BÜLTENİ - akilciilac.gov.tr · Avustralya’da antidepresan kullanımı son yirmi yılda değişmiştir. Trisiklik antidepresanların kullanımı azalmış ve birçoğu piyasadan

TÜRKİYE AKILCI İLAÇ KULLANIMI BÜLTENİ

CİLT: 5 SAYI: 10 EKİM 2018

Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018

İletişim Adresi: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu

Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5

06520 Çankaya/ANKARA

Telefon: +90 (312) 218 30 00

Fax: +90 (312) 218 34 60

Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.

EDİTÖR

Uzm. Ecz. Emre Umut GÜRPINAR

ÇEVİRMEN

Ecz. Nurhan KURTBEYOĞLU

DÜZELTMEN

Uzm. Dr. Fatma İŞLİ

YAYIN KURULU

Dr. Hakkı GÜRSÖZ

Doç. Dr. İsmail Mert VURAL

Ecz. Mesil AKSOY

Uzm. Ecz. Şerife BEKMEZCİ

mailto:[email protected]


İletişim Adresi: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu

Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5

06520 Çankaya/ANKARA

Telefon: +90 (312) 218 30 00

Fax: +90 (312) 218 34 60

Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.

İÇİNDEKİLER

Editörün Önsözü 3

Gebelik Ve Emzirme Döneminde Antidepresan Kullanımı 4

Anne Sved Williams

(Aust Prescr 2007;30(5):125–127)

mailto:[email protected]


3

EDİTÖRÜN ÖNSÖZÜ

Hamilelerde ve emziren annelerde depresyon yaygın bir sorundur. Gebelikte ve emzirme döneminde

annede oluşan hormonal değişimler ve gebelik öncesinde varolan psikotik bozukluklar maternal

depresyonun en sık nedenleri arasında gösterilmektedir Doğum öncesi ve doğum sonrası anksiyete ve

depresyonun; bebek üzerinde potansiyel kalıcı etkilerinin olduğuna dair kanıtlar her geçen gün

artmaktadır. Öte yandan; ilaç kullanmanın bebeğe zarar verebileceğine dair genel kanıdan ötürü de gebe

ve emziren kadınlar bu durumlarda ilaç kullanımını bırakabilmekte ya da reddedebilmektedir. İlaç

tedavisinden kaynaklanacak fayda-zarar riskini ve hastalığın hem anne hem de bebek üzerindeki etkilerini

göz önünde bulundurarak reçeteleme yapmak en akılcı davranış olacaktır.

Bu sebeplerle gebelik ve emzirme döneminde ilaç kullanımı, akılcı ilaç kullanımı kapsamında dikkatle ele

alınması gereken konularından biridir. Bu konuya dikkat çekmek amacıyla Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin

Ekim Sayısında “Gebelik Ve Emzirme Dönemi Antidepresan Kullanımı” konulu bir makalenin çevirisine yer

verilmiştir.


4

GEBELİK VE EMZİRME DÖNEMİNDE ANTİDEPRESAN KULLANIMI

Özet

Gebelik ve bebeklerin yaşamının erken döneminde görülebilen maternal depresyon ve anksiyete; anne,

bebek ve aile için önemli sorunlara neden olmaktadır. Depresyon; bebeğin gelişimi ve doğum kilosu

üzerindeki yan etkilere ek olarak, intihar girişimi riskini de arttırmaktadır. Selektif serotonin geri alım

inhibitörlerinin (SSRI) fetüs ve bebek üzerindeki olumsuz etkilerine karşı bu riskleri dengelemek, tedavi

eden doktora büyük zorluklar çıkartmaktadır. Biyolojik, psikolojik ve sosyal tedavi yaklaşımını kullanarak;

durumun ve tedavinin riskleri hakkında anneye ve eşine dikkatli açıklama yapılması en faydalı durum

olacaktır.

