Arch Facial Plast. Surg. 2009; 11(5):296-302. doi:10.1001/archfacial.2009.65.

Articulo OriginalTRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS NASALES CAMBIO DE PARADIGMA (Libre)

Michael P. Ondik, MD; Lindsay Lipinski, BS; Seper Dezfoli, BS; Fred G. Fedok, MD

Author Affiliations: Division of Otolaryngology−Head and Neck Surgery, Penn State Hershey Medical Center, Hershey, Pennsylvania.

RESUMENObjetivos. Comparar la eficacia del tratamiento cerrado versus abierto de las fracturas nasales y sugerir un algoritmo para el manejo de las fracturas nasales que incluyan técnicas cerradas y abiertas.Métodos. Estudio retrospectivo de 86 pacientes con fracturas nasales que recibieron tratamiento cerrado (41 pacientes) o abierto (45 pacientes) del 1 de enero de 1997 al 30 de diciembre del 2007. Las fracturas fueron clasificadas en tipos del 1 al 5. Se calcularon las tasas de revisión para cada grupo. Si estaban disponibles las fotografías preoperatorias y postoperatorias fueron calificadas y, los pacientes fueron entrevistados acerca de los resultados estéticos, funcionales y calidad de vida relacionados con el tratamiento quirúrgico.Resultados. La tasa de revisión de todas las fracturas fue del 6%. La tasa de revisión para el tratamiento cerrado vs abierto fue del 2% frente al 9%, respectivamente. Muchos casos de tratamiento cerrado fueron clasificados como fracturas tipo II, mientras que los casos de tratamiento abierto se clasificaron como fracturas tipo IV. Cuando las fracturas fueron tratadas de la manera recomendada, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de revisión, la satisfacción del paciente o puntuaciones en la evaluación fotográfica del cirujano entre los grupos de tratamiento cerrado y abierto. Conclusiones. Los pacientes que se someten a un tratamiento abierto o cerrado tienen resultados similares si el abordaje quirúrgico está bien adaptado a la fractura individual. Nuestro algoritmo de tratamiento proporciona resultados estéticos y funcionales consistentes y reducen al mínimo la necesidad de procedimientos de revisión.Las fracturas nasales son muy comunes. Sin embargo, el tratamiento de las fracturas nasales sigue siendo un tema de controversia entre

los cirujanos. El manejo recomendado varía ampliamente desde la no intervención a procedimientos abiertos extensos que involucran técnicas de rinoplastia. Tradicionalmente, el tratamiento de las fracturas nasales se divide en reducción cerrada (RC) y reducción abierta (RA). La reducción cerrada es un procedimiento relativamente simple y muchas veces producen resultados aceptables. Sin embargo, los defensores de la RA pretenden mejores resultados cosméticos y mencionan una alta probabilidad de que la RC, eventualmente necesite una segunda operación usando una técnica de RA.Decidir cuál es la técnica a utilizar para una fractura nasal dada puede ser un reto. No todas las fracturas pueden ser tratadas mediante técnicas cerradas y, por otra parte, no todas las fracturas requieren el tiempo y los gastos de una RA. Similar a otros traumatismos faciales, el manejo eficaz de las fracturas nasales debe tener en cuenta las características específicas de la fractura. Como tal, hay varios sistemas de clasificación de la fractura nasal. El método de clasificación debería proporcionar al cirujano una orientación acerca de qué técnica de reparación elegir para la reparación inicial.Este estudio trata de medir y comparar múltiples resultados de reducciones nasales abiertas y cerradas, incluida las tasas de revisión, la satisfacción del paciente (estética y funcional) y la evaluación de los resultados del cirujano. Se introduce el enfoque de tratamiento de la fractura nasal basada en la clasificación lógica de las fracturas nasales.

MÉTODOS

Este estudio retrospectivo examinó todos los pacientes con lesiones traumáticas nasales visto desde el 1 de enero de 1997 al 30 de diciembre del 2007, en el Centro Médico Hershey del State Penn. Un total de 164 pacientes adultos y pediátricos con una historia de reparación por traumatismo nasal se identificaron sobre la base de códigos de la Terminología Actual de Procedimientos. Fueron excluidos los pacientes con fracturas nasales previas (n=6), fracturas naso-etmoido-orbitarios (n=7), heridas de bala (n=1), o registros médicos insuficientes (n = 54). Diez pacientes se negaron a ser incluidos en el estudio. De los 86 pacientes restantes, 41 fueron tratados con RC y 45 tratados con RA (Tabla 1). La reducción cerrada se definió como el manejo cerrado tradicional sin incisiones. La

reducción abierta implicó el uso de al menos uno de los procedimientos siguientes: reparación septal abierta, osteotomías, incisiones intranasales o incisiones nasales externas, o injerto de cartílago. Tanto las RC y RA fueron realizadas por facultativos y residentes en la División de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello.

CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA

Fueron utilizadas fotografías preoperatorias y postoperatorias de los pacientes, reportes operatorios y radiológicos, y notas clínicas para clasificar a todo los pacientes en tipos de fractura del 1 al 5 sobre la base de los criterios de los autores, que tuvo en cuenta la simetría, el estado del tabique, y la gravedad general de la lesiones (Tabla 2 y Figura 1).

Tabla 2. Clasificación de las fracturas nasal y septalTipo Descripción Características

I Simple recta Fractura desplazada unilateral o bilateral sin que se produzca una desviación de la línea media.

II Simple desviada Fractura desplazada unilateral o bilateral con desviación de la línea media.

III Conminucion de los huesos nasales

Conminución bilateral de los huesos nasales y septum “torcido” con preservación del soporte del septum en la línea media que no interfiere con la reducción ósea.

IV Fracturas septales y nariz severamente desviada

Fracturas nasales unilaterales o bilaterales con desviación o interrupción de la línea media nasal, ya sea secundaria a fractura septal severa o luxación septal. Puede estar asociado con conminución de los huesos nasales y el septum que interfiere con la reducción de las fracturas.

V Fracturas septales y nasales complejas.

Lesiones graves incluyendo laceraciones y trauma de tejidos blandos, ensillado agudo de la nariz, lesiones abiertas compuestas y avulsión de tejidos.

Figura 1. Esquemas y fotografías de pacientes mostrando los tipos de fractura nasal I (A), II (B) III (C) IV (D), y V (E).

TASA DE REVISIÓN

Los procedimientos operatorios realizados después de la reparación inicial de la fractura se consideraron procedimientos de revisión. Los procedimientos de revisión incluyen el uso de cualquier técnica quirúrgica abierta o cerrada. La tasa de revisión fue calculada como el número de procedimientos de revisión dividido por el número total de reparaciones de fracturas iniciales. Las tasas fueron calculadas para los grupos de tratamiento cerrado y abierto y por tipo de fractura.

SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

Los investigadores trataron de ponerse en contacto con todos los 164 pacientes. Muchos pacientes tenían números de telefónicos incorrectos o desconectados. De los que pudieron ser contactados, 20 pacientes (12%) estuvieron de acuerdo en completar la encuesta de satisfacción, y 10 (6%) se negaron a participar en el estudio. La media, la mediana y el rango de tiempo entre la reparación y el reconocimiento de todos los encuestados fueron 5.8, 5.5, y de 1 a 10 años (DE, 3,0 años), respectivamente. La encuesta de satisfacción consistía en 3 partes con un total de 23 preguntas que indagaban acerca de estética nasal, gravedad de síntomas obstructivos y, severidad de los cambios en el estado de salud después de la reparación (Tabla 3). Las preguntas de la encuesta fueron adaptadas a partir de múltiples fuentes, incluyendo estudios de fracturas nasales de Crowther y de O'Donoghue, la escala de evaluación de síntomas de obstrucción nasal (NOSE), y preguntas seleccionadas de los Glasgow Benefit Inventory. La mayoría de preguntas se basaron en 5 puntos de la escala de Likert.

EVALUACION FOTOGRAFICA DEL CIRUJANO

Fueron revisadas a ciegas fotografías preoperatorias y postoperatorias a través de una encuesta visual electrónica. A tres miembros facultativos de la División de Otorrinolaringología-Cabeza y Cuello Cirugía (F.G.F. y otros 2) se les pidió que calificaran la reparación de cada paciente en términos de desviación, simetría, irregularidad y mejora general en una escala de 5 puntos de Likert (tabla 4). La media, mediana y el rango de tiempo entre la reparación y la toma de las fotografías postoperatorias fueron 125, 62, y de 6 a 453 días (SD, 131,8 días), respectivamente.

RESULTADOS

GRUPO RC

Tasa de revisión

El grupo de RC incluyó 41 pacientes. La mayoría de las fracturas eran de tipo II (desviación simple unilateral o bilateral). Un paciente (tipo III) fue sometido a revisión después del procedimiento cerrado. La tasa de revisión para el grupo CR era 2% (Tabla 5).

