Cambio de “rumbo” en el tratamiento del asma7 Dr Negro Alvarez Junio 2007 ¿Por qué es necesario un cambio de “rumbo” en el tratamiento sintomático del asma ¿Por qué es

1

Dr Negro Alvarez

Junio 2007www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez

Junio 2007

Dr José Mª Negro AlvarezServicio de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”

Profesor Asociado de AlergologíaUniversidad de Murcia (España)

Cambio de “rumbo” en el tratamiento del asma

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

¿Cuáles son las principales enfermedades alérgicas?


Rinitis

2

Dr Negro Alvarez


Junio 2007



Asma

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

3,4%

4,2%

6,7%

1,5%

5,8%

7,4%

11,0%

14,7%

55,5%

28,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

OTROS DIAGNÓSTICOS

HIPERSENSIBILIDAD INSECTOS

DERMATITIS ATOPICA

DERMATITIS CONTACTO

OTRAS NO ALERGICAS

ALERGIA ALIMENTOS

URTICARIA/ANGIODEMA

HIPERSENSIBILIDAD MEDICAMENTOS

ASMA BRONQUIAL

RINITIS/CONJUNTIVITIS

Porcentaje



3

Dr Negro Alvarez


Junio 2007



CONJUNTIVITISCONJUNTIVITISCONJUNTIVITIS

RINITISRINITISRINITIS

ASMAASMAASMA

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Rabe et al Eur Respir J 2000; 16: 802-807

GravedadGravedad de los de los ssííntomasntomas, , úúltimasltimas 4 4 semanassemanas

0

20

40

60

80

100GraveModeradaLeve

% p

ac

ien

tes

BienBien BienBienBienBien

CompletaCompleta CompletaCompletaCompletaCompleta

Porcentaje que cree que su asma está “bien” o “completamente”controlada en las últimas 4 semanas en relación con los síntomasPorcentaje que cree que su asma está “bien” o “completamente”controlada en las últimas 4 semanas en relación con los síntomas

4

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

1. Lai et al Eur Respir J 2001 2. Rabe et al Eur Respir J 2000 3. www.asthmainamerica.com

EEUU3Europa2Asia Pacífico1

25

0

20

15

5

10% P

acie

ntes

Visitas a Urgencias el último añoVisitas a Urgencias el último año

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

28 % Asma bien controlada

21 % Asma no bien controlada

51 % Asma no controlada

Patridge MR y Cols. BMC Pulmonary Medicine 2006 Jun 13,6:13

A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, sólo el 30% de los pacientesestaban bien controlados según la escala ACQ

A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, sólo el 30% de los pacientesestaban bien controlados según la escala ACQ

5

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Fisiopatogenia del asmaFisiopatogenia del asma

LUZ DEL BRONQUIOLUZ DEL

BRONQUIO

BRONQUIOBRONQUIO

Dr Negro Alvarez


Junio 2007


ESPASMOESPASMO

6

Dr Negro Alvarez


Junio 2007


ESPASMOESPASMO

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓNSECRECCIONESSECRECCIONES

ESPASMOESPASMO


7

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

¿Por qué es necesario un cambio de “rumbo” en el tratamiento sintomático del asma

¿Por qué es necesario un cambio de “rumbo” en el tratamiento sintomático del asma

1. Existen tratamientos muy eficaces

2. Existen Guías Clínicas

3. Los pacientes No siguen bien los tratamientos

4. Se ve deteriorada la calidad de vida de los pacientes

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Existen Tratamientos sintomáticos eficacesExisten Tratamientos sintomáticos eficaces

1972

1985

1990 1995 2000

“Temor” a los ß2agonistas AC.

