Cáncer gástrico

Juan Manuel Ruiz Molina Horacio López Basave Javier Melchor Ruan Alejandro Padilla Rosciano Itzel Vela Sarmiento Vicenzo Aiello Crocifoglio

¿.

El cáncer gástrico se ha descrito desde hace 3000 a.e. en inscripciones jeroglíficas y papi-ros de! antiguo Egipto, y a través de la historia de la humanidad se ha considerado una de las enfermedades malignas más comunes y letales, con diferencias particulares en cuanto a su disuibución geográfica, émica y sociocultural . Es una neoplasia maligna importante en México por su frecuencia y mortalidad. La mayoría de los paciemes con cáncer gástrico preseman símomas y casi siempre tienen enfermedad avanzada incurable al momemo de su presemación.

Al diagnosticarse, aproximadameme 50% tendrá enfermedad con extensión locorregio-nal, y sólo la mitad será susceptible de realizar resección quirúrgica. Aunque se conoce su evolución natural y patrones de diseminación, lo que ha permitido diseñar tratamiemos más racionales, poco se ha logrado en cuamo a su control.

Epidemiología En 2008 se estimó una incidencia de 989 600 casos de cáncer gástrico y 738 000 muer-tes por esta causa, represemando así 8% de los casos totales de cáncer y 10% de las muertes. Un 70% de los casos nuevos ocurren en países en desarrollo. Las mayores tasas de incidencia se reportan en el Este de Asia, Este de Europa y Sudamérica, y las menores tasas en Norteamérica y gran parte de África. Las variaciones regionales represeman di-ferencias en e! patrón alimenticio, sobre todo en países europeos y por la prevalencia de infección de Helicobacter pylori. La tasa de incidencia ha disminuido de manera sustancial en muchas partes del mundo, en parte debido a factores relacionados con la conservación de alimemos (disminución de conservación en sal y Otros preservadores). Otro determi-' nante mayor es la reducción de infección crónica por H pylori. En Japón se ha visto una disminución en la tasa de mortalidad por la imroducción de métodos de escrutinio.! En EUA se reportó en 2010 una incidencia de 21000 casos Y 10 570 muertes por esta causa, lo que represema e! quinto lugar de incidencia y mortalidad entre las neoplasias de origen gastroimestinal .2

En México, en 2003 se documentaron histológicamente 3 584 casos de cáncer gástrico. Represemó 3.3% de! total de casos de malignidad registrados, con una incidencia de 3.3 por 100 000 individuos. La incidencia aumentó con la edad, el grupo de 70 años y mayo-res, tanto en hombres como en mujeres, fue e! más afectado.

En cuanto a la mortalidad, en 2003 ocupó e! tercer lugar por su frecuencia entre las neoplasias malignas, con 5 201 casos y una tasa de 5/100 000 habitantes.

493

494 • Parte VII I Neoplas ias gastrointestinales

La supervivencia global por cáncer gástrico en Occidente es de 20%, pero alcanza 50% en pacientes con tumores distales, localizados y resecados por completo. Los tumores de localización proximal tienen peor pronóstico, aun con enfermedad resecable y localizada, en ellos la tasa de supervivencia a los cinco años no rebasa 15 por ciento.3

Factores de riesgo No se conocen las causas específicas, pero se han señalado gran cantidad de agentes am-bientales sospechosos (cuadro 49-1). El consumo de alimentos ahumados o salados o con gran contenido de nitritos se relaciona con mayor probabilidad de sufrir cáncer gástrico. Se ha observado que esta neoplasia es menos frecuente en regiones donde se consumen altas cantidades de verduras, frutas y cereales ricos en vitaminas A y e, y donde los alimentos son refrigerados. La infección por Helicobacter pylori se relaciona con adenocarcinomas y !infomas gástricos. Aunque menos de 1 % de los sujetos infectados padece adenocarcino-ma, 40 a 50% de los cánceres gástricos se relaciona con la infección.

