ANTECEDENTES DEL TRATAMIENTO DEL CA DE MAMA Haslted y meyer
publicaron sus operaciones para el tx de ca de mama en 1894. La
reseccin radical estableci a la mastectoma radical como el tx
ultimo en esa era. Tanto halsted como meyer recomendaron la
diseccion completa de los ganglios linfticos axilares de los
niveles I a III. Ambos resecaban en forma rutinaria el nervio del
serrato anterior y el haz neurovascular toracodorsal con el
contenido axilar. En 1943, haagensen y stout describieron los
signos graves del ca de mama: a) edema de la piel de la mama b)
ganglio linftico axilar >2.5 cm c) ulceracin de la piel d)
fijacin a la pared torcica y e) ganglios axilares fijos. En 1970 se
dio una transicin de la mastectoma radical de halsted a la
mastectoma radical modificada. Esta transicin reconoci que: a) no
era esencial extirpar el musculo pectoral mayor para el control
local y regional del ca de mama en estadios I y II y b) ni la
mastectoma radical modificada ni la de halsted lograban de modo
constante el control local y regional del ca de mama en estadio
III. EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA FUNCIONAL DE LA MAMA Embriologa Dos
bandas ventrales de ectodermo engrosado (rebordes mamarios, lneas
lcteas) son evidentes hacia la quinta o sexta semana del desarrollo
fetal. Estos rebordes que se extienden desde la base del miembro
anteriores (futura axila) hasta la regin del miembro caudal (rea
inguinal). Pueden aparecer mamas accesorias (polimastia) o pezones
accesorios (politelia) a lo largo de la lnea lactia cuando la
regresin normal falla. la yema primaria inicia el desarrollo de
15-20 yemas secundarias. A partir de las yemas secundarias se
desarrollan cordones epiteliales hacia el mesenquima circundante,
se forman los conductos mayores (lactferos) que se abre en un foso
mamario superficial. Durante la infancia una proliferacin del
mesenquima transforma la fosa mamaria en un pezn. El resultado es
un pezn invertido si la fosa no se eleva sobre el nivel de la piel.
Esta formacin congnita ocurre en 4% de los lactantes. En la 15ma la
testosterona impide el desarrollo de la estructura tubular o la
ausencia de testosterona favorece la estructura tubular. Las mamas
permancen sin desarrollarse hasta la pubertad, crecen en respuesta
al estrgeno y progesterona ovrico. Sin embargo el desarrollo de las
mamas es incompleto hasta que el embarazo ocurre. La ausencia de la
mama (AMASTIA) se debe a una detencin del desarrollo del reborde
mamario que ocurre durante la sexta semana fetal. El sindrome de
Poland: Hipoplasia o ausencia total de la mama, Defectos de los
cartlagos costales o costillas, Hipoplasia de los tejidos
subcutneos de la pared del torax y Braquisindactilia. Sinmastia es
una anomala rara que se reconoce como una membrana entre las mamas
a travs de la lnea media. Menos del 1% de los lactantes presentan
pezones accesorios y pueden acompaarse: Anormalidades de las vas
urinarias (Agenesia y cncer renal), Anormalidades del sistema
cardiovascular (Alteraciones de conduccin, hipertensin, anomalas
cardiacas congnitas) y Otros trastornos (Estenosis pilrica,
epilepsia, anormalidades del odo, artrogriposis.). las mamas
supernumerarias son mas frecuentes entre el pezn normal y la
snfisis pubica. Los sx de Turner (agenesia y disgenesia ovrica) y
de fleisher (desplazamiento de los pezones e hipoplasia renal
bilateral) puede tener polimastia. El tejido mamario axilar
accesorio es raro y suele ser bilateral. Anatoma funcional La mama
se compone de 15-20 lbulos, cada uno constituido por varios
lobulillos. Bandas fibrosas de tejido conjuntivos (ligamentos
suspensorios de Cooper) cruzan la mama, se insertan en forma
perpendicular en la dermis y brindan apoyo estructural. La mama se
extiende desde el nivel de la segunda o tercera costilla hasta el
pliegue inframamrio en la extra o sptima costilla. En sentido
transversal, se extiende del borde externo del esternn hasta la
axila anterior. La bolsa retromamaria esta en la superficie
posterior de la mama entre su fascia de revestimiento y la fascia
del pectoral mayor. El CSE contiene mayor volumen de tejido que los
otros cuadrantes. La cola axilar de spence se extiende hacia afuera
a travs del pliegue axilar anterior. La superficie profunda o
posterior de la mama descansa en la fascia de los msculos pectoral
mayor, serrato mayor y oblicuo mayor del abdomen y la extensin
superior de la vaina del recto. Tiene forma conica protuberante y
su base mide 10 a 12 cm de dimetro. La mama nulpara es hemisfrica
con aplanamiento arriba del pezn.
