HTA EN L’ANCIÀ

Dr Jordi Aligué Hospital de dia crònic Fundació Althaia 30 de maig de 2013

- HTA: FRCV més important per desenvolupar malaltia CV (cardiopatia isquèmica, IC i ictus)

- Malaltia CV: principal causa de mort (població occidental)

- Principal causa de pèrdua funcional: malaltia coronària (homes) / malaltia cerebrovascular (dona)

45% adults espanyols (70% dels >80 anys)

Concepte TA: pressió que exerceix la sang contra la paret de les artèries TA= GC x RP GC depèn de: FC, contractibilitat i volum sanguini (“volumen latido”) RP depenen de: viscositat sanguínia, elasticitat de la paret arterial i mecanismes vasorel·laxants / VC

FISIOPATOLOGIA HTA EN L’ANCIÀ

HEMODINÀMIQUES >RP <FC, <volum sanguini: <GC

HUMORALS <activitat renina plasmàtica <producció PG renals >nivell catecolamines circulants

MORFOLÒGIQUES >tamany massa VE >rigidesa artèries

AUGMENT TA SISTÒLICA: FORMA ++ D’HTA EN L’ANCIÀ!!

PRESIÓ DE POLS: PAS – PAD ALTA PAS I BAIXA PAD = PP ALTA = FRCV

AFECTACIÓ D’ORGANS DIANA

COR Disfunció diastòlica Hipertròfia ventricular esquerra

RONYÓ Nefroangioesclerosi microalbuminúria proteïnúria IRC

CERVELL MALALTIA CEREBROVASCULAR (alteració autoregulació FSC)

ARTÈRIES Disfunció endotelial / morfològica augment RP arteriopatia perifèrica

HIPOTENSIÓ ORTOSTÀTICA Caiguda TAS >20 mmHg i/o TAD >10 mmHg amb el canvi postural a bipedestació (associada a mareig / síncope) >20% en >80 anys!! És més freqüent en:

HSA

DM 2

MALALTIES QUE CAUSIN DISAUTONOMIA

FÀRMACS: diürètics, VD venosos (nitrats i alfabloquejants), alguns psicotrops

HTA COM A FRCV Augment del risc de mortalitat total i CV a l’augmentar la TA (Framingham) HTA augmenta 2-3 vegades el risc de totes les malalties arterioscleròtiques (sobretot AVC i IC)

RISC AVC RISC CARDIOPATIA ISQUÈMICA

DIAGNÒSTIC HTA: HTA: PAS > o igual a 140 i PAD major o igual a 90 HSA: PAS > o igual a 140 amb PAD <90 Mesurar també en bipedestació!! (Descartar hipotensió ortostàtica) PSEUDOHIPERTENSIÓ: TA falsament elevades. Augment de la rigidesa i pèrdua d’elasticitat de la paret de l’artèria braquial i radial. El braçal ha de ser inflat a > pressió per poder comprimir-les. Maniobra d’Osler: és positiva quan l’artèria radial / braquial poden palpar-se (com un cordó dur) distalment a on es troba completament inflat el braçal.

TA s TA d

Consulta 140 90

24 hores 130-125 80

Diürna 135-130 85

Nocturna 120 70

AMPA 135-130 85

Guia europea hipertensió 2007

VALORS RECOMANATS

INDICACIONS MAPA EN L’ANCIÀ:

Detectar HTA bata blanca (30% en ancians!!) quan no hi hagi lesions d’organs diana

Estudi de pacients amb símptomes d’hipotensió amb la medicació, HTA episòdica i disfunció autònoma (DM 2)

Aparent resistència terapèutica (no control amb 3 o més fàrmacs)

>> RISC DE COMPLICACIONS VASCULARS ELS NO DIPPERS: ELS QUE NO PRESENTEN DESCENSOS DE LA TA D’UN 10-20%

DURANT LA NIT (40% EN ANCIANS)

AMPA EN L’ANCIÀ

Útil per diagnosticar HTA bata blanca

Valorar resposta al tractament

Augmenta la responsabilitat del pacient

OBJECTIUS ESTUDI HTA EN ANCIANS

Hàbits de vida potencialment modificables

Excluir causes d’HTA secundària (la ++ en l’ancià: vasculorenal)

Presència d’altres FRCV

Presència o absència de lesions orgàniques per HTA i de malalties vasculars (TCA)

Estratificació del risc vascular (segons 2 punts anteriors)

Aval·luar malalties concominants

Valoració geriàtrica integral

TRACTAMENT INDIVIDUALITZAT

HTA VASCULORENAL EN L’ANCIÀ

Provocada per hipoperfusió renal degut a l’estenosi de l’artèria renal principal o una de les seves branques (PER ARTERIOESCLEROSI EN L’ANCIÀ!!) De fet, les estenosis ateromatoses són una complicació de l’HTA essencial Sospita:

>50 anys

Augment TA >15% en 6 mesos en ancians tractats (sense causa aparent)

Resistència al tractament o excel·lent resposta als IECA o ARAII

Deteriorament de la funció renal a l’iniciar IECA o ARAII (estenosi bilateral de l’artèria renal)

IC / EAP de repetició (on funció renal empitjora molt amb diürètics)

Buf abdominal a l’àrea renal

LESIONS ORGANS DIANA

HVE en ECG o ETT

Microalbuminúria (30-300 mg/24 hores), proteïnúria (>300 mg/24 hores)

