NERVII CRANIENI

-sunt 12 perechi de nervi cranieni

NERVUL I – NERVUL OLFACTIV-face parte din analizatorul olfactiv-structurile implicate in olfactie formeaza rinencefalul-nervul I participa la formarea senzatiei olfactive-este alcatuit din epiteliu olfactiv, bulbi olfactivi si tracturi olfactive care impreuna cu ariile olfactive formeaza tractul oflactiv -epiteliul olfactiv este permanent umectat prin secretiile glandelor olfactive-procesele periferice ale neuronilor olfactivi sunt celule senzoriale (actioneaza ca receptori); aceste celule sunt protoneuronii si transmit informatii de-a lungul caii centrale; caile centrale se unesc si formeaza 2 fascicule mici care strabat lama cribiforma si apoi fac sinapsa cu neuronii din bulbii olfactivi-traumatismele craniene se pot insoti de anosmie prin lezarea lamei cribiforme (anosmia este definitiva)-deutoneuronul – sunt 2 tipuri de celule 1.celule mitrale care proiecteaza pe aria olfactiva primara (laterala); si 2.celule in bidinea (sau celule moţate) ale caror axoni proiecteaza catre nucleul olfactiv anterior si ariile olfactive laterala, intermediara si mediala-tractul olfactiv este format din neuroni senzoriali de grad I; este format din structuri mielinice similare cu cele din SNC; este o prelungire a creierului-bulbul olfactiv si tractul olfactiv formeaza nervul olfactiv-majoritatea fibrelor ajung in aria olfactiva primara care este alcatuita din regiunea uncusului (partea anterioara din hipocamp) si o regiune de jonctiune dintre cortexul frontal si insular; poate sa apara criza uncinata olfactiva epileptica-din ariile olfactive primara, intermediara si secundara se transmit informatii spre centri olfactivi, dorsali ai vagului si apar reactii reflexe in momentul in care omul miroase ceva (de exemplu miroase un aliment alterat si apare greata, varsaturi)Explorarea simtului olfactiv se face prin:

- olfactometrie calitativa cu ajutorul unor substante cu miros cunoscut de pacient (cafea, flori) – pacientul trebuie sa adulmece cu fiecare nara, cu ochii inchisi; se face separat pt fiecare nara; NU se face testul cu amoniac sau alcool (substante iritante)

- olfactometrie cantitativa – cu un aparat pe care trebuie apasat un buton pt a elibera un stimul olfactiv-anosmie = pacientul NU simte miros deloc-hiposmie = mirosul este partial pierdutCauze: rinita, sinuzita, vegetatii adenoide, polipoza nazala, deviatie de septAnosmia:

-functionala (isterica)-neurogena – data de tumori de baza de craniu (sub lobul frontal); tumori cranio-

cerebrale; sectionarea neuronilor olfactivi prin lama cribriforma; meningiom de tract olfactiv;

1

tumori localizate in SNC, abcese, metastaze in SNC – acestea dau anosmie unilaterala (de obicei)Hiperosmia:

-in graviditate-la bolnavii cu migrena, cu hipertiroidism, cu psihoze (nevroze)

Pervertirea simtului olfactiv:-parosmie – in graviditate; in intoxicatiile cu diverse substante-cacosmie – orice miroase pacientul, are miros urat; poate fi subiectiva cand numai

bolnavul simte sau obiectiva cand simt si apropiatii bolnavului (apare in infectii din sfera ORL)

-halucinatii olfactive – senzatie de miros in absenta stimulului olfactiv; poate sa apara in alcoolismCrizele epileptice reflexe olfactive sunt produse de stimuli olfactivi.

