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Las manifestaciones clínicas, evaluación y estadicación del carcinoma decélulas renales

Autor

Michael B Atkins, MD

Editor de la Sección

 erome ! "ichie, MD, #A$S

Su%editor

Michael E "oss, MD

"evelaciones& Michael B Atkins, MD $onsultor ' untas de asesoramiento&(ovartis )everoliumus*+ !er )a-itini%*+ .enentech )vemurafeni%, M!DL*+BMS )i/ilimuma% ' nivoluma%*+ Merck )/em%roliuma%*, .la-oSmith0line)/ao/ani%, da%rafeni% ' trametini%*1 erome ! "ichie, MD, #A$S Em/leo&1

Metamark .enética 2/róstata c3ncer de /restación de asistencia sanitaria4Michael E "oss, MD nada 5ue revelar1 revelaciones del contri%uyente serevisan /ara detectar con6ictos de intereses /or /arte del 7ru/o editorial1$uando se encuentran, estos son a%ordados /or /roceder a la instrucción através de un /roceso de revisión de varios niveles, y /or medio de re5uisitosde las referencias 5ue se de%en /ro/orcionar /ara a/oyar el contenido1A/ro/iadamente se re5uiere un contenido referencia de todos los autores yde%e a8ustarse a las normas Dia de /rue%as1!olítica de con6icto de intereses

 9odos los temas se actualian a medida 5ue se dis/on7a de nuevas /rue%asy nuestro /roceso de revisión se ha com/letado1

"evisión de la literatura corriente a través de& Ene :; En este tema?ltima actualiación& Se/ ;: de :;

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se/arado1 )Ier J#actores de /ronóstico en /acientes con carcinoma decélulas renalesJ 1*

Manifestaciones clínicas Los /acientes con carcinoma de células renales

)$$"* se /uede /resentar con una serie de síntomas+ /or des7racia, muchos/acientes son asintom3ticos hasta 5ue la enfermedad est3 avanada1 En la/resentación, a/ro-imadamente el :@ /or ciento de las /ersonas o %ientienen met3stasis a distancia o la enfermedad locorre7ional avanada 2 < 41

Los /acientes con enfermedad localiada se /uede /resentar con unaam/lia 7ama de síntomas y ' o anormalidades de la%oratorio, o /ueden serdia7nosticados de forma incidental1 En una revisión de

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P una masa a%dominal o en el 6anco, 5ue se asocia con tumores del /oloinferior, se /al/a con mayor frecuencia en el adulto del7ada1 La masa es7eneralmente rme, homo7énea, no dolorosa, y se mueve con lares/iración1

P varicoceles escrotales, la mayoría de los cuales est3n en el lado i5uierdo,se o%servan en hasta el

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$uando la disfunción he/3tica est3 /resente, con frecuencia se asocia cone%re, /érdida de /eso, fati7a, y un mal /ronóstico 2

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con la de7radación de alteración de la hi/o-iainduci%le factores detranscri/ción %a8o condiciones de normo-ia1 )Ier JLa re7ulación de laeritro/oyesisJ y JE/idemiolo7ía, /atolo7ía y /ato7énesis del carcinoma decélulas renalesJ 1*

Amiloidosis AA secundaria )AA* amiloidosis se encuentra en hasta el al@ /or ciento de los /acientes 2

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Cn %reve resumen, hay tres criterios /rinci/ales 5ue /ermiten a un 5uistesim/le /ara ser diferenciado de un tumor o un a%sceso en la eco7rafía) ta%la < *&

P El 5uiste es redondo y %ien delimitadas con /aredes lisasP (o hay ecos dentro del 5uiste ) JanecoicaJ*

P Qay un fuerte eco /ared /osterior 5ue indica una %uena transmisión através de un 5uiste

Si se cum/len todos estos criterios, no es necesaria otra evaluación ya 5uela /ro%a%ilidad de un tumor mali7no es e-tremadamente /e5ueFo1 Si loscriterios de un 5uiste sim/le /or eco7rafía no se cum/len, el /aciente de%esometerse a la 9$ antes y des/ués de la inyección de contraste yodado1 Enla 9$, un 5uiste sim/le tiene un as/ecto liso y sin una /ared claramente

delineada, no tiene realce con contraste intravascular, y es la densidad dela7ua1 Cro9A$ /ermite o%tener im37enes tanto del /arén5uima renal y delsistema colector1