Satisfacción del paciente

Los componentes de la encuesta de satisfacción de los pacientes son vistos en la Tabla 3. En general, el 100% de los pacientes estaban satisfechos y percibían el aspecto postoperatorio de su nariz similar a su aspecto antes la fractura. La severidad global de síntomas obstructivos se reportaron en 0.4. En la escala de Likert utilizada para la encuesta NOSE, los valores fueron aproximadamente igual en nivel de severidad entre "no es un problema" y un "problema muy leve." Los cambios en el estado de salud fueron evaluados usando preguntas seleccionadas del Glasgow Benefit Inventory. La puntuación mediana para todas las preguntas individuales, así como la evaluación global de cambio en el estado de salud, fue 3.0 ("ningún cambio").

Evaluación fotográfica por el cirujano

Se obtuvo una puntuación media de 5,0, definida como "ninguna asimetría", en los pacientes que se sometieron a RC. La puntuación mediana para asimetría fue de 5,0, o "ninguno". La puntuación

mediana para el grado de irregularidad para los pacientes que se sometieron a un procedimiento de RC fue de 4 (entre "irregularidad moderada" y "ninguna irregularidad"). El grado medio de mejora global para el grupo RC fue 75% (Tabla 4).

GRUPO RA

Tasa de revisión

El total de 45 pacientes cumplieron los criterios de inclusión para el grupo RA. La mayoría de las fracturas fueron clasificadas como tipo IV (severa desviación nasal y fractura septal). En total, 4 pacientes fueron sometidos a procedimientos de revisión. De ellos, 1 paciente tuvo una fractura de tipo II y 3 fracturas tipo IV. Un paciente (tipo IV) requirió dos revisiones. La tasa de revisión de todas las RA fue del 9% (tabla 5).

Satisfacción del paciente

Once pacientes (84,6%) declararon que estaban satisfechos con la apariencia de su nariz en el momento que se completó la encuesta. Sólo 2 pacientes no estaban satisfechos con su aspecto actual. Ambos pacientes declararon que considerarían un procedimiento de revisión. La severidad global de síntomas obstructivos fue de 0,6 entre los que fueron sometidos a RA. En la escala de Likert utilizada para la encuesta NOSE, estos valores equivalen aproximadamente a un nivel de severidad entre "no es un problema" y un "problema muy leve". Los cambios en el estado de salud fueron evaluados usando preguntas seleccionadas del Glasgow Benefit Inventory. La puntuación mediana para todas las preguntas individuales, así como la evaluación global de cambio en el estado de salud, fue 3.0 ("ningún cambio") (Tabla 3).

Evaluación fotográfica del cirujano

Del grado de desviación se obtuvo una puntuación media de 5,0, o "ninguna desviación de la línea media". Se calculó una puntuación media de 4,0, que define entre "asimetría moderada" y "ninguna asimetría", en los pacientes que se sometieron a RA. La puntuación media para los pacientes que se sometieron a un procedimiento de RC

fue de 4,0 (entre "irregularidad moderada" y "ninguna irregularidad"). El grado medio de mejora general para el grupo RA fue de 50%.RC VS RA

No hubo ninguna diferencia estadística en las tasas de revisión entre los grupos RC y RA en su conjunto o por tipo de fractura, utilizando la prueba exacta de Fisher.La encuesta de satisfacción del paciente a la fecha también se analizó mediante el método exacto de Fisher. Entre los dos grupos, RC vs RA, no se encontró diferencia estadística en cuanto a los componentes de satisfacción estética (P = 0,25 y 0,41). La prueba de las medianas de Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) no reveló una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de pacientes (p = 0,48) en términos de síntomas obstructivos. Examinando las preguntas individuales de NOSE tampoco reveló diferencias significativas entre los grupos. Los cambios en el estado de salud fueron evaluadas usando preguntas seleccionadas del Glasgow Benefit Inventory. La puntuación mediana para todas las preguntas individuales, así como la evaluación global de cambio en el estado de salud, fue 3.0 ("ningún cambio"). La prueba de medianas de Wilcoxon rank-sum no reveló una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos de tratamiento.Los resultados del estudio se agruparon y analizaron por un grupo de tres otorrinolaringólogos en nuestra institución mediante la prueba de medianas Wilcoxon Rank-sum (Tabla 5). El análisis estadístico no reveló diferencia significativa en la evaluación del cirujano de desviación nasal (P = 0,37), asimetría (p = 0,40) o irregularidad (P = 0,54). No había diferencia estadística entre los 2 grupos para mejora global (P = 0,20).