NERVUL II– NERVUL OPTIC-este un nerv senzitiv-face parte din analizatorul vizual-lumina ajunge la nivelul retinei si se transforma in semnal electric la nivelul celulelor fotoreceptoare (cu bastonase 110 milioane si cu conuri 7 milioane pe fiecare retina)-informatiile de la celulele receptoare trec spre celulele bipolare care fac sinapsa cu celulele ganglionare (aici este deutoneuronul), axonii acestora ajung la discul optic (langa centrul retinei), de aici acesti axoni parasesc retina, traverseaza lama cribriforma a scleroticii si parasesc ochiul; acest tract este nervul optic care paraseste orbita prin canalul optic (aici poate fi lezat in caz de traumatism – fracturi de baza de craniu – , lezare nerv optic sau dezlipire de retina)-dupa traversarea gaurii optice, nervul optic se uneste cu cel de pe partea opusa si formeaza chiasma optica; 50 % din axonii unui nerv se incruciseaza; cei mai multi merg posterior in jurul pedunculilor cerebrali si ajung la nivelul corpului geniculat lateral al talamusului; inainte o mica portiune din axoni se opresc in regiunea pretectala in mezencefal pt a deservi reflexul fotomotor- in talamus este neuronul 3 si axonii lui formeaza tracturile sau radiatiile geniculo-calcarine, ele trec prin masa emisferelor cerebrale-bucla lui Meyer trece prin substanta alba profunda a lobului temporal-aria vizuala primara este aria calcarina; de aici pornesc informatii spre alte arii (asociative) si spre lobul frontal-aria vizuala a fiecarui ochi este campul vizual-in mod normal ambii ochi focuseaza spre acelasi camp vizual, dar din unghiuri diferite; fiecare camp este impartit in 4 cadrane

1 – cadran superior2 – cadran inferiora – cadran nazalb – cadran temporal

punctele de intersectie trec prin foveea centralis

2

1

2

a b

-fiecare cadran al campului vizual, proiecteaza in cadranul corespondent al retinei, dar imaginea este inversata si rasturnata; aceasta dispozitie se transmite nealterata pana la chiasma optica-axonii ce transmit informatia din jumatatea nazala, se incruciseaza, iar cei din jumatatea temporala trec mai departe neincrucisati-tractul optic – transmite informatia de aceeasi parte temporala si partea opusa nazala-cei mai multi axoni din tractul optic se termina in corpii geniculati laterali, informatia din jumatatea inferioara a retinei se termina pe campul superior al scizurii calcarine, iar informatia din jumatatea superioara a retinei se termina pe campul inferior al scizurii calcarine-macula este zona cea mai sensibila a retinei

Leziunile sistemului vizual:-traumatisme-inflamatii sau infectii-tumori si compresiune prin tumori-intoxicatii-leziuni vasculare, ischemie, infarct de nerv optic si leziuni degenerative-tulburari de dezvoltare cu atrofie sau agenezie de nerv opticLeziunile de nerv sau de tract optic:-ambliopie = diminuarea acuitatii vizuale-discromatopsie = tulburari in perceptia culorilor-cecitate sau amauroza periferica (retina sau nervul optic sunt distruse) sau centrala (cu leziuni la nivelul scizurii calcarine)Scotomul este o zona mica, insulara, din campul vizual, unde pacientul NU vede; exista un scotom fiziologic si reprezinta proiectia pe unde iese nervul opticScotoamele pot fi relative (scaderea localizata a sensibilitatii retiniene) sau absolute (insensibilitate retiniana generalizata).In functie de localizare, scotoamele pot fi:

-centrale – percepute prin afectarea maculei (bolnavul vede cu periferia)-paracentrale – este vecin cu punctul de fixatie al privirii-periferice – in periferia campului vizual (nerealizat usor de pacient)-congruente (afecteaza vederea de la ambii ochi) sau incongruente (afecteaza vederea

de la un singur ochi)

Hemianopsia-pierderea senzatiei vizuale de la nivelul fiecarui ochi-tulburari de camp vizual monocular sau binocular, congruente sau incongruente-leziuni la nivelul chiasmei optice – afectare mediana (tumora de hipofiza) --> sunt atinse fibrele care se incruciseaza si apare hemianopsie bitemporala heteronima (NU vede pe jumatate din campul vizual al fiecarui ochi)

3

-leziuni laterale a chiasmei optice bilateral (afectarea carotidei interne) duc la hemianopsie heteronima binazala

-leziuni inainte de chiasma optica duc la tulburari de vedere pt un ochi-leziuni la nivelul chiasmei optice duc la tulburari de vedere heteronime-leziuni dupa chiasma optica duc la hemianopsii homonime prin afectarea radiatiilor geniculo-calcarine – hemianopsii si cvadrantanopsii (afectare partiala a regiunii temporale a buclei lui Meyer sau leziuni in lobul parietal)

Examinarea oftalmoscopica a FO-obtinem informatii directe despre vasele retiniene (ramuri ale arterei centrale a retinei, care are origine in artera oftalmica care este ramura din artera carotida interna care iriga creierul)-se pot pune in evidenta anomalii produse de HT intracraniana sau DZ, leziuni retiniene din DZ, leziuni din HTA, modificari ale papilei nervului optic sunt foarte importante si pot fi vizualizate cu examenul FO

