แผลไหมจากความรอน Thermal Burn

ผศ.นพ. สรจต อาวสกลสทธ ในประเทศไทยจ านวนผปวยแผลไหมยงมอตราสง ผปวยแผลไหมจ านวนมากมความรในการรกษาทไมถกตอง ท าใหเกดแผลแทรกซอนตามมา อาจมผลใหเสยชวตหรอมความพการท าใหไมสามารถท ากจการการด ารงชพไดเชนปกต แมวาปจจบนจะมการพฒนาทมบคลากรเฉพาะทางและวธการรกษาทดขน ท าใหสามารถลดภาวะแทรกซอนลงไดมากกตาม แตในภาพรวมของประเทศ แพทยทวไปยงเปนผรกษาผปวยเปนสวนใหญ จงควรมความรเขาใจพยาธสภาพของแผลไหมและควรไดมประสบการณและสามารถคาดผลทจะเกดภายหลงการรกษาได เพอเปนผน าในการพฒนาบคลากรและวธการรกษาทถกตองและเหมาะสมกบพนทรบผดชอบของตนตอไป แผลไหม ( Burns) เกดจากการทผวหนงถกท าลายจากอณหภมทสงหรอเยนจด หรอจากปฏกรยาเคม หรอจากปฏกรยากมมนตภาพรงส

แผลไหมในแตละพนทจะมลกษณะและจ านวนผปวยแตกตางกนไป แตสามารถจ าแนกกลมตามสาเหตการเกดได คอ 1. Thermal burn เกดจากการรบพลงงานความรอน เชน

- ถกของรอน(contact burn) เชน เตารดรอน - น ารอนลวก (Scalds) - การน าพาความรอน เชน เปลวไฟ (flame), ไอรอน (steam burn) - รงสคลนแมเหลกไฟฟา

2. Electrical burn เกดจากการสมผสกระแสไฟฟาหรอมการผานของกระแสไฟฟาสรางกาย 3. Chemical burn เกดจากการสมผสกบสารเคมเกดปฏกรยาทางเคม มการท าลายเนอเยอโดยตรง หรอจากปฏกรยาเคมความรอน 4. Radiation เกดจากการไดรบพลงงานจากกมมนตภาพรงส ในรายละเอยดตอไปจะกลาวถงแผลไหมทเกดจากความรอน (Thermal burn) เปนหลก พยาธสภาพของแผลไหม (Pathophysiology) ผวหนงเปนอวยวะทอยภายนอกสดและมขนาดใหญทสดของรางกาย ในผใหญจะมเนอทกวางกวา 1 ตารางเมตร แบงออกเปน 2 ชน คอ ชนหนงก าพรา (Epidermis) และชนหนงแท (Dermis) โดยชนผวหนงแทจะเปนชนหลกทท าหนาท(functional layer) โดยในชนนจะประกอบดวยหลอดเลอดเลกๆ จ านวนมากมาย รวมทงปลายประสาทรบความรสกชนดตางๆ และมสวนของ skin appendages เชน ตอมเหงอ( sweat gland) ตอมไขมน( sebaceous gland) และ รขน(hair follicles) ซงยนจากชน หนงก าพราลงมา

2

หนาทของผวหนงมทส าคญ ไดแก 1. ปองกนการตดเชอจากภายนอก 2. ปองกนการสญเสยน าของรางกาย 3. ควบคมอณหภมของรางกาย (Temperature regulation) 4. ขบถายของเสย (Excretion) เชน ของเสยรปตางๆ ผานทางตอมเหงอ 5. คงรปรางสวยงามตามธรรมชาต

ผวหนงเมอถกความรอน หนาทของผวหนงดงกลาวกจะสญเสยไปมากนอยขนกบระดบ

ความรอนและระยะเวลาทไดรบความรอนนน เมอผวหนงบรเวณหนงไดรบอนตรายจากความรอน เราอาจจะพอแบงระดบความรนแรงเปน 3 ระดบ คอ

1. Zone of coagulation เปนบรเวณสวนทไดรบพลงงานมากทสด เนอเยอจะถกท าลายเปนเนอเยอทตาย (necrosis)

2. Zone of ischemic เปนสวนอยถดมาโดยรอบของ Zone of coagulation ไดรบพลงงานนอยกวา เสนเลอดฝอย( capillary)ของเนอเยอจะเกดลกษณะmicro-thrombosis เนอเยอบรเวณนอาจจะหายคนสภาพหรอตายกได ขนกบหลายปจจย ตวอยางเชน กรณแผลไหมทเนอเยอเสยหายไมมาก แตเมอมการตดเชอหรอรบการรกษาทไมถก อาจกลายเปนแผลไหมลกได

3. Zone of inflammation เปนบรเวณทไดรบอนตรายจากความรอนนอย มลกษณะความรนแรงไมมาก รางกายตอบสนองโดยใหมการปลอย intravascular fluid ออกส interstitial space เกดลกษณะการอกเสบ มอาการปวด บวม แดง และรอน

การเปลยนแปลงทส าคญเมอผวหนงถกไหมคอ มการท าลายของเสนเลอดฝอยท าใหเกด permeability มากขน มการรวของ plasma ซงประกอบดวย น า, เกลอแรและ โปรตน เขาส interstitial space เกดอาการบวม (edema) ทส าคญโดยเฉพาะแผลไหมระดบลกทมากกวา 30% ของ total body surface area (TBSA) ผปวยจะมการสญเสย capillary permeability ของรางกายของสวนทไมมแผลไหมดวย เชนเดยวกบในผปวย severe trauma อน ซงภาวะสญเสย permeability นจะรนแรงมากในระยะ 8 ชวโมงแรก และถาไมมภาวะแทรกซอน จะกลบสภาวะเกอบปกตหลงจาก 24 ชวโมง

นอกจากนแผลไหมทรนแรงบรเวณกวางยงท าใหภมคมกน(immunity) ลดลงดวยจากทง cell mediated และ humoral ลดลง ประกอบกบยงถาม toxin จาก Eschar ซงเปนเนอเยอทตายแลว จะท าให กลไกของภมคมกนลดลงกวาปกต

Eschar คอผวหนงทถกท าลายตายตดยดกบผวนอกของแผล มสเหลองหรอน าตาลออน โดยปกตจะมการลอกหลดออกเอง โดยขบวนการยอยสลายเองของรางกาย( autolysis) แตใน

3

ขณะเดยวกนมโอกาสทจะเกด bacterial colonization โดยเฉพาะถาเกดใต eschar กรณนเชอจะมการสรางเอนไซมมายอย ท าใหeschar หลดลอกเรวกวาปกต หรอมสผดปกต เปนอาการแสดงหนงของการตดเชอของแผล หลกการดแล (Burn Care) หลกเกณฑการดแลโดยทวไปจะเชนเดยวกบการดแลผปวยอบตเหต มสวนเนนส าคญ เพมเตมประกอบดวย

1. การรกษาจดการเบองตน (Initial management) 2. การใหสารน าฟนคนชพ(Fluid resuscitation) 3. การรกษาการไหลเวยนโลหตสวนระยางค (Maintenance of peripheral circulation) 4. การดแลดานอนๆ (Other support management) 5. อนตรายตอทางเดนหายใจ(Burn inhalation injury) 6. การดแลรกษาแผล (Wound management) 7. การปดแผล (Wound closure) 8. การใหสารอาหาร(Nutritional support) 9. ภาวะแทรกซอน (Complication)

การรกษาจดการเบองตน (Initial Management) 1. ลดความรนแรงของ แผล ความรนแรงของแผลไหมจะขนกบปรมาณความรอนและเวลาทสมผส การหยดสาเหตทท าใหเกดความรอน การน าผปวยอออกจากแหลงความรอน ถอดเสอผาทตดไฟหรอไหมออก แลวท าการลดความรอนลง (heat neutralization) วธทงายคอการลางดวยน าสะอาด หรอปดดวยผาชบน า (water dressing) เพอลดปรมาณของความรอนลง อาจท าใหเกดทงขอดและขอเสย ขอดกคอ ลดความเจบปวด ลดอาการบวมของแผล ขอเสยกคอ ท าใหรางกายสญเสยความรอนผานแผลมาก อาจเปนผลท าใหอณหภมของรางกายลดลงมาก รางกายตองใชพลงงานสง เกดอาการหนาวสน (chill) และภาวะ metabolic acidosisได ถาเกดอาการภาวะ hypovolemia shock รวมกบ hypothermia จะยากในการแกไข จงแนะน าวาแผลไหม ทมากกวา 15% TBSA ไมควรใช การลดความรอนดวยน าหรอของเยนอน ควรปกคลมดวยผาสะอาด เพอรกษาอณหภมไว ส าหรบผปวย แผลไหมขนาดกวาง ควรตองอยในพนททควบคมอณหภม เพอลดการสญเสยความรอน ในทางปฏบตควรปดเครองปรบอากาศหรอปรบอณหภมใหมากกวา 25 O C และไมควรท าการลางแผลผปวยจนกวาสามารถควบคมอณหภมของรางกายไวได ระหวางนควรปดแผลโดย Dry dressing ไปกอน