Durante la pubertud, el pigmento se oscurece y el pezn toma una
configuracin elevada. La areola crece y la pigmentacin se incremeta
en el embarazo. La papila drmica en la punta del pezn contiene
mltiples terminaciones nerviosas y corpsculos de meissner. tiene
importancia funcional por que la succin por el lactante inicia una
cadena de fenmenos neurohormales que producen la expulsin de leche.
Mama inactiva y activa Cada lbulo de la mama termina en un conducto
mayor (lactfero) (de 2 a 4mm de dimetro) que se abre a travez de un
orificio contrado (0.4 a 0.7mm de dimetro) en la ampolla del pezn,
cada conducto mayor tiene una porcin dilatada (seno lactfero). Los
conductos mayores Recubiertos con dos capas de clulas cuboidales,
los menores solo 1 capa de clulas cilndricas o cuboidales.
El epitelio es escaso en la mama inactiva y consiste sobre todo
en epitelio ductal. La estimulacin estrogenica de la ovulacin, la
altura del epitelio alveolar aumenta, la luz de los conductos se
torna mas prominente y se acumulan algunas secreciones. el embarazo
la mama crece en respuesta a la estimulacion hormonal, linfocitos,
clulas plasmticas y eosinofilos se acumulan dentro de lso tejidos
conjuntivos. Los conductos menores se ramifican y se desarrollan
alveolos. El parto, el crecimiento de las mamas se debe a
hipertrofia del epitelio alveolar y acumulacin de productos
secretores en la luz de los conductos menores. El epitelio alveolar
contiene retculo endoplasmico abundante, mitocondrias grandes,
complejo de golgi y lisosomas densos, este epitelio produce 2
sustancias: a) el componente protenico de la leche, que se
sintetiza en el retculo endoplasmico (secrecin merocrina) y b) el
compoenente lipido de la leche (secrecin apocrina) que se forma
como gotitas de lipido libres en el citoplasma. primeros das del
postparto se expulsa el calostro componente lpido es bajo pero
grandes cantidades de anticuerpos de linfocitos y clulas
plasmticas. Luego se expulsa leche con abundante lpidos. perfusion,
inervacin y linfticos perfusin principal de: 1.- ramas perforantes
de la arteria mamaria interna, 2.- ramas externas de las arterias
intercostales posteriores y 3.- ramas de la arteria axilar
incluidas torcica superior e inferior y las ramas pectorales de la
arteria acromiotoracica. La segunda, tercera y cuarta perforantes
intercostales anteriores y las ramas de la arteria mamaria interna
se ramifican en la mama como arterias mamarias mediales. La arteria
toracia inferior y mamaria externa da ramas a lso musculos serrato
mayor, pectorales mayor y menos, y subescapular y origina las ramas
mamarias externas. Los grupos de venas son: 1.- Ramas perforantes
de la vena mamaria interna, 2.- Ramas perforantes de las venas
intercostales posteriores y 3.- Tributarias de la vena axilar El
plexo venoso vertebral de batson, reviste las vertebras y se
extiende desde la base del crneo hasta el sacro provee una va de
metstasis para el cncer de mama a vertebras, crneo, huesos de la
pelvis y SNC. Las ramas cutneas externas de los nervios
intercostales tercero a sexto proporcionan la inervacin sensorial
de la mama y de la pared anteroexterna del torax. Estas ramas salen
de los espacios intercostales entre hendiduras del musculo serrato
mayor. las ramas anteriores del nervio supraclavicular, inervan un
area limiada de piel en la porcin superior de la mama. El nervio
intercostohumeral es la rama cutnea externa del segundo nervio
intercostal y puede visualizarse durante la diseccion quirrgica de
la axila. La reseccin del nervio intercostohumeral ocasiona perdida
de la sensacin de la superficie interna del brazo. Los 6 grupos de
ganglios linfticos axilares son: grupo de la vena axilar (externo)
4 a 6 ganglios, en parte interna o posterior de la vena y recibe la
mayor parte del drenaje de la extremidad superior. 2.- grupo
mamario externo (grupo anterior o pectoral) 5 a 6 ganglios, situado
a los largo del borde inferior del musculo pectoral menor junto a
los vasos mamarios externos y reciben la mayor parte del drenaje de
la superficie externa de la mama 3.- grupo escapular (posterior o
subescapular) 5 a 7 gangrios, a lo largo de la pared posterior de
la axila en el borde externo de la escapula y reciben el drenaje de
la parte posterior o inferior de la nuca y posterior del tronco y