Sindromul Foster - Kennedya) atrofie optica unilaterala primitiva din cauza compresiei nervului optic de o tumora de baza de craniu sau secundara prin inflamatia nervului opticb) anosmie ipsilaterala (de aceeasi parte cu leziunea) prin interesarea nervului olfactivc) edem papilar la ochiul controlateral-este dat de leziuni inlocuitoare de spatiu (tumori de baza de craniu); poate sa apara HT intracraniana si comprima ventriculii, astfel se indeparteaza LCR-ul, se comprima vasele si creierul si apar tulburari de mers, pierderea controlului sfincterian, tulburari de vorbire prin compresia pe lobul frontal

NERVII III, IV, VINervul III – nervul oculomotor comun-este motor-asigura inervatia motorie a musculaturii extrinseci oculare cu exceptia a 2 muschi care sunt inervati de nervii IV si VI-inerveaza muschii levator palpebral, oblic superior, drept superior, medial sau intern-inerveaza vegetativ parasimpatic muschii constrictor pupilar si ciliari

4

-nucleul se gaseste in mezencefal; este o combinatie de mai multe subnuclee; se gaseste la nivelul coliculului superior din mezencefal, anterior de apeductul lui Sylvius-axonii din acest nucleu (reprezinta neuronul motor periferic) au traiect anterior prin nucleul rosu-ajunge in portiunea mediala a pedunculului cerebral si iese prin origini aparente in fosa interpedunculara-fibrele somatice se unesc cu fibrele PS care provin de la nucleu Edinger-Westphal (este situat dorsal de nucleii somatici) si formeaza nervul III care trece printre artera cerebrala posterioara si cerebeloasa superioara; dupa ce trece de artera cerebeloasa superioara, patrunde in sinusul venos (aici este si artera carotida externa si alti nervi), apoi paraseste sinusul cavernos si intra in orbita, apoi se imparte in 2 ramuri (superioara si inferioara)-componenta PS – origine in mezencefalul dorsal, se termina in muschiul ciliar si la nivelul irisuluiPareza de nerv III:

-ptoza palpebrala-strabism divergent al globului ocular ipsilateral (globul ocular este deviat in jos si in

exterior)-pupila este midriatica prin afectarea PS

Nervul IV – nervul trohlear-este motor-inerveaza muschiul extrinsec ocular oblic superior-are originea in mezencefalul posterior (tegmentul mezencefalic) printr-o sectiune care trece prin coliculul inferior-este localizat anterior de apeductul Sylvius-axonii lui ies posterior (NU traverseaza trunchiul), merg dorsal de apeductul lui Sylvius-inerveaza muschiul oblic superior de partea opusa (nervul drept inerveaza muschiul oblic superior stang)-dupa acest traiect, trece lateral de nervul III prin defileul format de cele 2 artere (cerebrala posterioara si cerebeloasa superioara), ajunge anterior si trece in sinusul cavernos, pe peretele lateral al carotidei interne, impreuna cu nervul III si cu 2 ramuri din nervul V si VI-patrunde prin fisura orbitala superioara-se numeste trohlear pt ca trece printr-un inel care arata ca un scripete si ii schimba directia de actiune-este cel mai mic nerv cranian (are 2400 axoni), decuseaza complet (este singurul care incruciseaza complet) Paralizia de nerv IV:

-bolnavul sta cu capul rotat de partea opusa leziunii pt a rota in interior globul ocular sanatos si a-l realinia cu cel paretic

-diplopie accentuata cand pacientul coboara sau urca scari si cand citeste; diplopia determina o deplasare a imaginii reale de cea falsa pe orizontala si pe verticala

5

Nervul VI – nervul abducens-este un nerv motor simplu-inerveaza muschiul drept extern sau lateral-are origine in punte, in regiunea posterioara din tegmentul pontin, pe linie mediana, ventral de ventriculul IV (care contine LCR)-axonii nervului VII fac o bucla in jurul nucleului nervului VI din punte; aceasta bucla bombeaza si se numeste coliculul nervului facial; o leziune la acest nivel determina pareza de nerv VII si de nerv VI-axonii nervului VI merg anterior prin structurile pontine, ajung in portiunea ventrala a trunchiului cerebral si ies in regiunea ventrala a trunchiului cerebral, apoi ies in regiunea antero-laterala a puntii, strabat dura mater lateral de dorsum selae (structura osoasa), trec peste apexul stancii temporale, intra in sinusul cavernos, strabate fisura orbitala superior-daca pacientul are dureri de cap, greata, varsaturi => posibil HT intracranianaLeziuni de nerv VI