4

2. ยดหลก ABC management คอ maintain airway, ventilation และ systemic circulation ในแผลไหมบรเวณศรษะ

และคอ ถาสงสยจะเกด Upper airway obstruction ควรใสทอชวยหายใจ (endotracheal tube) กอนทจะมอาการบวมของภายในล าคอมาก จนตองท าการเจาะคอชวยหายใจ( tracheostomy) ซงผลการรกษาพบวา จะโอกาสเกด ผลแทรกซอนมากกวา

3. การบาดเจบรวมอน (Associated other organ injury) ควรท าการรกษากอนหลง(priority) ตามหลกความรนแรงทจะเปนสาเหตทจะท าให

ผปวยเสยชวต (mortality) หรอ มผลแทรกซอน ( morbidity) กอน 4. ซกประวต สาเหต, สถานท, ลกษณะทอาจท าใหเกดอาการบาดเจบอก เชน ตกจากทสง สถานทเกด

เหต ทมการระบายอากาศไมดหรอมสารกาชพษ อาจท าใหม Inhalation injury ไดดวย ประวตโรคประจ าตวอน ประวตแพยา โดยเฉพาะยาซลฟา เพราะปจจบนนยมใช silver sulfadiazine ในการท าแผล

5. การประเมนความรนแรงของแผล (Burn Wound Assessment) ความรนแรงของแผลจากความรอนสามารถประเมนจากความลก(depth) และขนาด

ความกวางของแผล(extension) ในระยะแรกขนาดความกวางของแผลมความส าคญมากในการคดใหสารน าชวยฟนชพ(fluid resuscitation) ในขณะทความลกจะมส าคญทจะตองประเมนในภายหลง เพอพจารณาวธการรกษาปดแผล ผลแทรกซอนทจะตามมา การวางแผนกายภาพบ าบด และผลการรกษา(prognosis) ทงความลกและขนาดความกวางของแผล เมอดแลภาวะเรงดวนแลว อาจเปลยนแปลงได ควรตองมการตรวจรางกายเปนระยะ ความลกของแผล (Burn depth) (รายละเอยดตามตารางท 1) ปจจบนนยมแบงความลกของบาดแผลเปน 3 ระดบ คอ 1. First-degree burn (Superficial thickness burn)

สาเหต สวนใหญเกดจากแสงแดด หรอแสงจา พยาธสภาพ จะเกดเฉพาะชน epidermis สวนชน dermis จะปกต ท า

ใหไมมความส าคญในแงการเปลยนแปลงหนาทพยาธสภาพของผวหนง เราจงไมน าไปใชค านวณพนท (Total body surface area, TBSA) ทจะใชในการค านวณการใหสารน าชวยฟนชพ

อาการ ปวดแสบ ผวหนงยงมลกษณะออนนม เมอหายผวทถกท าลายจะหลดลอกเปนขย

ภาพท 1 แผลไหมระดบ first-

degree burn

5

การรกษา คอ ชวยรกษาความชมชนโดยทาน ามนหรอครม 2. Second-degree burn (Partial thickness burn) สาเหต เกดจาก ของเหลวรอน, ของแขงรอน หรอ เปลวไฟ พยาธภาพ จะมมการท าลายทงชน epidermis และ dermis ในระดบนยงสามารถแบงเปน 2 ระดบยอย คอ superficial และ deep

Superficial Second-degree Burn มการท าลายชน epidermis และ superficial

dermis เกดลกษณะถงน า (bullae, bleb) ถาถงน าแตกจะเหนผวหนงชนสชมพ (moist pink skin) ทส าคญผวหนงมความไวตอสงกระตนเพมมากขน เปน

ผลจากการสมผสโดยตรงตอปลายประสาทรบความรสก สวนความยดหยนของผวหนง(elasticity)ยงคงด ท าใหไมคอยเกดภาวะ circumferential compartment syndrome การรกษา โดยการท าแผล ปองกนไมใหแผล

ตดเชอหรอมการท าลายผวหนงลกลงไป สามารถหายไดโดย epithelization จาก skin appendage ปกตแผลหายไดภายใน 14 วน

Deep Second-degree Burn มการท าลายชน epidermis และเกอบทงหมดของ dermis ลกษณะผวหนงแดงคล า (dark red ) หรอเหลองซด (yellow-white) ตรวจพบ capillary refillลดลง ความไวตอการกระตน(sensitivity to stimuli) ลดลง โดยเฉพาะการตรวจความเจบโดย pin-picked test สงส าคญคอการสญเสย dermis elasticity จงตองระวงการเกด circumferential compartment syndrome

ภาพท 3 แผลไหมระดบ Deep Second-degree แสดงผวหนงชนบนถกท าลาย แตผวหนงชนลางยงมสชมพแดงอย

การรกษา เนองจากสวน skin appendage สวนใหญถกท าลาย การหายโดยการเกด epithelization จะชา ถากนเวลานานกวา 21 วน เราควรชวย ปดแผลโดยการปลกถายผวหนง (skin graft) จะชวยลดปญหาแผลดงรงในภายหลงไดมากกวา

ภาพท 2 แผลน ารอนลวกระดบ superficial second-

degree burn มลกษณะถงน า

6

3. Third-degree burn สาเหต จากการสมผสความรอนเปนเวลานาน หรอระดบความรอนสง เชน High voltage electricity หรอสารเคมเขมขน (concentrated chemical) พยาธสภาพ มการท าลายชนผวหนงทงหมด เกดลกษณะทเรยกวา Eschar ลกษณะเปนแผนหนา, แหง, ไมรบรความรสก (insensate) และไมยดหยน (inelastic) ซงมกเปนสาเหตของการเกดcircumferential compartment syndrome การรกษา เนองจากสวนประกอบของผวหนงถกท าลายหมด แผลขนาดเลกอาจหายเองไดโดยการหดปด(wound contraction) และ epithelization จากขอบแผล ถาแผลมบรเวณกวางหรอเมอพจารณาวามโอกาสเกดภาวะพการจากแผลหดรง(contracture deformity)ได ควรชวยปดแผลโดยการปลกถายผวหนง (skin graft) หรอการปลกถาย เนอเยอ (flap)

หลายๆ ครง เราไมสามารถชชดในระยะแรก แมปจจบนจะมวธการชวยประเมนรปแบบตางๆ เชน fluorescin & indocyamine green fluorometry, laser doppler flowmetry, thermography ultrasonography, nuclear magnetic resonance imaging หรอ light reflectance แตเนองจากปญหาทางการประยกตใช และความแมนย าในการประเมน จงยงตองอาศย การตรวจดแผลรวมกบการตดแตงแผลบางสวน (partial debridement) เพอดความมชวตของเนอเยอเปนหลก ตารางท 1 แสดงการวนจฉยระดบความลกของแผลไหม (Burn depth)

First-Degree Burns

Second-Degree Burns Third-Degree Burns

Superficial Deep

สาเหต

แสงอาทตย แสงแฟลกส

ของเหลวรอน เปลวไฟ สารเคมเจอจาง

ของเหลวรอน เปลวไฟ ประกายไฟฟา สารเคมเจอจาง

เปลวไฟรอน จมในของเหลวรอน ไฟฟาแรงสง สารเคมเขมขน

สผวหนง

สชมพหรอสผวคล าลง สชมพหรอสแดงสด แดงเขมหรอจดเหลองแทรก

ซดขาวหรอแดงคล า ผวฝาหนา

ลกษณะ

ผวแหงตอมามกจะหลดลอก(superficial exfoliation)

ถงน า (bullae) มกมขนาดใหญ มสารคดหลงมาก

ถงน า(bullae) ขนาดเลกมกแตก เหนผวหนงชมชน

แหง มลกษณะeschar เหนเสนเลอดด าใตผวหนงตบตน

ความรสก

ปวดแสบ ปวด Pinprick sensationปกต

Pinprick sensation ลดลง แตdeep pressure sensation ปกต

เสยทง Pinprick sensation และdeep pressure sensation

7

ลกษณะสมผส

นม ตอมาจะบวม

บวมหนาแตนม บวมหนา ความยดหยนลดลง

เสยความยดหยน สมผสคลายผวหนงฟอก(leather)

ระยะเวลาในการหาย

2-3 วน 5-21 วน มากกวา 21 วน ปกตหายเองไดยาก แผลขนาดเลกอาจหายโดยการหดตวปดของแผล

ขนาดความกวางของแผล (Extension)