el hombro 4.- grupo central, 3 a 4 grupos de ganglios que estn
incluidos en la grasa de la axila, justo atrs del musculo pectoral
menos y reciben el drenaje de la vena axilar, la mamaria externa,
grupos escapulares de ganglios linfticos y directamente de la mama
5.- grupo subclavicular (apical), 6 a 12 grupos de ganglios, atrs y
arriba del borde superior del musculo pectoral menos y reciben el
drenaje de los otros grupos de ganglios linfticos axilares y 6.-
grupo interpectoral (de Rotter), 1 a 4 ganglios, interpuestos entre
el pectoral mayor y menor, reciben directamente el drenaje linftico
de la mama. La linfa que pasa a travs del grupo interpectoral de
ganglios pasa directamente a los grupos central y subclavicular.
Tambin los g. linfticos se clasifican en niveles con relacin al
musculo pectoral menor: nivel 1: afuera o abajo del borde inferior
del musculo pectoral menor, incluyen los grupos de la vena axilar,
la mamaria externa y la escapular. Nivel 2: en la parte superior o
profunda del musculo pectoral menor, comprende los grupos centrales
e interpectoral. Nivel 3.- parte interna o arriba del borde
superior del musculo pectoral menor, consiste el grupo
subclavicular. Pos lo general los ganglios linfticos axilares
reciben >75% del drenaje linftico de la mama. El resto se deriva
sobre todo de la superficie interna de la mama y penetra en el
grupo de ganglios linfticos paraesternales (mamario interno).
FISIOLOGIA DE LA MAMA Desarrollo y funcin de la mama estmulos
hormonales, como estrgenos, progesterona, oxitocina, hormona
tiroidea, cortisol y hormona del crecimiento inicia el desarrollo y
funcin de la mama. los estrgenos, la progesterona y la prolactina
tienen efectros trficos que son esenciales para el desarrollo y la
funcin normales de la mama. Los estrgenos inician el desarrollo de
los conductos, la progesterona la diferenciacin del epitelio y el
desarrollo lobulillar y la prolactina es el principal estimulo
hormonal para la lactogenesis e incrementa los receptores
hormonales y estimula el desarrollo epitelial. la secrecin de
hormonas neurotrpicas del hipotlamo, que se encarga dela regulacin
de la secrecin de las hormonas que afectan los tejidos mamarios.
Las gonadotropinas LH y FSH regulan la liberacin de estrgenos y
progesteronas de los ovarios. La liberacin de LH y FSH de las
clulas basofilas de la hipfisis anterior esta
regulada por la secrecin de la GnRH del hipotlamo. La LH, FSH, y
GnRH se encargan del desarrollo, la funcin y la conservacin de los
tejidos mamarios. La sensibilidad del eje hipotalmico hipofisiario
a la retroalimentacin disminuye con el inicio de la pubertad y su
sensibilidad a la retroalimentacin positiva por estrgenos se
incrementa. Esto acontecimientos inician un incremento de la
secrecin de GnRH, FSH y LH y un aumento de la secrecin de estrgeno
y progesterona por los ovarios. Embarazo, lactancia y
envejecimiento la mama crece conforme el epitelio ductal y
lobulillar proliferan, la piel areolar se oscurece y las glndulas
areolares accesorias de Montgomery se tornan prominentes. Al final
del embarazo la prolactina estimula la sntesis de grasas y protenas
de la leche. La produccin y liberacin de la leche estn controladas
por arcos reglejos neurales que se orginan en terminaciones
nerviosas del complejo pezn-areola. La liberacin de oxitocina se
debe a estimulos auditivos, visuales y olfatorios relacionados con
el amamantamiento. La oxitcina inicia la contraccin de las clulas
mioepiteliales y conduce a la compresin de los alveolos y la
expulsin de la leche a lso senos lactferos. La leche latente
produce un incremento de la presin al interior de los conductos y
los alveolos que causa atrofia del epitelio. Ginecomastia Se
refiere al crecimiento de las mamas en varones, suele ocurrir una
ginecomastia fisiolgica durante tres fases de la vida: Periodo
neonatal, Adolescencia y Envejecimiento Neonatal Adolescencia
Envejecimiento Exceso de estrgeno Exceso de estradiol en relacin
Disminuyen las concentraciones placentarios en tejidos con la
testosterona circulantes de testosterona mamarios neonatales El
padecimiento suele ser unilateral en la pubertad, ocurre entre los
12 y 15 aos. En la senectud es bilateral. Para establecer un dx en
no obesos debe haber cuando menos 2cm de dimetro de tejido mamario.