En com/aración, los ta%i5ues o se/tos irre7ulares ) ima7en : * y me8orades/ués de la inyección de contraste son su7estivos de mali7nidad ) ta%la <*1 )Ier JLos 5uistes sim/les y com/le8as renales en adultosJ, sección en Jlaclasicación de Bosniak de 5uistes renales N 1*

tras /rue%as de ima7en im37enes /or resonancia ma7nética )M"*/ueden ser ?tiles cuando la eco7rafía y la 9$ no son dia7nósticos y ' ocontraste radio7r3co no se /uede administrar /or aler7ia o insucienciarenal ) ima7en AB *1 La resonancia ma7nética /uede ser es/ecialmentevalioso si se /resenta un tumor /ara identicar la /resencia y ' o lae-tensión de la afectación del sistema colector y ' o vena cava inferior1 )IerJ5uistes renales sim/les y com/le8as en adultosJ, en la sección N$ate7oría #J y J mane8o 5uir?r7ico denitivo de carcinoma de células renales J 1*

Din3mico, con contraste M" tam%ién /uede ser ?til en la determinación dela histolo7ía, con carcinoma de células claras 5ue muestra un cam%io mayorintensidad de la seFal en la fase corticomedular y nefro7r3ca 5uecual5uiera /a/ilares o cromófo%os carcinomas 2 = 41

La arterio7rafía renal rara ve es necesario1 Si se re5uiere ma/eo/reo/eratorio de la vasculatura antes de 5ue sea /osi%le la ciru7íaconservadora, 9$ o an7io7rafía /or resonancia ma7nética es /referi%le1

 9ED DA.(S9$ (efrectomía o nefrectomía /arcial se utilia en lamayoría de los casos /ara o%tener te8ido /ara el dia7nóstico de carcinoma

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de células renales )"$$* antes del tratamiento, aun5ue el dia7nóstico de"$$ es ocasionalmente esta%lecido /or una %io/sia de una met3stasis1Des/ués del dia7nóstico de /resunción se ha realiado en %ase a losestudios de ima7en, el /aciente de%e ser evaluado /or el 7rado de/artici/ación local y la /resencia de enfermedad metast3sica antes de la

ciru7ía1

El /a/el de la %io/sia /ercut3nea es m3s limitada, aun5ue /uede serutiliado /ara una /e5ueFa masa renal si hay un alto índice de sos/echa deuna lesión metast3sica en el riFón, linfoma, o una infección renal focal1 Cna%io/sia tam%ién se /uede utiliar /ara conrmar el dia7nóstico de $$" en/acientes 5ue no son candidatos /ara la ciru7ía antes de iniciar eltratamiento médico adecuado, aun5ue la %io/sia de una lesión metast3sicaes a menudo /referi%le1 )Ier JEnfo5ue dia7nóstico, dia7nóstico diferencial ytratamiento de una /e5ueFa masa renalJ, en la sección JLa %io/sia

/ercut3nea N *1

ES9AD#$A$( estudios de ima7en El 7rado de /artici/ación local yre7ional est3 determinada /rinci/almente /or tomo7rafía com/utariada)9$* a%dominal, 5ue es e-tremadamente /recisa en el "$$ /uesta enescena1 En un estudio retros/ectivo de

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P Cna 7amma7rafía ósea est3 indicada sólo en /acientes con dolor óseo y 'o una fosfatasa alcalina sérica elevada1 En una serie, /or e8em/lo, menos de@ /or ciento de estos /acientes tenía met3stasis óseas ocultas 2 K 41.amma7rafía ósea /uede ser un falso ne7ativo, ya 5ue las met3stasis óseasson con frecuencia lítica en lu7ar de %l3stica1

P La 9A$ de tóra- es ?til /ara evaluar la evidencia de met3stasis en los7an7lios linf3ticos /ulmonares o mediastínicas1

P resonancia ma7nética con 7adolinio es su/erior a la 9$ /ara la evaluaciónde la vena cava inferior y la aurícula derecha cuando la afectación tumoralse sos/echa 2 O; 41

P !E9 tiene una alta sensi%ilidad y es/ecicidad /ara la lesión /rimaria1 A/esar de !E9 o !E9 ' $9 /uede ser m3s sensi%le 5ue la 7amma7rafía /ara ladetección de met3stasis óseas, es caro y tiene un uso /ara la estadicaciónrutinaria 2limitado O

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Sin em%ar7o, el advenimiento de las tera/ias diri7idas y antian7io7énicosecaces ha /rovocado una reevaluación continua de la función de lanefrectomía citorreductora incluso en /acientes con $$" de células claras1Esta reevaluación es /ro%a%le 5ue in6uyan en las decisiones con res/ecto ala %io/sia /reo/eratoria, es/ecialmente en /acientes cuya car7a de laenfermedad se concentra en el tumor /rimario1

En el conte-to de un /aciente con un tumor mali7no no renal /reviamentedia7nosticada, la enfermedad metast3sica es m3s /ro%a%le 5ue un nuevo"$$ /rimario1 Si la masa renal se nonenhancin7 y no hay evidencia clínicade /ro7resión de la enfermedad mali7na no renal, la conrmación de la%io/sia /uede ser innecesaria 2 O= 41