การประเมนขนาดความกวางของแผล จะไมคดรวม First degree burn ดวย มวธค านวณทใชกนทวไปคอ

1. กรณพนทขนาดเลก สามารถค านวณโดยถอหลกวา หนงฝามอของผปวยเทากบ 1% ของ TBSA (Total Body Surface Area) 2. Wallace’s “ Rule of nines ” เปนวธประเมนทใชงายและรวดเรว โดยเฉพาะในผใหญ 3. Lund-Browder chart เปนตารางประเมนแตละชวงอาย และแยกแตละสวนของรางกาย กอนมาคดรวมกน ท าใหมความถกตองละเอยดยงขน เหมาะกบการใชประเมนในเดกทแตละชวงอาย จะมสดสวนพนทแตละอวยวะเปลยนแปลงไป ตารางท 2 แสดงการค านวณ% TBSA โดยใช Rule of Nines

Child Adult

Head / neck Arm Anterior trunk Posterior trunk Leg (groin to toe)

18 9

18 18 14

9 9

18 18 18

TBSA = total body surface area

8

ตารางท 3 การประเมนขนาดความกวางและภาพแสดงต าแหนงของแผลไหม BURN ESTIMATE AND DIAGRAM

Lund-Browder chart ชอ……………………………….. H.N…………………………………… อาย………………………………….. เพศ………………………………….. น าหนก……………… .กโลกรม สาเหต……………………………….. ขนาดประเมน………….% TBSA* *TBSA (Total body surface area)

Area Birth 1 Yr.

1-4 Yr.

5-9 Yr.

10-14 Yr.

15 Yr.

Adult 2o 3o total

Head 19 17 13 11 9 7

Neck 2 2 2 2 2 2

Ant Trunk 13 13 13 13 13 13

Post Trunk 13 13 13 13 13 13

R..Buttock 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½

L..Buttock 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½

Genitalia 1 1 1 1 1 1

R.U. Arm 4 4 4 4 4 4

L.U. Arm 4 4 4 4 4 4

R.L. Arm 3 3 3 3 3 3

L.L. Arm 3 3 3 3 3 3

R. Hand 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½

L. Hand 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½

R. Thigh 5 ½ 6 ½ 8 8 ½ 9 9 ½

L. Thigh 5 ½ 6 ½ 8 8 ½ 9 9 ½

R. Leg 5 6 ½ 8 8 ½ 9 9 ½

L. Leg 5 5 5 ½ 6 6 ½ 7

R. Foot 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½

L. Foot 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½

9

การใหสารน าฟนคนชพ (Fluid Resuscitation) ภาวะชอคจากขาดสารน า(Hypovolemic shock) ในผปวยแผลไหม มสาเหตจากการเพมการซมผานของหลอดเลอดฝอย (Capillary permeability) เกดเนอเยอบวมน า (Interstitial edema) อกทงการสญเสยของสารน าและพลาสมาผานแผล รวมกบเมดเลอดแดงเกดภาวะแตกตว(hemolysis) จากทงความรอนโดยตรงและผลจากการกระตนระบบภมคมกนแบบ complement แผลไหมทมากกวา 25% TBSA จะเกดม capillary permeabilityเพมขน ทงในสวนบรเวณแผลและในรางกายสวนอนดวย1 และพบวาครงหนงของสาร น าฟนคนชพทใหแกผปวยแผลไหมทมากกวา 50 %TBSA จะอยบรเวณรางกายสวนอน2 การสญเสยทงน าและโปรตนจากระบบการไหลเวยนโลหต จะเกดขนอยางรวดเรวในชวง 8 ชวโมงแรก และคอยๆ กลบสปกต หลง 18-24 ชวโมงไปแลว ในผปวยแผลไหมทตงแต 15-20 %TBSA ขนไปควรพจารณาการใหสารน าฟนคนชพ แตในรายทนอยกวา 20 %TBSA รสกตวดและไมมโรคหรอบาดเจบรวมอน เปนการดกวาถาจะใหการกนทดแทน การบรหารสารน าชวง 24 ชงโมงแรก มการศกษาการใชชนดของสารน าฟนคนชพทใหแกผปวยแผลไหมและน ามาใชในการรกษาหลายแบบ ซงอาจสรปได คอ 1. Crystalloid fluid 1.1 Isotonic crystalloid solution ใน Parkland formula ของ Baxter จะใช Lactated Ringer’s solution ซงเปน balanced electrolyte solution เพอลดปญหาความไมสมดลของเกลอแร ปจจบนถอเปนสารน าฟนคนชพตวเลอกแรก (fluid of choice) แตถาจ าปนสามารถใช Normal saline solution แทนได แตจะเพมความเสยงของการเกด hyperchloremic acidosis 1.2 Hypertonic saline solution โดยทวไปใชขนาด NaCl 250 mEq /L เดมมรายงานวาไดผลดในแผลทรนแรง รกษาintravascular volume และชวยลดอาการสะสมบวมน า เนองจากใหจ านวนนอยกวามาก แตตองระวงความเสยงของภาวะ hypernatremia ถา serum Na มากกวา 165 mEq/L จะเกดไตวายฉบพลน (acute renal failure) ได เนองจากดแลประเมนยาก ควรใหในสถาบนทมความพรอม แตปจจบนจากการศกษาเปรยบเทยบพบวาใหผลการรกษาไมตางจากกลม Isotonic crystalloid solution ทงในแงปรมาณทใหและอาการสะสมบวมน า3 2. Colloid

10

Evans และBrooke formula ใหรวมกบ crystalloid โดยหวงวาใหเปนการรกษาintravascular oncotic pressure เพอลดปรมาณสารน าทใหและลดอาการบวม ในปจจบนพบวาถาใหแตแรกจะเกดการรวออกของ colloid เอง เกดการสะสมบวมน ามากขน จงแนะน าใหหลงเกดแผลไหม 12- 24 ชวโมง หลงการซมผานของหลอดเลอดฝอยเรมลดลง colloidมหลายรปแบบ ไดแก 2.1 Protein - Plasma อาจใชเปน aged plasma แตเนองปจจบนกลวเรอง blood transmissible disease จงนยมใช Albumin มากขน แตถาตองการแกภาวะ coagulation บกพรองดวย ควรใชเปน Fresh frozen plasma - Albumin เพม intravascular oncotic pressure ไดดในปรมาณนอย แนะน าใหในอตราสม าเสมอ 2.2 Non-Protein colloids ปจจบนมการพฒนาออกมาหลายประเภท นยมใชแทนพลาสมาเพอลดปญหา blood transmissible disease เดมมปญหามากในเรองท าใหเกด platelete dysfunction หรอ missed-matching blood group เชน Dextran-70 , Dextran-40 แตปจจบนมการพฒนาลดปญหาดงกลาวดขน เชน HematcelR, GelifundolR 3. Blood ระยะแรกแมวาสารเลอดจะม Hemolysis แต fluid leakage มากกวา จงมลกษณะ Hemo-concentration แตเมอไดรบ fluid resuscitation หลง 12 ชวโมง ควรมการตรวจ Hct เปนระยะ การใหควรใหในรป Packed red cell เพอไมใหเกด fluid overload ควรรกษาระดบ Hct ท 35-40%

Resuscitation formulas มหลายสถาบนพยายามค านวณ fluid ทสญเสยในผปวยแผลไหม เพอใชค านวณปรมาณ สารน าทจะใชรกษาใหผปวยมอตรารอดชวตสงทสด ท าใหมสตรสาร น าฟนคนชพหลากหลาย แตไมมสตรใด จะดกบผปวยไดทกราย แพทยควรใชเปนแนวทางในการใหสารน า และควรตองมการปรบเปลยนใหเหมาะสมกบผปวยในแตละคนและแตละชวงเปนระยะๆ ตลอด 24-48 ชวโมงแรก ปจจบนแมมสตรสารน าฟนคนชพทนยมใชแตกตางกนไปแตละสถาบน ดงแสดงในตารางท 3 แตทนยมใชกนมากในประเทศไทย ไดแก “ Modified Parkland Formula “

11

ตารางท 4 แสดง Burn Resuscitation Formulas ทนยมใชในผใหญ ใน 24 ชวโมงแรก Formula Crystalloid Colloid Glucose In Water(D5W)

Burn budget F.D.Moore Lactated Ringer’s1000-4000 ml. 0.5 normal saline,1200 ml.

7.5% of body weight 1500-5000 ml.

Evans Normal saline, 1.0 ml/ kg./% burn 1.0 ml/kg/% burn 2000 ml.

Brooke Lactated Ringer’s1.5 ml/kg./% burn 0.5 ml/kg/% burn 2000 ml.