En 1995, Lauren describió dos variedades histológicas de cáncer gástrico: el tipo intestinal y el tipo difuso . El primero se desarrolla a partir de lesiones consideradas pre-cancerosas, como la gastritis atrófica y la metaplasia intestinal de inicio completa, pos-teriormente incompleta y, por último, displasia. Es el tipo más frecuente en el varón, prevalece en la población de mayor edad y es la variedad dominante en zonas donde el cáncer gástrico es epidémico, lo cual parece relacionarse con factores ambientales como posibles causas de la neoplasia como la dieta, el tabaquismo y alcoho!ismo.4 El tipo di-fuso no se origina en todos los casos en lesiones precancerosas reconocibles y constituye el tipo histológico predominante en zonas endémicas; se reconoce más a menudo en mujeres y población joven, así como en personas con sangre tipo A, lo cual sugiere cier-ta contribución hereditaria.2

Cuadro 49-1. Factores de riesgo para la aparición del cáncer gástrico

,"'-Ambientales Alimentos ahumados CIDmida no refrigerada Falta de agua potable Ocupacionales (huleros. carbonerosl Tabaquismo

"----------Nutricionales

Bajo consumo de proteínas y grasa Comida salada !carne. pescado) Consumo alto de nitratos Dieta baja en vitaminas A y C

Sociales Clase social baja

Médicos Cirugía gástrica previa Infecciones por Helicobacter pylori Gastritis atrófica y gastritis

".

7"'! f" J

Capítulo 49 I Cáncer gástrico • 495

Anatomía patoLógica y patrones de diseminación Los adenocarcínomas representan 95% de las neoplasias gástricas malignas. Su variante más frecuente (la de tipo intestinal) comparte similitud morfológica a adenocarcínomas intestinales. El cáncer gástrico de tipo difuso se caracteriza por no presentar uniones in-tercelulares, con lo cual se imposibilita para formar estructuras glandulares. En pacientes con la forma hereditaria, la ausencia de estas uniones intercelulares se da por mutación de la proteína E-caderina. El tipo difuso se caracteriza por un rápido crecimiento y pobre pronóstico, ya que tiene gran capacidad para dar metástasis. Una amplia región de la pared gástrica, o incluso de la totalidad del estómago, está extensamente infiltrada, lo que oca-siona rigidez y engrosamiento del mismo, estado conocido como linitis plástica. Cuando la mucina intracelular es abundante se hace a un lado el núcleo celular, lo que resulta en carcinoma con células en anillo de sello, dicha variante se considera de mal pronóstico.'

El estómago es el sitio más común de !infoma gastrointestinal y cada vez es más frecuen-te. En el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) de México 5% de las neoplasias gástricas son linfomas.6

Desde el puntO de vista morfológico, el adenocarcinoma gástrico se describe de acuerdo con la clasificación de Bormann (figura 49-1):

Tipo 1: cánceres polipoides o fungosos . Tipo 2: lesiones ulceradas de bordes elevados. Tipo 3: lesiones ulceradas que infiltran la pared gástrica. Tipo 4: lesiones in filtrantes difusas. Tipo 5: lesiones o neoplasias no c1asificables.

Esta clasificación tiene implicaciones para el pronóstico. En 90% de las lesiones de ti-po 1 son neoplasias bien diferenciadas; en cambio, 50% de las neoplasias de tipo 3 de-muestran escasa diferenciación; cada una tiene distintos pronósticos.

La diseminación de las neoplasias gástricas es similar a la observada en otras estructuras gastrointestinales. La propagación ocurre por continuidad cuando se proyecta hacia la

TipoTipo 1 sobresaliente

Tipo 2

TipoTipo 3 deprimido

Tipo 4

Figura 49-1. Clasificación de Bormann del carcinoma gástrico con base en el aspecto macroscópico.JI