Masas dominantes o areas de dureza, irregularidad y asimetra
sugieren la posibilidad de ca de mama, el estado hipoandrogenico
del sx de klinefelter con ginecomastia evidente, se acompaa de un
riesgo mayor de ca de mama. Mecanismos fisiopatolgicos: El exceso
de estrgenos se debe a un incremento de la secrecin de estradiol
por los testculos o por tumomres no testiculares, alteraciones
nutricionales (supresin de protenas y grasas), trastornos
endocrinos(hiper o hipotiroidismo) y una hepatopata (cirrosis no
alcoholica y alcoholica). La deficiencia de andrgenos puede
ocasionar ginecomastia. La ginecomastia del envejecimiento suele
ocurrir en varones de 50 a 70 aos. El sx XXY es ginecomastia,
hipogonadismo hipergonadotropico y azoospermia. Los frmacos
relacionado con ginecomastia, segn su mecanismo de accion:
Actividad estrogenica Digital, estrgenos, esteroides anablicos,
marihuana. Los que incrementan la Gonadotropina corionica Humana
sntesis de estrgenos. Inhiben la sntesis de Cimetidina,
ketorolocaco, fenitoina, espirnolactona, frmacos testosterona
antineoplsicos, diacepam. Cuando la ginecomastia se debe a:
Deficiencia de estrgenos La administracin de testosterona puede
causar regresin. Medicamentos Se descontinan si es posible Defectos
endocrinos Se tratan de forma especifica Los intento para revertir
la ginecomastia con danazol suelen tener xito, pero los efectos
secundarios androgenicos del medicamento son considerables.
TRASTORNOS INFECCCIOSOS E INFLAMATORIOS DE LA MAMA Las
infecciones raras y se clasifican en Intrnsecas: (secundarias a
anormalidades en la mama) o Extrnsecas: (resultado de una infeccin
de una estructura adyacente ej. Piel , cafidad torcica) Infeccin
bacteriana Los microorganismos mas frecuencia del exudado del pezn
son: Staphylococcus aureus y especies de Strepcoccus. En las
estafiloccicas suele observarse abscesos mamarios y se presentan
con dolor ala palpacion, eritema e hipertemia. Estos abscesos se
ralacionan con la lactancia por el amamantamiento. Pueden ocasionar
abscesos subcutneos, subareolares, interlobulillares (periductales)
y retromamarios (unicentricos o multicentricos) que requieren
drenaje. La ultrasonografia es eficaz para delinear la extensin del
procedimiento de drenaje.
infecciones estreptoccicas con afectan de forma superfical
difusa, se tratan con cuidado local de la herida, que incluye
compresas calientes y administracin de antibiticos iv (peniclinas o
cefalosporinas). Pueden ser crnicas, se obtiene cultivo para
identificar bacilos acidorresistentes, bacterias anaerobias y
aerobias y hongos. Se recomienda la biopsia de la pared del absceso
a la incisin y drenaje para descartar ca mamario subyacente o
coexistente con tumor necrtico. Mastitis puerperal epidmica: la
inician cepas muy virulentas de S. aureus resistentes a meticlina,
que se transmiten a travs de la succion del recin nacido puede
ocasionar muerte aveces sale pus del pezn. La lactancia se suspende
y se inician tanto antibiticos como tratamiento quirrgico. Mastitis
puerperal no epidmica (espordica): se refiere a la invasin del
tejido conjuntivo interlobulillar de la mama. La paciente presenta
fisuras en el pezn, estasis lctea que conducen a infeccin
retrograda. El vaciamiento de la mama con una bomba de aspiracin
acorta la duracin de los sntomas y reduce la incidencia de
recurrencias. La enfermedad de zuska, tambin llamada mastitis
periductal recurrente, es un trastorno con infecciones
retroareolares y abscesos recurrentes. El tratamiento es
sintomtico, con antibiticos adems de incisin y drenaje en caso
necesario. El tabaquismo se ha implicado como factor de riesgo para
este trastorno. Infecciones micoticas Son poco frecuentes y suelen
deberse a blastomicosis y esporotricosis. Se inicia por hongos
intrabucales que el lactante inocula en el tejido mamario y se
presetan como abscesos mamarios cercanos al complejo pezn-areola.
