Y häc thùc hµnh (717) – sè 5/2010

32

§ÆC §IÓM H×NH ¶NH HäC CñA THUY£N T¾C N·O DO NGUY£N NH¢N TIM M¹CH

NGUYỄN THI HÙNG

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương – TP HCM TÓM TẮT Thuyên tắc não do nguyên nhân tim mạch là một

bệnh lý phổ biến trong tai biến mạch máu não (15 – 20%). Các tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh đã giúp xác định được vị trí thuyên tắc cũng như gợi ý mức độ trầm trọng của bệnh. Nghiên cứu của tác giả trên 54 trường hợp thuyên tắc não đã phân tích đặc điểm lâm sàng thần kinh, bệnh tim mạch và đặc điểm hình ảnh học (12 trường hợp).

SUMMARY Ischemic stroke with cardiogemic enbolisum is a

frequent neurological disease in stroke unit (15 – 20%). Computed tomography scanner can provide the site and severity of multiple ischemic lesions. The author studied 54 cases with cardiogenic enbolism, this study described the demography, clinical pattern of neurological and cardiogenic disorders and imaging characteristics of these patients. An analysis of CT Scanner findings was reported.

ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán thuyên tắc não do nguyên nhân tim

mạch chủ yếu dựa vào sự chứng minh được tác nhân gây thuyên tắc có nguồn gốc từ tim. Bệnh lý này chiếm tỷ lệ từ 15 đến 20% các tai biến thiếu máu não cục bộ. Ngoài các tiêu chuẩn lâm sàng gợi ý (đặc biệt rung nhĩ), các phương tiện cận lâm sàng đã đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán như: X quang tim phổi, điện tâm đồ, điện tim Holter, siêu âm tim qua ngực và qua thực quản, thông tim, chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) và cộng hưởng từ, xạ ký với tiểu cầu đánh dấu bằng Idium 111.

Nhằm mục đích khảo sát đặc điểm hình ảnh học, chúng tôi phân tích các kết quả chụp cắt lớp vi tính trên 12 trường hợp có chẩn đoán thuyên tắc não do nguyên nhân tim mạch.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong tổng số 54 trường hợp điều trị tại Bệnh viện

Chợ Rẫy, từ tháng 1/97 đến tháng 5/98, có chẩn đoán lâm sàng là thuyên tắc não do bệnh tim với rối loạn nhịp tim, có 12 trường hợp đã chụp cắt lớp vi tính. Máy chụp cắt lớp Shimadzu 4800 TF (ma trận là 512 x 512, cửa sổ hẹp, thời gian xử lý lát cắt là 2,8 giây, bề dày lát cắt là 5 mm cho tầng trên lều và 2 mm cho tầng dưới lều). Thời gian trung bình từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi chụ CT Scanner là 4,3 ngày.

Ngoài việc phân tích kết quả hình ảnh học, cũng ghi nhận một số đặc điểm khác như tuổi, phái, đặc điểm lâm sàng trên 12 trường hợp này.

KẾT QUẢ 1) Đặc điểm và tiền căn bệnh nhân

Phái tính 8 nữ, 4 nam

<45 1 bệnh nhân Tuổi >45 11 bệnh nhân

Cao huyết áp 1 trường hợp Tiểu đường 1 trường hợp

Bệnh tim mạch 10 trường hợp Bệnh Basedow 1 trường hợp

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1 trường hợp Tiền căn tai biến mạch máu não 3 trường hợp

2) Bệnh tim mạch của 12 bệnh nhân thuyên

tắc não: Rung nhĩ 11 trường hợp 91,7%

Bệnh van tim 5 trường hợp 41,7% Bệnh tim thiếu máu cục bộ 5 trường hợp 41,7% Huyết khối hẹp động mạch

cảnh trong 2 trường hợp 16,6%

Huyết khối nhĩ trái 1 trường hợp 8,3% Ngoại thu tâm thất 1 trường hợp 8,3% Blốc nhánh phải 1 trường hợp 8,3%

Basedow 1 trường hợp 8,3% Tâm phế mạn 1 trường hợp 8,3%

3) Đặc điểm thần kinh của 12 bệnh nhân

thuyên tắc não: Khởi phát đột ngột 12 trường hợp 100% Yếu liệt nửa thân 11 trường hợp 91,7%

Rối loạn ngôn ngữ 10 trường hợp 75% Rối loạn tri giác 9 trường hợp 75% Rối loạn nuốt 8 trường hợp 66,7%