Introducción de BDLD

Terapia combinada

Introducción del tratamiento con CI

Adición de BDAP a CI Pauwels et al, NEJM 1997

Woolcok et al, AJRCCM 1996Greening et al, Lancet 1994

GUGUÍÍAS DE MANEJOAS DE MANEJO

2007

ALTsVía Única

1980

Broncoespasmo

InflamaciónRemodelación

Terapia combinada

Introducción del tratamiento con ß2

1969

8

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Pacientes conscore <0,5

Pacientes conScore >0,5

MC

Bateman y Cols. ERJ 2002,20:588-595

BLD

PLC

Existen Tratamientos sintomáticos eficacesExisten Tratamientos sintomáticos eficaces

60 45 30 15 0 15 30 45 60

BLD/CI

CI

BC

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Revised 2006Revised 2006

Novedades GINA 2006Novedades GINA 2006““Es necesaria la EducaciEs necesaria la Educacióón n del paciente asmdel paciente asmáático con tico con

el fin de mejorar el control el fin de mejorar el control del asma y por tanto su del asma y por tanto su

Calidad de VidaCalidad de Vida””

Existen Guías ClínicasExisten Guías Clínicas

9

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

• 20% de las recetas no son utilizadas• 50% de los fármacos no son consumidos• Existencia de enorme variabilidad en la

interpretación de las instrucciones médicas• Diferentes estudios evidencian que un 50%

de los pacientes con ASMA o EPOC no cumplen el tratamiento prescrito

Los pacientes no siguen bien los tratamientosLos pacientes no siguen bien los tratamientos

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

% %

Enfermería Médicos

1528

9

Pacientes

Los pacientes ¿Toman correctamente el inhalador?Los pacientes ¿Toman correctamente el inhalador?

% de personas con maniobra correcta

Plaza V y Cols. Respiration 1998;65:3

10

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

RESULTADOS

75,4%

24,6%

53,5%46,5%

Polvo seco cartucho

Buen cumplimiento

Mal cumplimiento

100

0

20

40

60

80

P=0,008

Los pacientes ¿Toman correctamente el inhalador?Los pacientes ¿Toman correctamente el inhalador?

Plaza V y Cols. Respiration 1998;65:3

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Los inhaladores, a pesar de costar mucho dinero son mal utilizados

Los inhaladores, a pesar de costar mucho dinero son mal utilizados

11

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Los médicos al informar al paciente para que decida debemos de tener presente

Los médicos al informar al paciente para que decida debemos de tener presente

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Exceso de confianza de los pacientes en los SABAs vsICS independientemente de la gravedad del asma

Exceso de confianza de los pacientes en los SABAs vsICS independientemente de la gravedad del asma

Rabe et al Eur Respir J 2000; 16: 802-807

12

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

0 10 20 30 40 50

9+

5-8

3-4

1-2

Ninguna

Núm

ero

de i

nhal

acio

nes

Pacientes (%)

Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 2006; 6: 13

A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, el 74% de los pacientesutilizaron terapia de rescate a diario en la semana previa a la

entrevista

A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, el 74% de los pacientesutilizaron terapia de rescate a diario en la semana previa a la

entrevista

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

ICS & LABAICS sin LABASeretideSymbicort

0

1

2

3

4

5

Buenestado

Signos de alarma

Empeora-miento

Recupe-ración

Media de inhalaciones por dia

de SABA

0

1

2

3

4

5

Buenestado

Signosde

alarma

Empeora-miento

Recupe-ración

Media de inhalacionespor dia de ICS

Sin ajustetemprano

Ajustetemprano

≥4 veces de incrementoal empeorar

≤2 veces de incrementoal empeorar

Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 2006; 6: 13

Los pacientes ajustan con prontitud su SABA y demasiado tarde su CSI cuando los síntomas empeoran

Los pacientes ajustan con prontitud su SABA y demasiado tarde su CSI cuando los síntomas empeoran

13

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Revised 2006Revised 2006

Novedades GINA 2006Novedades GINA 2006Nivel de Evidencia ANivel de Evidencia A

““Budesónida-formoterol administrados a demanda, contribuyen a aumentar la protección frente a exacerbaciones

graves en pacientes que están recibiendotratamiento combinado de

mantenimiento67 y proporcionan mejorasen el control del asma a dosis

relativamente bajas67-70”.