Parkland Lactated Ringer’s4.0 ml./kg.% burn _ _

Hypertonic Sodium solution Hypertonic Lactated saline (HLS) ( 250mEq. Sodium per liter )

_ _

Modified Brooke Lactated Ringer’s2.0 ml/kg/% burn _ _

ตารางท 5 แสดงการค านวณโดยใช Modified Parkland Formula

ผใหญ เดก*

First 24 hour post-burn Lactated Ringer’s solution 4 ml/kg /% burn

Lactated Ringer’s solution 4 ml/kg/% burn รวมกบ

First 10 kg -100 ml/kg Second 10 kg -50 ml/kg. Third 10 kg -20 ml/kg

Second 24 hour post-burn D5/W รวมกบ

Colloid** 0.5 ml/kg/% burn

D5/0.45% saline รวมกบ

Colloid** 0.5 ml/kg/% burn * เดกน าหนกนอยกวา 30 กโลกรม ** 5% albumin in 0.9% sodium chloride solution จะสงเกตเหนวา 24ชวโมงของการใหสาร น าฟนคนชพจะไมม dextrose เพราะการไดสารน าจ านวนมาก ผปวยจะไดรบ dextrose จ านวนมาก เกดภาวะ “Burn stress pseudo-diabetes” มลกษณะ hyperglycemia, glycosuria, polyria และ resuscitation ลมเหลว แตมขอยกเวนในทารก ทม liver glycogen storage ต า ควรไดรบ dextrose ทใหพลงงานรวมกบสารน าดวย

12

Monitoring resuscitation สตรสารน าฟนคนชพทกลาวมาถอเปนแนวทางค านวณใหเทานน แตการตอบสนองของผปวยแตละคนจะตองมการประเมนผลการรกษาเปนระยะๆ และสามารถปรบเปลยนได การดแลตรวจประเมนผปวยกเพอมงหวงทจะสามารถตรวจพบทนทวงทกอนทผปวยจะเกดภาวะแทรกซอน 1. จ านวนปสสาวะ (Urine out put) ถอเปนการประเมนทงาย(most accessible) และมประสทธภาพ(effective) สามารถบอกวาผปวยไดรบสารน าพอเพยง(adequate fluid resuscitation) ในผใหญควรมปสสาวะชวโมงละ 40-60 ml ในเดกทน าหนกนอยกวา 30 กโลกรม ควรมปสสาวะชวโมงละประมาณ 1 ml/kg โดยปกต ผปวยทมแผลมากกวา 40 % TBSA ควรไดรบการใสสายสวนคาทอปสสาวะ (Foley’s urinary catheter) 2. ลกษณะทวไป (General appearance) ควรมระดบความรบร ( Conscious ) และ การไหลเวยนโลหต( peripheral circulation) ปกต

3. สญญานแสดงชพ (Vital sign) -ความดนโลหต ( Blood Pressure) ควรรกษาใหคาเฉลยความดนโลหต ( mean arterial pressure) มากกวา 90 mmHg กรณทมแขนขาบวมมาก ไมสามารถวดได หรอจ าเปนทตองตรวจ arterial blood gas เปนระยะ ควรท าใสสาย arterial line - ชพจร ( Heart rate) ปกตจะม sinus tachycardia ระหวาง 110-130 /min ถามากกวา 130/min ในระยะแรกตองคดถงภาวะ Hypovolemia กอน - อตราการหายใจ(Respiratory rate) นอกจากเพมขนจาก metabolic acidosis แลว ตองคดถงภาวะปอดบวมน า (pulmonary edema) เสมอ - อณหภมรางกาย ( Temperature) ควรดแลใหอณหภมรางกาย อยระหวาง 37-37.5 C ถามภาวะ Hypothermia อาจท าใหมปญหาการไหลเวยนโลหต (hemodynamic instability) ได 4. คลนหวใจ (EKG) ควรมตดตามดคลนหวใจแบบตอเนอง ในผปวยทมแผลมากกวา 50%TBSA หรอมประวตของโรคหวใจหรอปอดเดม หรออาย มากกวา 45 ป 5. Invasive monitor ควรท าในผปวยทไดรบสารน าตามประเมนแลวไมดขน โดยเฉพาะผปวยทมปญหาโรคเดมอยกอน (pre-existing disease) ผปวยทสงอาย หรอเดกอายนอย หรอผปวยทม inhalation injury รวมดวย

13

การบรหารสารน าหลง 24 ชงโมง (Fluid Management After 24 hour) เมอผปวยไดรบสารน าและมภาวะอยในเกณฑปกตแลว การใหสารน าหลง 24 ชวโมงสามารถค านวณได โดย Fluid replacement = Normal maintenance + Abnormal loss โดย Abnormal loss = Evaporative water loss + other losses เชน NG tube suction Evaporative loss = (25 + % burn) x m2 body surface area / h หรอ = 2-3 ml/kg/% Burn แตตองไมลมวาหลงวนท 3 interstitial fluid จะกลบส Intravascular แตถาปสสาวะออกมากกวา 130/ min อาจเกดภาวะ Hypovolemia กลบมาอกได Hct ควรอยระหวาง 35-40 % เพอใหการน าออกซเจนไปเลยงเนอเยอไดเพยงพอ ในระยะน ผปวยควรไดรบ Packed red cell ใหอยในเกณฑเปนระยะๆ จนกวาแผลจะหาย

การรกษาการไหลเวยนโลหตสวนระยางค(Maintenance of Peripheral Circulation) จากภาวะเนอเยอบวม(edema) รวมกบถาม Circumferential eschar โดยเฉพาะสวนระยางค (extremities) จะท าใหเกด Compartment syndrome น าไปสภาวะระยางคนนขาดเลอดมาเลยงได

Compartment syndrome คอภาวะทมแรงดนเพมขนภายในสวนชองทอยของกลามเนอของระยางค(Compartment) หรอเกดจากแรงรดภายนอก ท าให Intracompartment pressure มากกวา 30 mmHg มผลลดการไหลกลบของเลอดด า และมผลตอเนองท าใหแรงดนเพมขนจนการไหลเขาของเลอดแดงลดนอยลงจนเกดภาวะขาดเลอดในทสด

การดแลตองเรมตงแตแรก โดยเอาวตถทรดออก เชน แหวน ยกแขนขาใหสงกวาระดบหวใจ โดยเฉพาะในผปวยตอไปน

- มแผลระดบลกลกษณะโดยรอบ(circumferential) - ม crush soft tissue injury - Long bone fracture

ส าคญคอตองหมนตรวจด capillary refill, pulse หรอตรวจ doppler flow กรณทสงสยวาจะเกดภาวะน ควรรบตดสนใจท า escharotomy กอน

การดแลดานอนๆ (Other support management) 1. ชวยลดปวด (Pain control) เนองจากระยะแรกผปวยจะยงตอบสนองดตอยาแกปวด จงควรใหจ านวนนอยแตบอย (frequent small dose) มากกวา single large dose และระยะแรกม Hypo-perfusion ของผวหนง

14

และกลามเนอ จงควรใหเปน Intravenous จะดกวา แนะน าใหใชกลมยา narcrotics เชน morphine 1-2 mg. 2. ชวยควบคมอณหภม (Temperature control) จากการสญเสยหนาทของผวหนง ผปวยจะมการสญเสยความรอนอยางรวดเรว ผปวยจะมการใชพลงงานในรางกายอยางสง เกดภาวะ metabolic acidosis โดยเฉพาะยงเมอประกอบกบการม

hypovolemia จะท าใหเกดภาวะชอครนแรงได ในผปวยทมแผลไหมมากกวา20%TBSAไม

แนะน าใหลดความรอนโดยใชน าหรอความเยน ขณะน าสงโรงพยาบาลควรใชผาสะอาดคลม มการควบคมอณหภมหอง ในกรณทมากกวา 60 % ควรมเครองชวยใหความรอน resuscitated fluid ควรใช warm fluid

3. การใหคมกนบาดทะยก (Tetanus prophylaxis)

กรณเปนแผลสะอาด มพนทแผลนอยกวารอยละ20 พจารณาตามหลกแผลอบตเหตทวไป แตกรณเปนแผลสกปรกมพนทแผลมากกวารอยละ20 ถาไมมนใจในประวต แนะน าพจารณาใหทง active และ passive immunization 4. ยาปฏชวนะ( Antibiotic) แนวคดทวาแผลไหมจะมเลอดมาเลยงไมด ดงนน prophylactic systemic antibiotic จงไมไดผล ยกเวนบางแหงอาจจะให low dose penicillin 3-5 วน เพอปองกน β-hemolytic streptococcus หลงจากนนจะพจารณาใหตามอาการการตดเชอมากกวา 5. Nasogastric intubation ภาวะ ileus ของระบบทางเดนอาหารจะเกดในเดกทมขนาดแผลมากกวา 15% TBSA และผใหญทมขนาดแผลมากกวา 20% TBSA จงนยมใช nasogastric tube เพอ bowel decompression ปจจบนมแนวโนมจะใหสารอาหารผานระบบทางเดนอาหารเรวขน หลงผปวยมภาวะ Cardiovascular stable โดยไมรอใหม Bowel sound กอน โดยเรมไดแตนอยๆ ท าใหลดภาวะ stress ulcer และ ลดการตดเชอจาก Bacterial gut translocation