Sistema de estadicación 9(M El tumor, nódulos, met3stasis sistema deestadicación )9(M* se utilia /ara la /uesta en escena todas las varianteshistoló7icas de carcinoma renal1 Este sistema fue revisado en :;

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eco7rafía a%dominal, la tomo7rafía com/utariada )9$* o resonanciama7nética )M"* /ara detectar la enfermedad a tiem/o 2 OG 41

Los candidatos /ara el cri%ado incluyen /acientes con cual5uiera de las

si7uientes condiciones&

P Se hereda condiciones asociadas con una mayor incidencia de $$" uotros tumores renales, incluyendo el síndrome de Ion Qi//elLindau y laesclerosis tu%erosa1 )Ier J$aracterísticas clínicas, dia7nóstico y tratamientode la enfermedad de von Qi//elLindauJ y Jmanifestaciones renales de laesclerosis tu%erosa com/le8aJ y Jcom/le8o de esclerosis tu%erosa& .enética,características clínicas y dia7nósticoJ 1*

P en eta/a terminal de la enfermedad renal, los su8etos es/ecialmente los

m3s 8óvenes sin enfermedades concomitantes 7raves 5ue han estado endi3lisis durante tres a cinco aFos o m3s1 )Ier Jenfermedad 5uística ad5uiridade riFón en los adultosJ 1*

P Cn fuerte historial familiar de $$"1 )Ier Jsíndromes hereditarios de c3ncerde riFónJ 1*

P irradiación renal /revia1

(#"MA$( !A"A !A$E(9ES Dia ofrece dos ti/os de materialeseducativos /ara el /aciente, Jlo %3sicoJ y JM3s all3 de lo %3sico1J Las /ieasde la educación del /aciente Basics est3n escritos en un len7ua8e sencillo,

en el @ U a = U 7rado de lectura, y 5ue res/onda a las cuatro o cinco/re7untas clave 5ue un /aciente /odría tener so%re una condición dada1Estos artículos son las me8ores /ara los /acientes 5ue desean una visión7eneral y 5ue /reeren, materiales de lectura corta y f3cil de1 M3s all3 de5ue el /aciente #undamentos /ieas de educación son m3s lar7os, m3ssosticado y m3s detallada1 Estos artículos est3n escritos en el

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P Los /acientes con carcinoma de células renales )$$"* se /uede /resentarcon una 7ama de síntomas de%ido a 5ue el tumor en sí )/or e8em/lo, lamasa, el dolor*, la invasión de las vías urinarias )/or e8em/lo, hematuria*,síndromes /araneo/l3sicos, o la /resencia de met3stasis1 Adem3s, "$$ esm3s frecuentemente se dia7nostica /or cierto, como consecuencia de un

mayor uso de los /rocedimientos de formación de im37enes /or otrasraones1 )Ier NN Las manifestaciones clínicas m3s arri%a*1

P Los /acientes con síntomas, si7nos u otros halla7os su7estivos de "$$de%e someterse a una evaluación /ara determinar la /resencia de una masarenal1 La tomo7rafía a%dominal com/utariada )9$* )o eco7rafía* /uedeconrmar la /resencia de una masa, distin7uir "$$ de un 5uiste %eni7no, yevaluar la e-tensión de la enfermedad1 )Ier JEvaluación de dia7nósticoJm3s arri%a*1

P En el conte-to de una /e5ueFa masa renal solitaria, los estudios deima7en no se /uede distin7uir de forma a%le un tumor renal %eni7no desde

la "$$1 !or lo tanto, se recomienda 7eneralmente 5ue ser resecadoslesiones distintas de 5uistes sim/les1 )Ier JEnfo5ue dia7nóstico, dia7nósticodiferencial y tratamiento de una /e5ueFa masa renalJ *1

P El tumor, nódulos, met3stasis )9(M* sistema de clasicación, 5ue se %asaen la e-tensión del tumor /rimario y la /resencia o ausencia de com/romisode los 7an7lios linf3ticos re7ionales o met3stasis a distancia, se utilia /arala /uesta en escena todas las variantes histoló7icas de carcinoma renal1) 9a%la : *1 Este sistema de estadicación se correlaciona con el /ronóstico y/ro/orciona información im/ortante /ara el mane8o del /aciente1 )IerJdia7nóstico tisular N arri%a y N sistema de estadicación 9(M N anteriores y J

factores de /ronóstico en los /acientes con carcinoma de células renales J 1*P Las /ersonas 5ue se cree est3n en mayor ries7o /ara el desarrollo de $$"de%e ser considerado /ara la detección de rutina con la eco7rafíaa%dominal, tomo7rafía com/utariada o resonancia ma7nética )M"*1 )IerJselecciónJ m3s arri%a*1

