CÁNCER DE OVARIOCÁNCER DE OVARIO

Dr. Raimundo Correa Bulnes

Ginecología Oncológica

Cuidados Paliativos

Instructor, Facultad de Medicina

Universidad Católica del Maule

Curso V Año, I Semestre

INTRODUCCIÓN• Representa la causa más frecuente de muerte en pacientes con

cáncer ginecológico.

• Diagnóstico tardío y falta de test de screening.

• Extensas sumas de dinero a la investigación de esta patología….. avances demostrado con cirugía ultra radical y, últimamente, con terapias anti-angiogénicas.

• Otras terapias moleculares.

• Rol de la trompa uterina en la patogénesis de esta enfermedad.

OBJETIVOS

1. Describir la importancia de esta enfermedad y los diferentes tipos histológicos existentes.

2. Enfatizar la diferencia por edad de presentación de los diferentes tipos histológicos descritos.

3. Revisar la evidencia disponible a la fecha sobre la terapia más adecuada para cada tipo.

TIPOS DE CÁNCER DE OVARIO

• Epiteliales:i. Seroso de alto grado.

ii. Seroso de bajo grado.

iii. Mucinoso.

iv. Endometrioide.

v. Células claras.

• Células Germinales:i. Disgerminoma.

ii. Tumor de seno endodérmico.

iii. Teratoma Inmaduro.

• Estroma y cordones sexuales:i. Tumores de células de la granulosa.

ii. Tumores de Sértoli-Leydig. (hiperandrgenismo)

iii. Tecomas- Fibromas.

I. EPITELIALES

CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL

• Representa la causa de muerte más frecuente de pacientes con neoplasia maligna de origen ginecológico.

• Diagnóstico en etapas tardías de la enfermedad (67%).

• La mayoría de los tumores son sensibles a quimioterapia al inicio de la enfermedad.

• Rol de la trompa uterina en la génesis de la enfermedad.

TAMIZAJE• Dos estudios internacionales, multicéntricos han sido

publicados en los últimos dos años (PLCO y UKCTOCS).

• Cada uno incorporó a un número importante de pacientes.

• Diferentes modalidades en cada estudio.

• ECO TV y CA-125.

• Ningún estudio fue capaz de demostrar la ventaja de una modalidad específica para diagnóstico de esta enfermedad en etapa precoz.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES

• RIESGO: – Edad.

– Nuliparidad.

– Historia familiar:• Mutación BRCA

(Askenazi).

• HNPCC (Lynch).

• PROTECTORES: – ACO.

– Antecedentes de esterilización quirúrgica.

– Embarazo.

– Antecedente de histerectomía.

BRCA 1-2

• Presente en 10-15% aproximadamente de todos los Cá de ovario epitelial.

• BRCA 1: 18-37%. Cromosoma 17.

• BRCA-2: 14-21%. Cromosoma 13.

• Cirugía profiláctica.

Tan DSP et al. JCO 2008;26(34):5530-6.

TIPOS HISTOLÓGICOS• Es importante subclasificar los tipos de Cáncer de Ovario

Epitelial según el tipo celular para poder entender lesiones precursoras, tratamiento y pronóstico.

HIGH GRADE SEROUS

CLEAR CELL

ENDOME-TRIOID

MUCINOUS LOW GRADE SEROUS

Precursor lesions

Tubal intraepithelial carcinoma

Endometriosis Endometriosis Cystadenoma/ Borderline

Serous Borderline

Pattern of spread

Transcoelomic Confined to pelvis

Confined to pelvis

Confined to pelvis

Transcoelomic

Molecular abnormalities

BRCA, p53 HNF1 PTEN KRAS, HER2 BRAF, KRAS

Chemosensiti-vity

High Low High Low Intermediate

Prognosis Poor Intermediate Favorable Favorable Intermediate

Kobel M et al. Plos Med 2008;5(12):1749-60

CARCINOMA SEROSO

CARCINOMA SEROSO DE OVARIO

• Por definición se catalogan como de alto grado.

• Se ha descrito a la Trompa Uterina como lesión precursora.

• BRCA: codifican los genes supresores de tumores involucrados en la reparación de la doble hebra del DNA.

• Mutación de línea germinal: 10-15% de los cánceres de ovario.

• Cánceres esporádicos y aquéllos secundarios a mutación genética son indistinguibles desde el punto de vista clínico.