6. Breathing and Oxygenation หลงจากผปวยไดรบการดแลตามหลก ABC management แลว ผปวยแผลไหมขนรนแรง

ควรไดรบ 100 % humidified O2 mask กรณมประวตไดรบบาดเจบในอาคารหรอสถานทปด ตองคดถง inhalation injury เสมอ เพราะมโอกาสเกดไดประมาณ 12 %

ภาพท 4 การใชเครองลมเปารอนใหความอบอน

15

อนตรายตอทางเดนหายใจ (Burn Inhalation Injury) เกดจากผปวยไดหายใจเอาสารกาซ ( gaseous product) หรออนภาพความรอนเขาไปใน ทางเดนหายใจ โดยเฉพาะเมอสถานทเกดเหตในบรเวณทระบายอากาศไมด ผปวยแผลไหมถาม inhalation injury รวมดวยจะมอตราเสยชวต (mortality rate) เพม 20-30 % โดยทวไปอนตรายโดยตรงจากความรอน(Direct heat injury) ตอทางเดนหายใจจะพบนอยกวา เนองจากอากาศแหงจะน าพาความรอนไดต า ยกเวนไอรอนความดนสง ( Steam burn) สวนใหญจะพบเปนลกษณะ Smoked inhalation injury จากควนกาซจากการเผาไหมทไมสมบรณ เชน Carbon monoxide หรอกาซสารเคมทอนตราย เชน Sulfur dioxide, Nitrogen dioxide, Hydrochloric acid สามารถพบลกษณะอนตรายตอทางเดนหายใจ เปนไดทง Upper หรอ Lower airway พยาธสภาพการเกด inhalation injury ม 3 แบบ คอ

1. Direct thermal respiratory tract injury 2. Carbon monoxide poisoning 3. Inhalation chemical injury

11. Direct thermal respiratory tract injury

มทงลกษณะบาดเจบตอทง upper และ lower airway ผปวยมกม แผลไหมบรเวณใบหนา, คอ และ ปากรวมกบอาการบวม , เสยงแหบ, มเขมาในเสมหะ (carbonaceous sputum) มอาการบวมของเยอบผว ซงจะมบวมสงสด 24-48 ชวโมงหลงเกดเหต ในระยะแรก ผปวยทเปน lower airway injury การตรวจ chest x-ray อาจไมพบความผดปกต การตรวจ bronchoscope จะชวยในการวนจฉยจะพบ bronchorrhea, mucosal edema, erythema,

hemorrhage หรอ ulceration 80% จะพบtrachea และ bronchus

การรกษาคอ Oxygenation และ Ventilation support

ตารางท 6 แสดงลกษณะ Respiratory tract inhalation injury

ต าแหนง ชวงแสดงอาการ ระยะเวลา ภาวะแทรกซอน การรกษา

Supra-glottic 0-24 ชวโมง 48-72 ชวโมง - Airway obstruction - ET intubation

ภาพท 5 แผลไหมบรเวณใบหนามโอกาสเกด Burn Inhalation Injury

ภาพท 6 แสดงเขมาในเสมหะ (carbonaceous sputum)

16

Upper airway 0-24 ชวโมง 2-7 วน - Airway debris - Tracheobronchitis

- Airway access and toilet

Lower airway 4-7 วน เปนสปดาห - Pulmonary edema - Bronchopnuemonia

- Airway toilet - Ventilatory support

2. Carbon monoxide poisoning พบ 80% ของ smoke inhalation กาซcarbon monoxide เปนกาซทไมมส ไมมกลนและ ไมมรส มความสามารถแยงจบ Hb มากกวากาซออกซเจนถง 200 เทา เกดเปน carboxy-hemoglobin ท าใหรางกายเกดภาวะ Hypoxia จากเมดเลอดแดงไมสามารถน าพาออกซเจนไปได ลกษณะทางคลนคทส าคญคอ อาการเปนผลจากการกดระบบประสาทสวนกลางและกลามเนอหวใจ โดยปกตถาม carboxy-hemoglobin

นอยกวา 15% - ไมมอาการ 15-20% - ปวดศรษะ มนงง 20-40% - สบสน คลนไส สญเสยการมองเหน มากกวา60% - เสยชวต การวนจฉย จากการทเครองตรวจวด Oxygen saturation ไมสามารถใชแยก O2Hb จาก COHbได ตองใชการตรวจ carboxy-hemoglobin จาก spectrophotometry แตโดยทวไปจะอาศยลกษณะทางคลนคเปนหลกในการแยกออกจากโรคลกษณะใกลเคยงอน และตองการการรกษาทนทโดยให oxygenation therapy ตารางท 7 แสดง Carbon Monoxide elimination โดย Oxygenation

O2 pressure T ½ (min) 0.21 240 1.0 40 3.0 25

หลงการรกษาผปวยอาจเกดผลแทรกซอนในระบบประสาทสวนกลางไดถง 10% เชน

mental deterioration, urinary incontinence หรอ disturbance of gait 3. Inhalation chemical injury กาซสารเคมทอนตรายทเกดจากเผาไหม เชน aldehydes, ketones และ organic acids อาท

sulfur dioxide, nitrogen dioxide, hydrochloric acid สามารถพบลกษณะไดทง upper หรอ lower airway injury ม bronchospasm , airway resistance เพม เกด pulmonary edema เกด ARDS ตามมา

การรกษาคอ Oxygenation และ Ventilation support

17

การดแลรกษาแผล (Wound Management) ปจจบนการรกษาแผลไหมมหลากหลายแบบ ขนอยกบหลายปจจย ไดแก

บคลากรเฉพาะทาง ความพรอมของอปกรณและสถานทดแล แพทยทกโรงพยาบาลจะมโอกาสพบผปวยแผลไหม และยอมประสบปญหาการดแลแผล กรณทมผปวยแผลไหมระดบรนแรง การรจกวธ resuscitation ตลอดจนดแลแผลเบองตนกอนทจะเคลอนยายผปวยไปยงสถานทมความพรอม จะเปนขนตอนลดภาวะแทรกซอนทด

หลกการรกษาทวไปคอไมใหแผลเปลยนจาก partial thickness skin burn เปน full thickness skin burn และใหแผลหายเองโดย epithelizationใหมากทสดโดยตองปองกนไมใหแผลนนแหง(desiccation) และตดเชอ ทงน การดแลแผลนนขนอยกบทมงานและปจจยเศรษฐานะหลายประการ

การรกษาแบบผปวยนอก กรณผปวยม แผลความรอนพนทนอยกวา 15% TBSA การใชผาชบน าสะอาดคลมบนแผลภายใน 30 นาทแรก จะชวยลดความรอน (heat neutralization) และลดอาการปวด แต ถาบาดแผลกวางมากกวาอาจจะเกดผลเสยเกด hypothermia ได ทหองฉกเฉน ลางแผลดวย warm saline solution แตกรณมสงแปลกปลอม เชน เศษอาหาร, เขมา, ฝน ควรใชสบออนลาง กรณมคราบเหนยวน ามน ใหใช oil หรอ ointment ชวยเชดออก

กรณถกสารเคมรวมดวย ควรลางแผลดวยน าสะอาดเอาสารเคมออกใหมากทสด ถงน า (Blister) ทสกปรกควรเอาออกใหหมด แตถายงไมแตก หลงท าความสะอาด

แนะน าควรเจาะดดเอาน าออกแลวปลอยใหผนงถงน าแฟบแนบแผลใหท าหนาทเปน biologic dressing ท าใหลดอาการปวด ปองกนการตดเชอ และชวยสงเสรมการหายของแผล

ขอควรจ า ควรยดหลกการท าแผลใหมความเจบปวดนอยทสด ไมควรถแผลแรงๆ ทจะท าใหแผลบาดเจบมากขนอก การใชแปรงขดถบนแผล (scrub burn) ไมมความจ าเปนในแผลทสะอาดอยแลว ยกเวนกรณทแผลสกปรกและมสงแปลกปลอมตดอยมาก