Clinical manifestations, evaluation, and staging of renal cell carcinoma

Michael B Atkins, MD htt/&''WWW1u/todate1com1scihu%1io'contents'clinicalmanifestationsevaluationandsta7in7ofrenalcellcarcinomaXsourceYsearchZresult[searchYcancer\ri]$]B

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"evelaciones& Michael B Atkins, MD $onsultor ' untas deasesoramiento& (ovartis )everoliumus*+ !er )a-itini%*+ .enentech)vemurafeni%, M!DL*+ BMS )i/ilimuma% ' nivoluma%*+ Merck)/em%roliuma%*, .la-oSmith0line )/ao/ani%, da%rafeni% 'trametini%*1 erome ! "ichie, MD, #A$S Em/leo&1 Metamark .enética

2/róstata c3ncer de /restación de asistencia sanitaria4 Michael E "oss,MD nada 5ue revelar1 revelaciones del contri%uyente se revisan /aradetectar con6ictos de intereses /or /arte del 7ru/o editorial1 $uandose encuentran, estos son a%ordados /or /roceder a la instrucción através de un /roceso de revisión de varios niveles, y /or medio dere5uisitos de las referencias 5ue se de%en /ro/orcionar /ara a/oyarel contenido1 A/ro/iadamente se re5uiere un contenido referencia detodos los autores y de%e a8ustarse a las normas Dia de/rue%as1!olítica de con6icto de intereses

 9odos los temas se actualian a medida 5ue se dis/on7a de nuevas/rue%as y nuestro /roceso de revisión se ha com/letado1

"evisión de la literatura corriente a través de& Ene :; Este temafue actualiada el

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es el tratamiento /referido /ara los /acientes en estadios , de laenfermedad, y 1

El tratamiento /uede re5uerir una nefrectomía radical, aun5ue unanefrectomía /arcial /ara /reservar Se /reere /arén5uima renal en

los /acientes adecuadamente seleccionados1 La elección del/rocedimiento 5uir?r7ico de/ende de la e-tensión de la enfermedad,así como los factores es/ecícos del /aciente tales como la edad y lacomor%ilidad1 La ciru7ía /uede llevarse a ca%o a través de un enfo5ueconvencional o /or un método mínimamente invasivo tal comola/arosco/ia1 )Ier Jmane8o 5uir?r7ico denitivo de carcinoma decélulas renalesJ 1*

En /acientes cuidadosamente seleccionados 5ue se /resentan con untumor /rimario reseca%le y una sola met3stasis concurrente, laresección 5uir?r7ica de las met3stasis, en con8unción con la

nefrectomía radical, /uede ser curativo1 )Ier JEl /a/el de la ciru7ía en/acientes con carcinoma de células renales metast3sicoJ 1*

tros /rocedimientos a%lativos )/or e8em/lo, la criotera/ia, laa%lación /or radiofrecuencia 2"#A4* /ueden ser una alternativaim/ortante /ara los /acientes con relativamente /e5ueFas masasrenales 5ue no son candidatos 5uir?r7icos1 )Ier JEnfo5ue dia7nóstico,dia7nóstico diferencial y tratamiento de una /e5ueFa masa renalJ *1

"$$ /rimarias m?lti/les "$$ %ilaterales son m3s comunes entre los/acientes con enfermedades hereditarias )/or e8em/lo, la

enfermedad de von Qi//elLindau, la esclerosis tu%erosa, /a/ilar "$$*y ocasionalmente se o%servan en los /acientes con tumoreses/or3dicos1 En estas situaciones, se recomienda la ciru7ía1 El mane8oadecuado de%e incluir de8a la mayor cantidad /arén5uima renal comosea /osi%le durante el tratamiento inicial y el se7uimiento deldesarrollo de los $"$ adicionales1 )Ier Jsíndromes hereditarios dec3ncer de riFónJ y Jmane8o 5uir?r7ico denitivo de carcinoma decélulas renalesJ, en la sección JLa nefrectomía /arcial N 1*

La vi7ilancia activa Los /acientes ancianos y a5uellos concomor%ilidad si7nicativa no /ueden ser candidatos /ara la resección5uir?r7ica 2 < 41 A /esar de 5ue los /rocedimientos no 5uir?r7icos )/ore8em/lo, la crioa%lación, "#A* /ueden ser ?tiles, m3s /e5ueFostumores crecen lentamente y no se vuelven sintom3ticos omet3stasis 2 := 41 Adem3s, hasta un O; /or ciento de los tumores demenos de < cm de tamaFo /uede ser %eni7no 2 41 En estacon7uración, la o%servación con la reevaluación /eriódica es unao/ción raona%le1 )Ier Jmane8o 5uir?r7ico denitivo de carcinoma decélulas renalesJ, en la sección de Nvi7ilancia activaN y JEnfo5uedia7nóstico, dia7nóstico diferencial y tratamiento de una /e5ueFamasa renalJ *1