Giriş

Hamilede ve emziren annede depresyon yaygın bir sorundur. Doktorlar; bu kadınlar için en iyi tedavi

seçeneklerini bulma girişiminde, diğer hastaların durumlarına kıyasla daha az bilgi ve daha fazla risk

içerisinde çalışmaktadırlar. İlaç denemelerinde; gebe ve emziren kadınlar her zaman hariç tutulur ve bu

yüzden tedavi çalışması klinik tecrübelerden elde edilen verilerin kılavuzluğunda yapılır. Hekimler ilaç

tedavisinden kaynaklanacak zarar riskini ve hastalığın hem anne hem de bebek üzerindeki etkilerini göz

önünde bulundurmalıdırlar.

Maternal Depresyonun Zararlı Etkileri

Doğum öncesi ve doğum sonrası anksiyete ve depresyonun; yavru üzerinde potansiyel kalıcı etkilerinin

olduğuna dair kanıtlar her geçen gün artmaktadır.

Gebelik

Bazı çalışmalar farklılık gösterse de doğum öncesi maternal depresyonun kısmen daha kısa gebelik süresine

ve yenidoğanda düşük doğum ağırlığına neden olduğuna dair belgeler mevcuttur.1 Doğum öncesi

anksiyete; on yaşındaki çocukta artmış kortizol seviyesi ve bu çocuklarda psikopatolojiye artmış hassasiyet

potansiyeliyle birlikte güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir.2 Depresyon geçiren annesinin ilk aylarda

çelişkili davranışlar sergilediği erkek çocuklarının beş yaşlarında davranışsal sorunlar ve öğrenme güçlüğü

yaşama oranı artmaktadır.3

Laktasyon

Doğum sonrası depresyon ve emzirme arasındaki ilişki karmaşık görünmektedir. Doğum sonrası depresyon

geliştiren kadınların depresyon yaşamayanlara göre emzirmeyi sonlandırmaları daha muhtemeldir. Benzer

şekilde; emzirmeyi kabul eden ve sürdüren kadınlar, emzirmede zorluklar yaşayan kadınlara göre

depresyona daha az yatkındırlar.


5

Antidepresanların Zararlı Etkileri

Avustralya’da antidepresan kullanımı son yirmi yılda değişmiştir. Trisiklik antidepresanların kullanımı

azalmış ve birçoğu piyasadan çekilmiştir. Yüksek doza bağlı fatalite riskleri ve yan etkileri, bu ilaçları tehlikeli

yapmaktadır. Ancak, bazı doktorlar riskleri ve faydaları göz önünde bulundurarak reçetelemeye devam

etmektedirler. Bunların kullanımından kaynaklı belgelenmiş çok az problem bulunmakta olup bu durum

muhtemelen geniş çaplı bir araştırmanın eksikliğinin sonucudur. Emzirme dönemi dotiepin kullanımı

üzerindeki küçük bir çalışma; ilaç kullanan depresif annelerin çocuklarında, ilaç kullanmayan depresif

annelerin çocuklarına kıyasla daha iyi sonuçlar gözlendiğini belirtmiştir.4 Olgu raporları doksepinin çocuklar

için zararlı olabileceği ve emzirme döneminde kullanımından kaçınılması gerektiğini ortaya koymaktadır.5

Mirtazapin hakkındaki veriler azdır ve bu yüzden de bu ilaç gebelikte birinci basamak tedavi olarak

kullanılmamalıdır. Son çalışmalar, emen çocuklarda mirtazapin düzeylerinin düşük olduğunu ihtiyatla

ortaya koymaktadır.

Erken gebelikte venlafaksin kullanımı; fetal anormallik ile ilişkilendirilmezken, kendiliğinden düşük oranı

artışıyla ilişkilendirilmektedir. Ayrıca yenidoğana etkileri hakkında birçok olgu raporu da bulunmaktadır.