496 • Parte VII I Neoplasias gastrointestinales

mucosa adyacente y por contigüidad si afecta tejidos y órganos próximos, como bazo, diafragma, colon, hígado, etc. La diseminación linfática ocurre en fases tempranas. De la totalidad, 50% evidencia invasión ganglionar al momento del diagnóstico. La Sociedad Japonesa para el Estudio y Tratamiento del Cáncer Gástrico propuso una clasificación de los ganglios regionales en 16 grupos, de acuerdo con un análisis de la ubicación del tumor primario y las probabilidades de afectación ganglionar (figura 49-2).7

La propagación transcelómica es común en lesiones locales avanzadas, puede ser extensa y con cierta frecuencia compromete los ovarios o fondo de saco posterior (tumor de Blu-mer). Algunas veces el tumor primario permanece silente y son las metástasis ováricas las que suscitan la atención de la paciente y el médico. La diseminación hematógena es rara; cuando tiene lugar lo hace a partir de tumores de progresión local y recurrentes, con afec-tación habitual de hígado y pulmones.

Manifestaciones clínicas Por desgracia, debido a la inespecificidad de los síntomas, la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico tiene tumores avanzados cuando se establece el diagnóstico. Es común que estOs individuos reciban tratamiento prolongado por enfermedad acidopéptica, sin corro-boración endoscópica ni histOpatOlógica inicial.

Los síntOmas, como pérdida de peso, falta de apetitO, fatiga y malestar epigástrico con-tinuo, señalan de forma invariable afección avanzada e incurable.

La disfagia suele indicar que el tumor compromete el cardias, o la unión esofagogástrica (UEG), en tantO que el vómitO y la sensación de plenitud temprana hacen pensar en neo-plasia antral. La hemorragia del tubo digestivo no es común y sólo ocurre en lOa 15% de los sujetOs. Hasta 25% de los pacientes tiene histOria de úlcera gástrica.8 La Sociedad Ame-ricana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda seguimiento endoscópico de úlcera gástrica de 8 a 12 semanas después del inicio del tratamiento para verificar su adecuada cicatrización, con biopsia en caso de que la úlcera persista.

Por desgracia, en muchos enfermos se hace el diagnóstico cuando presentan ascitis, tu-mor palpable e incluso ictericia por obstrucción de vías biliares o enfermedad metastásica hepática. Otros signos de neoplasia avanzada son adenopacía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), nódulo periumbilical (Hermana Mary Joseph), o ganglio axilar iz-quierdo (ganglio de Irish) y metástasis a ovario (tumor de Krukenberg). EstOs signos son indicadores precisos de enfermedad irresecable. También puede manifestarse de forma sistémica como síndrome paraneoplásico, esta forma rara de presentación se manifiesta con la súbita aparición de queratOsis seborreica difusa (signo de Leser Trelat) o acantosis nigricans caracterizada por áreas de pliegues cutáneos pigmentadas.

Escrutinio El escrutinio en población sana y asintomática se lleva a cabo en lugares endémicos. Uno de los beneficios de los programas de escrutinio en países orientales ha sido la identifica-ción de cáncer gástrico temprano (adenocarcinoma limitado a mucosa gástrica o submucosa).

El escrutinio se introduce en Japón en 1960 y consiste en entrevista para identificar factOres de alto riesgo y estudio baritado, sólo en caso de anormalidad se realiza panendos-copia. La mayoría de los datos sobre el impactO en la mortalidad de esta conducta se ha obtenido de estudios no controlados.

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497 Capítulo 49 I Cáncer gástrico •

Número y nombre del relevo ganglionar AM MC CM MCA

1. Ganglio linfático paracardial derecho N2 N 1 N1 N1 2. Ganglio linfático paracardial izquierdo N3 N2 N1 N1 3. Ganglios a lo largo de la curvatura menor N 1 N1 N 1 N 1 4. Ganglios a lo largo de la curvatura mayor N1 N1 N1 N 1 5. Ganglio linfático suprapilórico N1 N1 N2 N1 6. Ganglio linfático infrapilórico N 1 N1 N2 N 1 7. Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda N2 N2 N2 N2 8. Ganglios a lo largo de la arteria hepática común N2 N2 N2 N2 9. Ganglios alrededor del tronco celiaco N2 N2 N2 N2

