LOS IO

NES Y SU

EQU

ILIBRIO

DEFINIEN

DO LA REPO

SICIÓN

VOLÉM

ICA

Vet Esp. Sebastián P. González

Docente Cátedra de Patología Clínica y Enferm

edades Médicas

FCV-UBA

COM

POSICIÓ

N DEL M

EDIO IN

TERNO

Agua

corporal

Electrolitos

Proteínas

Protones

HO

MEO

STASIS

•1.- M

antener constante la temperatura corporal

•2.- M

antener constante la concentración de glucosa de la sangre

•3.- M

antener la cantidad de agua y de iones •

4.- Conservar el pH dentro de ciertos rangos.

PESO CO

RPORAL TO

TAL (60 % AGUA)

Determinante del

gasto cardíaco

40 % del peso corporal es agua

intracelular 15%

del peso corporal es agua intersticial

5% del peso corporal

es agua plasmática

normovolem

ia hipovolem

ia hipervolem

ia

cirugía

Morbilidad

perioperatoria

Volemia

perioperatoria

La sobrecarga de volumen conduce a un em

peoramiento

de los resultados al inducir un balance de líquidos positivo con aum

ento del agua pulmonar, alteración del intercam

bio de gases pulm

onares, disminución de la función renal,

reducción de la motilidad intestinal, reducción de la

oxigenación de los tejidos y aumento de las tasas de

infección quirúrgica.

MO

NITO

REO CLÍN

ICO DE M

EDIO IN

TERNO

-Evaluación del estado de hidratación

-Evaluación del hematocrito, hb y sólidos totales

-Evaluación de los gases sanguíneos y marcadores de perfusión tisular

-Evaluación del ionograma y equilibrio ácido base

LABORATO

RIO DE U

RGENCIA

Básico •

MICRO

HEMATO

CRITO

•SÓ

LIDOS TOTALES

•GLUCEM

IA •

URIANALISIS BÁSICO

Avanzado •

pH •

PO2

•PCO

2 •

HCO3 -

•Déficit base/exceso base

•Lactato

•SatO

2

•N

a-K-Cl-Ca

LACTATO

IMPRESCIN

DIBLE

ANALITO

S MEDIDO

S •

pH •

PCO2

•PO

2 •

Na+

•K+

•Ca++

•Glucosa

•Lactato

•Hto

M

edia Intervalos

pH

7,41 7,35-7,45

PCO

2 37

35-46 PO

2 99

80-100 C

O3 H

-- 23

18-27 EB

-1

-2+2 SATO

2 97

95-99 G

onzález, S.; Wiem

eyer, G. et al. G

asometría A

rterial en Caninos: D

eterminación de

Valores de Referencia utilizando Electrodos de Ion Selectivos. R

evista Veterinaria A

rgentina. Vol. Nº XXVI N

º 260 Diciem

bre 2009.

Valores de referencia de gasometria arterial FCVU

BA

Gasometria y balance ácido base

•pH : Cuantifica [H+]. Rango normal (7,35-7,45)

•

PCO2: Ventilación (35-45mHg)

•

PO2 : Oxigenación ( 80-100 mmHg)

•

HCO3-: Componente metabólico (22-26 mEq/L)

•

Déficit base: Disturbios metabólicos independientes de los

buffer respiratorios (-2/+2 mEq/L)

•

SatO2: Delivery de oxígeno (95-100%)

•

Lactato : <2 mmol/L. indicador de hipoperfusión

Diferencia entre los valores de la presión alveolar de O2 (PA O

2 ) y la arterial (Pa O

2 )

Grad. P (A-a) O2 = PA O

2 - Pa O2

Es un dato MU

Y IMPO

RTA

NTE para diferenciar

distintos mecanism

os fisiopatológicos de insuficiencia respiratoria

VN: 5 – 20 m

mHg

Valor >

20

mm

Hg

es patológ

ico

Fórmula abreviada de aplicación clínica:

gradiente [A-a] de O2 = (150 -1.25 Paco2)- Pao2 .