Böylece gebelikte büyük bir dikkatle kullanılması gerekir. Venlafaksin uzun süreli tedavi boyunca emzirilmiş

bebeklerde birikme potansiyeline sahiptir.6

Bipolar depresyon tedavisinde kullanılan sodyum valproat gibi yüksek derecede teratojenik olan ilaçlardan

ilk trimesterda kaçınmak en iyisidir. Fakat emzirme döneminde kullanımı kesin olmamakla beraber güvenli

olabilir. Lityum, ayrıca fetal anormalitelere neden olabilir ve genellikle emzirme ve gebeliğin erken

döneminde önerilmemektedir. Ancak; lityumun birinci trimesterde kullanımına ilişkin yakın zamandaki bir

araştırma, daha önce kaydedilenlerden daha düşük kardiyak anormalite oranını göstermiştir. Sağlıklı

bebekleri olan uyuncu yüksek anneler için emzirme döneminde kullanımının nispeten güvenilir olduğu ileri

sürülmüştür.7 Çocuklarda renal ve tiroid fonksiyonları gibi serum lityum konsantrasyonu da izlenmelidir.

Lityum için uzman görüşü son derece önemlidir ve tavsiye edilmektedir. Lamotrijin içinde aynı durum

geçerlidir.

Hamilelik Döneminde SSRI’lar

Birinci trimester: Eski prospektif çalışmalar selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin teratojenik

etkilerinin olmayarak güvenli olduklarını ileri sürmüştür. Fakat son dönem verileri bu görüşe uymamaktadır

ve doğum kusurlarında küçük bir artışı ortaya koymuştur. Bu sonuçlar istatistiksel olarak belirleyici değildir

ve dikkatle yorumlanmalıdır.8,9 Son analizler bu riskin sadece günlük 25 mg dan daha büyük dozlarda

olduğunu ileri sürse de11, paroksetin kardiyovasküler bozukluklarla ilişkilendirilmektedir.10

İkinci ve üçüncü trimester: Son çalışmalar; anneleri ileri gebelik döneminde SSRI kullanan bebeklerin,

depresyonu tedavi edilmeyen annelerin bebeklerine kıyasla, az ama önemli risk olan daha kısa gebelik

süresi ve düşük doğum ağırlığı risklerini ortaya koymuştur.1

Üçüncü trimester: Gebeliğin son döneminde SSRI kullanan annelerin çocuklarında; solunum yetmezliğinde

hafif artış, irritabilite ve beslenme problemleri gözlenmiştir. Hepsi olmasa da bazı araştırmalar paroksetinin

daha fazla yenidoğan sorunlarına neden olduğunu ileri sürmektedir.12 Bu etkiler genellikle 14 gün içinde

normale dönmektedir. Bu yenidoğan etkilerinin yoksunluğa bağlı mı yoksa ilacın toksik etkilerine bağlı mı


6

olduğu net değildir.13 Ayrıca yenidoğanda kalıcı pulmoner hipertansiyon14 ve muhtemel intraventriküler

hemoraji12 raporları da bulunmaktadır.

Emzirme Döneminde SSRI’lar

Çoğu SSRI ilaçları yüksek oranda proteine bağlanır ve emzirme boyunca çok az ilaç anne sütünden bebeğe

geçer. Bu nedenle emzirme döneminde SSRI ilaçlarını reçeteleme konusunda daha güvenli olabiliriz.5 Fakat

bebeğin SSRI düzeylerinde bireysel farklılıklar bulunmaktadır ve yan etkileri tanımlayan nadir vaka raporları

bulunmaktadır.15 Diğer antidepresan ilaçların ise emzirme döneminde kullanımına ilişkin elverişli çok az

veri bulunmaktadır.

Peki doktorlar ne yapmalı?

