症例８ 糖尿病

自然科学研究科医療薬学専攻

国際保健薬学研究室（ＦＳＯ）

１年 中村雄介

症例解析

糖尿病

【概念】内因性インスリンの作用不足による慢性的な高血糖状態を主徴とする代謝性疾患

【自覚症状】重症の場合にのみ、口渇、多飲、多尿、体重減少、全身倦怠感が現れる。

【分類】• 1型糖尿病（5～10%）

• 2型糖尿病（90～95%）

• 妊娠糖尿病

• 続発性糖尿病

1型糖尿病【概念】

膵臓β細胞が破壊されることで、絶対的インスリン欠乏状態に陥った状態

・１Ａ型：自己免疫性

・１Ｂ型：特発性

【原因】１Ａ型：ランゲルハンス島に対する自己抗体（抗GAD抗体、抗IA2抗体など）が存在

１Ｂ型：自己抗体が証明されず、原因不明

⇒1型は他の自己免疫疾患を合併することが少なくない（甲状腺疾患など）

【遺伝】

関連性は低い

【発症年齢】

25歳以下（6～13歳で高率）

【肥満】

非肥満が多い

全糖尿病患者の5～10%

2型糖尿病【概念】

インスリン分泌低下やインスリン抵抗性増大によってインスリンが相対的に欠乏した状態

【原因】分泌低下：プロインスリン合成障害、C-ペプチド分離障害など

抵抗性増大：過食・運動不足・ストレス・肥満など（メタボリック症候群が関与）

【遺伝】

遺伝因子が関与

【発症年齢】

40歳以上に多い

【肥満】

肥満が多い

全糖尿病患者の90～95%

続発性糖尿病【概念】

他の原疾患によって糖代謝異常が生じたもの

【原因】

膵外分泌疾患（膵炎）、内分泌疾患（クッシング症候群）、

肝疾患（慢性肝炎、肝硬変）、薬剤性（副腎皮質ステロイド、インターフェロンなど）

【治療】

原疾患の治療で完治が可能

妊娠糖尿病【概念】

妊娠中でのみ血糖値が異常となる症状で、出産後に改善

【原因】妊娠中に分泌が増加するhPLやエストロゲン、プロゲステロンなどのホルモンによって耐糖能が悪化する

【治療】

インスリン注射療法、六分食、インスリン持続皮下注

急性合併症【糖尿病性昏睡】

一時的に著しい高血糖になることによって起こり、体調不良によって平常通りに服薬できなかった場合などに発症しやすい。意識障害、クスマウル大呼吸が症状。

【感染症】

血中の糖濃度上昇が顆粒球の貪食能を低下させることで、易感染性となる。

ケトアシドーシス性昏睡 高浸透圧性昏睡

誘因 インスリン治療の中断、感染症 高度な高血糖や持続的な脱水

発症年齢 若年者（1型糖尿病） 高齢者（2型糖尿病）

身体所見 嘔吐・腹痛、呼気のアセトン臭 高度な脱水症状、痙攣

血液pH アシドーシス（<7.4） 正常

尿中ケトン体 強陽性 陰性～微陽性

血液浸透圧 軽度上昇 著明に上昇

慢性合併症【糖尿病性腎症】糸球体構造の破壊・機能障害により、初期に微量アルブミン尿が出現。進行すると、蛋白尿の増加、GFRの低下を生じ、血液透析が必要な尿毒症状態に陥る。

【症状】

初期～中期には自覚症状はほとんどなく、末期になって浮腫やうっ血性心不全が生じ始め、悪心、倦怠感などの尿毒症症状が見られるようになる。

【検査】

尿中微量アルブミン尿の測定、腎臓生体針検査、腎臓超音波検査

【診断】

第1期：糖尿病の発症、糸球体メサンギウム領域に結節性病変、GFRの増加

第2期：微量アルブミン尿陽性、高血圧

第3期：持続的蛋白尿

第4期：GFRの低下、血清クレアチニン値の上昇

第5期：透析療法期

【治療】

初期（第1～2期）：血糖コントロールの改善

中期（第2～3期）：降圧剤の服用、重曹やクエン酸Na・K合剤、球形吸着炭

末期（第4～5期）：人工透析 （腎性貧血にはエリスロポエチンの注射）、腎移植

慢性合併症【糖尿病性網膜症】網膜の毛細血管瘤の生成を初期症状とするが、初期に自覚症状はほとんどない。進行すると網膜に増殖性変化（血管新生、出血性変化）を生じる増殖性網膜症へ進む。その後、硝子体出血や網膜剥離によって、失明に至る。

【症状】

網膜の毛細血管瘤の生成を初期症状とするが、初期に自覚症状はほとんどない。徐々に眼底出血や黄斑浮腫を生じ、血管新生、増殖膜形成を伴い視力低下が認められるようになる。