PAFI (PaO2/FIO

2)

•El índice de Pafi se utiliza para evaluar el intercam

bio gaseoso y CUAN

TIFICAR la gravedad de la IR

•Tiene valor pronostico

•VN > 300 m

mHg

•

Se utiliza para estratificar pacientes con ALI (injuria pulmonar

aguda / ARDS (síndrome de distrés respiratorio agudo)

veterinarios: PF ≤ 300 mm

Hg es consistente Con ALI y PF ≤ 200 m

m Hg es consistente con ARDS.

SAFI VS PAFI

Conclusión: SAFI y PAFI en perros respirando espontáneamente aire am

biente tiene una buena correlación, lo que sugiere que SAFI puede ser un sustituto útil, no invasivo de la PaFi al evaluar la oxigenación en pacientes caninos.

La acidosis…

enemigo silencioso perioperatorio

M

arcador de reanimación inadecuada

e insuficiencia orgánica inminente

IMPO

RTANCIA CLIN

ICA •

Depresión de la contractilidad miocárdica.

•Alteración de la electrofisiología celular

•Dism

inución de la respuesta ionotrópica a las catecolam

inas. •

Arritmias ventriculares.

•Prolongación del tiem

po de protrombina y del tiem

po parcial de trom

boplastina. •

Disminución de la actividad del factor V de la

coagulación. •

Coagulación Intravascular Diseminada (CID) por

inactivación de varias enzimas de la cascada de la

coagulación.

TRIADA M

ORTAL

ACIDOSIS

HIPOTERM

IA CO

AGULO

PATIA

Henderson - Hasselbach

•Ácidos y bases

•Acidez

•pH Fácil de entender y de aplicar en la práctica clínica

1- BUFFER SANGUINEOS (Hco3-, proteínas)

2- BUFFER RESPIRATORIO (PCO2)

3- BUFFER RENAL( Hco3-,excreción ácidos)

pH = 7,35 – 7,45

Regulación fisiológica ácido base

ABORDAJE TRADICIO

NAL M

ODIFICADO

•PH

•PCO

2

•DEFICIT BASE (Siggaard-Andersen )

•BICARBO

NATO

•BRECHA AN

ION

ICA( Emm

ett y Narins)

Déficit o exceso de bases

•Com

ponente metabólico

•Valor norm

al cercano al cero (-2 0 +2) •

Valores negativos indican acidosis metabólica

•Valores positivos indican alcalosis m

etabólica •

Indicador pronostico

+

0 -

Alcalosis m

etabólica Acidosis m

etabólica

Déficit Exceso

Importante:

Permite seguir la evolución metabólica del paciente al ser

Independiente del buffer respiratorio

Brecha aniónica Catio

nes Catio

nes Anio

nes Anio

nes

Norm

al A

-

Lactato

A-

Anión

Gap

VN

: 12-16 mEq

/l Hip

oxia

La corrección del anión gap es fundamental porque la alcalosis hipoalbum

inémica es

una complicación frecuente en la interpretación acido base de los pacientes críticos.

1 •

Evaluar pH sanguíneo

2 •

Evaluar componente m

etabólico (HCO3-, Déficit de base , brecha aniónica )

3 •

Componente respiratorio (PCO

2)

4 •

Estimar com

pensación ( ∆ PCO2 y ∆ HCO

3-)

5 •

Disturbio simple o m

ixto (acidosis simple o acidosis m

ixta )

6 •

Evaluar terapéutica ( fluidos, bicarbonato, ventilar )

ABORDAJE TRADICIO

NAL ACIDO

BASE

VARIABLES DE STEWART

VARIABLES INDEPENDIEN

TES : •

PCO2

•TOTAL DE ACIDO

S DEBILES O PROTEIN

AS

•SID (DIFEREN

CIA ENTRE IO

NES FUERTES )

pH

SID Metabólica

Respiratoria

ATOT

Na

+ K+

Ca++ M

g++

Cl -

Lactato Cetoacidos So4

--

Albúmina

Globulinas Fosfatos

PCO2 Abordaje de stew

art

Variables independientes

CALCULO DE SID(DIFEREN

CIA DE IO

NES FUERTES)

