Patología Maligna del Útero

El Cáncer de endometrio ocupa el tercer lugar entre los cánceres ginecológicos en una relación de 1:36-38 con el cáncer de cérvix significando el 13% y siendo el más curable de los cánceres femeninos. Mayormente se presenta en mujeres entre 50 y 67 a 70 años con una media de 59 a 61 años. En general se menciona que el 80% se diagnostican entre los 55 y 70 años y que el 20 a 25% se detectan en mujeres premenopáusicas

FACTORES DE RIESGOCondiciones asociadas con una estimulación estrogénica sin oposición prolongada del endometrio así como la obesidad (índice de masa corporal >20)La edad de la menarquia, la paridad, la edad al primer parto, irregularidad menstrual, infertilidad y edad de la menopausia, diabetes, hipertensión, ingesta de pescado cocido

FACTORES PROTECTORES

El ejercicio físico, el tabaquismo, la anticoncepción hormonal combinada ó progestogénica, en contraste la terapia de progesterona y estrógeno combinada previene el aumento de riesgo de cáncer de endometrio por esta causa

MALIGNIDAD EN HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA

Autor %Te Linde (1930) 61.2Cheek (1946) 36.1Brewer (1954) 27.5Keine (1973) 23.7Hathcock (1974) 0.09Inylis (1976) 12.7Cespi (1977) 13.8Mantelenakis (19977) 22.7Panda (1977) 63.6Weinstein (1977) 8.3Mac Kenzyie (1978) 10Sriryh (1979) 11Univ. Oklahoma (1980) 7.4Choo (1985) 7Motashaw (1990) 1.35 % histeroscopíaNeumann (Chile 1994) 1.3 % histeroscopíaGredmark (D y C 1995) 8% CA y 7% hiperplasia

Cáncer e hiperplasia

<2% de hiperplasia sin atipía progresa a cáncer

23% de las hiperplasias atípicas progresa a cáncer

Cáncer de endometrioepidemiología y etiología

En países desarrollados es el cáncer más frecuente del tracto genital

En el mundo ocupa el 5to lugar En países en desarrollo es 4 a 5 veces

menos frecuente Estado hormonal Factores constitucionales: obesidad rr

2-10, diabetes, independiente de obesidad, edad de la menarquia, menopausia tardía, nuliparidad

Dieta: no claramente establecidos

Clasificación del cáncer endometrial (OMS y ISGYP)

Adenocarcinoma endometrioidevilloglandularsecretorciliadoadenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa

Carcinoma seroso Carcinoma de células claras Carcinoma escamoso Carcinomas de tipo mixto Carcinoma indiferenciado

patogenia

La evidencia acumulada basada en estudios genéticos e inmunohistoquímicos han aportado la información suficiente para plantear 2 modelos carcinogenéticos

Formas patogenéticas del cáncer de endometrio

Tipo I Tipo II

estrógenos + -

menopausia Pre y perimenop postmenopausia

Lesión precursora Hiperplasia atípica Carcinoma in situ

Grado tumoral bajo Alto

Tipo histológico endometrioide Seroso y cél clara

Invasión miometrial superficial profunda

comportamiento indolente Agresivo

Alteraciones genéticas

Inestabilidad microsatelital ,K-ras

P53

carcinoma endometrioide

Es la forma más común (75%) Recuerdan al endometrio en fase

proliferativa Edad : entre 2da y 8va década

de la vida, prom. 59 años <de 10% ocurren antes de 40

años En mujeres jóvenes es de bajo

grado y superficial

Anatomía patológica

Tumor exofítico, focal o difuso Necrosis no es evidente en tumores

bien diferenciados La invasión del miometrio puede

hacer aumentar el tamaño uterino La invasión miometrial se reconoce

macroscópicamente como una zona bien delimitada

El compromiso del endocérvix se reconoce en un 20% de los casos

histología

La graduación del cáncer de endometrio se basa en el patrón arquitectural y nuclear