単純性網膜症⇒前増殖期網膜症⇒増殖期網膜症⇒硝子体出血、網膜剥離⇒失明

【検査・診断】

眼底検査、フルオレセイン蛍光眼底造影

【治療】

外科的治療

薬物治療： 徐放性ステロイドの硝子体内投与で黄斑浮腫の軽減

VEGF阻害剤（Bevacizumab）で血管新生阻害

網膜症の進行

正常な眼底

増殖前網膜症 増殖網膜症

単純網膜症

慢性合併症【末梢神経障害】ポリオール経路の亢進により、神経細胞に蓄積したソルビトールにより細胞内浸透圧が高まり、細胞が障害されて発症。

【症状】

自覚症状：自律神経障害（胃腸障害）、異常感覚（しびれ、温度感覚異常、痛覚異常）

【診断】

問診など

【治療】

アルドース還元酵素阻害薬、ビタミン剤、抗不安薬

メキシチール（局所麻酔、抗不整脈薬）

【大血管障害】糖化し変性した血清リポタンパク質を処理した貪食細胞が血管内皮細胞下に沈着することにより血管弾性の低下をもたらすことで、動脈硬化を生じ脳梗塞、心筋梗塞、下肢虚血の誘因となる。

ポリオール代謝経路

糖尿病診断基準

・血糖関連・早朝空腹時血糖：126mg/dL以上

・75g OGTT 2hr血糖：200mg/dL以上

・随時血糖：200mg/dL以上

空腹時血糖（m

g/dL）

75g OGTT 2時間後血糖（mg/dL）

110

126

200140

正常型

境界型

糖尿病型

上記のいずれかを2回以上の検査で満たす。

ただし、下記1～4 にあてはまる場合は、1回の検査で糖尿病と診断

1. 典型的な症状がある（尿糖、口渇など）2. HbA1c≧6.5%3. 糖尿病網膜症がある4. 血糖値が基準値を著しく超えている

・HbA1c…糖化ヘモグロビン。過去1~2カ月間の血糖値と相関する。正常型 ：5.8%以下境界型 ：5.8~6.5%糖尿病型：6.5%以上・糖化アルブミン…過去1~2週間の血糖推移を示すが、臨床研究で有用性が確認されていない。

• 特異抗体の有無抗GAD抗体・抗IA2抗体：1型糖尿病の発症初期において高率に認められる。

⇒1型糖尿病の除外診断

• 原疾患の有無

続発性糖尿病かどうかを調べる。主に内分泌疾患、肝・膵臓疾患を疑う。

• インスリン分泌能

血中インスリン値の測定

血中C-ペプチドの測定 （内因性インスリンと等mol生成する）

インスリン抵抗性の評価

HOMA-R: 空腹時インスリン値（μU/ml）×空腹時血糖値（mg/dl）/405

2.5以上：インスリン抵抗性

1.6以下：正常

55歳男性２型糖尿病

【主訴】 全身倦怠感、口渇、多飲【現病歴】・40代から肥満となり体重が10kg程度増加した。・職場の健康診断で高血糖を指摘されていたが放置していた。・約2ヶ月前から、出張が続いたためか、疲れやすさを感じるようになり、口渇や多飲の症状が生じた。・就寝後も尿意のために2回ほど覚醒する。・また、体重が最近2ヶ月で3kg減少したので、精査を求めて来院した。【既往歴】・特になし【家族歴】妻：52歳健康、父：糖尿病性腎症で死亡、母：健在

【生活歴】・喫煙：20本/日 35年、飲酒：接待で週4回、運動習慣：なし

【身体所見】

身長:170cm、体重:79kg、BMI:27.3、腹囲:90cm、血圧:150/98mmHg、脈拍:65拍/分

頭頸部：正常、胸部：正常、腹部：腫瘤なし、下肢：浮腫（－）、

両足第4趾間に白癬病変（＋）、視覚異常（－）、温痛覚異常（－）

【検査所見】

白血球：6200/mm3、血色素(Hb)：15.6g/dL、hsCRP:202mg/dL??

Na：152mEq/L、K：4.0mEq/L、BUN: 20mg/dL、Cr: 1.1mg/dL

空腹時血糖：320mg/dL、HbA1c:9.2%,

LDL-Cho: 165mg/dL、HDL-Cho: 35mg/dL、TG: 255mg/dL、

尿検査：尿糖（＋＋）、ケトン体（－）、尿蛋白定性反応（－）、

微量アルブミン（随時尿）：180ug/mL、便検査：潜血（－）

【心電図】

洞調律、異常Ｑ（－）、ST正常

【眼底検査】

点状出血（－）、白斑（－）、増殖性病変（－）

Ｑ１：糖尿病の診断【自覚症状】全身倦怠感、口渇、多飲、体重減少、（体重減少 -3kg/2month)