10. Ganglios en el hilio esplénico N3 N2 N2 N2 11. Ganglios a lo largo de la arteria esplénica N3 N2 N2 N2 12. Ganglios en el ligamento hepatoduodenal N3 N3 N3 N3 13. Ganglios detrás de la cabeza del páncreas N3 N3 N3 N3 14. Ganglios en la raíz del mesenterio N3 N3 N3 N3 15. Ganglios a lo largo de la arteria cólica media N4 N4 N4 N4 16. Ganglios linfáticos paraaórticos N4 N4 N4 N4

Figura 49-2. Relevos ganglionares asociados a cáncer gástrico.

En México no existen programas de detección, pero se considera una buena práctica clínica realizar una endoscopia en el caso de manifestaciones gastrointestinales iniciales, aun las mínimas. Esto puede favorecer un diagnóstico temprano. Existe la idea entre los

498 • Parte VII I Neoplasias gastrointestinales

médicos de primer contacro de que la endoscopia es un procedimiemo utilizado cuando hay complicaciones, y que sólo se justifica si las manifestaciones indican malignidad. Con roda seguridad, muchas muertes se evitarían si se practicara aun en el caso de síntomas mínimos. Con cualquier manifestación que sugiera enfermedad acidopéptica debe practi-carse endoscopia.

Diagnóstico y evaluación de la extensión tumoral La endoscopia posibilita la inspección directa de la mucosa gástrica. La posibilidad de realizar biopsias incrementa su utilidad clínica. Cuando se realizan al menos siete biopsias de una lesion gástrica, incluyendo la base y los márgenes de la úlcera, se obtendrá una sensibilidad de 98%.9 El diagnóstico de una forma agresiva de cáncer gástrico tipo difuso, conocido como linitis plástica, requiere biopsias profundas, ya que tiende a infiltrar la submucosa y la muscular propia, y las biopsias superficiales pueden ser falsas negativas.

Casi rodos los cánceres gástricos son avanzados al momento de! diagnóstico, por lo que es deseable conocer la extensión de la enfermedad antes de programar una interven-ción quirúrgica. Con este propósiro se utiliza la TC de abdomen para valorar la posible afección de órganos vecinos, y la enfermedad metastásica, principalmente la presencia de enfermedad hepática, anexial, ascitis o diseminación ganglionar. Las metástasis perironea-les y hematógenas menores de 5 mm no se visualizan en Te. De 20 a 30% de pacientes con TC negativa presentan enfermedad perironeal al momento de la exploración quirúrgi-ca. La TC tiene una exactitud para estadificar la profundidad de! tumor, que va de 50 a 70%, lo que en la mayoría de las veces subestima la invasión. En lo que se refiere a la esta-dificación ganglionar, la TC tiene una sensibilidad de 65 a 97%, y especificidad de 49 a 90

12 por ciento. 1O-

En e! decenio de 1990-1999 se extendió e! uso de la ultrasonografía transendoscópica para valorar la profundidad de invasión y conocer e! estado ganglionar; aunque es un re-curso muy limitado, representa un estudio sensible para evaluar la extensión de la enfer-medad en forma prequirúrgica. La exactitud con la que se puede observar la profundidad

. ', , . de invasión va de 77 a 93%.12 La exactitud para estadificación ganglionar es ligeramente

mayor que la obtenida con TAC, y va de 65 a 90%. La principal utilidad de! ultrasonido endoscópico se ha demostrado principalmente en pacientes con cáncer gástrico temprano, ya que se requiere una valoración precisa de la invasión hasta la submucosa para valorar la posibilidad de tratamiento con resección endoscópica de mucosa.

Los pacientes deben contar con los estudios de laboratorio completos, incluidas las pruebas de función hepática, albúmina, globulinas y pruebas de coagulación. Mediante estas pruebas se facilita la evaluación de los efecros ocasionados en e! estado nutricional y la función hepática y renal, entre otras.