-anevrisme de artera carotida interna, artera bazilara, artera cerebeloasa postero-inferioara (este ramura din artera bazilara sau vertebrala)

Miscarile globilor oculari pot fi apreciate corect daca sunt luate in considerare global pt ca globii oculari au miscari conjugate.Odata cu frontalizarea globilor oculari, au aparut structuri reticulate deasupra nucleilor oculomotori III, IV, VI sub scoarta cerebrala – sunt statii de releu central intre neuronul central si cel periferic.Leziunile situate deasupra nivelului nervilor oculomotori, dar pe calea care transmite informatiile implicate in oculomotricitate, constituie leziunile prenucleare; cele la nivelul nervilor oculomotori sunt infranucleare (orice suferinte ale axonilor care pornesc din nucleii oculomotori).Mai exista a 3a categorie de leziuni, situate intre nucleii oculomotori (leziuni internucleare); sunt paralizii sau pareze ale muschilor oculari si determina un grad de afectare a motilitatii (fac miscarea cu o intensitate redusa).Sunt 5 grade de pareza; paralizia reprezinta un deficit complet.Parezele sau paraliziile pot fi supranucleare, internucleare sau infranucleare.Exista leziuni mixte si afecteaza structurile de deasupra nucleului si de dedesubt.

Tulburari nucleare infranuclearePareza de nerv III, IV, VI

Sdr. de sinus cavernos-este dat de anevrisme sau tumori-in portiunea posterioara a sinusului cavernos sunt lezati nervii III, IV, V ramura oftalmica si VI-in fisura orbitala superioara este prezent sdr. de fisura orbitala superioara cu afectarea nervilor III, IV, VI si V ramura oftalmica-sdr. de varf de orbita – afectare de nervi II, III, IV, VI-leziuni individuale ale nervilor oculomotori

6

Paralizia completa de nerv III duce la ptoza palpebrala, glob ocular deviat in exterior in abductie si rotat extern si inferior, pacientul NU poate misca globul ocular in directia paretica, midriaza (pupila dilatata), pupila nereactiva la lumina (iridoplegie) si paralizie de acomodare (cicloplegie)-ramurile vegetative ale nervului III sunt la periferie, cele motorii sunt in interiorul nervului

Paralizia de nerv IVda diplopie verticala (bolnavul vede imaginea dublata), ochiul este usor rotat intern, bolnavul NU poate privi cand se uita in jos, apare semnul Bielchowsky (inclinarea capului pe partea opusa cu pareza pt a repozitiona globii oculari in acelasi plan)

Paralizia de nerv VI duce la diplopie pe orizontala-leziunile pot fi localizate in trunchiul cerebral, asociate cu alte structuri sau alti nervi cranieni si apare sdr. altern-leziunile intranevraxiale sunt leziuni centrale-leziunile periferice

-sunt date de carcinomatoza meningeala diseminata, traumatisme craniene, tumori-duc la pareza tranzitorie de nerv IV (mai ales post-traumatic)

-infarctele nervului – in DZ (afectare de vasa nervorum) In infarct la nivelul nervului III apare ptoza palpebrala, glob ocular deviat in exterior in abductie si rotat extern si inferior, bolnavul nu poate misca globul ocular in directia paretica, dar NU apare midriaza.

Afectare de nervi cranieni prin:-infectii (zoster)-meningite cronice-TBC-sarcoidoza

Paralizia izolata de nerv VI-data de un gliom pontin (la copil), HT intracraniana, metastaze de la cancere vecine (nazofaringe), infarcte nervoase

Pareza de nervi VI si V ramura oftalmica-apare in sdr. de stanca temporala sau dupa o inflamatie localizata care se extinde si in timp poate afecta si componenta motorie a nervului V si da pareza masticatorie

Pareza de nerv III-apare in anevrisme, in tumori in jurul şeii turcesti, in adenoame hipofizare extinse care invadeaza structurile din loja glandei hipofize, in infarct nervos (apare durere in jurul ochiului- in DZ)-poate fi data de orice proces expansiv in cutia craniana si care determina compresia nervului III; produce initial pareza vegetativa si este semn de HT intracraniana