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La tera/ia adyuvante (o hay /a/el esta%lecido /ara cual5uier ti/ode tera/ia sistémica adyuvante des/ués de una resección 5uir?r7icacom/leta, y el uso de la tera/ia sistémica adyuvante de%e limitarse alos ensayos clínicos formales1

P La inmunotera/ia La ca/acidad de la inmunotera/ia /ara inducirres/uestas o%8etivas del tumor en al7unos /acientes con "$$avanado condu8o a la evaluación de interferónalfa, interleucina:, ylas vacunas tumorales autólo7as como tera/ia adyuvante des/ués dela resección 5uir?r7ica1 Sin em%ar7o, varios ensayos aleatorios nohan demostrado un %enecio de su/ervivencia de cual5uiera de estosenfo5ues1 (o e-isten datos so%re el /uesto de control inhi%idor de lainmunotera/ia des/ués de la resección del $$" de alto ries7o,aun5ue se est3n /lanicando estudios de fase con inhi%idores de/unto de control de células 91 )Ier JLa inmunotera/ia del carcinomade células renalesJ, en la sección Ninmunotera/ia adyuvanteN *1

P La tera/ia antian7io7énico 9ratamiento de la orientación de la víavascular factor de crecimiento endotelial )IE.#* /uede /rolon7ar lasu/ervivencia 7lo%al en /acientes con $$" metast3sico de célulasclaras1 )Ier Jantian7io7énico y molecularmente tera/ia diri7ida /arael de células claras carcinoma de células renales avanado ometast3sicoJ, en la sección NIE.# 9$N *1

El tratamiento adyuvante con sunitini% y sorafeni% se evaluó en elensayo ase7uro, en el cual

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lo tanto, el dia7nóstico frecuentemente no se hio hasta 5ue laenfermedad est3 localmente avanado )y reseca%le* o ha hechomet3stasis1 Adem3s, muchos /acientes 5ue inicialmente sonreseca%le nalmente se re/iten1 La tera/ia sistémica )inmunotera/ia,a7entes diri7idos molecularmente*, la ciru7ía, la radiación y todos

/ueden tener un /a/el de/endiendo de la e-tensión de laenfermedad, los sitios afectados, y los factores es/ecícos del/aciente1

La tera/ia sistémica de $$" de células claras La inmunotera/ia)altas dosis de interleucina: 2L:4, nivoluma% * y la tera/ia diri7idamolecularmente son las modalidades sistémicas /rimarias /ara eltratamiento de /acientes cuya enfermedad no est3 controlada /or latera/ia locorre7ional denitiva ) ta%la : y al7oritmo < *1

P La tera/ia de /rimera línea

_ La inmunotera/ia con altas dosis de L: se /reere /ara la tera/iainicial de células claras carcinoma de células renales avanado1 Sinem%ar7o, el uso de altas dosis de L: re5uiere el acceso a un centroca/a de 7estionar la to-icidad asociada con este ré7imen detratamiento y de%e limitarse a los /acientes con un %uen estadofuncional de 0arnofsky )0!S+ `G; /or ciento* ) cuadro * y la funcióndel ór7ano intacto1 L: /uede inducir remisiones duraderas a lar7o/lao en a/ro-imadamente el

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)Ier JLa inmunotera/ia del carcinoma de células renalesJ, en lasección N(ivoluma% y la inhi%ición /uesto de control J y J antian7io7énico y molecularmente tera/ia diri7ida /ara el de célulasclaras carcinoma de células renales avanado o metast3sico J, en lasecciónN $a%oantini% N *1

P tera/ia /osterior Los /acientes 5ue han /ro7resado des/ués deuno o dos ciclos de tratamiento antian7io7énico y la inmunotera/ia/ueden %eneciarse del tratamiento con un a7ente alternativo dedestino1 Los /acientes de%en ser alentados a /artici/ar en ensayosclínicos formales siem/re 5ue sea /osi%le1

La inmunotera/ia La inmunotera/ia es una o/ción im/ortante /arael tratamiento de /acientes con $$" de células claras avanada,tanto como tera/ia inicial )alta dosis de L:* o como tratamientosecundario des/ués de la tera/ia molecularmente diri7ida) nivoluma% *1 )Ier JLa inmunotera/ia del c3ncer renalJ y J!rinci/iosde la inmunotera/ia del c3ncerJ 1*

