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BypassoperationRüdiger Lange
Paul Libera
Deutsches Herzzentrum MünchenKlinik an der TU München
Statistik Deutschland 2003
Statistik Deutschland 2003
Reparatur des Herzens –„Bypässe“
Lösung
1. Aufdehnung der Herzkranzgefäße
2. Ballonangioplastie / Stent
oder
Bypassversorung der Herzkranzgefäße
Statistik Deutschland 2003
Deutsches Herzzentrum München 13782 Operationen 1999 - 2004
Klappen
333 Aorta
Bypass (isoliert und kombiniert)
2591
2238
5362Angeborene Herzfehler (gesamt 2874)
46 HTX/Novacor/Berlin Heart
46 Tumore
96 andere
Operationen ohne HLM
ohne HLM
mit HLM
2787
283
Team für eine Herzoperation
1.1. OperateurOperateur2.2. 1. Assistent1. Assistent3.3. 2. Assistent2. Assistent4.4. OPOP--Schwester Schwester
am Tischam Tisch5.5. OPOP--SchwesterSchwester6.6. (Springer)(Springer)7.7. KardiotechnikerKardiotechniker8.8. AnAnäästhesiststhesist9.9. AnAnäästhesiesthesie--
SchwesterSchwester
„Hypothermie“
Extrakorporale Zirkulation
U. Böckler, Deutsches Herzzentrum München
Entwicklung der Koronarchirurgie
Implantation der linken Brustwandarterie ins Herz
A.M. Vineberg 1946
Endarteriektomie C.P. Bailey 1957
Venenpatch A. Senning 1961
Aorto-CoronarerVenenbypass (ACVB)
R.G. FavoloroD.B. Effler
19671969
Mehrfach-Bypass W.D. Johnson 1968
Mammaria-Bypass G.E. Green 1968
Armarterien-Bypass Carpentier/Acar 1971/1992
Aortocoronarer Venenbypass (ACVB)
Reparatur des Herzens –„Bypässe“
Problem I
Behinderung der Durchblutungdurch Arteriosklerose der Herz-kranzgefäße
Welcher Bypass ist der Beste?
1. Linke Brustwandarterie = Mammaria - Bypass5-10% Verschlußrate nach 10 Jahren
2. Armarterie = Arteria radialis - Bypass
12-15% Verschlußrate nach 10 Jahren
3. Beinvene = Vena saphena magna - Bypass
15% Verschlußrate im 1. Jahr
50% Verschlußrate nach 10 Jahren
Warum gibt es diese Unterschiede?
Allgemein:– Stase bei schlechten Abflussverhältnissen – Verletzung des Transplantates bei der Präparation– Fortschreiten der Koronarsklerose
Venentransplantate:– Missmatch der Gefäßkaliber– Dickenwachstum der Gefäßinnenschicht– beschleunigte Atherosklerose im Venentransplantat
Radialistransplantate:– Gefäßspasmus
Konventionelle Saphenektomie
Präparation der V. saphena magna
Bypass mit Arteria radialisA. radialis -LAD-Anastomose
Entnahmestelle der A. radialis am Unterarm
Explantierte A. radialis
Warum ein endoskopischer Zugang?
Konventioneller Zugang zur A. radialis
Endoskopische Entnahme der A. radialis
Endoskopische Radialisentnahme
State of the Art
Total arterielle Revaskularisation
aber...
Wann können Armarteriennicht verwendet werden?
1. Zu kleines Gefäß (Arteria radialis)2. Zu kleine Begleitarterie (Arteria ulnaris)3. Arteriosklerose4. Verletzungen der Arterie5. Erkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung der
Handdurchblutung führen (Morbus Raynaud, Dupuytren‘sche Kontraktur)
6. Vaskulitis7. Arterio-venöser Shunt zur Hämodialyse
Können auch beide Brustwandarterien verwendet werden?
Höheres Risiko für BrustbeininfektionenBrustbeininstabilitäterhöhtes Nachblutungsrisiko
bei älteren Patienten (> 70 Jahre)bei Patienten mit Diabetes mellitusbei stark übergewichtigen Patienten
Minimal invasive Zugänge– alternative Thorakotomien
Abbildung Operationsgebiet
a Aortenklappen-ersatz
a, b Aorta ascendens
c,d MitralklappeTricuspidalklappeVorhofseptum
e Rechte/linke Koronararterie
f Links: EinfachbypassLAD, rechts: RCA
Neuere minimal invasive Operationen
TECAB
Eingriff mit Tele-Manipulator
3 Inzisionen für2 Arbeitsarme und1 Kamera
Endoskopische Prä-Paration und Anasto-mose der A. mamariainterna
OPCAB
Anastomosen am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine
Konventioneller Zugangzum Herzen mittelsBrustbeinschnitt
MIDCAB
Bypass zur LAD übereinen kleinen Schnitt amunteren Brustbeinpolohne Herz-Lungen-Maschine
Wann kommen die minimal-invasiven Operationen zum Einsatz?
TECAB
Nur in ausgewältenSonderfällen
OPCAB
Bei älteren Patienten mit verkalkter großer Körper-Schlagader.
Als Alternative zur konven-tionellen Operation beiunkomplizierten Bypass-operationen.
Bei Reoperationen
MIDCAB
Bei koronarer Eingefäß-erkrankung, wenn die große vordere Kranz-arterie betroffen ist undnur 1 Bypass erforderlichist
Letalität nach ACVB-Operation
Operationsletalität• 1-3%• 3-6% bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion
Überlebensrate• 90% nach 5 Jahren• 80% nach 10 Jahren• 50-60% nach 15 Jahren
Abhängig von1. Herzfunktion2. Anzahl betroffener Gefäße3. Persistieren v. Risikofaktoren4. Arterielle Vaskularisierung