Liệt mặt trung ương 8 trường hợp 66,7% Rối loạn đi tiểu 4 trường hợp 33,3%

Babinski (+) 4 trường hợp 33,3% Cơn co giựt 1 trường hợp 8,3%

Dị cảm 1 trường hợp 8,3% Giảm cảm giác nửa thân 1 trường hợp Tổn thương bán cầu trái 4 trường hợp 66,7% Tổn thương bán cầu phải 4 trường hợp 33,3%

Sống 11 trường hợp 91,7% Tử vong 1 trường hợp 8,3%

4) Nhồi máu cũ: Tổn thương ở vùng cấp máu:

ĐM não giữa nông 1 trường hợp ĐM não giữa sâu 1 trường hợp

ĐM mạng mạch trước 2 trường hợp ĐM não sau 1 trường hợp ĐM tiểu não 1 trường hợp

BÀN LUẬN Về tiền căn: Cao huyết áp chỉ có 1/12 trường hợp.

Có 3 trường hợp là tai biến mạch máu não lần 2. Mặc dù cao huyết áp từ lâu đã được xem là yếu tố nguy cơ

Y häc thùc hµnh (717) – sè 5/2010

33

chủ yếu của các loại đột quỵ, nhưng nếu không có tiền căn cao huyết áp, cần tìm nguyên nhân khác từ tim.

Về đặc điểm bệnh tim mạch: Bệnh lý thuyên tắc não đến từ tim có thể cùng xuất hiện trên bệnh lý mạch máu lớn (với mảng xơ vữa gây hẹp hơn 70% lòng động mạch cảnh trong) nhất là ở người cao tuổi với nhiều rối loạn tim mạch cùng xảy ra (đặc biệt là bệnh mạch vành).

Trong loạt này, qua phát hiện của siêu âm 2D chỉ ghi nhận được 1 trường hợp huyết khối ở nhĩ trái. Có thể vì trong nghiên cứu này chưa có điều kiện thực hiện kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính, siêu âm qua thực quản để khảo sát bệnh lý đại tim.

Trong bệnh tim mạch, có 11 trường hợp rung nhĩ, trong số đó có 9 trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh và tất cả đều xảy ra trên các bệnh nội khoa không kiểm soát được (bệnh van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tâm phế mạn, Basedow). Adams và CS (1993) cho rằng rung nhĩ là yếu tố nguy cơ cao nhất của thuyên tắc não do tim, còn yếu tố nguy cơ khác bao gồm: các bệnh hẹp van 2 lá không có rung nhĩ, cuồng động nhĩ và rung nhĩ đơn độc ở người trẻ.

Về các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh: thường gặp là sự khởi phát đột ngột (100%), rối loạn tri giác (75%), rối loạn ngôn ngữ (83,3%), trong đó mất ngôn ngữ Broca là 4 trường hợp. Ngoài triệu chứng yếu liệt nửa thân (91,7%) thì rối loạn nuốt cũng là dấu hiệu khá thường gặp (66,7%). Tỉ lệ tổn thương bán cầu trái so với bán cầu phải là 8/4 trường hợp.

Về khía cạnh hình ảnh học: Có tổng cộng 17 loại tổn thương. Ghi nhận một tỉ lệ cao tổn thương của hệ động mạch cảnh chủ yếu là động mạch não giữa (ĐMNG) với 12/17 tổn thương (70,6%), trong khi hệ động mạch sống thân nền chỉ là 3/17 (17,6%). Tổn thương của ĐMNG ở các nhánh nông là 6 trường hợp so với các nhánh sâu là 4. Có 2 trường hợp tổn thương ở vùng cấp máu của động mạch mạng mạch trước (11,8%) và các nhồi máu não lan rộng có tỉ lệ là 2/17 (11,8%) (vùng trán – thái dương – đính). Tổn thương ở vùng trung tâm bầu dục và vùng tiếp nối sâu là 2/17 trường hợp (11,8%).

Các nhận xét này phù hợp các nghiên cứu của Moulin, Mas và Cabanes. 2/3 trường hợp thuyên tắc não do nguyên nhân tim mạch có nguồn gốc từ hệ động mạch cảnh trong. Các nhồi máu vùng tiếp nối chiếm tỉ lệ 2%. Phần lớn là hình thái nhồi máu não theo phân vùng cấp máu (Infarctus territoriaux) vỏ-dưới vỏ của hệ thống động mạch cảnh. Một số tiêu chuẩn khác là nhồi máu

não do thuyên tắc có thể chiếm hơn hay bằng phân nửa thể tích một thùy não với tình trạng phù não và hiệu ứng choán chỗ trầm trọng.