La interleucina: inmunotera/ia con altas dosis de %olo de L:/uede activar una res/uesta inmune contra "$$ 5ue resulta enre7resión del tumor en una minoría de /acientes1 Aun5ue eltratamiento se asocia con to-icidad severa, las res/uestas a menudo/ersisten durante muchos aFos, incluso en ausencia de tera/iaadicional, y la mayoría de los res/ondedores com/letos /ermanecenli%res de recaída a lar7o /lao1 Las dosis altas de L: es una o/ciónim/ortante /ara los /acientes cuidadosamente seleccionados 5ue sonca/aces de tolerar la to-icidad asociada con este enfo5ue y 5uetienen acceso a este tratamiento1 )Ier JLa inmunotera/ia del

carcinoma de células renalesJ, en la sección JLa interleucina: N *1

(ivoluma% (ivoluma% es un !D< anticuer/o anti 5ue fuedesarrollado inicialmente /ara /acientes con melanoma avanado yc3ncer de /ulmón de células no /e5ueFas1 Los estudios iniciales en el$$" de células claras avanada mostraron una actividad si7nicativaen /acientes 5ue ha%ían /ro7resado durante o des/ués de la tera/iadiri7ida1 En un 7ran estudio de fase , la su/ervivencia 7lo%al/rolon7ada nivoluma% com/aración con everolimus como tera/ia dese7unda línea en /acientes con /ro7resión des/ués del tratamientoinicial con un 90 IE.#, y nivoluma% es la o/ción /referida en esteconte-to 2 K 41 (ivoluma% fue a/ro%ado /or la Administración deAlimentos y #3rmacos de Estados Cnidos )#DA* /ara los /acientes concarcinoma de células renales avanado cuya enfermedad ha/ro7resado des/ués de la tera/ia antian7io7énica, so%re la %ase deeste ensayo 2

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/arciales y rara ve /ersisten m3s all3 de un aFo1 )Ier JLainmunotera/ia del carcinoma de células renalesJ, sección Jinterferónalfa N *1

Molecularmente tera/ia diri7ida Cna com/rensión de la

/ato7énesis de la "$$ a nivel molecular ha identicado la vía IE.# ym9" como im/ortantes o%8etivos /ara la intervención tera/éutica1)Ier Jantian7io7énico y molecularmente tera/ia diri7ida /ara el decélulas claras carcinoma de células renales avanado o metast3sicoJ,en la sección N/ato7énesis molecularN 1*

Antian7io7énico )vía IE.#* Dos enfo5ues diferentes tienenactividad clínica en el %lo5ueo de la vía IE.# ) 7ura < *& el uso demolécula /e5ueFa 90s ) sunitini% , /ao/ani% , ca%oantini% , a-itini%, sorafeni% * /ara %lo5uear el dominio intracelular del IE.# rece/tor,y un anticuer/o monoclonal ) %evaciuma% * /ara unir IE.#

circulante y evitar su activación del rece/tor de IE.# 2

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P El temsirolimus En la fase de cuatro %raos ME" ensayo de/acientes 5ue no ha%ían reci%ido /reviamente tera/ia diri7ida,temsirolimus, m3s %ien %evaciuma% o sorafeni% tenían un índicetera/éutico /eor 5ue %evaciuma% solo o la com%inación de

%evaciuma% m3s sorafeni% 2

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iniciar la tera/ia sistémica1 )Ier JEl /a/el de la ciru7ía en /acientescon carcinoma de células renales metast3sicoJ, en la sección JLanefrectomía N *1

Los ensayos clínicos aleatoriados demostraron 5ue los /acientes 5ue

se someten a una nefrectomía citorreductora antes de lainmunotera/ia #(a ha%ían me8orado la su/ervivencia encom/aración con a5uellos con un tumor /rimario intacto 2 OG,OK 41 Laselección cuidadosa de los /acientes es fundamental /ara evitar laciru7ía en /acientes 5ue no sean ca/aces de reci%ir /osteriormente lainmunotera/ia1

est3n dis/oni%les en los méritos de la nefrectomía citorreductora en/acientes 5ue van a ser tratados con inhi%idores de la vía IE.# uotros ti/os de inmunotera/ia hay datos de ensayos clínicos/ros/ectivos1 Sin em%ar7o, el consenso 7eneral es 5ue la nefrectomía

citorreductora est3 indicado en este a8uste tam%ién1

Metastasectomía resección 5uir?r7ica de un n?mero ?nico olimitado de met3stasis es una o/ción raona%le /ara /acientescuidadosamente seleccionados1 Esta ve en cuando se realia encon8unción con una nefrectomía radical, /ero tam%ién se /uederealiar des/ués de una recaída des/ués de la ciru7ía1 Adem3s, laciru7ía se realia a veces /ara resecar la enfermedad residual en/acientes 5ue han tenido un im/ortante /ero menor 5ue la res/uestacom/leta a la inmunotera/ia sistémica1 )Ier JEl /a/el de la ciru7ía en/acientes con carcinoma de células renales metast3sicoJ y