7

Oftalmoplegia dureroasa-are evolutie lenta-poate fi unilaterala (frecvent) si cu implicarea mai multor nervi de aceeasi parte Cauze:

-tumori-anevrisme-afectiuni retro-orbitale-in hipertiroidism apar false pareze de nervi oculomotori

Sdr. de fisura orbitala-prezinta frecvent exoftalmie cu durere ocularaCauze:

-tumori-chisturi dermoide-tumori nazofaringiene-infectii

Sdr. de varf de orbita-apare un scotom central-uneori duce la pierdere completa a vederii-apare edem papilar la FO si posibil si staza

Sdr. de varf de stanca-este produs de otite cronice care invadeaza structurile invecinate, sarcoame, meningioame foarte mari

SINDROAME INTRANEVRAXIALE DE NERVI CRANIENI

Sdr. Weber-sediul leziunii este la nivelul mezencefalului, partea anterioara-implica nervul III de partea cu leziunea si hemiplegie de partea opusa leziunii-cauze – infarcte

Sdr. Claude – Bernard - Horner-leziunea este la nivelul mezencefalului, la nivel tegmental-pareza de nerv III de aceeasi parte si ataxie cu tremor de partea opusa

Sdr. Benedikt-pareza de nerv III de aceeasi parte si paralizie cu ataxie de partea opusa-implica nervul III si nucleul rosu-cauze – tuberculom

8

Sdr. Millard – Gubler -leziunea este localizata la nivelul puntii (portiunea bazala)-duce la pareza de nerv VI si VII de aceeasi parte si hemipareza de partea opusa-cauze – infarcte nervoase sau tumori

Sdr. Parinaud-leziunea este posterior in mezencefal; apare din cauza unor leziuni care invadeaza acest nivel (tumora talamica)-bolnavul NU poate privi in sus

PARALIZIILE SUPRANUCLEARE-sunt paraliziile miscarilor de lateralitate-constituie sindroamele FovilleSdr. Foville1.sdr. Foville cortical sau emisferic-lezarea ariei 8 din lobul frontal si / sau a cailor de la aceasta arie spre centri pontini determina o paralizie laterala de partea opusa leziunii (bolnavul isi priveste leziunea)2.sdr. Foville mezencefalic-produce acelasi aspect ca la sdr. Foville cortical, dar diferenta se face prin sdr. altern care este asociat3.sdr. Foville pontin sau protuberential-are 2 variante, una superioara si una inferioaravarianta superioara

-leziunea din punte este situata dupa decusatia caii oculogire, la nivelul limitei dintre punte si mezencefal; aici sunt interesate in leziune, fibrele oculogire care au decusat din emisfera controlaterala

-pacientul NU priveste spre leziune, dar isi priveste membrele paralizatevarianta inferioara

-leziunea este in partea inferioara a puntii-tabloul este similar cu cel superior, dar bolnavul prezinta o paralizie faciala periferica

de partea cu leziunea

PARALIZIILE INTERNUCLEARE

-FLM este o structura ce leaga nervul III de nervul VI.

Leziunile fasciculului longitudinal medial (FLM) determina:a) oftalmoplegie internucleara laterala

-o leziune situata median, intrerupe legaturile intre nucleul nervului VI din punte si nucleu nervului III din mezencefal, iar miscarea de lateralitate este disociata

9

b) oftalmoplegie internucleara bilateralaLeziunile de FLM au caracter tranzitor si se amelioreaza in timp.Cauze ???

NERVUL V – NERVUL TRIGEMEN-este un nerv mixt (senzitiv si motor)-inerveaza motor muschii masticatori, maseteri, temporal, tensor timpani-inerveaza senzitiv tegumentul fetei, al scalpului, mucoasa sinusurilor nazale si paranazale, mucoasa bucala (pt cald, rece, tact, calitate alimentara), mucoasa linguala, portiunea externa a timpanului-da dureri de dintiDiviziuni:

-oftalmica-maxilara-mandibulara

-originea aparenta in suprafata mijlocie, portiunea laterala a puntii-are 2 radacini-ganglionul senzorial Meckel se afla in cavum Meckeli, in podeaua fosei craniene mijlocii-cele 3 ramuri senzitive parasesc craniul prin fisura orbitala superioara, foramen rotund si foramen ovalae-nucleul senzitiv (cel mai lung) pleaca din mezencefal pana la nivelul C2-in mezencefal ajung informatii proprioceptive de la nivelul muschilor masticatori-nucleul pontin primeste al 2lea neuron al caii tactile, iar tractul spinal pe cel de 2 lea neuron al caii termice