SID : Natrem

ia media norm

al – Cloremia Corregida

Natrem

ia media norm

al: Perros : 148 ; gatos 151

CL- corregida : CL- paciente x NA

media norm

al N

A del paciente

Acidosis metabólica

Alcalosis metabólica

SID

Cloruro

Aniones no m

edidos A

TOT

Agua libre SID

Principales influencias de la SID La SID se comporta

como el HCO

3 y BE si las

concentraciones de albúm

inas globulinas y fosforo

son normales

CUANTIFICACIO

N DE CO

NTRIBU

CION

ES A-B Anom

alías de la albumina : 3,7 ( alb. norm

al- alb del paciente)

Anomalías del fósforo: P ajustado m

g/dl= P medio norm

al mg/dl-P paciente m

g/dl

Anomalías de agua libre: (N

a+ paciente -N

a+ m

edio normal )

Anomalías del Cloro: Cloro m

edio normal – Cloro corregido

Cloro corregido : Cloro paciente x Na+ m

edio normal

Na+ paciente

Anomalías de los Aniones no m

edidos = EB – (cambios en Albúm

inas+ cam

bios del P+ Cambios de agua libre+ cam

bios del cloruro

Cationes fuertes

Aniones fuertes

Cationes fuertes

Aniones fuertes

Acidosis SID

Alcalosis SID

Agua libre Cloro Aniones fuertes no determ

inados

Acidosis dilucional Acidosis hiperclorém

ica Acidosis orgánica

Agua libre ( sodio) cloro

Alcalosis por concentración Alcalosis hipoclorém

ica

Mecanism

o Reconocim

iento clínico

CON

CLUSION

ES Encontramos que el enfoque de Stew

art permitió el diagnóstico de un trastorno

metabólico de acidobase en el 14%

de los pacientes con HCO3 norm

al y BE al ingreso en la UCI. Sin em

bargo, cuando

se incluyó

AG correguido

en el

análisis, los

métodos

fueron clínicam

ente intercam

biables. Estos resultados sugieren que el uso combinado de HCO

3, BE y AG corregidos podría ser suficiente para una evaluación adecuada del estado ácido-base en pacientes críticos. A pesar de esto, el enfoque de Stew

art podría identificar componentes individuales alterados de anorm

alidades acid0 base com

plejas y proporcionar información sobre sus m

ecanismos subyacentes. Finalm

ente, ninguna variable m

etabólica ácido-base se comporta com

o un indicador de pronóstico confiable

LACTATO

• IN

DICADOR DE HIPO

PERFUSIO

N TISU

LAR EN LO

S ESTADO

S DE SHOCK

•

CLASIFICACIÓN

:A (HIPOXIA) Y B (AEROBICA-TU

MO

RES )