La laparoscopia diagnóstica tiene la ventaja de una visualización directa de la superficie hepática, e! perironeo, y ganglios linfáticos regionales. Hasta 20 a 30% de pacientes que tienen invasión de tumor más allá de la submucosa sufren metástasis peritoneal a pesar de contar con romografía negativa. 13 Una ventaja de la laparoscopia es la posibilidad de realizar una citología perironeal sin evidencia visible de diseminación peritoneal. En la actualidad se sugiere la realización de laparoscopia en pacientes que por estudios de ima-gen o ultrasonido endoscópico tengan enfermedad locorregional.

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499

NX NO No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales'

Nl Metástasis en 1 a 2 ganglios linfático.s regio.nales

Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales..

Capítulo 49 I Cáncer gástrico • ..!), Cuadro 49-2. Estadificación del cáncer gástrico

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Notas

No. hay evidencia de tumor primario

Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invsión a la lámina propia

EL tumor invade la lámina propia, muscularis mucosae o la submucosa

El tumor invade la lámina propia o la muscularis mucosae

El tumor invade l'a subfhucosa

El tumor invade la muscular propia

El tumor penetra el tejido conjuntivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o estrl,lcturas adyacentes

El tumor invade la serosa [peritoneo visceral! o estructuras adyacentes

Tumor invade, la serosa [peritoneo visceral]

Tumor invade estructuras adyacentes

1. l.,n tumor puede penetrar la capa muscular y extenderse a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático, o epiplones mayor o menor, si" perforar el peritoneo visceral que recubre estas estructuras. =n este caso. el tumor se clasifica como T3. Si existe perforación del peritoneo visce ral que recubre los ligamentos gástricos o epiplones, el tumoe se clasifica como T4.

2. Las estructuras adyacentes al estómago son: bazo, colon transve rso, hígado, diafragma, páncreas, pared abdominal, glándula suprarrenal, riñón, intestino delgado y retroperitoneo.

3. La extensión intramural al duodeno o esófago se clasifica en función de la profundidad de la mayor invasión existente en cualquiera de estos sitios, incluido el estómago.

4. Los ganglios linfáticos regionales comprenden los ganglios perigástricos, los cua les se encuentran alre-dedor de las curvaturas mayor !curvatura mayor, epiplón mayor, antro prepilórico y pancreatoduodenal), y menor [curvatura menor, epiplón menor, gástrica izquierda, cardioesofágica, hepática común. celiaco y hepatoduodenall. área panreática y esplénica [peripancreático y esplénico). Para la pN , una muestra de linfadenectomía -egional constaría de al menos 16 ganglios linfáticos. El compromiso de otros ganglios linfáticos como el hepa toccJOdenal, retro pancreático, mesentérico, y paraaórtico, se cla-sifica como metástasis a distancia.

en 7 o más gang lios linfáticos regionales

Metástasis en 7-15 ganglios regionales

Metástasis én 16 o. más gangli'os linfáticqs regio.nales

• Se debe utilizar una designación de pNO si todos los ganglios linfáticos examinados resultaron ne-gativos, a pesar del número total que se extirpó y examinó.

{Continúa}

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500 • Parte VII I Neoplasias gastrointestinales

Cuadro 49-2. Estadificación del cáncer gástrico {Continuación]

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L. , No hay metástasis a distancia

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La citología peritoneal positiva se clasifica como M1

Estadio lB tí, N1, MO T2, NO, MO

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Capítulo 49 I Cáncer gástrico • 501

Estadificación El sistema de estadificación empleado con regularidad es el que propuso el AJCC (cuadro 49-2).14 Los tumores localizados en la unión gastroesofágica o en el cardias gástrico a 5 cm de la UEG con extensión a la UEG o al esófago (tumores Siwert llI) se estadifican usando el sistema TNM de esófago. Si la lesión tiene su epicentro a más de 5 cm de la UEG, o la lesión se encuentra a una distancia menor pero sin afectar la UEG o el esófago se estadifi-can usando el sistema TNM de estómago.