Arterioesclerosi aòrtica, ateromatosi carotídea

Lesions cerebrovasculars subclíniques

Retinopatia I i II

MALALTIES VASCULARS (TRASTORNS CLÍNICS ASSOCIATS)

IC, cardiopatia isquèmica, revascularització coronària prèvia

Insuficiència renal (Cl <60 ml/min)

Arteriopatia perifèrica simptomàtica

Malaltia cerebrovascular: infart cerebral, hemorràgia cerebral o AIT

Retinopatia hiperetensiva III i IV

TRACTAMENT 1- Canvis en els hàbits de vida (disminució de pes, disminució de sal, exercici,…) 2- Tractament farmacològic QUIN ÉS EL VALOR DESITJAT EN ANCIANS?? EL MATEIX QUE EN JOVES?? (<140/90 mmHg i <130/80 mmHg en diabètics o nefropatia crònica??) CAL SER TANT ESTRICTES EN ANCIANS?? PODEM DIFERENCIAR ENTRE ANCIANS I MOLT ANCIANS (>80 anys)?? ÉS MILLOR TRACTAR EN FUNCIÓ DE LA FRAGILITAT?? QUINS SÓN ELS MILLORS FÀRMACS?? QUÈ DIUEN ELS ESTUDIS??

ESTUDIS EN >80 ANYS: Baixar molt és beneficiós??

n=323 >80 anys (4 anys) Menor mortalitat: 130-160

Major mortalitat: <130 >180

PER TANT, DESCENS EXCESSIU XIFRES TA AUGMENTAVA LA MORTALITAT

Badia Farré T. Relación entre PA y mortalidad a los 4 años de seguimiento en una cohorte de mayores de 80 años. Med Clin. 2011

ESTUDI INDANA (2002): <156/84 augmentava mortalitat ESTUDI VAN BEMMEL (2006): <140/70 augmentava mortalitat

HYVET 2008 n=3845 / edat mitja 83,6 anys / TA inicial 173/91

Grup 1 tractament actiu (indapamida 1,5 mg +/- perindopril 2-4 mg)

Grup 2 placebo

Objectiu: TA <150/80 (aconseguit en 48% grup 1)

ESTUDI PARAT ALS 1,8 ANYS (>mortalitat grup 2) TA aconseguida: Grup 1: 143/78 Grup 2: 158/84

21% MORTALITAT TOTAL (només HYVET i STOP) 23% MORTALITAT CV

39% ICTUS FATAL (30% ICTUS FATAL O NO FATAL) 64% IC

D’ACORD AMB HYVET: OBJECTIU EN >80 ANYS: <150/80

Limitacions HYVET Ancians “sans” (exclosos pacients amb demència / dependència) Només 12% amb malaltia CV de base (sol ser de 60% en aquesta població!!) Exclosos pacients amb hipotensió ortostàtica >30% participants: Xina Creatinina 1 (exclosos creatinines >1,7)

NICE/BHS Hypertension Guideline 2011

< 55 ANYS

55 ANYS

Raça negra

IECA / ARA 2 Antag Ca

IECA o ARA 2 + Antag Ca

IECA o ARA 2 + Antag Ca + Tiazida like

HTA RESISTENT

IECA o ARA 2 + Antag Ca + Tiazida like

+

Altre diürètic o Alfa o B-bloc

Consulta especialista

• Diürètics: ICCV, edemes

• B-Bloq: coronariopatia, taquiarítmia, migranya, ICCV

• IECA: ICCV, Vasculopatia perifèrica (prevenció 2ària)

• ARA II: Nefropatia DM 2 (prevenció 2ària)

• Antag Ca: ICCV, vasculopatia

• -bloq.: prostatisme

• Dinitrat de Isosorbide: TA afegit a un altre hipotensor

• Màxim efecte a les 4 setmanes

ELECCIÓ HIPOTENSORS SEGONS COMORBILITAT

VGI

DETECTAR FRCV

VALORAR DANY ORGÀNIC

DESCARTAR HT SECUNDÀRIA

AJUDAR-SE D’AMPA I MAPA SI CAL

DESCARTAR HIPOTENSIÓ ORTOSTÀTICA

CONCLUSIONS HTA EN ANCIANS

PREVENIR (SI ÉS POSSIBLE) L’EVENT CV

MANTENIR EXPECTATIVES DE VIDA LLIURE DE DISCAPACITAT

XIFRA OBJECTIU: <150/80 (HYVET), 140-145 (ACCF/AHA 2011)

OBJECTIUS (>80 anys)

EN >80a NO HI HA EVIDÈNCIES QUE TA MÉS BAIXES DE 140 SIGUIN MILLORS / DISMINUEIXIN MORBIMORTALITAT (en joves sí!!) PROCURAR QUE LA PAD NO BAIXI <60 (pot afectar hemodinàmia coronària!!)

HIPOTENSOR IDEAL EN ANCIANS - Inici de preferència amb AC (més neutres), Bloq. RAA o diürètics a dosis baixes - Control gradual TA (inici a dosis mínimes) - Si cal >1 fàrmac, es recomanen combinacions fixes - No fluxe sanguini a organs vitals - No bradicàrdia - No resistència insulina ni dislipèmia - No forçar!! (perill ortostatisme, mareigs, inestabilitat, caigudes,…)

MOLTES GRÀCIES A TOTS!!