De las fistulas pueden exprimirse puz mezclado con sangre. La
Anfotericina B es el antimictico mas eficaz para el tratamiento de
infecciones sistmicas (no cutneas). Quiz se requiera drenaje o
mastectoma parcial. La afeccion por candia albicans, se presenta
con lesiones eritemagosas, descamativas de los pliegues
inframamario o axilar. El tratamiento comprende en eliminar
maceracin y aplicacin tpica de nistatina. Hidradenitis supurativa
del complejo pezn-areola o de la axila es un padecimiento
inflamatorio crnico que se origina en las glndulas areolares
accesorias de Montgomery o en las glndulas sebceas axilares. Las
mujeres con acn crnico estn predispuestas a padecer Hidradenitis.
esta enfermedad puede simular otros estados inflamatorios crnicos,
enfermedad de paget del pezn o cancer invasivo de mama. La
teraputica adecuada comprende antibioticoterapia con incisin y
drenaje de las areas fluctantes. Enfermedad de Mondor (flebitis en
cordel) variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales
de la pered anterior del trax y la mama. Las venas que mas se
afectan incluyen: Vena mamaria externa, Toracoepigastrica y menos
frecuente la Vena epigstrica superficial. La mujer padece dolor
agudo en la superficie externa de la mama o la pared anterior del
torax. Se encuentra un cordon duro y doloroso a la palpacin. Este
trastorno benigno, cura espontneamente, no indica ca. El dx es
incierto, masa cerca del cordon se hace biopsia. El tratamiento son
antinflamatorios y compresas calientes. Se resuelve en 4 a 6
semanas. Se puede extirpar el segmento de vena si los sntomas
persisten o son resistentes al tx. TRASTORNO Y ENFERMEDADES
BENIGNAS FRECUENTES DE LA MAMA Aberraciones de los procesos
normales de desarrollo e involucion. Principios bsicos subyacentes
a la clasificacin de las aberraciones de los padecimientos benignos
de la mama son: 1.trastornos y las enfermedades benignas de la mama
se relacionan con el proceso normal de la vida reproductiva y con
la involucion b) una gama de padecimientos de la mama varia de
normal a trastorno hasta enfermedad y 3.- la clasificacin de ANDI
comprende todos lso aspectos del estado de la mama, incluso la
patogenia y el grado de anormalidad.
Aos reproductivos iniciales En mujeres de 15-25 aos predominan
los fibroadenomas , suelen crecer hasta 1 o 2 cm de dimetro y luego
se estabilizan. Los fibroadenomas pequeos (1cm. En todas las px con
ca de mama de dx reciente se determina la expresin de HER-2/neu. El
trastuzumab es el nico agente dirigido contra HER-2/neu para uso en
caso de metstasis y como adyuvante y como parte de un rgimen
teraputico que contiene doxorrubicina, ciclofosfamida y paclitaxel
para el tx del ca de mama positivo para HER-2/-neu con ganglios
positivos. Canceres de mama regional y local y regional avanzado
(Estadios IIIA o IIIB) IIIA y IIIB tienen una afeccion local y
regional avanzada pero sin metstasis a distancia, se integra la
intervencin quirrgica con radioterapia y quimioterapia. la
quimioterapia neoadyuvante todas las pacientes con cncer de mama
estadio III con avance local. El tratamiento Qx para estadio III
casi siempre es mastectoma radical modificada, seguida de
radioterapia adyuvante. La quimioterapia se usa para maximizar la
supervivencia libre de enfermedad a distancia, la radioterapia se
emplea para maximizar la superficie libre de enfermedad
local-regional. en estadio IIIA, la quimioterapia neoadyuvante
(preoperatoria) reduce el tamao del tumor primario y permite una
intrevencion Qx con conservacin de la mama. en estadio IIIA que
tienen respuesta minima a la quimioterapia y en pacientes estadio
IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede disminuir la carga
tumoral local-regional lo suficiente para permitir la mastectoma
radical modificada subsiguiente a fin de establecer el control
local y regional. Tanto en el estadio IIIA como en el IIIB, se
aplica radioterapia adyuvante despus de la intervencin quirrgica.