Bir kadın gebeliğin erken döneminde depresyon şikâyetiyle geldiğinde; tercihen eşi veya diğer aile

üyeleriyle hasta öyküsü alınarak çok dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. İntihar veya kendine zarar

verme riski değerlendirmesi çok önemlidir. Doğum sonrası iyi bakım yapılamaması gibi diğer riskler

depresyonla birlikte artmaktadır. Güvenlik konuları ve genel öz bakım ele alındıktan sonra; hastanın

isteklerine, ihtiyaçlarına ve depresyonun şiddetine göre bir biyolojik, psikolojik ve sosyal tedavi planı

belirlenmelidir. Hastalara gerekli bilgi sağlanmalıdır ve tedavileri hakkında bilinçli karar verebilmeleri teşvik

edilmelidir. Bu tartışmaların dikkatle belgelenmesi adli tıp için önemlidir.

Hâlihazırda antidepresan kullanan kadınlar için gebelik öncesi danışmada; gebelikte antidepresan kullanımı

risklerine kıyasla depresyonun kendisinin neden olabileceği riskler aktarılmalıdır. Gebelikte ilaç kullanımı

hakkındaki endişe yüksek olabilir. Depresyonu azaltılmış kadın için ilaç tedavisinin yavaş kesilmesi gebe

kalmadan önce başarılı olabilir; ancak depresyonun tekrarlanması halinde mental durumu takip

edilmelidir.

Antidepresan kullanan kadınlar için plansız gebelikler alarma neden olur ve bazı kadınlar ilaç tedavisini

birdenbire keserler. Ne yazık ki; böyle yapan kadınların yaklaşık %75’i doğumdan önce tekrar depresyon

geliştirmektedir.13 Depresyonun kendi risklerin dikkatlice yeniden değerlendirilmesi, ilaç tedavisine devam

etmenin uygun olduğu konusunda birçok kadına güven verecektir.

Eğer hamile bir kadın ilaç kullanımına devam etmeye karar verdiyse; doktorlar farmakokinetiklerin gebelik

boyunca değiştiğinin bilincinde olmalıdır. Kötüye gitme durumunda, bir kadın klinik gelişimi devam

ettirmek için SSRI’ları içeren çoğu ilaçların daha yüksek dozlarına ihtiyaç duyabilir.

Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde; yenidoğan toksisitesi ve yoksunluk üzerindeki endişeler, bazı doktorları

doğum sonrasına kadar daha düşük SSRI dozlarına yönlendirmektedir. Belirtmek gerekir ki; iyi bir

fizikososyal destek sağlandığında çoğu kadın bununla iyi bir şekilde baş edebilmektedir. Bazı kadınlar

destekle ve uygun yenidoğan yönetimiyle birlikte mevcut dozda devam etmeyi tercih edecektir.

Hangi antidepresan kullanılmalı?

Uzmanlar antidepresanların risklerini değerlendirmede farklılık gösterirler; fakat genel olarak SSRI’lar,

trisiklik antidepresanlara, kombine serotonin ve noradrenalin gerialım inhibitörlerine ve mirtazapine göre


7

tercih edilirler. Her antidepresan bazı doğum öncesi etkilerle ilişkilendirilmekte ve farklı çalışmalar farklı

sonuçlar göstermektedir. Yüksek dozlarda paroksetin hakkındaki veriler endişe vermektedir.11 Bazı

perinatal psikiyatristleri uzun yarılanma ömrü ve daha yavaş doğum öncesi muhtemel çekilme etkileri

nedeniyle fluoksetini tercih ederken; çoğu maternal yanıtın daha hızlı alınabildiğinden daha kısa sürede

etki eden SSRI’ları yani sitalopram, fluvoksamin ya da sertralini tercih etmektedirler.

Faydalı Bilgi Kaynakları

Yeni bilgiler patikleri hızla değiştirdiğinden, bu alandaki en iyi güncel pratikler konusunda bilgileri sıklıkla

kontrol etmek önemlidir. Teratoloji Bilgi Uzmanları Organizasyonu (OTIS) (www.otispregnancy.org) ve

Kanadalı www.motherisk.org gibi güvenilir websiteleri hem doktorlar hem de hastalar için önemlidir.