Nevralgia de trigemen-este esentiala-apare de obicei la varsta a 3a-sunt prezente paroxisme intense de durere, mai frecvent in ramurile maxilara si mandibulara-durerea dureaza cateva secunde-bolnavul grimaseaza de durere-paroxismele sunt frecvente (ziua si noaptea)

10

cand priveste in dreapta

cand priveste in stanga

-durerea apare dupa stimularea unor arii trigger (buze, gingii); apare durere la vorbit, la spalatul pe dinti, la cascat-durerea NU permite adaptare-NU exista tulburari obiective de motilitate sau sensibilitate in teritoriile cu durere (simte bine temperatura, NU are pareza)-diagnosticul se pune pe anamneza !!!-dupa un paroxism dureros, apare o perioada refractara de cateva minute, in care bolnavul NU mai simte nici o durere-diagnosticul diferential se face cu alte algii faciale, de exemplu dureri de dinti, dureri sinusale (au caracter pulsatil, cu accentuare la aplecarea capului)-in scleroza multipla pot aparea dureri din cauza compresiei pe nervCauze – tumori de unghi ponto-cerebelos, vase aberante (artera cerebeloasa posteriora)Tratament – medicatie antinevralgica

-se incepe cu AINS, paracetamol-se pot da antiepileptice (Carbamazepina, Acid Valproic, Fenitoina, Clonazepam)-se pot da antidepresive (Amitriptilina)-se pot face asocieri intre antiepileptice si antidepresive-in cazul compresiunilor vasculare dovedite, se face decompresie chirurgicala-se poate face termocoagulare cu distrugerea radacinii nervului V si bolnavul scapa de

durere, dar ramane cu anestezie

NERVUL VII – NERVUL FACIAL-este un nerv mixt (senzitiv si motor)-are fibre somatice si vegetative-inerveaza motor muschii expresiei faciale (frontal, platisma, orbicular al ochilor, orbicular al gurii) si muschiul scaritei-inerveaza motor visceral glanda lacrimala si salivara sublinguala si submandibulara, glandele mucoase (din regiunea nazala si bucala)-aferenta somatica (pt tact, sensibilitatea termica si durere) in spatele urechii si o parte din membrana timpanica-aferenta speciala pt gust in 2/3 anterioare ale limbii, dar si din palatul moale-radacina motorie este cea mai voluminoasa-nervul VII intermedian – este unit de VII motor printr-o teaca comuna-nucleul se gaseste in tegmentul pontin si primeste informatii de la cortex prin fibre cortico-pontine cu origine in cortexul motor al emisferei cerebrale-duce ce fac sinapsa aceste fibre in nucleul motor, ajung sa bombeze (formeaza foliculul facialului) si fac un genunchi intern; merg anterior si parasesc trunchiul intre nervii VI si VIII, apoi se distribuie-axonii nervului VII patrund prin meatul acustic si intra in stanca osului temporal, intr-un canal (al nervului facial) si iese prin orificiul stilo-mastoid, apoi trece posterior de glanda parotida si se divide (poate aparea paralizie a nervului la copiii nou-nascuti, daca sunt trasi cu forcepsul)

11

Leziuni de neuron motor periferic nerv VII-pot fi leziuni pe tot traiectul nervului-cauze – inflamatie in stanca osului temporal, paralizia a frigore, infectii herpetice, compresie pe nerv VII cu lezarea tecii de mielina-toti muschii sunt paralizati de partea cu leziunea-sunt afectate toate tipurile de miscare-spranceana este cazuta-şanţurile frontale (ridurile) sunt disparute (nervul este paralizat – asta este principiul in injectia cu botox !!!)-coboara coltul gurii-şanţul nazo-genian este absent-fisura palpebrala este largita-lacrimile NU se mai colecteaza in şanţul nazo-lacrimal-incercarea de a inchide ochiul evidentiaza miscari sincinetice-aripa nasului este imobila in respiratie-mancarea se aduna in vestibulul bucal-apare afectarea orbicularului gurii-pacientul NU poate fluiera, NU isi poate umfla obrajii pe partea cu leziunea