Ganglios linfticos mamarios. La enfermedad metastasica a los
ganglios linfticos mamarios internos puede estar oculta en la
radiografias de torax y los estudios de CT o presentarse con una
masa paraesternal indolora con afectacin de la piel o sin ella.
Metstasis distantes (estadio IV) el tratamiento del cncer de mama
en estadio IV no es curativo, puede prolongar la supervivencia y
mejorar la calidad de vida de una mujer. Los tx hormonales se
prefieren sobre la quimio citotoxica. Las candidatas para tx
hormonal incluyen mujeres canceres positivos a receptor hormonal,
metstasis oseas o de tejidos blandos solamente, y enfermas con
metstasis viscerales limitadas o asintomticas. La quimiorterapia
sistmica esta indicada en mujeres con canceres negativos a
receptores hormonales y metstasis resistentes a hormonas. En
mujeres con metstasis oseas deben considerar los bisfosfonatos, que
pueden administrarse aunados a la quimio o a la hormonoterapia.
Recurrencia local y regional pueden separarse en dos grupos: Las
que se sometieron a mastectoma y En quienes se practico
tumorectomia mamaria. con mastectoma previa se efectua reseccin qx
de la recurrencia local y regional, y la reconstruccin apropiada.
Se consideran la quimioterapia y el tratamiento antiestrogenico, y
se administra radioterapia complementaria si la pared
torcica no se radio antes. Las mujeres con conservacin previa de
la mama se someten a mastectoma y reconstruccin apropiada.
Pronostico del cncer de mama Las tasas de supervivencia 1983 y 1987
con base a los datos del programa SEER. Estadio I la tasa de
supervivencia a cinco aos 94% Estadio IIA 85% Estadio IIB 70%
Estadio IIIA 52% Estadio IIIB 48% Estadio IV 18% Los datos del
american college of surgeons national center date base indican
Estadio I supervivencia a cinco aos es del 100% Estadio IIB 81%
Estadio IIIA 67% Estadio IIIB 54% Tcnicas quirrgicas en el
tratamiento del cncer de mama.
La biopsia escisional implica la extirpacin completa de una
lesin de la mama. Las opciones teraputicas locales (tumorectomia
frente a mastectoma, con o sin reconstruccin) y la necesidad de
valoracin ganglionar con diseccion de ganglio centinela. se
obtienen excelentes cicatrices con incisiones alrededor de la
aereola, a travs de las cuales pueden abordarse lesiones mamarias
subaerolares y centrales. Cuando el tumor esta lejos dela parte
central de la mama, la insicion de la biopsia puede extirparse
separada de la incisin primaria de la mastectoma. Se pueden obtener
mrgenes adicionales (superior, inferior, interno, externo,
superficial y profundo) del lecho quirrgico a fin de confirmar la
escisin completa de la lesin sospechosa. La hemostasis se recurre
al electrocauterio o a las ligaduras absorbibles, en ocasiones el
aspecto esttico pueden ser mejor si el defecto quirrgico se
aproxima mediante materiales de sutura absorbibles 3-0. La piel se
cierra en forma subcuticular continua con material de suturas de
monofilamento absorbibles 4-0 o 5-0 y acontinuacion los bordes de
la piel se aproximan con suturas cutneas adhesivas (steri-Strips).
Biopsia de ganglio linftico centinela. Se usa mayormente para
valorar los ganglio linfticos regionales en mujeres con ca mamarios
tempranos ,ganglios negativos a la exploracin y en estudios de
imagen. Es exacto en mujeres con tumores mas grandes (T3 N0), pero
casi estas pxs tienen metstasis en el examen histolgico. Diseccion
de GLC recomendada en : y Tumores multicentricos y Carc ductal IS
con mastectoma y Edad avanzada y Obesidad y Ca de mama en hombre y
Necesidad de valorar gl internos. y Dx o biopsia por escisin
previos y Antes de que se usen quimioterapicos. Diseccion de GLC NO
recomendada en : y Ca mama t3, t4 o inflamario. y Linfadenopatia
axilar palpable. y Embarazo y Carc Ductal In Situ sin mastectoma y
Cx axilar o mamaria no oncolgica previa. y Despus de quimioterapia
preoperatoria.