กรณแผล partial thickness burn หลงท าความสะอาด ใช topical antimicrobial agents ปดแผล ควรเปดประเมนแผลภายใน 12-24 ชวโมง เพอประเมนภาวะแผลตดเชอหรอท าการประเมนซ าวาผวหนงถกท าลายมากกวาทประเมนไวกอนหรอไม ถาสงสยภาวะแผลตดเชอ อาจเปลยนการท าแผลบอยขนหรอตดแตงแผล โดยปกตหลง 72 ชวโมงถาแผลด การท าแผลแบบ occlusive dressingใหแผลหายแบบ epithelizaton นอกจากลดจ านวนการท าแผลแลว พบวาแผลหายเรวกวาการใช topical antimicrobial agent แบบตอเนอง ปจจบนการใช commercial dressing หรอ synthetic skin substitutes ชวยท าใหการท าแผลงายและลดอาการเจบทรมานจากการเปลยนแผลแตละครง

ถาคาดวาภายใน 2 -3 สปดาห แผลจะไมหายเองควรพจารณาวางแผนการชวยปดแผลดวยการปลกถายผวหนง จะลดอบตการณหรอแผลปดนนหรอพการจากแผลหดรง

18

กรณแผล Deep partial thickness burn หรอ Full thickness burn หลงท าความสะอาด จะท าแผลดวย topical antimicrobial agents เปดแผลประเมนภายใน 12-24 ชวโมง ถาแผลไมดตองดวาจ าเปนตองท าการตดเนอตาย( debridement) หรอไม และอาจตองการการเปลยนแผลบอยครงเปนวนละ 2 ครง เนองจากแผลลกษณะนมกตองชวยปดแผลโดยใช skin graft หรอ flap เพอเปนการลดระยะเวลาการรกษาหลายสถาบนอาจพจารณา debridement และท าการปดแผลโดย skin graft หรอ flap เรวขนโดยไมรอจนแผลม granulation กอนกได และการรอใหแผลหายโดยใชเวลามากกวา 2 สปดาห จะม hypertrophic scar สง การชวยปดแผลดวย skin graft จะชวยลดการเกด scar ลง

แผลทหายโดย epithelization หรอหลงท า skin graft จะม hyperpigmentation ควรหลกเลยงการถกแสงแดดอยางนอย 1 ป อกทงมกแหงแลวคนจากขาดน ามนผวหนงจาก sebaceous gland จงควรใช skin oil หรอ moisturizer ทาชวยเสมอ

การรกษาแบบผปวยใน

การประเมนวาผปวยควรรบไวรกษาในโรงพยาบาล อาจอาศยหลกคอ 1. ขนาดและความลก (Extent and depth of burn) 2. ต าแหนง (Location of burns) 3. อาย 4. สาเหต(Agent of injury) 5. อบตเหตรวม (Presence of associated mechanical trauma) 6. โรครวมอน (Preexisting disease)

ภาพท 7 แสดงขนตอนการท า Occlusive dressing

19

โดยทวไปมแนวทางแนะน า คอ - ผปวยทสมควรรกษาในโรงพยาบาล ไดแก 1. Second degree burn มากกวา 10% TBSA ในเดก

Second degree burn มากกวา 15% TBSA ในผใหญ Third degree burn มากกวา 5% TBSA

2. แผลไหมท face, Hand, foot, perineum 3. Minor burn ในเดกอายนอยกวา 2 ป 4. Electrical injury, chemical injury, inhalation injury 5. ม fracture หรอ trauma อนรวมดวย 6. medical illness ไดแก cirrhosis, diabetes mellitus, heart disease - ผปวยทสมควรรบการรกษาใน Burn center ไดแก 1. Second degree burn มากกวา 15% TBSA ในเดก 2. Second degree burn มากกวา 30% TBSA ในผใหญ 3. Third degree burn มากกวา 10% TBSA และเพอปองกนปญหาอนเกดระหวางการสงตอผปวย จงแนะน าวา - ผปวยทมแผลมากกวา20%TBSAหรอมassociated injury ควรไดรบ fluid resuscitation

กอนให vital sign ดกอน และควรน าบนทก Input-output ของผปวยมาดวย - ผปวยทอาจเกด upper airway obstruction ควรใส ET tube - กรณแผลกวางกวา20%TBSA ควรปดแผลดวย dry dressingเพอปองกน hypo-thermia การรกษาแผลแบบผปวยใน หลกการรกษาทวไปเชนเดยวกบผปวยนอก อาจมการเพมจ านวนครงของการดแลแผล

และหตถการตดแตงแผลเปนระยะ โดยพยายมใหแผลหายเองมากทสด ถาแผลใดคาดวาจะไมหาย ควรมการดแล wound bed preparation เพอเตรยมท า skin graft และมขอพงระวงพอสรปได คอ

- ไมจ าเปนตอง Scrub burn เปน routine โดยเอาผปวยไปดมยาทนท ควรดเปนรายกรณเชน เปนแผลสะอาดจากน ารอนลวก แผลไม contamination ควรท าdressing ไปกอน การดมยาจะเพมความเสยงจากanesthetic drug แลวยงไมเหมาะอยางยงในผปวยทยงไดรบ resuscitation fluid ไมเพยงพอ

- ทกครงทมการท าแผลควรส ารวจแผลและควรตดแตงเนอตาย escharทลอก เพอขจดแหลงเพาะตดเชอ และเพอใหยาทาสมผสกบเนอแผลไดดขน

20

- Hydrotherapy กรณแผลระยะแรกยงมโอกาสตดเชอไมนยมน าผปวยแชใน bathtube เพราะกลวเรอง cross contamination จากแผลผปวย แตนยมใช Spraying ในทางปฏบตจะใชเครองท าน าอนพนฉด และใช HibiscrubR ฟอกเบามอ เปนการชะลางสารคดหลง ตลอดจนลดอาการปวด และกระตนการไหลเวยนโลหตของแผลทด

- เนองจากแผลจะมการไหลเวยนโลหตลดลง ท าให systemic antibiotic ไมสามารถเขาสแผลไดด ทงเนอตายจะเปนแหลงตดเชอดวย การใช topical antimicrobial agents จะดกวา ปจจบน หาไดงายและราคาถกลง ในขณะนจงเปน treatment of choice ในการท าแผล

- แผล Superficial facial burn การท า open dressing technique โดยทา ophthalmic antibiotic ointment จะใชงายกวาครม โดยเฉพาะ silver sulfadiazine ถาเขาตา เพราะเกด conjunctivitis ได

-บรเวณใบห เปนจดตองระวงเพราะตดเชองาย ตองไมใหมการกดทบและควรทาดวย topical antimicrobial agents มากเปนพเศษ

- Extremity burn ตองยกใหสงกวาระดบหวใจ เพอลดอาการบวม และควรกระตนใหผปวยambulation เพอลด joint stiffness ถาแผลลกบรเวณมอ แนะน าใหใส splint ในทา functional position และวางแผน early skin coverage เพอลด contracture deformity

ตารางท 8 แสดง Topical Antimicrobial agents ทนยมใชใน Burn wound care

Silver Nitrate Mafenide acetate Silver Sulfadiazine

สารออกฤทธ 0.5% in aqueous solution 11.1% in water miscible base 1.0% in water miscible base ความสามารถในการคมเชอ Gram-negative- ดมาก

Gram-positive- ด Yeast -ดมาก

Gram-negative – ดมาก Gram-positive-ด Yeast-แย

Gram-negative-ไมแนนอน Gram-positive-ด Yeast-ด

วธใช Occlusive dressings ท าแผลเปด ท าแผลเปด หรอ ทาแลวปด จดเดน ไมแสบ

ไมม gram-negative resistance ซมผาน eschar ไดด ไมม gram-negative resistance

ไมแสบ ใชงาย

จดดอย -เกดการสญเสย sodium, potassium, calcium และchloride ได

-ไมซมผาน eschar

-ปวดแสบแผล -เกด acidosis ได จากผลยบยงการท างานcarbonic anhydrase

-Hypresensitivity reaction 7%

-เกด Neutropenia และ thrombocytopenia ได -ซมผาน eschar นอย

21

- Silver sulfadiazine สามารถซมผาน Eschar ไดมากกวา silver Nitrate แตนอยกวา mafenide acetate นยมใชเพราะเวลาทาไมปวดแสบแผล เมอใช 3-5 วนมกม pseudoeschar ตดแผล แตลอกออกเองหลงเลกใชยา หลงจากใชยาน 2-3 วน อาจเกด neutropenia แตมกหายไดเองโดยไมตองหยดยา ยานถาใชระยะนานอาจพบเชอดอยาโดยเฉพาะกลม Enterbacteria และ Pseudomonas spp. เกด opportunistic infection ได และขอเสยอกอยางของยานคอ eschar ลอกชาลง

ปจจบน Silver sulfadiazine มหลายบรษทท าจ าหนาย ผใชควรเลอกเนอยาทสามารถทาตดแผลด ระหวางเกบไมมเนอยาแยกชน ควรลงวนเวลาเปดใช หลงใชควรเกบไวในตเยน ทส าคญ