Grado histológico

Grado 1 <5% de áreas sólidasGrado 2 6 – 50% de áreas sólidasGrado 3 > 50% de áreas sólidas

Factores pronósticos

Edad: > 45 años peor pronóstico Grado histológico Tipo histológico Profundidad de la invasión miometrial Compromiso cervical Invasión vascular Compromiso anexial Metástasis peritoneal Ganglios pélvicos y paraaórticos

Estadio anatomopatológico

Refleja la extensión de la enfermedad al momento del diagnóstico

Determina pronóstico y plan de tratamiento

Etapificación FIGO

IA tumor limitado al endometrio IB invasión <1/2 miometrio IC invasión >1/2 miometrio IIA solo compromiso glandular endocervical IIB compromiso cervical estromal IIIA serosa y/o anexos y/o citología peritoneal

positiva IIIB metástasis vaginal IIIC metástasis a ganglios pélvicos o

lumboaórticos IVA compromiso de vejiga o mucosa de intestino IVB metástasis a distancia, intra abdominal o

ganglios inguinales

Tumor mülleriano mixto maligno <5% Células mesenquimáticas y epiteliales

neoplásicas Estudios moleculares apoyan el origen

monoclonal de la lesión Usualmente polipoideo Histológicamente carcinoma

endometrioide, con componente estromal homólogo, aunque también puede ser heterólogo, siendo los más frecuentes rabdomiosarcoma, condrosarcoma

leiomiosarcoma Representa el 1% de los tumores malignos del

cuerpo uterino, y el 30% de los sarcomas uterinos 1:800 tumores de m liso 5 ta década de la vida La mayoría se presenta como un tumor de 6 a 9

cm, blando, de contorno mal delimitado Núcleos hipercromático con cromatina gruesa y

en un 80% delos casos un recuento mitótico > 15MF/10HPF

Diseminación por vía intraperitoneal a ganglios linfáticos regionales y por vía hematógena a hígado, pulmón, cerebro

Sobrevida a 5 años 15 – 25%

Sarcoma del estroma endometrial Tumor invasivo en el miometrio Se divide en 2 grupos

- de bajo grado- alto grado

4ta década de la vida Tiene mayor frecuencia que el nódulo estromal Lesión polipoidea , blanda que invade el

endometrio Células recuerdan al estroma del endometrio

proliferativo, mitosis <3MF/10HPF Invasión miometrial con permeación linfática y

sanguínea

La división en sarcoma de alto grado es controversial

Norris y Taylor proponen un recuento mitótico >10MF/10HPF

También debe considerarse el grado de anaplasia

La sobrevida está dada por el estadio anatomopatológico al momento del diagnóstico

Cáncer de Endometrio

En países desarrollado es la neoplasia ginecológica más común, seguido de cáncer de ovario y de cuello uterinoEn aquellos países en que la prevención del cáncer cérvicouterino no ha sido tan exitosa el carcinoma de endometrio ocupa el 2º lugar en frecuencia.El diagnóstico generalmente se efectúa en mujeres posmenopáusicas entre los 55 y 69 años de edad

CA DE ENDOMETRIO

Se distinguen dos grupos:

1) Mujeres Perimenopáusicas con algún factor de riesgo 

Obesidad, Diabetes, HTA, Infertilidad

Existe relación con Hiperestrogenismo

Ciclos Anovulatorios

Lesión Ovárica productora de Estrógeno

Mayor síntesis de Estrógeno en mujeres obesas

Mayor síntesis de Estrógeno a partir de Andrógenos Suprarrenales

Generalmente existe Hiperplasia Endometrial asociada

El tipo Histológico es semejante al Endometrio: Ca. "Endometrioide"

Son tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados

En un 80% el tumor está limitado al cuerpo uterino.