La combinacin de deteccin transoperatoria de coloide radioactivo
mediante sonda gama y la visualizacin de pigmento azul de busulfan
es mas precisa que cualquiera de estas por separado. Procedimiento:
Dia anterior a la cx se inyecta el coloide radioactivo en el
parnquima mamario alrededor del tumor, en donde se hizo la biopsia
previa, subareolar o en el tejido subdermico del tumor. Se usa
aguja calibre 25 y se inyectan 0.5 mCi de coloide de azufre marcado
con 0.2 microg de tecnecio 99 para el preocedimiento el mismo dia o
una dosis mas alta de 2.5 mCi de coloide de azufre marcado con
tecnecio cuando el isotopo se inyecta el dia previo a la
intervecion quirrgica. Las inyecciones subdermicas se aplican enla
proximidad del tumor o en la regin subareolar. En el quirfano se
inyectan 3 a 5ml de bisulfan azul en el parnquima o subareolar. No
se inyecta subdermico porque se hace tatuaje. La inyeccin de
colorante azul de isosulfan producir un cambio en el color de su
orina y que hay un riesgo muy pequeo de reaccin alrgica al
colorante(1 en 10000). El ganglio se localiza luego con un contador
gama manual. Se practica un incisin de 3 a 4cm alineada con la que
se hizo para diseccionar la axial se siguen los conductos linfticos
pintados cuando se llega al ganglio la radioactividad se debe medir
por 10seg. Se extirpa el ganglio y se debe de contar la
radioactividad ex vivo por
otros 10 seg. Se vuelve a poner el contador en la herida axilar
y se cierra hasta que la radioactividad sea menor del 10% de lo que
marco el ganglio extirpado. Regla de 10% Los tumores localizados en
la regin lateral tienen mas posibilidad de el GLC sea falso
negativo. Conservacin de la mama. Implica la reseccin del tumor
primario con un margen de tejido mamario de apariencia normal ,
radioterapia complementaria y valoracin del estado de los ganglios
linfticos regionales. La reseccin del ca de mama primario se
denomina mastectoma segmentaria, tumorectomia, mastectoma parcial,
escisin local amplia y tilectomia. en estadio I o II la conservacin
de la mama es preferible q la mastectoma total. La conservacin de
la mama es el tx estndar para px con ca de mama invasivo en estadio
0,I o II. Las mujeres con DCIS solo requieren reseccin del tumor
primario y radioterapia complementaria sin valoracin de ganglios
linfticos regionales. Cuando se practica tumorectomia se hace una
incisin curvilnea concntrica al complejo pezn areola en la piel
sobre el cncer si esta en la parte superior de la mama .se
prefieren incisiones radiales cuando el tumor esta en la parte
inferior . El cncer se extirpa con una envoltura de tejido de
apariencia normal que sea suficiente para obtener al menos un
margen libre de neoplasia de 2 mm. La diseccion del ganglio
centinela es el procedimiento preferido para la estadificacion
cuando los ganglios axilares son negativos en la exploracin clnica.