Cáncer gástrico temprano Existe un grupo pequeño de individuos con cáncer gástrico en fase temprana, suscepti-bles de curación e incluso con supervivencia similar a la de los testigos sanos. La definición de la Sociedad Japonesa de Endoscopia especifica que se trata de neoplasias confinadas a la mucosa o submucosa, sin importar cuál sea la afección ganglionar? La frecuencia de cáncer gástrico temprano en Japón es de 46.2% y en México de 3%. La incidencia de me-tástasis ganglionar es de 10 a 15%; sin embargo, tanto las características del tumor como el tamaño, la invasión a la sub mucosa, la histología y la invasión linfovascular son deter-minantes en la posibilidad de ruseminación.'s La gastrectomía se considera el tratamiento de elección, aunque la terapia endoscópica ha mostrado resultados similares en países de alta incidencia. Mediante técnicas como resección endoscópica de mucosa se ha reportado remisión de la enfermedad en 97% de los casos; sin embargo, con evidencia de recurrencia o lesiones metacrónicas en 29% de los pacientes. Se reportan complicaciones hasta en 15% de los pacientes. '6 Ante evidencia de margen vertical positivo e invasión linfovascular el paciente debe ser llevado a gastrectomía.

La realización de estas técnicas se recomienda sólo en centros de experiencia y bajo es-tricto seguimiento de los pacientes. En la actualidad se desarrollan nuevas técnicas como la disección endoscópica de mucosa y terapia fotodinámica.

Tratamiento Resección La cirugía radical es el pilar terapéutico del cáncer gástrico. La gastrectomía subtotal con fines curativos se practica en tumores limitados al antro, mientras que en las restantes neoformaciones el procedimiento de elección es la gastrectomía total radical con recons-trucción esofagoyeyunal en "YO' de Roux. Si la lesión no afecta la unión cardioesofágica y no compromete el estómago de forma difusa, es posible la gastrectomía subtotal proximal.

En un estudio se a1eatorizó a 618 pacientes, 315 asignados a gastrectomía subtotal y 303 a gastrectomía total. 17 . 19 La supervivencia a cinco años de ambos grupos fue equivalente: 65.3 vs 62.4%, pero la morbilidad descendió con el procedimiento menor. En los países occidentales se logra la resección completa en 50 a 80% de los casos, y la supervivencia a cinco años cuando se extirpa el tumor completo alcanza de 30 a 37% . En Japón, la super-vivencia de pacientes con masas del todo resecadas (RO) es de 50%, y en individuos de etapa clínica O la supervivencia se aproxima a 90 por ciento.

La técnica de gastrectomía actual se basa en la técnica japonesa, es decir, disección de los ganglios de acuerdo con las estaciones definidas. La disección DI incluye los ganglios

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502 • Parte VII I Neoplasias gastrointestinales

perigástricos (estaciones 1-6) y ambos epiplones. La disección 02 comprende además los niveles?·11 más la disección de la serosa de la transcavidad de los epiplones desde el meso-colon transverso. Los argumentos a favor de una linfadenecromía más extendida refieren que a mayor número de ganglios se tendrá una estadificación más exacta. Los estudios ja-poneses demuesrran beneficio en sujeros sometidos a disección 02, I pero esro no se ha reproducido en el hemisferio occidental en estudios controlados.20

Bonenkamp et al., compararon las disecciones 02 y 01;21 en el grupo 02 se identificó una mayor tasa de complicaciones (43 vs 25%, P = 0.001) Y mortalidad quirúrgica (lO vs 4%, P = 0.004), no hubo diferencias en la supervivencia a cinco años.

Cuschieri et al., no hallaron diferencias en la supervivencia enrre ambos procedimientos y comunicaron una mayor morbilidad en el grupo con disección 02.

A pesar de la ausencia demostrada de beneficio en la supervivencia, en muchos centros del hemisferio occidental se efectúa una disección 02, con preservación esplénica y pan-creática.22 No obstante la conservación del páncreas y el bazo, la morbilidad es aún mayor en las disecciones 02 modificadas. La experiencia Oriental üapón) es conservar bazo y cola de páncreas aun en tumores proximales en disecciones 02.