Afectarea PS-determina modificarea secretiilor glandelor salivare si lacrimale (pacientul face keratita paralitica prin lipsa de umectare; se poate ajunge pana la orbire)-bolnavul prezinta tulburari de gust in cele 2/3 anterioare ale limbii

Paralizia lui Bell-pareza faciala periferica, la pacientii cu DZ, cu HTA-cauze virale (herpes si zoster)sdr. Ramsay-Hunt – eruptie varicelo-zosteriana la nivelul conductului auditiv extern-tulburari de gust la toti bolnavii-hiperacuzie de partea cu paralizia (prin inervatia muschiului scaritei; in mod normal muschiul scaritei se opune vibratiilor pt a NU determina durere, astfel prin eliminarea acestei opuneri se poate ajunge la durere)-80% dintre bolnavii cu paralizie Bell se pot recupera in 1-2 luni-recuperarea gustului se face in 2-3 saptamani-recuperarea precoce a functiilor motorii, in prima saptamana, este un semn foarte bun pt prognostic-recuperarea completa se face prin regenerarea nervului si este posibila dupa 2 ani-pacientul trebuie sa poarte un pansament ocluziv pe ochi, cand doarme-pt a preveni atrofia muschilor trebuie ca pacientul sa faca sedinte de electrostimulare-leziunile sunt in canalul nervului facial, iar chirurgia la acest nivel da complicatii-tratament cu antiinflamatoare steroidiene (prednison) daca bolnavul NU este diabetic si antivirale (Aciclovir) in primele 24-48 ore

12

Pareza faciala periferica (boala Lyme)-apare in infectia HIV, varicela, TBC, mononucleoza infectioasa, poliradiculonevrita, sdr. Ramsay-Hunt-tumori din sfera ORL, granulomatoza de baza de craniu, fractura de os temporal, otoragia (pareza ireversibila a nervului VII), neurinom de nerv acustic care poate intercepta si nervul VII, tumora de glomus jugular ==> leziuni extranevraxiale care dau afectarea de nerv VII

Diplegia faciala-manifestare a polinevritei acute-apare in sdr. Guillain – Barre

Spasmul facial-muschii faciali pe o parte a fetei sunt implicati intr-o contractie tonica neregulata si nedureroasa-cauza frecventa este o leziune compresiva (neurinom de nerv acustico-vestibular)-spasmul facial secundar apare dupa pareza faciala Bell, poate fi tranzitoriu sau permanent-incepe cu contractie la nivelul orbicularului gurii sau ochiului-paroxismul poate fi indus sau accentuat de miscari voluntare sau reflexe (stranut sau vorbit)Cauze – compresiunea nervului, care duce in timp la demielinizareTratament – Carbamazepina, Baclofen, toxina botulinica in spasme primitive

-chirurgical – decompresie

NERVUL VIII - NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR -este un nerv senzitiv-transmite informatii de echilibru de la canalele semicirculare si informatii senzitive de la nivelul urechii-celulele receptoare fac sinapsa cu protoneuronul caii care este in cohlee

NERVII IX, X, XI, XII – NERVII BULBARINervul IX – nervul glosofaringian-este un nerv mixt-inerveaza motor muschiul stilofaringian si glanda salivara parotida-inerveaza senzitiv 1/3 posterioara a limbii, o zona din urechea externa, suprafata interna a timpanului-in nevralgia de glosofaringian pacientul simte durere in amigdale-nervul IX asigura transmiterea informatiilor visceroceptive si de la sinusul carotidian-are origine in bulb, trece printre oliva bulbara si pedunculul cerebelos inferior si iese prin foramen jugularae-componenta motorie din trunchi este la nivelul nucleului ambiguu (portiunea rostrala)-componenta motorie viscerala are originea in nucleul salivator inferior din bulb (acesta are legaturi stranse cu hipotalamusul si mucoasa olfactiva)

13

Nervul X – nervul vag (calator)-este un nerv mixt-componenta motorie inerveaza musculatura striata a faringelui si laringelui si muschiul palatoglos-componenta motorie vegetativa inerveaza faringele, laringele, torace si abdomen-inerveaza senzitiv aferent laringele si esofagul-transmite informatii de la nivelul receptorului din arcul aortic si corpul aortic-in spatele urechii exista o regiune cutanata inervata de nervul X-inerveaza suprafata externa a timpanului-originea componentei visceromotorii este in nucleul dorsal al vagului si primeste informatii de la sistemul olfactiv, hipotalamus

