Primer aldosteronismus

dr. Szücs Nikolette

Semmelweis Egyetem, ÁOK

II. sz. Belgyógyászati Klinika

Aldosteron túltermelésével és supprimált plazma-renin

aktivitással, valamint hypertoniával, (hypokalaemiával) és alkalosissal

járó kórképek megjelölésére használjuk a primer

aldosteronismus elnevezést.

A primer aldosteronismus felderítése azért fontos, mert kezelése alapvetően

eltér az essentiális hypertoniától és nemcsak kezelhető, de akár gyógyítható!

Aldoszteron hatásai klasszikus nem klasszikus

• Só és vízháztartás szabályozása

• Mineralocorticoid receptorok epithelialis sejteken

Vese, colon, verejtékmirigyek

• Új MR kimutatása: szív, érfal, agy főként:hypothalamus

• Extraadrenalis aldoszteron igazolása: szív, érfal, agy

• egyik leggyakoribb endokrin hypertonia • hypertoniás betegek 0.5-10% (Mo több tízezer

beteg) • hypokalaemia, vagy hypokalaemiára való hajlam

(az utóbbi időben a normokalaemias esetek lényegesen nagyobb számban fordulnak elő)

• a hypertonia súlyosságával nem magyarázható cerebrovascularis és cardiovascularis történések

• viszonylag fiatal életkor (35-50 év) • 3-4x kombinációjú antihypertenziv therápia

ellenére sem kielégítő vérnyomás

Primer aldosteronismus okozta hypertonia jellegzetességei 1.

Tünet Gyakoriság

%

Hypertonia 100

Aldoszteron-szint emelkedett 100

Renin-activitás supprimált 95

Hypokalaemia*

* spontán hypokalaemia ma már nem obligát tünet! 60 %-ban hiányzik!

A primer aldosteronismus diagnosztikájának lépcsőfokai

• Szűrés

• Igazolás – az aldoszteron-termelés autonóm voltának

igazolása

• Differenciál-diagnosztika – döntően: APA és IHA elkülönítése

egyéb formák differenciálása

Szűrés-aldoszteron-renin ratio-ARR

• 1981. Hiramatsu et al. • 1994. Gordon • aldo: ng/dl, PRA: ng/ml/óra • referencia tartomány: 3-30

• PA tartomány: 20-1000

• értékelése kóros: >20-30 nagyon kóros (=Conn-szindróma): >50

Az ARR-t befolyásoló gyógyszerek • A hányadost növelik: β-blokkolók • A hányadost csökkentik: hypokalaemia ACE-gátlók diureticumok • A hányadost nem befolyásolják lényegesen: kálcium-csatorna blokkolók (főként: verapamil) hydralazine α-receptor blokkolók

Plasma aldosteron szint

• Diurnalis ritmus

• Só bevitel

• testhelyzet

Igazolás

isotoniás sóoldat infúzió pl. aldoszteron koncentráció csökken 4-6 órán át 500 ml/h pozitív válasz: pl. aldoszteron > 5 ng/dl ( >5-10 ng/dl) per os fludrocortison teszt 3 napon át 4x0.1 mg (2x0.2 mg) pozitív válasz: pl. aldoszteron > 6 ng/dl per os sóterhelés 24 órás aldoszteron excretio csökken 3x1200 mg NaCl megfelelő sóterhelést igazol: Na-ürítés >200-250 mmol/nap Captopril teszt 25-50 mg captopril per os normális válsz 30%-os csökkenés pl. aldosteron szint !!! Posturalis teszt nem alkalmas PA igazolására

Altípusok megállapítása

• Elsőként választandó képalkotó CT (esetleges adrenocorticalis cc)

• APA-k általában kicsinyek 1-2 cm vagy alattuk – 25-50 százalékban negativ

• Aldoszetron termelő cc 4 cm felettiek • IHA- normalis CT kép is lehet • Incidentalomák száma a kor előrehaladtával nő • MRI nem előnyösebb a CT-nél • Gold standard szelektív mellékvese mintavétel (AVS)