COMENTARIO

TÉCNICA RC

El tratamiento de las fracturas nasales ha estado clásicamente dividido en RA y RC. La reducción cerrada implica la manipulación de los huesos nasales sin incisiones y ha sido el método tradicional de la reducción de la fractura durante miles de años. Generalmente se produce resultados cosméticos y funcionales aceptables, pero sus

detractores señalan que del 14% al 50% de los pacientes tienen deformidades después de RC.De los 41 pacientes del grupo de RC, la mayoría tenía fracturas tipo I o II. Esto no debería sorprender porque las desviaciones leves pueden ser manejadas conservadoramente, por lo general con RC, en ausencia de desviación moderada o severa del septum. Por el contrario, hubo menos fracturas tipo IV y V en el grupo RC. Las fracturas de tipo III con frecuencia exhiben conminución de los huesos nasales y son de relativamente fácil reducción de forma digital con una posición apropiada con colocación de férulas nasales externas e internas. La baja tasa de revisión (2%) en el grupo RC es muy probablemente un reflejo de la relativamente baja gravedad de las lesiones en estos pacientes.En términos de satisfacción de los pacientes, el 100% de los pacientes que se sometieron a la RC estaban contentos con su reducción y creen que su nariz había sido restaurada a su estado previo a la lesión. De acuerdo con estudios anteriores, los pacientes se mostraron satisfechos, en el tiempo, con resultados de RC de 62% a 91%, con una satisfacción media de 79%. Otro estudio publicado por Ridder et al en ese mismo año reporto la tasa de satisfacción de los pacientes en 94,8% con RC. Sin embargo, algunos pacientes en el estudio (3,7%) fueron sometidos a septoplastia concomitante. Nuestro índice de satisfacción fue ligeramente mayor que este intervalo (100%), que probablemente es una consecuencia del pequeño tamaño de la muestra.Los pacientes calificaron sus síntomas obstructivos como "problema muy leve". Robinson reporto que el 68% de los pacientes se mostraron satisfechos con la función de la nariz, mientras que Illum et al encontró un 15% de pacientes quejándose de obstrucción nasal inicialmente. En un estudio a largo plazo de seguimiento, esta cifra sólo había aumentado a 16%. Fernandes encontró 38% de pacientes que tenían quejas obstructivas o estéticas.Las medianas de las puntuaciones de evaluación del cirujano para la desviación, la asimetría, irregularidad y fueron 5, 5 y 4, respectivamente, lo que indica que la RC produce resultados aceptables en nuestros pacientes. La mejoría media puntaje fue de 75%.

TÉCNICA RA

Las técnicas de reducción abierta para fracturas nasales fueron descritas por primera por Becker a principios del 1948 y pueden incluir una variedad de técnicas que incluyen: septoplastia, osteotomías, y septorrinoplastia total. Las técnicas abiertas pueden ser más apropiadas, especialmente en los casos en que la posibilidad de que el paciente requiera un procedimiento de revisión es alta. Reilly y Davidson concluyeron en un estudio de 49 pacientes que las tasas de revisión de fracturas nasales podrían reducirse en pacientes con una deformidad del septum asociada si se utiliza un abordaje abierto en la reparación inicial.Un total de 45 pacientes cumplieron los criterios de inclusión para el grupo RA. La mayoría de las fracturas fueron clasificadas como tipo IV. Mientras que la tasa global de revisión fue mayor para el grupo RA (9%) frente al grupo RC (2%), esta diferencia no alcanzó significación estadística.Entre los pacientes encuestados que se sometieron a RA, 85% estaban satisfechos con su reparación nasal, y el 77% juzgaron su nariz similar a su estado previo a la lesión. Por desgracia, hay una relativa falta de datos comparativos en la literatura que describa la evaluación del paciente con procedimientos de RA. La evaluación de fotografías por los cirujanos clasificaron el grado de desviación, la asimetría e irregularidad como ninguno o casi ninguno. En general, la mediana de mejora en la reparación fue 50%.

RC VS RA

No había diferencia estadística entre los resultados de una reparación abierta y una cerrada, en términos de tasa de revisión, puntuaciones de satisfacción de los pacientes o puntuaciones de evaluación cirujano. Además, nuestros expertos evaluadores no encontraron una diferencia en el resultado basado en el tipo de reparación. Basándose en estos datos, parece que nuestros pacientes no perciben ninguna diferencia en el resultado, es decir, los pacientes tenían las mismas probabilidades de estar satisfechos con los resultados de una reparación cerrada o con una abierta. Estos resultados contrastan con los de muchos estudios en las que la evaluación del cirujano muestra un claro sesgo hacia una técnica u otra.