Las tcnicas oncoplastica son una consideracin primordial: a) cuando
es preciso extirpar una superficie significativa de piel con la
pieza para obtener mrgenes negativos. B) cuando se extirpa un
volumen importante de parnquima mamario que producir un defecto
significativo c) si el tumor se localiza entre el pezn y el pliegue
inframamario, un area a menudo relacionada con resultados estticos
desfavorables o d) cuando la escisin del tumor y el cierre de la
mama puede derivar en una posicin anormal del pezn. Mastectomia y
diseccion axilar Una mastectoma ahorradora de piel elimina todo el
tejido mamario , el complejo pezn areola y las cicatrizes de
cualquier biopsia previa. Una mastectoma total (simple) sin
conservar la piel elimna todo tejido mamario, el complejo
pezn-areola y la piel. Mastectomia simple extendida todo tejido
mamario, ,complejo pezn areola, la piel y ganglios axilares de
nivel 1. Mastectoma radical modificada Piel , tejido mamario ,
complejo pezon areola y ganglios de nivel 1 y 2. Mastectoma radical
de halsted Tejido mamario ,piel ,complejo pezn areola ,msculos
pectorales menor y mayor, ganglios axilares de nivel 1 ,2 ,3. El
uso de quimioterapia sistmica, terapia hormonal y radioterapia
complementaria casi elimina el uso de mastectoma radical. Para las
mujeres en las que no es posible extirpar el tumor con un resultado
esttico razonable y en las que tienen multiples calcificaciones se
prefiere la mastectoma. Mastectoma radical modificada Permite
preservar los musculos pectorales mayor y menor, permite extirpar
ganglios axilares de los niveles I y II, pero no los de nivel III
(apicales). En la modificada de Patey se extirpa el musculo
pectoral menor y ello permite disecar los ganglios axilares de
nivel III por completo. La mastectoma radical modificada permite
preservar el nervio del pectoral mayor que sigue en el haz
neurovascular de la axila y penetra en pectoral menor para inervar
su borde externo. Limites anatmicos de la mastectoma radical
modificada: Margen anterior del dorsal ancho en su parte externa
Lnea media del externo en la interna Musculo subclavio por arriba
Extensin caudal de la mama 2 a 3 cm debajo del pliegueinframamario
El grosor del colgajo de piel varia con la complexin, pero como
ideal es de 7 a 8mm e incluye piel y el tejido subcutneo.
Complicaciones mas frecuentes de la mastectoma y la diseccion de
ganglios axilares son los seromas debajo de los colgajos de piel o
en la axila en 30% de los casos. El drenaje por aspiracin con
sistema cerrado disminuye la incidencia de esta complicacin. Se
mantiene catteres en la herida hasta que el drenaje disminuya a 90%
de ca invasivos ductales y lobulillares bien diferenciados. El
tamoxifen bloquea la captacin de estrgeno por tejido mamario. Se
observa respuesta clnica al antiestrogeno en >60% de mujeres con
ca de mama positivos a receptores pero en de 18 meses. La
suprarrenalectomia y la hipofisectoma eran eficaces en px con
respuesta previa a una ooforectomia o el tx con estrgenos y la
respuesta a estos procedimientos adicionales era casi de 30%. La
aminoglutetimida bloquea la conversin enzimtica del colesterol en
pregnenolona gamma -5 e inhibe la conversin de androstenediona en
estrgeno en los tejidos perifricos. Los efectos secundarios
dependientes de la dosis y temporales comprenden ataxia, mareos y
letargo. Tratamiento con Ac anti-HER-2/neu Se recomienda determinar
la expresin de HER-2/neu en todas las px con c de mama de dx
reciente. Con fines pronsticos en px negativas a ganglios, para la
eleccin de quimio adyuvante a base de doxorrubicina en px con ca
que expresen en exceso HER-2/neu y para obtener informacin basal
cuando la px desarrolla una enfermedad recurrente que puede
beneficiarse del tx con anti-HER2-/neu (trastuzumab), Si se aade
trastuzumab con paclitaxel tienen un beneficio. La adicin de
trastuzumab a la quimio basada en doxorrubicina puede causar
cardiotoxicidad. SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES Telorrea telorrea
unilateral Es sugestiva de ca si es espontanea, unilateral,
localizada a un solo conducto, presente en mujeres >=40 ,
sanguinolenta o se acompaa de una tumoracin. Estn indicados el
mamograma y ecograma para la valoracin adicional. Tambin puede ser
til un ductograma; se realiza mediante la canulacin de un solo
conducto secretor con un pequeo catter de nailon o una aguja y se
inyecta 1.0 ml de solucin de contraste hidrosoluble. La telorrea
relacionada con el ca puede ser transparente, sanguinolenta o
serosa. El dx definitivo depende de la biopsia por escisin del
conducto afectado y cualquier tumoracin relacionada. Otra
estrategia es inyectar pigmento azul de metileno en el conducto
despus de la ductografia. El pezn debe sellarse con colodin o un
material similar para que el pigmento azul no salga por el pezn
para que permanezca dilatado. La biopsia de localizacin con aguja
se realiza cuando existe una tumoracin relacionada a >2 a 3cm
del pezn. Telorrea bilateral Sugieren padecimiento benigno si se
presenta en ambos lados y se origina en multiples conductos, ocurre
en mujeres