•IN

DICADOR DE PRO

NO

STICO

•

VALOR N

ORM

AL ˂ 2 mm

ol/L

•M

ETA DE REANIM

ACIÓN

EN EL SHO

CK

Reanimación

basada en el lactato

HIPERNATREM

IA

Aumento en la concentración de sodio

155 > meq/l perros ; 162 > m

eq/l gatos

SID: alcalosis por concentración

HIPERNATREM

IA EN PACIEN

TES CRÍTICOS

HIPERNATREM

IA DE ADM

ISIÓN

HIPERN

ATREMIA

ADQUIRIDA EN

LA UCI

PREDICTOR IN

DEPENDIEN

TE DE M

ORTALIDAD

FLUIDOTERAPIA INAPRO

PIADA SO

L HIPERTÓN

ICAS BICARBO

NATO

DE SODIO

MAN

EJO TERAPEÚ

TICO

•Reponer el agua libre lentam

ente •

Soluciones de dextrosa al 5 %

•Casos agudos dism

inuir 1mEq/l/h

•Casos crónicos dism

inuir 0,5 mEq/l/h

AGUA LIBRE= ((NA+ DEL PAC. /N

A+ NO

RMAL)-1)X (0,6X PC ) = LTS

A REPO

NER EN

48-72HS

AGUA LIBRE= 10X [ NATREM

IA ACTUAL/NATREM

IA ANTERIO

R -1] = LTS

A REPON

ER EN 48-72HS

HIPON

ATREMIA SIN

TOM

ÁTICA < 140 M

EQ/L CAN

INO

S < 150 M

EQ/L FELIN

OS

SID: ACIDOSIS PO

R DILUCION

El agua sigue a la sal, com

o la sombra a su cuerpo…

LA CO

RRECCIÓN

DE LA HIPON

ATREMIA DEBE SER LEN

TA (<8 M

EQ/L/DÍA) PARA EVITAR CO

MPLICACIO

NES N

EURO

LÓGICAS

DERIVADAS DE UN

A CORRECCIÓ

N EXCESIVAM

ENTE RÁPIDA

VALORACIO

N DEL ESTADO

VOLUM

ETRICO:

Colapsabilidad del vena cava

MAN

EJO TERAPEÚ

TICO

HIPON

ATREMIA

AGUDA Y SIN

TOM

ATICA

Hipovolemia

euvolemia

ClNa 0,9%

O RL

SSH3%

CLINICA

COLAPSABILIDAD DE LA CAVA

ECOCARDIO

PVC

PRIMERO

CO

MEN

ZAR CON

ClN

a 0.9% O

RL

CRON

ICA Y ASIN

TOM

ATICA

VALORAR ESTADO

VO

LUMETRICO

(CLAVE)

SINO

HAY RESPUESTA SSH 3%

2 m

l /KG CADA 20 M

IN

OBJETIVO

: NO

SUBIR M

AS DE 8 mm

ol /dia

Hipervolemia

ClNa 0.9%

Diureticos enalapril Vaptanos

HIPERCALIEMIA

K MAYO

R A 5,5 MEQ

/L CANIN

OS

K M

AYOR A 5,0 M

EQ /L FELIN

OS

Síndrome urológico felino

ALTERACION

ES ELECTROCARDIO

GRÁFICAS

� ONDAS T PICUDAS

� APLANAMIEN

TO O

DESAPARICIÓN

DE ONDAS P

� INTERVALO P-R PRO

LONGADO

� CO

MPLEJO

QRS M

AS ANCHO

� M

ENO

R AMPLITUD DE O

NDAS R � BRADICARDIA

Ecg con alteraciones propias de hiperkalem

ia

Ecg con ritmo sinusal luego de

gluconato de calcio al 10% y

cistocentesis

Cardiotoxicidad por hiperkalemia

Kalemia :7 m

eq/L

9:45 hs se presenta Gato de 1 ½ años, con dificultad para orinar de al menos 48 hs de

evolución. Al ingreso el paciente se encontraba estuporoso, debilidad, FC112 lat/m

in, Pulso débil, m

ucosas pálidas. FR 20 mov./m

in. Auscultación tórax S/P. Vejiga pletórica. Tº 35,3.

Gasom

etria PH

venosa 6,85

PCO2

57,5 mm

Hg

PO2

41,8 mm

Hg

HCO3

10,5 mm

ol/l

DB -23.1 m

mol/l

SO2

46,1 %

Na+

142 m

Eq/l

K+

9,8 mEq/l

Ca++

0,81 mm

ol/l

Hto 34%

Hb 11,5 g/dl

Lactato 5,5 m

mol/l

Glucemia

197

10 Hs. Se realiza electrocardiogram

a. Se inició tratam

iento con gluconato de calcio al 10% a dosis de 1

ml/kg bolo EV lento, seguido de glucosa 25%

+ insulina CN

0,2 UI/kg.

10:15 hs

FC 90 C

PM

18hs

15hs

11:30hs

FC 110 C

PM

FC 120 C

PM

FC 250 C

PM

�Fluidoterapia + bicarbonato

� ClN

a 0.9% + 1-2 m

Eq /Kg. sin AGS

� Glucosa + insulina

� Felinos 0,5 u insulina reg. / Kg. + 2 gr. dext x unidad insulina

� Caninos :5-10 u insulina reg. /k + 2gr dext x unidad insulina

�Gluconato de calcio 10%

�

0,5-1ml/Kg. dura 10-30 m

inutos

�Salbutam

ol Albuterol (EV- nebulizaciones)

TRATAMIEN

TO SIN

TOM

ÁTICO :