Jnmunotera/ia del carcinoma de células renalesJ 1*

La tera/ia de radiación Aun5ue "$$ se ha caracteriado como untumor radioresistant, la radiotera/ia convencional y estereot3ctica)"9* son con frecuencia ?tiles /ara el tratamiento de una sola o unn?mero limitado de met3stasis1 En esta con7uración, la utilidad dela "9 es similar a la de la met3stasis de otros ti/os de tumores1

E8em/los de situaciones en "9 es ?til incluyen&

P Las met3stasis óseas dolorosas )Ier JLa radiotera/ia /ara eltratamiento de las met3stasis óseas dolorosasJ 1*

P Las met3stasis cere%rales )Ier J9ratamiento de las met3stasiscere%rales en /acientes /ronóstico favora%leJ y J9ratamiento de lasmet3stasis cere%rales en /acientes de mal /ronósticoJ 1*

P recurrencias dolorosas en el lecho renal "9 ha sido utiliado como un adyuvante des/ués de la nefrectomía en

/acientes con alto ries7o de recidiva local 2 @;@: 4, /ero su /a/el enesta con7uración no se ha com/ro%ado y, en 7eneral no serecomienda1

"ESCME( T "E$ME(DA$(ES

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La enfermedad localiada !ara los /acientes con estadio reseca%le, , o carcinoma de células renales )$$"*, se recomiendala ciru7ía como el enfo5ue de tratamiento /rimario ) 7rado

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sección NLos inhi%idores del factor de crecimiento endotelial vascular)IE.#* y la vía J 1*

tratamiento de se7unda línea

P !ara los /acientes 5ue evolucionan des/ués de la inmunotera/ia

)L:*, 5ue su7ieren a-itini% en lu7ar de sorafeni% ) .rado :B *1 !aralos /acientes 5ue no tienen acceso a a-itini% o sorafeni%, hay unaserie de a7entes alternativos 5ue /odrían ser administrados,incluyendo %evaciuma% , /ao/ani% , y sunitini% 1 )Ier Jantian7io7énico y molecularmente tera/ia diri7ida /ara el de célulasclaras carcinoma de células renales avanado o metast3sicoJ, en lasección Na-itini%N *1

P !ara los /acientes 5ue evolucionan des/ués de un inhi%idor de lavía del IE.# inicial, se recomienda el tratamiento con nivoluma% oca%oantini% en lu7ar de everolimus ) .rado

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acuerdo con el índice de comor%ilidad de $harlson1 Crol :;;G+

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las neo/lasias renales /rimarias1 Los carcinomas de células transicionalesde la /elvis renal son el si7uiente m3s com?n )a/ro-imadamente el G /orciento*1 tros tumores del /arén5uima e/iteliales, como oncocitomas,tumores de los conductos colectores y los sarcomas renales, ocurren con/oca frecuencia1 (efro%lastoma o tumor de Hilms es com?n en los niFos )de

@ a = /or ciento de todos los tumores renales /rimarias*, mientras 5ue elcarcinoma medular renal es una forma /oco frecuente de $$" se ve en laenfermedad de células falciformes1 )Ier Jmanifestaciones renales de laenfermedad de células falciformesJ 1*

La e/idemiolo7ía, /atolo7ía y /ato7énesis del $$" ser3n revisados a5uí1 La/resentación clínica y radio7r3ca, /uesta en escena métodos, /ronóstico ytratamiento de estos tumores se tratan /or se/arado1 )Ier JLasmanifestaciones clínicas, evaluación y estadicación del carcinoma decélulas renalesJ y Jfactores de /ronóstico en los /acientes con carcinoma de

células renalesJ 1*

E!DEML.bA

ncidencia A nivel mundial, la incidencia de carcinoma de células renales)$$"* varía mucho de una re7ión a otra 2 < 4, con las tasas m3s altaso%servadas en la "e/?%lica $heca y el norte de América 2 : 41 En los EstadosCnidos, hay a/ro-imadamente =1;;; nuevos casos y

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P La enfermedad localiada )es decir, connado al riFón* =: /or ciento

P enfermedad re7ional )es decir, diseminado a los 7an7lios linf3ticosre7ionales*

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%esidad El /eso cor/oral e-cesivo es un factor de ries7o de $$" en loshom%res y las mu8eres 2 :,:O 41 Esto se demostró en un an3lisis /ros/ectivode m3s de ;;1;;; /artici/antes en los nstitutos (acionales de Salud y laAsociación Americana de !ersonas "etiradas )(QAA"!* Estudio de Dieta ySalud 2 :O 41 El ries7o relativo )""* de $$" aumentó /ro7resivamente con el