Các nhồi máu não cũ đa ổ chiếm 6/12 trường hợp phát hiện trên CT Scanner, trong khi về lâm sàng chỉ có 3 trường hợp có tiền căn đột quỵ. Điều này cho thấy có trường hợp nhồi máu não đã xảy ra ở vị trí mà không có biểu hiện lâm sàng.

Hai trường hợp được chụp CT Scanner quá sớm (6 đến 12 giờ) sau khi khởi phát đột quỵ) ghi nhận không thấy tổn thương. Trong loạt này, không có trường hợp nào nhồi máu não xuất huyết (Infarctus hemorragique), dù đây là một hình thái thường gặp của thuyên tắc não đến từ tim với xuất độ là từ 10 đến 20%. Điều này cho thấy cần thiết có một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn.

KẾT LUẬN Qua việc khảo sát hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của

12 trường hợp thuyên tắc não do nguyên nhân tim mạch có rối loạn nhịp, đã ghi nhận một số đặc điểm tổn thương của loại hình thái nhồi máu não này và hi vọng là các dữ kiện về hình ảnh học sẽ đóng góp một phần cho việc chẩn đoán xác định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blousse V. Etiologies et mecanismes des

accidents ischémiques cérébraux. Annales de Radiologie, 1994; 37: 11-16.

2. Bogousslavsk Y J. Early clinical diagnosis of stroke subtype. Cerebravascular DIS, 1993, 3: 39-44.

3. Cattin F., Moulin T., Vuller F., Leclerc X., Pruvo J P. L’ischémie Francaises de Radiologie, PARIS 1997 – P 3-11.

4. Damasio A computed tomographic guide to the indentification of cerebral vascular territories. Arch. Neurol, 1983, 40, P 138-142.

5. Gardeur D., Metzger J. Pathologie vasculaire ischémique, tomodensitométrie intracraninenne. Pathologie Vasculaire, Ellipses Paris, 1982, P. 1-91

6. Mas J L, Cabanes L. Cardiopathies emboligènes. Accidents Vasculaires Cérébraux. Bogousslavsky J., Bousser M.G, Mas J.L, Doin, Paris 1993 – Phật 234-253.

7. Moulin T., Tatu L., Crepin – Leblond T. The Besancon stroke registry. An Acute stroke registry of 2500 consecutive patients. European Neurology, 1997, 38: 10-20

Nghiªn cøu Thùc tr¹ng tu©n thñ thùc hµnh kiÓm so¸t nhiÔm khuÈn vÕt mæ t¹i mét sè bÖnh viÖn tØnh miÒn b¾c, 2008

NguyÔn ViÖt Hïng Khoa Chèng nhiÔm khuÈn, BÖnh viÖn B¹ch Mai

Tãm t¾t: Môc tiªu: X¸c ®Þnh thùc tr¹ng tu©n thñ thùc hµnh

kiÓm so¸t nhiÔm khuÈn vÕt mæ (NKVM) t¹i mét sè bÖnh viÖn (BV) phÝa B¾c. §èi t­îng: bÖnh nh©n (BN) phÉu thuËt (PT), kÝp PT vµ nh©n viªn y tÕ (NVYT) t¹i c¸c khoa ngo¹i cña 8 BV tØnh miÒn B¾c. Ph­¬ng ph¸p: thu thËp th«ng tin nghiªn cøu b»ng ph­¬ng

ph¸p gi¸m s¸t vµ pháng vÊn trùc tiÕp theo c¸c phiÕu ®­îc thiÕt kÕ s½n. Mçi néi dung ®­îc ®¸nh gi¸ dùa trªn 5 tiªu chÝ, mçi tiªu chÝ ®óng: 1 ®iÓm. §iÓm ®¹t trung b×nh (TB) cña mçi néi dung ®­îc quy ®æi ra tû lÖ (%) ®iÓm ®¹t TB. KÕt qu¶: tû lÖ (%) ®iÓm ®¹t TB vÒ t¾m khö khuÈn vµ lo¹i bá l«ng tr­íc PT lµ 44,2 ± 25,2 vµ 84,6 ± 28,4. Tû lÖ (%) ®iÓm ®¹t TB vÒ kü thuËt vÖ