CA DE ENDOMETRIO

2) Mujeres Posmenopáusicas

El tumor se desarrolla en ausencia de Hiperestrogenismo y de Hiperplasia Endometrial

Son tumores más agresivos

Más frecuente variedades de tipo Ca. Seroso Papilar

Factores de Riesgo de Cáncer EndometrialFactores de Riesgo de Cáncer Endometrial

Factores de riesgoFactores de riesgo RiesgoRiesgo

ObesidadObesidad SobrepesoSobrepeso10-25 kg10-25 kg>25 kg>25 kg

3x3x10x10x

NuliparidadNuliparidad En comparación conEn comparación con1 hijo1 hijo5 o más hijos5 o más hijos

2x2x3x3x

Menopausia tardíaMenopausia tardía EdadEdad>52 años>52 años

2,4x2,4x

Múltiples factores de riesgo del cáncer endometrialMúltiples factores de riesgo del cáncer endometrial

RiesgoRiesgo

NuliparidadNuliparidadPeso en el intervalo Peso en el intervalo 15% superior 15% superior Menopausia a losMenopausia a los52 años52 años

}} 5 más que5 más que {{No nulíparasNo nulíparasPeso en dos tercios Peso en dos tercios inferiorinferiorMenopausia a <49 Menopausia a <49 añosaños

Factores de Riesgo de Cáncer Endometrial

Síndrome de Stein-Leventhal: un 37% pueden desarrollar carcinoma endometrial

Tumores ováricos: de células granulosas, tecomas pueden desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer endometrial

Estrógenos exógenos durante la menopausia

Subtipos de Carcinoma EndometrialSubtipos de Carcinoma Endometrial

AdenocarcinomaAdenocarcinoma (59,6%)(59,6%)

AdenoacantomaAdenoacantoma (21,7%)(21,7%)

Carcinoma adenoescamosoCarcinoma adenoescamoso (6,9%)(6,9%)

Carcinoma de células clarasCarcinoma de células claras (5,7%)(5,7%)

Adenocarcinoma papilarAdenocarcinoma papilar (4,7%)(4,7%)

Carcinoma secretorCarcinoma secretor (1,5%)(1,5%)

GRADUACIÓN DE CA. ENDOMETRIAL

Se clasifican en grados G1 _ G2 _ G3 de Diferenciación - Los tumores mejor diferenciados (grado 1)

Presentan brotes epiteliales con varios lúmenes sin estroma entre ellos: patrón de crecimiento cribiforme con formaciones glandulares irregulares con patrón de crecimiento infiltrativo.Las células epiteliales son cilíndricas de citoplasma denso y estratificación nuclear.

 - Moderadamente diferenciados (grado 2)

Estructuras glandulares reconocibles mezclados con laminas sólidas de células neoplásicas.

 - Pobremente Diferenciados (grado 3)

Presenta más del 50% de áreas sólidas y mayor grado de Atipía

nuclear.

Clasificación del carcinoma endometrialSegún la FIGO

Estadio Ia G123 Tumor limitado al endometrio

Ib G 123 Invasión de menos de la mitad del endometrio

Ic G 123 Invasión de más de la mitad del endometrio

IIa G 123 Afectación exclusiva de las glándulas endocervicales

IIb G 123 Invasión del estroma cervical

IIIa G 123 El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citología peritoneal es positiva

IIIb G 123 Metástasis vaginales

IIIc G 123 Metástasis en ganglios pélvicos y/o periaórticos

IVa G 123 Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal

IVb G123 Metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos intrabdominales o inguinales

Histopatología: grado de diferenciaciónLos casos de carcinoma del cuerpo uterino deben agruparse según el grado de diferenciación del adenocarcinoma, como sigue:G1 = 5% o menos de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modularG2 = 6 a 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modularG3 = Más de un 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular

Aprobado por la FIGO, octubre de 1988, Rio de Janeiro.

MacroscopíaÚtero abombado-globosoCavidad Endometrial de aspecto mamelonado irregular granuloso focal o de gran extensiónPoco frecuente variedades pediculadas o SésilesTejido tumoral es blanquecino, con focos hemorrágicos.