TEORÍAS DESCRITAS

• Ovulación persistente: Fathalla 1971.

• Teoría de la Gonadotropina Estimulante: Cramer y Welch 1983.

• Trompa Uterina: Doran 1896, Crum (reciente).

DEFINICIÓN CÁ TUBARIO

1. Trompa debe contener mayor cantidad de tumor que ovario y/o endometrio.

2. Origen del tumor: endosalpinx.

3. Lesiones precursoras deben ser visualizadas.

• Criterios difíciles de aplicar debido a que, por lo general, diagnóstico se hace en etapas avanzadas.

¿QUÉ MARCA LA DIFERENCIA EN LA TROMPA UTERINA?

• Origen embrionario.

• Fimbria: superficie, contigüidad, mesotelio seroso.

• Presencia de macrófagos, mayor susceptibilidad a inflamación crónica.

• Experiencia a partir de pacientes sometidas a cirugía profiláctica.

INFLAMACIÓN Y CARCINOGÉNESIS

• Conocida relación en diferentes neoplasias.

• A nivel ginecológico, la presencia de PIPs ha sido descrita como un factor de riesgo (OR 1.53 (CI 95%, 1.1-2.53)).

• La trompa está expuesta a múltiples factores inflamatorios no sólo ante infecciones, sino que también al momento de cada menstruación. Algunos de estos factores han sido descritos en forma aumentada en paceintes con Cá de Ovario.

• Infertilidad.

IMPLICANCIAS CLÍNICAS

• Reconocer en la trompa al precursor de Cá Seroso de Ovario en un número importante de casos.

• Histerectomía: un número importante de pacientes son sometidas en edad fértil.

• Rol de la salpingectomía al momento de HT en pacientes jóvenes (experiencia B.C.).

• Salpingectomía: técnica sencilla, ampliamente dominada y no debiera alargar el tiempo operatorio.

CLÍNICA

• Inespecífica.

• Tiempo de evolución variable.

• Múltiples consultas en ocasiones.

• Síntomas generales: – CEG.

– Anorexia.

– Astenia/adinamia.

– Baja de peso.

• Síntomas abdominales vagos:– Dolor abdominal.

– Distensión abdominal.

– Náuseas/ vómitos.

– Constipación.

DIAGNÓSTICO• Anamnesis.

• Examen físico.

• Exs. Laboratorio: generales, CA-125.

• Imágenes: – ECO.

– TAC.

TAC

TAC

TRATAMIENTO

• Cirugía es crucial en el manejo de esta enfermedad.

• Principal factor pronóstico.

• Volumen residual es un importante factor pronóstico en pacientes con enfermedad avanzada.

• Grado es un factor pronóstico importante en etapas tempranas dela enfermedad.

LAPAROTOMÍA EXPLORADORA• Exploración de la cavidad. Citología.

• HT+SOB.

• Omentectomía.

• Citorreducción: – Linfadenectomía.

– Resección intestinal baja.

– Resección asas ID.

– Abdomen superior: • Resección diafragmática.

• Esplenectomía.

ETAPIFICACIÓN

• ETAPA I: Confinado a los ovarios (a, b, c).

• ETAPA II: Extensión órganos pelvianos.

• ETAPA III: Implantes peritoneales +/- LN inguinales y/o retroperitoneales.

• ETAPA IV: Metástasis a distancia.

FIGO staging system, 1987

OPCIONES TERAPÉUTICAS

• Citorreducción.

• Quimioterapia adyuvante x6: – EV.

– Intraperitoneal.

• Quimioterapia neoadyuvante x3-4.

• Citorreducción retardada.

• Quimioterapia x3.

TERAPIA ANTIANGIOGÉNICA• Bevacizumab, anti VEGF.

• Dos estudios clínicos fase III publicados. Recien en fase diagnosticada

• Subgrupo de pacientes con enfermedad residual.

• Terapia de mantención.

• Aceptado en EEUU y Europa.

Winter WE et al. JCO;26(1):83-9

HISTORIA NATURAL

• Buena respuesta a quimioterapia de primera línea.

• 12-18 meses libre de enfermedad.

• En la gran mayoría de los pacientes, la enfermedad recurre.

• Lugar de recidiva: cavidad abdominal.

• Efectividad de quimioterapia disminuye al iniciar una nueva línea de tratamiento (≈10-15 % luego de tres líneas).