índice de masa cor/oral inicial )M$*1

Enfermedad 5uística ad5uirida de los riFones El ries7o de desarrollar $$"ha sido estimado en ; veces mayor en los /acientes en di3lisis conenfermedad /oli5uística del riFón ad5uirida 5ue en la /o%lación 7eneral 2 :@41 Enfermedad 5uística ad5uirida se desarrolla en a/ro-imadamente el @ a@; /or ciento de los /acientes de di3lisis crónica, a/ro-imadamente el = /orciento 5ue eventualmente desarrollan "$$ 2 := 41 )Ier Jenfermedad 5uísticaad5uirida de riFón en los adultosJ 1*

La e-/osición ocu/acional La e-/osición ocu/acional a com/uestostó-icos, como el cadmio, el as%esto y /roductos derivados del /etróleo, seha asociado con un mayor ries7o de $$" 2 ::K 41 En un estudiomulticéntrico internacional de m3s de

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demostrado un mayor ries7o de $$" con un 7ran uso de la as/irina, losmedicamentos no esteroides antiin6amatorios )A(E* y acetaminofeno2 :, 41 En uno de los m3s 7randes estudios /ros/ectivos 5ue incluyerondatos de ,@:@ mu8eres si7uieron m3s de

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Enfermedad de células falciformes Los /acientes con ras7o de célulasfalciformes y la enfermedad de células falciformes )en menor medida* est3nen ries7o de carcinoma medular renal1 )Ier Jmanifestaciones renales de laenfermedad de células falciformesJ, sección en Jcarcinoma medular renalN 1*

Los c3lculos renales Cn historial de c3lculos renales /ueden estarasociados con "$$ y el carcinoma de células transicionales del tractourinario su/erior 2 O= 41 En un metaan3lisis 5ue a7ru/aron los datos de casi=1;;; /acientes con c3lculos renales, la raón de ries7o de desarrollar $$"fue

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El efecto /rotector del alcohol so%re el ries7o de $$" se demostró en un:;

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/ara re6e8ar con mayor e-actitud la morfolo7ía, /atrón de crecimiento,células de ori7en, histo5uímica, y la %ase molecular de los diferentes ti/osde adenocarcinomas 2 =O= 41 Iarios su%ti/os distintos de "$$ se hanidenticado, incluyendo&

P de células claras )@ a G@ /or ciento de los tumores*

P /a/ilar )cromofílicos* )

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Alteraciones 7enéticas en carcinoma de células claras De%ido acarcinoma de células claras es el su%ti/o m3s com?n de "$$, mucho tra%a8ose ha hecho /ara clasicar estos ti/os de c3ncer %asados en alteraciones7enéticas1 En un estudio, se realiaron an3lisis de todo el 7enoma )/orcam%ios de n?mero de co/ia* y los /erles de e-/resión de 7enes en K;

tumores "$$ 2 K 41 Anomalías 7enéticas comunes en es/or3dicos de vonQi//elLindau )IQL* null "$$ incluyen los si7uientes&

P La /érdida de / )KO /or ciento*, 5ue contiene varios 7enes asociados con$$", incluyendo la BIS, B"$A< asociada a la /roteína

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BA!< 7en El B"$A< asociada a la /roteína< )BA!

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fosfatidilinositolO, @%ifosfato 5uinasa, la /roteína5uinasa B )! )* 0 'A09* vía se mutó de forma recurrente, así como el SH ' S(# remodelaciónde la cromatina com/le8o )5ue incluye !B"M

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5ue es característico de la mayoría de los $"$, y se ori7inan a /artir de lascélulas intercaladas del sistema colector 2 K@,K,KG 41

$arcinomas cromófo%as tienen un n?mero de cromosomas hy/odi/loid, /ero

no han eliminado el / cromosómico locus 7enético 2 KK

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tu%erosa )9S$* y el síndrome de BirtQo77Du%é 2

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radical o /arcial,

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Cn an3lisis retros/ectivo de @ /acientes menores de O@ aFos de edad concarcinoma de translocación incluyó a : /acientes con enfermedadmetast3sica 2

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P $once/tos %3sicos de los temas )ver Jnformación del /aciente& Lato-icidad /or cadmio )envenenamiento /or cadmio* )9he Basics*J *

P M3s all3 de los temas $once/tos %3sicos )ver Jnformación /ara el/aciente& el carcinoma de células renales )c3ncer de riFón* )a/arte de las%3sicas*J *

"ESCME(

P carcinomas de células renales )"$$* son los tumores /rimarios m3scomunes 5ue sur7en en el riFón, lo 5ue re/resenta a/ro-imadamente el G;a G@ /or ciento de este ti/o de tumores1 $arcinomas de célulastransicionales 5ue sur7en en la /elvis renal re/resentan a/ro-imadamenteel G /or ciento, mientras 5ue otros tumores raros com/renden el resto1 )IerJLos tumores mali7nos de la /elvis renal y el uréterJ 1*

P El /atrón histoló7ico m3s frecuente de $$" es de células claras )@ a G@/or ciento*1 Los tumores /a/ilares y cromófo%os constituyen de