Nervul XI – nervul accesor-este un nerv motor-inerveaza SCM si trapezul-originea motorie este in maduva spinarii cervicala-axonii urca in craniu prin foramen magnum si ies prin foramen jugularae-se intinde de la C1 la C5-C6

Nervul XII – nervul hipoglos-este un nerv motor-inerveaza musculatura limbii intrinseci si extrinseci, cu exceptia palatoglosului-nucleul motor este in bulbul posterior (tegmentul bulbar), aproape de linia mediana-iese din trunchi intre oliva bulbara si piramida bulbara, sub forma de radacini care formeaza trunchiul nervului hipoglos, apoi iese prin foramen hipoglos

Leziuni de nerv IX-leziunea unilaterala este rara, izolata-leziunea bilaterala apare in interventii chirurgicale cervicale-de obicei paralizia de nerv IX se insoteste de paralizia de nerv X si de nerv XI-apare din cauza unor tumori de fosa posterioara de craniu-consecinta leziunilor la nivelul foramen jugularae (sdr. Vernet) este raguseala si paralizia corzilor vocale (afectare de nerv laringeu recurent care este ramura din nervul X)-apar tulburari de deglutitie, anestezie de perete posterior de faringe si slabiciune musculara a trapezului-infectia cu herpez zoster duce la leziune de nerv IX si durere in fundul gatului, la nivel lateral

Leziunea de nerv X, intracraniana, completa-determina paralizie, iar palatul moale este cazut de partea cu leziunea si NU se ridica in fonatie, uvula deviata de partea sanatoasa (semnul cortinei), voce ragusita (prin pareza de val palatin), coarda vocala este imobila de partea paraliziei-disectia de artera carotida interna la baza craniului duce la afectare de nerv IX si X (voce bitonala)-operatia de tiroida poate duce la leziuni de nerv X

14

-daca pareza este unilaterala pacientul va avea voce bitonala, iar daca pareza este bilaterala pacientul va fi afon-nervul laringeu recurent stang poate fi afectat prin leziuni toracice

Paralizia de nerv XI completa-determina slabiciune a muschilor SCM si trapez-bolnavul va avea bratul coborat si scapula alata (data de pareza de trapez)-cauze – poliomielita, boli de neuron motor, boli spinale-in portiunea intracraniana nervul XI poate fi lezat in herpes- zoster (impreuna cu nervii IX si X)-pareza de trapez aparea la soldatii care purtau mult timp raniţa pe umeri

Paralizia de nerv XII (hipoglos)-determina o anumita atitudine a limbii pacientului cand sta cu limba in gura, iar cand o scoate se observa mucoasa cum se plicatureaza-apar fasciculatii din cauza denervarii muschiului-varful limbii este deviat de partea sanatoasa (cand limba este in gura), dar cand limba este scoasa, varful deviaza de partea bolnava

Diagnosticul diferential al paraliziei bulbareSdr. pseudobulbar-se face confuzie cu sdr. bulbar-apare la bolnavii cu ateroscleroza (fac infarcte mici)-se insoteste de disfagie, disfonie, semn Babinsky pozitiv, tulburari afective (plans sau ras) si mers cu pasi mici si cu baza larga

??Sdr. Garsen-paralizie de nervi cranieni pe o parte a bazei craniului (pe jumatate de baza de craniu)-cauza frecventa este o tumora de baza de craniu pe o parte-pacientii NU prezinta semne de suferinta intranevraxiala

Sdr. Wallenberg-este un sdr. ischemic, de trunchi cerebral bulbar, la nivel postero-lateral bulbar sau posterior de oliva bulbara-pacientul NU are sindrom piramidal-bolnavul are sdr. Claude – Bernard – Horner din cauza localizarii-sdr. Claude – Bernard – Horner se caracterizeaza prin ingustare de fanta palpebrala si coborare a fantei-pacientul prezinta tulburari de senzitivitate pe hemicorpul opus, paralizie de val palatin si voce bitonala, nistagmus, tulburari de fonatie si deglutitie-apare interesarea nucleului ambigu-bolnavul prezinta ataxie de aceeasi parte cu leziunea si tendinta de cadere-cauze – infarct cerebral bulbar (din cauza ischemiei pe un teritoriu deservit de artera cerebeloasa postero-inferioara) si infarct in cerebel

15