AVS

• Jobb véna 74%-ban sikeres, gyakorlattal 96%

• „Intraoperatív” kortizol meghatározás

• Gyakorlattal rendelkező centrumban szövődmény 2.5% alatt

• Alap

• Bolusban adott ACTH

• Folyamatos ACTH stimulus alatt

A primer aldosteronismus típusai

aldosteron term.adenoma (APA) 65% 35%

ACTH szenzitív, AngII szenzitív

idiopath.hyperaldost (IHA) 35% 65% primer adrenocort.hyperald. (PAH) <1%

Familiaris hyperaldosteronismus FH.I-glucocort. gyógy. HA <1%

FH.II nem ismert adrenocorticalis carcinoma <1%

A primer aldosteronismusok familiáris formái

familiáris hyperaldosteronismus 1-es típus (GRA) -az összes Conn-szindróma kb. 1%-a -autoszomális domináns öröklésmenet -hibrid-gén (11β hydroxylase és aldoszteron- szintáz) -többnyire mellékvese hyperplasia, lehet adenoma is -dexamethason-kezelésre reagál -jellemző a normokalaemia, vascularis katasztrófák

familiáris hyperaldosteronismus 2-es típus -az előzőnél jóval gyakoribb -a genetikai háttér és az öröklésmenet ismeretlen -lehet IHA, APA is -dexamethason-kezelésre nem reagál

Kezelés

• APA esetén egyoldali lehetőség szerint laparoscopos adrenalectomia – 50%-ban HT gyógyul – maradékban kezelhetőbbé válik – 100%-ban hypokalémia megszűnik

• Gyógyszeres kezelés amennyiben nem

lehetséges

IHA • Aldosteron antagonista

– Spironolacton (lehető legkevesebb hatékony mennyiséggel 25-50 mg)

– eplerenon • Kalium spóroló diuretikumok • Antihypertenziv gyógyszerek

– Ca-csatorna blokkolók – ACE gátlók – ?aldosteron szintáz gátlók

FHA-I

– Dexamethason (0.125-0.25 mg)

Véletlenszerűen felfedezett mellékvese daganatok= Incidentalomák

• klinikailag tünetmentes (tünetszegény) mellékvese daganat

• mérete rendszerint >1 cm

• nem mellékvese betegség gyanú miatt elvégzett hasi ultrahang vagy CT vizsgálattal fedezik fel – epekő

– vesekő

– hasi fájdalom

– hasi trauma

Mellékvese malignus daganatok

• Primer mellékvesekéreg carcinoma – ritka (1/1 millió lakos/év)

• összes mellékvese incidentaloma 0,1-0,2%-a

• összes műtéttel kezelt incidentaloma 4-5%-a

– rossz prognózis • 5 éves túlélés: I-IV stádium: 16%

I-II stádium: 46%

– méretük csaknem mindig 3 cm, rendszerint 5-15 cm

– 50%-a hormontermelő, 50%-a hormonálisan inaktív

– tartós túlélés egyetlen biztosítéka a korai felismerés és sebészi eltávolítás

Radiológiai vizsgálatok

Benignus Malignus Kis méret Nagy méret Kerek, szabályos Szabálytalan alak, vastag szél Homogén Inhomogén (necrosis) Jelintenzitás: Natív CT: 10 HU Natív CT: 10 HU Kontraszt CT: Kontraszt CT: T2-súlyozott MRI: T2 súlyozott MRI: FDG-PET: - FDG-PET: Koleszterin szctintigráfia: konkordáns diszkordáns

Renovascularis hypertonia

• 90%-ban arterioscleroticus eredetű • Betegek átlagéletkora 50 felett

• Generalizált arteriosclerosis

• Ostium, proximális érintettség

• 10%-ban fibromuscularis dysplasia • 15-50 év

• Női predominancia

• Distalis érintettség

• Dissectio, thrombózis ritka

Renovascularis hypertonia 2.

• Renin-angiotenzin-aldoszteron aktiváció eredménye

• Magas renin és aldoszteron szint

• Érintett veséből eredő afferens idegi impulzusok →szimpatikotónia↑

Renovascularis hypertonia 3.

• 3 vagy több kombinált antihypertenziv

gyógyszeres terápia mellett sem kielégítő

vérnyomás

• Fekvés-pihenés hatására vérnyomás javul

• Viszonylag fiatal életkor, hirtelen kezdet, vagy a

már meglévő hypertonia gyors accelerálódása

• Arteriosclerosis fennállása

• Romló vesefuncio

• Egyik oldalon kisebb vese

• ACE gátló adására romló vesefunkció

Diagnózis

• ACE gátló kezelés mellet elvégzett dinamikus vesescintigraphia (perfúzios arány)

• Hasi UH (vesék mérete), hasi doppler(szines)

• CT angiographia

• MRI angiographia

• Hormon meghatározások (magas plazmarenin-aktivitás)

Terápia

• Lehetőség szerint a szűkület megoldása

• Stent behelyezés, tágítás

• Műtét