กระปกเดยวกนไมควรใชรวมกนระหวางผปวย อาจยาจะมการปนเปอนเชอเกด cross infection ได

- Silver nitrate นยมใชในแผลทเกดจากการแพยาซลฟา เชน กรณ Steven-Johnson syndrome

- Mafenide acetate มรายงานผลการรกษาลดการตดเชอดกวา silver sulfadiazine ซมผาน Eschar ไดด จงนยมใชบรเวณใบห แตเนองจากแสบแผลมากและผลท าใหเกด metabolic acidosis จงไมนยมใชในพนทแผลขนาดใหญ ท าใหปจจบน ไมมจ าหนายโดยตรงในประเทศไทย ปจจบนมการพฒนา antimicrobial agent หลายรปแบบ ใหเลอกใช

- silver nanocrytalline เชน ActicoatR - silver –impregnated dressing เชน Aquacel Ag - silver sulfadiazine–impregnated dressing เชน Urgotul SSD

Operative technique for burn Wound care Eschar เปนผวหนงตายเปนแหลงทท าใหเกดการตดเชอได เปนทหลบซอนของเชอ (Sub-eschar abscess) โดยทวไป eschar ทไมมการตดเชอจะหลดออกเองประมาณวนท 18-24

ปจจบนใชหลก Early active care เพอลดระยะพกรกษาตวในโรงพยาบาล อกทงเปนการก าจดแหลงหลบซอนของเชอ หลายสถาบนนยมเอา eschar ออกเรวขน การตด eschar ออกทเรยกวา escharectomy อาจท าโดย 1. Tangential excision คอ การตดหรอแหล eschar ออกทละชนจดประสงคเพอลดขนาด

eschar ถาตดจนถงชน capillary bleeding อาจท า Homograft, hetero graft หรอ synthetic dressing ปดแผลไดจนแผลด แลวท า autograft ปดภายหลง

ภาพท 8 แสดง pseudoescharทเกดหลงการใช Silver sulfadiazine

ภาพท 9 การท า escharectomyโดย dermatrome

22

2. Full-thickness excision คอ การตดเอาชน eschar ตลอดความหนาออก จนถงชนเนอเยอทด แตตองระวงถาท าพนทกวางอาจเกด post escharectomy sepsis ได การท า escharectomy ไมควรท าเกน 20% TBSA ในแตละครงเพราะจะม Bleeding มาก ควรเตรยมให blood component และแกไขภาวะผดปกตของ coagulopathy กอน 3. Sub-escharlysis ท าโดย antibiotic infusion ใต eschar เหมาะส าหรบผปวยทไมสามารถท า escharectomy หรอท ากอนการท า escharectomy เพอลด bacteremia และ bleeding

การปดแผล (Wound Closure) จดมงหมายของการรกษาคอใหแผลหายโดยมผวหนงกลบคนมาภายในเวลาอนสนทสด เพอลดปองกนผลแทรกซอนใหมากทสด แผลใดทคาดวาจะไมหายใน 3 สปดาห ควรชวยปดแผล

ในทนจะขอกลาวถงการปดแผลในแบบตางๆทมใชกน 1. Autograft การใชผวหนงผปวยเอง ในแผลขนาดกวางจะมขอจ ากดของต าแหนง donor site ตองพจารณาใหรอบคอบมฉะนนอาจเพมปญหาใหแกผปวย Mesh (expanding) skin graft ในกรณผปวยมบรเวณทจะเอา skin graft ไดนอย อาจท า การขยาย skin graft ใหเพมเปน 1.5 - 3 เทาดวยการเจาะขยายออก ถาขยายมากตองท า moist protective dressing เพอปองกนแผลระหวางชอง mesh graft แหง โดยปกตชองระหวาง mesh จะม epithelization ไมนยมท าบรเวณมอเทาและใบหนาเพราะมปญหาดานความสวยงาม อกทงไมทนตอแรงเสยดสและทส าคญเกด Contracture deformity ไดงาย 2. Homograft สามารถใชจากผบรจาคทเสยชวต( Cadaver) เกบเปน skin bank ได Homograft ถอเปน biologic dressing ชวยท าให wound bed preparation เตรยมพรอมส าหรบ autograft ตอไป ปกตสามารถ take อยได 5-7 วนกอนจะถก reject จากการทตองระวงเรอง blood transmissible disease จงนยมนอยลง 3. Heterograft ทนยมเปน biologic dressing ไดแกผวหนงหม โดยปกตใชในการลด การตดเชอกอนใช autograft และทส าคญอยไดโดย plasma circulation ไมสามารถ take ตองเปลยนบอย จากการทมความยงยากในการเตรยมจงนยมนอยลง 4. Amniotic membrane เปน biologic dressing ทหาไดงาย เวลาใชลอกออกจาก chorioamniotic membrane เกบแชใน Dakin’s solution 0.25% เกบท 4o C ไดถง 4-6 สปดาห แลวน ามาลาง NSS กอนใช การใชตองระวงเรอง blood transmissible disease และการตดเชอ ตองอยาใชจากแหลงทมโอกาสการตดเชอ เชน prolonged rupture membrane 5. Synthetic skin tissue engineering and skin substitutes จากขอจ ากด Autograft ไมเพยงพอ ไดมการพฒนา skin substitutes แบบตางๆใหมลกษณะทางกายวภาคและสรรวทยาใหใกลเคยง เพอน ามาทดแทนผวหนงจรง แบงเปน 2 ประเภท ตามลกษณะการใช คอ

23

5.1 Temporary wound cover skin substitutes skin substitutes ประเภทนจะมคณสมบต semipermeable membrane ชวยสรางความชมชนและสภาพแวดลอมใหเกด epithelization หรอพรอมส าหรบ wound closure ตอไป ไดแก

- กลม inactive เนนในดานปดท าแผลไดแก hydrocolloid , hydrogel , alginate ใชหลก occlusive dressing แตมจดเดนกวากอซ คอซมซบสารคดหลงไดมากกวา

-กลมbiological มการน าเนอเยอทสงเคราะหมาเปนองคประกอบ โดยหวงผลกระตนใหเกด re-epithelizationไดแก BiobraneR ใช procine collagen, TransCyteR ใช cultured neonatal forehead skin fibroblast

5.2 Permanent wound closure skin substitutes มการใช cultured autologous keratinocytes มานานกวา 20 ป แตผวหนงทไดมความเปราะบาง ไมทนตอการเสยดทาน อนเนองจากขาดชน dermis จงมการพฒนาการกระตนใหมการสราง neodermis กอน อาท

- IntegraR ใช biodegradable bovine collagenและchrondroitin-6-sulfate matrix ชกน า fibroblast และ endothelial cell มาสราง neodermis แลวปดดวย ultra thin split thickess skin graft อกครงหนง

- AlloDermR เปน acellular dermis matrix เตรยมจาก human cadaveric skin น าไปแยก epidermis ออก วธใชคอน ามาปดบนแผลใหเปน dermis รวมกบ ปด skin autograft4

- DermagraftR พฒนาตอจาก TransCyteR สามารถปดบนแผลใหเปน dermisไดเลย แลวปด skin autograft ตอภายหลง

- ApigraftR เปน bi-layer ประกอบดวย human fibroblast และcultured autologous keratinocytes สามารถน ามาใชโดยไมเกด graft rejection

การใหสารอาหาร (Nutrition support) การเปลยนแปลงทาง Metabolism จะม 2 ระยะ คอ 1. Ebb phase เปนระยะทรางกายมภาวะ Hypovolemic จากสญเสย capillary permeability

ซงผปวยจะเกดมภาวะ shock ได ในระยะนควรใหการรกษาชวยฟนคนชพเปนหลกกอน 2. Flow phase หลงจากผปวยผาน Ebb phase มาแลว จะมการใชพลงงานและตองการ

สารอาหารมากกวาปกต (Hypermetabilc) จะมระดบ cortisol, growth hormone, catcholamine และ glucagons เพมขนและอาจมภาวะ insulin resistanceเกดขนได จนกวาแผลไหมหรอภาวะแทรกซอนทเปนตวกระตนจะหายหมด

24

ผปวยทมแผลมากกวา 40% TBSA จะม metabolism สงกวาปกตถง 2 เทา ปจจบนการใหสารอาหารถอเปนกญแจส าคญในการรกษาผปวยแผลไหม โดยเฉพาะในประเทศไทยซงมผปวยทเปนเดกหรอผปวยทอยในกลม เศรษฐานะไมด ซงมกจะมภาวะทรโภชนาแฝงอย สตรในการใหสารอาหาร มหลายสตร แตทสะดวกและมผลการรกษาด นยมใช Curreri formula หรอ Harris-Benedict formula