【身体所見】

BMI:27.3、腹囲:90cm、血圧:150/98mmHg、視覚異常（－）、温痛覚異常（－）

頭頸部：正常、胸部：正常、腹部：腫瘤なし

【検査所見】

BUN: 20mg/dL、Cr: 1.1mg/dL

空腹時血糖：320mg/dL、HbA1c:9.2%

LDL-Cho: 165mg/dL、HDL-Cho: 35mg/dL、TG: 255mg/dL

尿検査：尿糖（＋＋）、ケトン体（－）、尿蛋白定性反応（－）

微量アルブミン（随時尿）：180ug/L

【眼底検査】

点状出血（－）、白斑（－）、増殖性病変（－）

【家族歴】

父親

⇒2型糖尿病 …網膜症（－）、腎症（第2期）、末梢神経障害（－）、冠動脈病変（－）

メタボリック症候群【概念】インスリン抵抗性を背景として、内臓脂肪型肥満（内臓肥満・腹部肥満）に高血糖・高血圧・高脂血症のうち2つ以上を合併した状態。

【診断】 日本肥満学会（JASSO）基準(2005年)

腹囲男性85cm、女性90cm以上が必須。かつ下記項目を2項目以上満たす

–血圧130/85mmHg以上。

–中性脂肪150mg/dL以上またはHDL-C 40mg/dL未満。

–空腹時血糖110mg/dL以上。

【治療】…動脈硬化の進展防止運動療法：脂肪燃焼を促す

食事療法：摂取カロリーの適正化

動脈硬化の危険因子の排除：禁煙、血圧・血糖・血中脂質の適正化

Q2:メタボリック症候群の診断

・腹囲:90(>85)cm

・血圧:150/98(>130/85)mmHg・空腹時血糖：320(>110)mg/dL

・HDL-Cho: 35(<40)mg/dL、TG: 255(>200)mg/dL

腹囲の絶対的基準と血圧、空腹時血糖、TG・HDL-Cの全てを満たす

⇒メタボリック症候群

Q3:糖・脂質代謝【糖代謝】空腹時血糖：320(>126)mg/dL、HbA1c:9.2(>6.5)%

【脂質代謝】LDL-Cho: 165(>140)mg/dL、HDL-Cho: 35(<40)mg/dL、TG: 255(>200)mg/dL

優 良 可 不可

HbA1c5.8未満 5.8～6.5未満 不十分 不良 8.0以上

6.5～7.0未満 7.0～8.0未満

空腹時血糖 80～110未満 110～130未満 130～160未満 160以上

食後2時間血糖 80～140未満 140～180未満 180～220未満 220以上

カテゴリー 脂質管理目標値

主要危険因子の数 LDL-C HDL-C TG

一次予防

低リスク群 0 160mg/dL未満

40mg/dL以上 150mg/dL未満中リスク群 1～2 140mg/dL未満

高リスク群 3以上 120mg/dL未満

二次予防 冠動脈疾患の既往 100mg/dL未満

危険因子

・加齢（男性：45歳、女性：55歳以上）・糖尿病・高血圧・喫煙・冠動脈疾患の家族歴・低HDL-C血症

Q1:非薬物療法について【食事療法】

・摂取カロリー：25～30kcal/kg⇒1600～1900kcal （BMI=22で補正）

糖質：脂質：タンパク質＝50～60%: 25～30%: 15～20%

・コレステロール摂取：300mg/day

・塩分：7～10g/日

・飲酒を控える

【運動療法】・インスリン抵抗性や耐糖能の改善を目的とする

・軽度～中程度の有酸素運動が好ましい。

【その他】・禁煙

処方

• ボグリボース（ベイスン®）0.6mg ：α-Glucosidase Inhibitor

⇒糖の吸収を抑える 分3 毎食直前

• ナテグリニド（スターシス®）270mg：速攻型インスリン分泌促進薬⇒食後インスリン遅延過剰分泌を抑える 分3 毎食直前

• マレイン酸エナラプリル（レニベース®）5mg：ACE阻害薬

⇒ACEを阻害して高血圧、腎臓の負荷を軽減させる。 分1 朝食後沙

空腹時高血糖、インスリン抵抗性、血圧コントロール、白癬

の改善が必要！

抗糖尿病薬の作用点

Q2:推奨できる治療薬･SU剤（トルブタミド、グリベンクラミド、グリメピリド）

・ビグアナイド系薬剤（ブホルミン、メトホルミン）

・インスリン抵抗性改善薬（ピオグリタゾン）

・ARB(ロサルタン、カンデサルタン）

・Caチャネル拮抗薬（ニフェジピン、アムロジピン）

・抗真菌薬（アゾール系抗菌薬、ブテナフィン）

Q3:腎合併症について

・微量アルブミン（随時尿）：180ug/mL

・尿蛋白定性反応（ー）

・血圧:150/98mmHg

・レニベースを服用

→糸球体圧を低下させて腎臓を保護、高血圧を改善

⇒糖尿病性腎症第2期であると考えられる。

・Na：152mEq/L

・K：4.0mEq/L

・BUN: 20mg/dL

・Cr: 1.1mg/dL

補足：高血圧診断基準