• Platino sensible vs. platino resistente.

SEGUIMIENTO

• Clínico +/- CA-125/TAC cada 3 meses por dos años.

• Luego, cada 6 meses por 3 años.

• Anual a contar del quinto año.

FUTURO

• Desarrollo de terapias moleculares específicas para cada subtipo histológico.

• Bevacizumab en neoadyuvancia y en enfermedad recurrente.

• Inhibidores de la PARP.

II. II. CÉLULAS GERMINALESCÉLULAS GERMINALES

GENERALIDADES

• 2-3% de todas las neolpasias malignas de ovario.

• Propio de pacientes jóvenes (raro después de la segunda década de la vida).

• Por lo general se diagnostican en etapa I, por lo que se asocian a buen pronóstico.

• Ascitis (20%), ruptura (20%).

• Tratamiento quirúrgico conservador.

TIPOS

• Disgerminoma.

• Tumor del seno endodérmico.

• Teratoma inmaduro.

• Tumores mixtos.

• Carcinoma embrionario.

• Poliembrioma.

• Coriocarcinoma no gestacional.

DISGERMINOMA• Neoplasia maligna de células germinales más frecuente,

incluido pacientes con disgenesia gonadal.

• Compromiso bilateral (10%).

• Macroscópicamente son tumores de tamaño variable, superficie blanco-grisácea, lobuladas tipo esponjosas (“fleshy”).

• Microscopía: células germinales primitivas dispuestas en forma de cordones. Mitosis no relevante.

• Dg frecuente al momento de la cesárea.

TUMOR DE SENO ENDODÉRMICO• Segundo tumor en frecuencia.

• Crecimiento acelerado en muy corto período de tiempo, unilateral por lo general.

• Superficie externa lisa.áreas internas grisáceas con abundante necrosis y hemorragia. Sólido-quísticos internamente.

• Cuerpos de Schiller-Duval (capilar central rodeado por tejido conectivo y células columnares en la perisferia.

• AFP (+), no siempre.

TERATOMA INMADURO• Representa +/- 3% de todos los teratomas.

• Por lo general, son unilaterales y de aspecto sólido.

• Hemorragia y necrosis presente al corte.

• Tejido inmaduro está compuesto de tejido glial inmaduro (células azuladas redondas focalmente organizadas en rosetas y túbulos).

• Grado tiene implicancia en pronóstico.

• Diseminación extraovárica: etapificación implica biopsias peritoneales.

DIAGNÓSTICO• Anamnesis.

• Examen físico.

• Marcadores tumorales: – Alfa-feto proteína.

– LDH.

– Antígeno carcino-embrionario.

– -HCG.ᵝ

• Imágenes: – ECO.

– TAC.

CLÍNICA• Dolor abdominal junto con masa palpable (85%).

• Dolor abdominal de inicio súbito (10%) causado por torsión, ruptura o hemorragia (TSE).

• Distensión abdominal (35%).

• Fiebre (10%).

• Sangrado vaginal (10%).

ETAPIFICACIÓN

• ETAPA I: Confinado a los ovarios (a, b, c).

• ETAPA II: Extensión órganos pelvianos.

• ETAPA III: implantes peritoneales +/- LN inguinales y/o retroperitoneales.

• ETAPA IV: metástasis a distancia.

FIGO staging system, 1987

TRATAMIENTO• Cirugía conservadora (SOU).

• Similar procedimiento al descrito en tumores de origen epitelial.

• Citorreducción máxima.

• Cirugía al finalizar QMT no claro su rol.

• Salvo excepciones, todas las pacientes deben ser sometidas a QMT por elevado riesgo de recurrencia.

• Diferentes drogas, 3-4 ciclos.

III.III. ESTROMA Y CORDONES ESTROMA Y CORDONES SEXUALES SEXUALES

TIPOS

• Tumores de células de la granulosa.

• Tumores de Sértoli-Leydig.

• Tecomas- Fibromas.

CONCLUSIONES

• Neoplasia maligna del ovario es mayoritariamente de origen epitelial, siendo el Cistoadenocarcinoma Seroso-Papilar el subtipo más frecuente.

• En general, diagnóstico es tardío y sobrevida a 5 años pobre por la gran diseminación al momento del dg.

• Tumores de células germinales son frecuentes en mujeres jóvenes y se asocian a buen pronóstico por lo general.

GRACIAS!!