Existen Guías ClínicasExisten Guías Clínicas

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

% de cambio desde 14 diasantes de la exacerbacion

100

ß2-agonista de rescate

PEF matutino

Síntomas nocturnos

Días antes y después de la exacerbacion

80

60

40

20

0

-15 -5-10 50 10 15

Ventana de oportunidad?

Tattersfield et al 1999; 160: 2: 594-9

Perfil de exacerbaciones en el FACET:¿Se puede intervenir de forma temprana para prevenir las exacerbaciones?

Perfil de exacerbaciones en el FACET:¿Se puede intervenir de forma temprana para prevenir las exacerbaciones?

14

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

• Los pacientes toman una dosis regular de mantenimiento de Symbicort, con inhalacionesadicionales si necesitan un alivio rápido de síntomas y un mejor control

• Los pacientes no necesitan un inhalador a demandapor separado

• Symbicort SMART es un nuevo enfoque en el tratamiento del asma usando un único inhalador

Symbicort SMART®SMART = Symbicort Maintenance and

Reliever Therapy

Symbicort SMART®SMART = Symbicort Maintenance and

Reliever Therapy

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Dosis diaria total de medicación

usada (mantenimiento y a demanda)

Dosis fija de Symbicort

+SABA a demanda

Dosis fija de Symbicort

+ prn Symbicort (Symbicort SMART)

Symbicort SMART reduce exacerbaciones incluso cuando se compara con altas dosis de combinaciones fijas

Symbicort SMART reduce exacerbaciones incluso cuando se compara con altas dosis de combinaciones fijas

15

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

FEV1 (% Δ desde la lineabasal)

Tiempo desde la administración del fármaco (min)

Symbicort 1280/36 µg

Salbutamol 1600 µg

NS

-5 0 30 60 90 120

5

15

25

35

45

150 180

Balanag et al. Pulm Pharm Ther 2006; 19: 139-47

Symbicort es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamientodel asma agudo

Symbicort es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamientodel asma agudo

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Symbicort® 160/4.5 µg 1 inhalaciónSeretide™ 50/250 µg 1 inhalación

* p<0.001 Symbicort vs Seretidea los 3´y 15´

*

25

10

5

0

-50 5 10 15

% de incremento en FEV1

Tiempo (minutos)

15

20

*

Placebo 1 inhalación

Palmqvist et al. Pulm Pharm Ther 2001; 14: 29-34

Inicio de acción de Symbicort vs SeretideInicio de acción de Symbicort vs Seretide

16

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Eventos/patiente/año

Symbicort SMARTSymbicort + SABA2–4 x BUD + SABA

STEAM leve a moderado

STEP moderado a grave

*** p<0.001 vs Symbicort + SABA y 2 a 4x BUD + SABA

STAY moderado

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

*** ***

***

STEAM: Rabe et al, CHEST 2006

STAY: O’Byrne et al, Am J Crit Care Med 2005

STEP: Scicchitano et al, Curr Med Res Opin 2004

Symbicort SMART reduce la tasa de exacerbaciones graves que requierenintervención médica

Symbicort SMART reduce la tasa de exacerbaciones graves que requierenintervención médica

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Kuna et al. Int J Clin Pract 2007; (aceptado para publicación)

Estudio COMPASSSymbicort SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis fijas

más altas de combinaciones

Estudio COMPASSSymbicort SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis fijas

más altas de combinaciones

17

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Run-in

Salm/Flu 25/125 µg 2 inhalaciones bd + Salbutamol de rescate n=1123

BUD/FORM 320/9 µg 1 inhalacion bd + Salbutamol de rescate n=1105

BUD/FORM 160/4.5 µg 1 inhalación bd + BUD/FORM como rescate (Terapia Única) n=1107