La clasificación de los relevos ganglionares (figura 49-2) permite comprender el tipo de disección ganglionar acorde con el sitio del tumor. En la figura 49-3 se muesrran los rele-vos ganglionares que deben resecarse para obtener un procedimiento radical apropiado al sitio gástrico comprometido.

En la experiencia de los autores, incluso en neoplasias gástricas avanzadas se justifican las resecciones paliativas que liberan al enfermo de la obstrucción, hemorragia y dolor, aun-que siempre hay que considerar orros facrores. 23 ,24

La localización proximal del tumor, la albúmina sérica disminuida y la cuenta de linfo-ciros menor de 1 500 células/f.t! son facrores que anticipan morbilidad quirúrgica. De la misma forma, la ejecución de esplenectomía, pancrearoduodenecromía, resección hepática y esofagectomía para lograr la resección completa no se traduce en mejor supervivencia, aunque sí mayor morbilidad.25

En todo caso, las derivaciones gasrrointestinales sin resección del tumor en presencia de enfermedad avanzada, son muy cuestionables, sobre todo si hay carcinomatosis o ascitis, así como enfermedad hepática masiva yen términos generales, no se aconsejan. Las con-traindicaciones absolutas de cirugía resectiva son metástasis hepáticas múltiples no reseca-bies y ascitis maligna.

En fecha reciente, la laparoscopia ha emergido como una excelente herramienta para evaluar la extensión de la enfermedad y la resecabilidad. La laparoscopia incrementa la sensibilidad en relación con la diseminación perironeal y metástasis hepáticas pequeñas. Por consiguiente, la morbilidad, COStoS y estancia hospitalaria podrían reducirse en forma nororia.

Terapia sistémica (neoadyuvante y adyuvante) Aun cuando se practique una resección completa, la recaída local, regional y distante es la regla. Por ello, se ha intentado la terapia adyuvante en diferentes modalidades. La qui-mioterapia y radioterapia solas en tumores por complero resecados no han demostrado producir un beneficio en la supervivencia.

MacOonald et al., alearorizaron a 556 pacientes con adenocarcinoma gástrico o carcino-mas de la unión gastroesofágica del roda extirpados y asignados a resección sola o ablación

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503 Capítulo 49 I Cáncer gástrico •'.'! )'.

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Lesiones del tercio

bajo

Lesiones del tercio

medio

01 Curvatura menor

Infrapilóricos

02 De la porción derecha

del cardias

01 Cardiacos derechos

Curvatura

Infrapilóricos

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mayor

02 Arteria gástrica izquierda

Cardiaco izquierdo

Hilio

esplénica

Lesiones del tercio

alto (que inclu-

yen el cardias)

01

Cardiacos

Cardiacos izquierdos

menor

,, I I I I

02 Para esofágicos

Arteria gástrica izquierda

Celiacos

Arteria hepática

Arteria

Curvatura mayor y gástricos cortos

Supra-pilóricos Infrapilóricos

Figura 49-3. Relevos ganglionares que deben resecarse para lograr un procedimiento radical según sea la localización del tumor (fondo y unión esofagogástrica, cuerpo y antro]. Para que se considere una disección 02 es necesario extirpar todos los ganglios clasificados como 01 y también casi todos los ganglios clasificados como 02. La extensión de la linfadenectomía está marcada por la línea discontinua.

más quimiorradioterapia basada en 5-FU/leucovorín y 45 Gy. La mediana de superviven-cia en el grupo de operación sola fue de 27 meses, en contraste con el brazo experimental que alcanzó 36 meses; tres pacientes murieron por toxicidad en el brazo experimental. La supervivencia global a tres años y supervivencia libre de recurrencias fue de 50 y 48% con tratamiento adyuvante, a diferencia de 41 y 31 % para la ablación sola (p = 0.005).26 Se concluyó que la quimiorradioterapia posoperatoria debe considerarse en todos los pacientes

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504 • Parte VII I Neoplasias gastroin testinales

de alto riesgo con adenocarcinomas del estómago o la unión gastroesofágica sometidos a resección curativa.

