
penyembuhan dengan menstabilkan tulang belakang. Dengan mengistirahatkan
pada posisi fleksi, maka akan mengurangi tekanan pada kolumna anterior dan
13
Sagittal reformat of the thoracic spine shows wedge fracture
rangka tulang belakang. Bracing dapat digunakan segera, tetapi hanya dapat
digunakan untuk dua sampai tiga bulan.
e. Vertebroplasty dan kypoplasty
Vertebroplasty dilakukan dengan menempatkan jarum biopsy tulang belakang
kedalam vertebra yang mengalami kompresi dengan bimbingan fluoroscopy atau
computed tomography. Kemudian diinjeksikan Methylmethacrylate kedalam
tulang yang mengalami kompresi. Prosedur ini dapat menstabilkan fraktur dan
megurangi rasa nyeri dengan cepat yaitu pada 90% 100% pasien. Tetapi prosedur
ini tidak dapat memperbaiki deformitas yang terjadi pada tulang belakang. Pada
kypoplasty, sebuah balon dimasukkan dan dikembungkan untuk melebarkan
vertebra yang terkompresi sebelum celah tersebut diisi dengan bone cement.
2. Penatalaksanaan nyeri kronis
Nyeri kronis umumnya biasa dialami oleh pasien dengan multipel fraktur,
penurun tinggi badan, dan kehilangan densitas tulang. Pada pasien-pasien ini, sangat
dianjurkan untuk tetap aktif melakukan pelemasan otot dan program peregangan, seperti
program yang berdampak ringan seperti berjalan dan berenang. Sebagai tambahan obat
penghilang rasa sakit, pemeriksaan nonfarmakologis seperti stimulasi saraf listrik
transkutaneus, aplikasi panas dan dingin, atau penggunaan bracing, dapat menghilangkan
rasa sakit sementara. Aspek psikologis dari rasa nyeri yang kronis dan kehilangan fungsi
fisiologis harus diterangkan dalam konseling, jika perlu, dapat diberikan antidepresan.
3. Pencegahan fraktur tambahan
a. Sebagian besar pasien dengan fraktur akibat osteoporosis akut harus diberikan
terapi osteoporosis secara agresif.
b. Pemeriksaan bone densitometry sebaiknya dilakukan pada pasien dengan frkatur
kompresi dan sebelumnya diduga mengalami kehilangan massa tulang.
c. National Osteoporosis Foundation menganjurkan semua wanita yang mengalami
fraktur spiral dan densitas mineral tulang harus diberikan terapi seperti
osteoporosis.
14
d. Diet suplemen vitamin D dan kalsium harus optimal. Bisphosponates
(alendronate, risendronate) mengurangi insidensi terjadinya fraktur vertebra baru
sampai lebih dari 50%.
e. Raloxifene, merupakan modulator estrogen selektif, menunjukkan dapat
mengurangi terjadi fraktur vertebra 65% pada tahun pertama dan sekitar 50%
pada tahun ketiga.
f. Kalsitonin menunjukkan penurunan resiko terjadinya fraktur vertebra baru sekitar
1 dari 3 wanita yang mengalami fraktur vetebra.
g. Teriparatide (fortoe), merupakan preparat hormon paratiroid rekombinan
diberikan secara subkutan. Obat ini juga menunjukkan rendahnya resiko
terjadinya fraktur vertebra dan meningkatkan densitas tulang pada wanita
postmenopause dengan osteoporosis. Obat ini bekerja pada osteoblast untuk
menstimulasi pembentukan tulang baru.
2.9 Prognosis
Nyeri dan fraktur yang dialami akan membaik dengan dukungan terapi
farmakologis dan farmakologis, namun dengan semakin bertambahnya usia, fungsi dan
struktur fisiologi tulang akan semakin menurun, diperlukan upaya kewaspadaan agar tetap
menjaga stabilitas tulang belakang dan pencegahan trauma pada usia lanjut.
2.10 Pencegahan
- Hindari aktifitas fisik berat
- Olah raga seperti jogging dan berjalan cepat
- Jaga asupan kalsium (sayuran hijau, susu tinggi kalsium dll)
- Hindari defisiensi vitamin D
- Nutrisi dengan diet tinggi protein
- Berjemur pada pagi dan sore hari
- Diperlukan pendamping untuk usia lanjut
- Memperhatikan lingkungan dan berbagai penyebab untuk menghindari berulangnya
jatuh
15
2.11 Kesimpulan
Fraktur dan jatuh merupakan masalah besar pada usia lanjut. Terdapat berbagai
faktor risiko dan penyebab instabilitas serta diperlukan pengkajian secara menyeluruh
untuk mencegah terjatuh dan fraktur maupun fraktur berulang. Osteoporosis dengan
bertambahnya usia baik pada perempuan maupun laki-laki menyebabkan peningkatan
risiko fraktur pada trauma minimal.
Penyakit tulang dan fraktur merupakan satu dari sekian banyak masalah pada usia
lanjut. Bagaimanapun upaya pencegahan jauh lebih bermanfaat sehingga upaya penyebar
luasan mengenai penyakit tulang dan fraktur ini perlu ditekankan.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Martono HH. Penyakit Tulang Dan Patah Tulang. Dalam: Martono HH, K Pranaka. Buku
Ajar Boedhi-Darmojo. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2010. Hal 273-277
2. Jong WD, Samsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005. Hal 870-874
3. Setiati S, PW Laksmi. Ganggaun Keseimbangan, Jatuh dan Fraktur: Dalam: Sudoyo AW, B
Setiyohadi, I Alwi, M Simadibrata, S Setiati, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid
III. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006 Hal.
1378-1385.
4. Brashers VL. Aplikasi Klinis Patofisiologi (Pemeriksaan dan Manajemen). Jakarta:
EGC.2007. Hal 337-343.
5. AANS. 2005. Spinal Cord Injury. http:// www.neurosurgerytoday.org/patient_e/spinal.asp.
diakses pada 6 januari 2013.
6. Ladkeridge health. 2012. Example of X-ray in action.
http://www.lakeridgehealth.on.ca/patient_care/interventional_radiology/presentations/
radiology/slide12.htm. diakses 7 Januari 2013
7. Apley, A Graham. Apley’s System O Orthopaedic and Fracture. Seventh Edition. London:
Butterworth Scientific. 2000. Hal. 668-665
17