Curreri formula ม 2 แบบ คอ ผใหญและเดก ในผใหญ Caloric (kcal) = (25 kcal/kg BW) + (40 kcal/% burn) Protein (gm) = (3 x kg BW) + (% Burn) หรอ Caloric/Nitrogen = 300/1 ในเดก Caloric (kcal) = (60 kcal/kg BW) + 35 kcal/% burn) Harris-Benedict formula5

Caloric (kcal) = BEE x Injury factor x Activity factor โดย Basal energy expenditure (BEE) ค านวณจาก

ในผชาย 66.5 + 13.8 x BW(kg) + 5 x height(cm) - 6.76 x age (years) ในผหญง 66.5 + 9.6 x BW(kg) + 1.85 x height(cm) - 4.68 x age (years)

Injury factor ใน major burn = 2.1 โดย Protein = 2 gm / BW(kg) /day วธการใหอาหารในผปวยแผลไหมกเปนปญหาใหญเนองจากผปวยแผลไหมรนแรง จะกนอาหารทางปากไดนอยจากอาการปวดและภาวะ ileus ระบบทางเดนอาหาร แตเพอเปนการกระตน ระบบภมคมกนของผปวย ลดการตดเชอจาก bacterial gut translocation ตลอดจนเพอลดการทจะตองใหสารอาหารทางเสนเลอดด า(parenteral nutrition) ซงมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนสงกวา จงควรพยายามใหอาหารทางปากหรอทาง NG tube โดยใหจ านวนนอยแลวเพมจ านวนมากขน และอาจจ าเปนตองใหวหยดตอเนอง(continuous drip) นอกจากจ านวนแคลอรและโปรตน ยงตองเสรมเกลอแร และวตามนมากกวาปกตดวย จากการการใหสารอาหารใหพอเพยง เรายงสามารถชวยลดภาวะ Hypermetabolism ไดโดย

- ลดรกษาอณหภมและการสญเสยน า โดยรกษาอณหภมหองท 30-31o C - ลดการหลง Catecholamine จากภาวะเครยดและปวดโดยการใหยากลม transquilizer

และ narcotic drugs โดยเฉพาะกอนการท าแผล - ปองกนการตดเชอ และปดแผลใหเรวทสด การตดตามผลการใหอาหาร ท าโดยการตรวจ serum protein , albumin, pre-albumin, blood

sugar, Hct, Hb และชงน าหนกตวผปวย เปนระยะ

25

ภาวะแทรกซอน(Complication) 1. Burn wound Infection

ปจจบนยงเปนสาเหตการตายอนดบหนง คอ burn wound sepsis เปนผลจากการลดของการสรางantibodies การสญเสยหนาทของ chemotaxis และ phagocytosis6 แมวาเราจะมยาปฏชวนะทดขนแตแผลไหมมการไหลเวยนโลหตลดลง ท าใหมปญหาทจะใช Systemic antibiotic มการศกษาการให prophylactic broad-spectrum antibiotic ปรากฏผลวาไมชวยลดอบตการณการตดเชอ และพบการตดเชอดอยาสงขน แตจะมผลดกวาในกรณทมขอบงชการตดเชอทชดเจนและใหตามผลการเพาะเชอ การเรงก าจดแหลงก าเนดของการตดเชอ ถอวาเปนวธทดทสดในการลด burn wound sepsis และเพมอตรารอดชวต7 การตรวจพบของ burns wound infection ไดแก - มการเปลยนลกษณะแผลจาก partial thickness เปน full-thickness necrosis - แผลมจดสด าหรอน าตาล

- ม eschar เกดขนมาใหมในแผล -มการหลดลอกของ eschar เรวกวาปกต หรอมจดเลอดออกใตชน Subcutaneous หรอม Ecthyma gangrenosum บรเวณไมใชแผล - ขอบแผลม erythematous หรอบวมมวง

- Subeschar abscess นอกจากนอาการทาง systemic อนทแสดงวาม

ลกษณะ clinical sepsis เชน mental status change, ileus มากขน , spiking fever ตองรบเปลยน topical antibacterial agent ให systemic antibiotic และเรงก าจดแหลงก าเนดของการตดเชอ 2. Other infection - Pneumonia เชอมกเปน hematogenous เชอชนดเดยวกบ burn wound infection - Suppurative thrombophlebitis ปกตผปวยแผลไหม มกมปญหาเรองการให I.V. line เนองจากต าแหนงทจะใหมกมแผล เพอหลกเลยงปญหานไมควรให venous canular ทต าแหนงใดนานตดตอเกน 72 ชวโมง ผปวยทสงสยมกมไขสง, Bacteremia, อาจม pus รดไดจากเสนเลอดด านน การรกษาตองตดเสนเลอดด าทม thrombophlebitis ออกใหหมด - Urinary tract infection ปองกนโดยใสสายสวนปสสาวะโดยเทคนคปลอดเชอ และการเอาออกเมอหมดความจ าเปน

ภาพท 10 การมเลอดออกใตชนผวหนง เปนอาการหนงของการตดเชอของแผลไหม

26

- Suppurative chondritis ของห เนองจาก cartilage ของใบหจะมเลอดมาเลยงโดยผานมาจากผวหนง การทผวหนงบรเวณใบหเปนแผล ท าใหลดเลอดมาเลยง ซงท าไดมโอกาสตดเชอสง ตองดแลตงแตระยะแรก โดยอยางใหใบหถกกดทบ ถาคาดวาจะมโอกาสควรทา topical antimicrobial agent และถามการตดเชอจ าเปนตอง debridement เอา dead cartilage ออกและชวยระบายหนองออก 3. Gastrointestinal complication ผปวยอาการรนแรงจะม Stress ulcer (Curling’s ulcer) มกเกดใน 72 ชวโมงแรก ปองกนโดยให Antacid, H2 blocker การใหสารอาหารใหพอเพยงและลดการตดเชอรนแรง GI complication อนไดแก acute acalculous cholecystitis, acute pancreatitis, superior mesenteric artery syndrome, nonocclousive ischemic enterocolitis 4. Myocardial infarction เกดในกลมทสงอาย โดยเฉพาะสปดาหแรกเนองจากม Hypermetabolism สง 5. Contracture and hypertrophic scar formation เกดมากโดยเฉพาะบรเวณขอมอและเทา คอและใบหนา การปองกนอาจท าโดย early wound coverage การท า Anti-deformity splint รวมกบการท ากายภาพโดยเฉพาะบรเวณขอ ตดตอกนทกวน การผาตดแกไขบางอวยวะทอาจท าใหสญเสยการท าหนาทปกต ควรรบท าใหกอนเชน การปลนของหนงตาอาจท าใหตาบอด แตโดยทวไปในกรณท าเพอความสวยงาม ควรรอให scar mature กอน 6. Psychological support ผปวยตองการการชวยเหลอดานจตใจสง เนองจากมภาวะเครยดกวาผปวยปกตจากอาการปวดและการวตกกงวลกบภาวการณสญเสยสมรรถภาพและการด ารงชพในอนาคต การดแลตองอาศยทมแพทย พยาบาลตลอดจนเจาหนาทกายภาพและสงคมสงเคราะหรวมกบใหค าแนะน าครอบครวผปวยดวย บทสรป การรกษาแผลไหมแมวาในปจจบน ทางการแพทยมความเขาใจในพยาธสภาพมากขน มการพฒนาอปกรณเครองมอในการดแลรางกาย และมการผลตเวชภณฑรกษาแผลผปวยมประสทธภาพมากขน แตทงหมดนยงไมส าคญเทากบการมทมงานรวมกนดแลผปวยอยางเปนระบบ มความเขาใจ และมความตองการทจะรกษาผปวยบนพนฐานของความเมตตาและเสยสละอยางยง

27

1 Artusn G. Microvascular permeability to macromolecules in thermal injury. Acta Physiol Scand

Suppl. 1979;463;111. 2 Demling RH, Mazess RB, Witt TM, et al. The study of burn wound edema using dichromatic

absorptiometry. J Trauma . 1978;18:124. 3 Gunn ML, Hansbrough JH, Davis JW, et al. Prospective randomized trial of hypertonic sodium

lactate versus lactated Ringer’s solution for burn shock resuscitation. J Trauma. 1989;29:1261. 4 Lattari B, Jones LM, Varcelotti JR, et al. The use of a permanent dermal allograft in full thickness

burns of the hand and foot : a report of three cases. J burn Care Rehabil. 1997;18:147.

5 Saffle J, Hildreth M ,.Metabolic support of the burn patient. In: Herndon D,ed. Total Burn Care, 2

nd

ed. New york: WB Saunders, 2002;271. 6 Barlow Y. T lymphocytes and immunosuppression in the burned patient: a review. J burn Care

Rehabil. 1990;20:487. 7 Heimbach D, Early burn excision and grafting. Surg Clin North Am. 1987;67:93.