Visita: 1 2 3 4 5Semana: -2 0 8 16 24

GCE ≥ 500 µg R

Reclutados: n=4399

Randomizado: n=3335

COMPASS: Diseño del Estudio6-meses, doble ciego

COMPASS: Diseño del Estudio6-meses, doble ciego

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Nº total de episodios Subtipos episodios severos

Ciclos de GCE orales Hospitalizaciones

Salm/Flu 2 x BUD/FORM

6472

106102 101

61

p<0.001

125

173

208 p<0.01

200

150

100

50

100

150

50

100

150

50

250

TerapiaÚnica

Subtipos de exacervaciones severaSubtipos de exacervaciones severa

18

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

483 640

Media de dosis de ICS (μg/day)

500 Por fármaco (FP vs BUD)BDP equivalencia

SMART2 x BUD/FORM(n=1103)(n=1099)Uso

SALM/FLU(n=1118)

86 139

Uso de GCE orales/grupo148 No. De casos

Días utilizandolos

753 1000 1000

1132 1044 619

Necesidades de corticosteroidesNecesidades de corticosteroides

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Rabe KF y Cols. The Lancet 2006; 368: 744-753

Estudio SMILE¿Son los dos componentes de Symbicort esenciales para que sea eficaz

Symbicort SMART?

Estudio SMILE¿Son los dos componentes de Symbicort esenciales para que sea eficaz

Symbicort SMART?

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Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Run-in

BUD/FORM® + Salbutamosl® 0.4 mg como rescate n=1141

BUD/FORM® + Formoterol® 4.5 µg como rescate n=1140

BUD/FORM® + BUD/FORM® 160/4.5 µg como rescate n=1113

Visita: 1 2 3 4 5 6Mes: -0.5 0 1 4 8 12

BUD/FORM® + Salbutamosl®de rescate

R

Incluidos: n=3829

Randomizados: n=3394

SMILE: diseño del Estudio

12-meses, doble-ciego: Todos los pacientes reciben BUD/FORM

SMILE: diseño del Estudio

12-meses, doble-ciego: Todos los pacientes reciben BUD/FORM

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Dias tras la Randomización

Pacientes con exacervacionesseveras (%)

1200 180 240 300 360

25

20

15

10

5

060

P<0.005

P<0.01

P<0.001

SalbutamolFormoterolBUD/FORM

Mantenimiento BUD/FORM + a

demanda:

Tiempo hasta la primera exacervación severaTiempo hasta la primera exacervación severa

20

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Actividades cotidianas limitadas por el asma

Asia Pacífico1 USA3

0

10

20

30

40

50

60

Actividadessociales

Actividadesprofesionales

Activ. delhogar

Estilo devida

Activ.Físicanormal

Sueño Deporte

Europa2

% pacientes

Se ve deteriorada la calidad de vida de los pacientesSe ve deteriorada la calidad de vida de los pacientes

Lai et al Eur Respir J 2001

Rabe et al Eur Respir J 2000

www.asthmainamerica.com

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

0 20 40 60 80 100

El miedo cuando los síntomas empiezan adescompensarse

Que interfiere en mi vida diaria

Tener que ir a la urgencia o al hospital

Un ataque inesperado delante de mis hijos oamigos

Sentirte diferente de otras personas

Acuerdo Desacuerdo

Pacientes (%)

Se ve deteriorada la calidad de vida de los pacientesLo peor del asma es …

Se ve deteriorada la calidad de vida de los pacientesLo peor del asma es …

21

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

ConclusiónConclusión

Las evidencias científicas y la experiencia nos indican que es necesario un Cambio de “rumbo” en el tratamiento del asma

Dr Negro Alvarez


Junio 2007

Para completar conocimientos Para completar conocimientos consultar en:consultar en:

www.rincondealergia.orgwww.rincondealergia.org

www.alergomurcia.comwww.alergomurcia.com

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Cambio de “rumbo” en el tratamiento del asma7 Dr Negro Alvarez Junio 2007 ¿Por qué es necesario un cambio de “rumbo” en el tratamiento sintomático del asma ¿Por qué es