ENFOQUE DE MANEJO

Dos de nosotros (F.G.F. y M.P.O) han encontrado útil clasificar las fracturas como aparece en la Tabla 2, que es una modificación del sistema de clasificación propuesto por Rohrich y Adams. Con base en el tipo de fractura, el tratamiento sigue en general el algoritmo desarrollado en la figura 2. En general, los tipos de fracturas nasales I a III fueron apropiadamente relegadas a técnicas de reparación cerrada (o "técnicas abiertas modificadas"), y los tipos IV y V a menudo requirieron técnicas de reparación abierta. La conminución de los huesos nasales en las fracturas tipo III puede permitir una reducción apropiada de los huesos nasales, sin necesidad de osteotomías de totalización.

Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de las fracturas nasales basado en el tipo de fractura.

El manejo exitoso del algoritmo debe proporcionar a cada paciente una reparación estética y funcionalmente superior, dejando las reparaciones más invasivas para pacientes que lo requieran y permitir que fracturas simples sean manejados relativamente de forma conservadora. Nuestros resultados validan este abordaje y con eficacia "igualan" los resultados entre los grupos abierto y cerrado.La idea de la integración de múltiples técnicas en el abordaje no es nuevo. Staffel proporciona un protocolo graduado para el tratamiento de las fracturas nasales. Comienza con RC y entonces progresa a

osteotomías de totalización. Si la nariz del paciente estaba desviada antes de la lesión, lleva a cabo una etapa adicional de liberación de los cartílagos laterales superiores del septum. Si Estas maniobras no corrigen completamente la desviación, la extensión anterior de la lámina perpendicular del etmoides es fracturado. Entonces la desviación recalcitrante puede ser abordada con injerto de cartílago.El concepto central de nuestro enfoque de manejo es el uso de las osteotomías de totalización en pacientes que presentan fracturas en tallo verde o impactadas, pero desplazadas (Figura 2). En estos casos, las osteotomías de totalización se realizan a través de incisiones endonasales (de ahí "abierto modificado") para osteotomizar los huesos nasales y completar simétricamente las fracturas, lo que permite la manipulación completa de los huesos nasales. Se cree que, cuando esta técnica se utiliza en pacientes con fracturas desplazadas tipo I o II y algunas tipo IV, la nariz se puede reducir con éxito con un procedimiento relativamente menor. Este procedimiento descrito es sólo mínimamente más agresivo que la técnica tradicional cerrada, pero significativamente menos agresiva que la reparación del tabique nasal abierta formal o la septorrinoplastia.Otro aspecto importante del algoritmo implica una evaluación de la situación del septum nasal. Varios autores han comentado sobre su papel fundamental en el dictado de la técnica quirúrgica adecuada. Reilly y Davison analizaron 49 pacientes que se sometieron a RC y RA para determinar la tasa de revisión. Observaron que, en la cohorte de pacientes que requirieron septoplastia por desviación, la tasa de revisión fue menor que aquellos que se sometieron a RA total. Un estudio de 1984 de 70 pacientes por Robinson dio resultados similares, concluyendo que la presencia de una fractura del septum tiene un efecto significativo en el éxito de la reducción nasal cerrada. Dicha evaluación septal guía al cirujano en la elección del abordaje preferido para el manejo operatorio de los pacientes con fracturas tipo IV y algunas tipo V, esbozado anteriormente.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Nuestro estudio está limitado por el pequeño tamaño de la muestra y sujeta a varios sesgos. La satisfacción del paciente es extremadamente subjetiva, e incluso la evaluación "objetiva" depende en gran medida de la capacidad del evaluador individual para evaluar fotografías y aplicarla a una escala predefinida. Debido a la naturaleza

retrospectiva del estudio, las entrevistas y las evaluaciones no se llevaron a cabo en un intervalo fijo y están sujetas a sesgos de memoria.

CONCLUSIONES

El manejo adecuado de las fracturas nasales es un tema controvertido. En última instancia, el tratamiento debería proporcionar al paciente resultados consistentes y aceptables después del primer procedimiento. Creemos que nuestro sistema de clasificación y algoritmo de manejo representan un nuevo paradigma en el manejo de la fractura nasal.

BIBLIOGRAFIA

http://archfaci.jamanetwork.com/article.aspx?articleId=746827&guestAccessKey=c5378500-2f7e-4260-a485-efa6e84881ca&utm_source=FBPAGE&utm_medium=social_jn&utm_term=252668239&utm_content=content_engagement|article_engagement&utm_campaign=article_alert&linkId=17860728