Sonuç

Depresyon riskleri ve sonuçları; gebeliğin farklı evreleri ve emzirme boyunca hem anne hem de bebek için

ilaç kullanım risklerine karşı iyice tartılmalıdır. Dikkatli hasta öyküsü alma; yakından izleme ve iyi

fizikososyal bakım, gebelikte depresyon geçiren kadınlar için faydalı olabilir. Antidepresanlar gerekli

görüldüğünde bebek; doğum sonrasında beslenme, nörolojik ve solunum sorunları açısından izlenmelidir.

SSRI’ların doğum sonrasında reçetelenmesi, doğum öncesi kullanımına göre daha az tehlikelidir ve

potansiyel olarak hem anne hem de bebeğin yararına görünmektedir.


8

KAYNAKLAR

1. Oberlander TF, Warburton W, Misri S, Aghajanian J, Hertzman C. Neonatal outcomes after prenatal

exposure to selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and maternal depression using

population-based linked health data. Arch Gen Psychiatry 2006;63:898-906.

2. van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the

neuro behavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. A review.

Neurosci Biobehav Rev 2005;29:237-58.

3. Weinberg K, Tronick E. Emotional characteristics of infants associated with maternal depression and

anxiety. Pediatrics 1998;102 Suppl 5:1298-304.

4. Buist A, Janson H. Effect of exposure to dothiepin and northiaden in breast milk on child development.

Br J Psychiatry 1995;167:370-3.

5. Eberhard-Gran M, Eskild A, Opjordsmoen S. Use of psychotropic medications in treating mood

disorders during lactation: practical recommendations. CNS Drugs 2006;20:187-98.

6. Ilett KF, Kristensen JH, Hackett LP, Paech M, Kohan R, Rampono J. Distribution of venlafaxine and its

O-desmethyl metabolite in human milk and their effects in breastfed infants. Br J Clin Pharmacol

2002;53:17-22.

7. Viguera AC, Newport DJ, Ritchie J, Stowe Z, Whitfield T, Mogielnicki J, et al. Lithium in breast milk and

nursing infants: clinical implications. Am J Psychiatry 2007;164:342-5.

8. Alwan S, Reefhuis J, Rasmussen SA, Olney RS, Friedman JM; National Birth Defects Prevention Study.

Use of selective serotonin-reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med

2007;356:2684-92.

9. Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernandez-Diaz S, Mitchell AA. First-trimester use of selective serotonin-

reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J Med 2007;356:2675-83.

10. Wogelius P, Norgaard M, Gislum M, Pedersen L, Munk E, Mortensen PB, et al. Maternal use of selective

serotonin reuptake inhibitors and risk of congenital malformations. Epidemiology 2006;17:701-4.

11. Berard A, Ramos E, Rey E, Blais L, St-Andre M, Oraichi D. First trimester exposure to paroxetine and

risk of cardiac malformations in infants: the importance of dosage. Birth Defects Res B Dev Reprod

Toxicol 2007;80:18-27.

12. Nordeng H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of

pregnancy: effects on the infant. Drug Saf 2005;28:565-81.

13. Austin MP. To treat or not to treat: maternal depression, SSRI use in pregnancy and adverse neonatal

effects. Psychol Med 2006;36:1663-70.


9

14. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, Werler MM, Louik C, Jones LK, et al. Selective

serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J

Med 2006;354:579-87.

15. Lattimore KA, Donn SM, Kaciroti N, Kemper AR, Neal CR, Vazquez DM. Selective serotonin reuptake

inhibitor (SSRI) use during pregnancy and effects on the fetus and newborn: a meta-analysis. J

Perinatology 2005;25:595-604. 1996;153:1259-65.

Documents

BÜLTENİ - akilciilac.gov.tr · Avustralya’da antidepresan kullanımı son yirmi yılda değişmiştir. Trisiklik antidepresanların kullanımı azalmış ve birçoğu piyasadan