Recienremenre, Cunnigham et al., a través de un estudio conocido como MAGIC, han demostrado beneficio en la supervivencia con tratamienro perioperarorio (ECF X3), basándose en epirrubicina, platino y 5-FU, en pacienres con cáncer resecable de estóma-go, este estudio tiene la virtud de una etapificación correcta en rodos los enfermos por laparoscopia.27

Tumores irresecabLes Se ha instituido el tratamiento con radioterapia como modalidad única en personas con tumores avanzados e irresecables, pero la terapia combinada con quimiorradioterapia produce mejores resultados en relación con la supervivencia. En un estudio del Grupo de Tumores Gastrointestinales se aleatorizó a 90 pacienres con cáncer gástrico localmenre avanzado e irresecables y se les asignó a quimiorerapia combinada (5-FU más lomustina) o quimiorradioterapia basada en 5-FU y 50 Gy de radioterapia seguida de quimioterapia a base de 5-FU más lomustina.

En los primeros 26 meses la mortalidad fue mayor en el brazo de modalidad combinada, pero a los tres años de seguimiento la curva de supervivencia se mantuvo plana en el grupo tratado con la modalidad combinada, lo que sugiere mejor supervivencia con la modalidad combinada. Moerrel et al., compararon la radioterapia sola y la quimiorradioterapia con 5-FU más 35/40 Gy.

Estos investigadores enconrraron beneficio nororio en la supervivencia en el grupo so-metido a la modalidad combinada. Safran notificó respuesta clínica completa en 7 de 10 pacienres tratados con quimiorradioterapia basada en paclitaxel más 50 Gy de radiotera-pia. En virrud a esros resultados, la quimiorradioterapia se considera como tratamienro paliativo en sujetos con tumores locales avanzados e irresecables. Es posible incluso consi-derar la resección quirúrgica en un grupo selecto de pacienres con respuesta importante a estos manejos.28

Enfermedad metastásica En los pacienres con enfermedad diseminada se debe considerar la administración de los esquemas actuales de quimioterapia, en oposición al mejor soporte médico, roda vez que la evidencia sugiere que el uso de quimioterapia combinada produce un beneficio en la supervivencia y calidad de vida respecro al mejor 'soporte médico. El Grupo de Trata-mienro de Cáncer de Norre y Cenrro condujo un estudio que comparó el esquema FAM (5-FU, doxorrubicina y miromicina) contra 5-FU y 5-FU-doxorrubicina sin demostrar diferencias en la supervivencia enrre los esquemas, aunque se observaron mejores respues-tas con los regímenes combinados.29 Otros estudios han comparado FAM conrra FAMTX (5-FU, adriamicina y metrotexato), y ECF (epirrubicina, leucovorín y 5-FU) contra 5-FU-leucovorÍn, sin documentar diferencias relevantes, por lo que se recomienda el esquema 5-FU y leucovorín.

Es muy importanre hacer notar que hay una gran cantidad de estudios en curso con alternativas de manejo sistémico en cáncer gástrico, que combinan medicamentos con ra-dioterapia en el preoperatorio y posoperatorio para encontrar mayor beneficio en la super-vivencia y periodo libre de enfermedad.50

, .

Referencias 505• Seguimiento En los enfermos tratados con intento curativo, la vigilancia consiste en valoración clínica mensual durante e! primer año, acompañada de biometría hemática, pruebas de función hepática, radiografía de tórax y ultrasonografía de hígado cada cuatro meses. Los siguientes tres años se programan citas cada tres meses y se efectúan estudios paraclínicos cada seis meses. La endoscopia de control en ausencia de manifestaciones sugestivas de recaída se indica cada seis meses. Se recomienda una TC de abdomen al menos una vez al año, la TEP-TC promete ser una evaluación muy valiosa en e! seguimiento, aun no se determina su rol. No se ha probado un efecto favorable de! seguimiento estrecho.

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