Histología75% son de tipo Endometrioides (en un 25% focos de Ca Escamoso)25% variantes - Seroso Papilar

- Mucinoso- Ca. de células claras- Ca. Escamoso

CA DE ENDOMETRIO

FACTORES PRONOSTICOS EN EL ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL

1. Estadio de la enfermedad: sistema FIGO2. Tipos histológicos3. Grado microscópico de diferenciación4. Nivel de infiltración en el miometrio5. Extensión cervical6. Dependencia de estrógenos7. Invasión de vasos linfáticos8. Invasión de vasos sanguíneos (estadio I)9. Receptores de estrógenos10. Expresión de P53

11. Tumores aneuploides12. Estudios de proliferación celular

Sarcoma de Útero CLASIFICACION DE LOS SARCOMAS DEL UTERO SEGUN EL GYNECOGIC ONCOLOGY GROUP

LeiomiosarcomasSarcomas del estroma endometrialSarcomas de Müller homólogos mixtos (carcinosarcomas)Sarcomas de Müller heterólogos mixtos (sarcoma mesodérmico mixto)Otros sarcomas del útero

La incidencia del sarcoma de útero es de 1,7 por 100.000 mujeres de 20 o más añosLa edad de presentación de los leiomiosarcomas es alrrededor de los 50 años y de los sarcomas Mülleriano mixtos y del estroma endometrial es alrrededor de los 60 años

Sarcoma de Útero

En un estudio del Gynecologic Oncology Group demostró que el sarcoma más frecuente uterino corresponde al TMMM

De 447 sarcomas estudiados

165 TMMM homólogos (36.91%)

134 TMMM heterólogos (29.97%)

57 LMS (12.75%)

91 Otros (20.35%)

TUMORES DEL ESTROMA ENDOMETRIAL

Nódulo del Estroma:Lesión benigna, bien delimitada en el Miometrio con crecimiento expansivoProliferación celular semejante al Estroma Endometrial con escasas mitosis, sin atipias

 Sarcoma del Estroma de Bajo GradoProliferación celular mal delimitadaPermeación vascular linfáticaSe observan <10 mitosis en recuento de 20 campos con aumento 40X50% de recidivas15% Fallecen por Metástasis 

Sarcoma del Estroma de Alto GradoSe observa tumor polipoideo en fondo uterino que infiltra Miometrio.

De crecimiento infiltrativoAlto índice mitótico >10 mitosis por 20 campos de 40XProliferación celular con alto pleomorfismo y mitosis atípicasInfiltración vascularSobrevida a los 5 años de un 50%

LEIOMIOSARCOMA

Su incidencia máxima está entre los 40 y 60 años

50% dan metástasis: Pulmón, Esqueleto, cerebro

Sobrevida a los 5 años =40% en Tumores bien diferenciados

Sobrevida 10% a los 5 años en Tu. anaplásicos

Su frecuencia en relación a Leiomiomas 1:800

Macroscopía

 - Lesiones: - Blandas, grisáceos, amarillentas

- De bordes irregulares

- Frecuentemente solitarios (50 - 75%)

- Focos hemorrágicos y necróticos

- Crecimiento infiltrativo

- Crecimiento como masas polipoideas

Microscopía

Lesiones bien diferenciadas

Diagnostico diferencial con Leiomiomas

Se valora:Atipía nuclear

Recuento mitótico

Celularidad

Tumores que presenten:Hipercelularidad

Con Atipía nuclear

Recuento mitótico ³5 mitosis en 10 campos de 40X

Se consideran Leiomiosarcomas.

CRITERIOS HISTOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICOS DE TUMORES DE MÚSCULO LISO UTERINO

Mitosis / 10 camp.

Atipía Celularidad Diagnóstico

0-4 - Hipercelular Leiomioma celular

0-4 + Variable Leiomioma atípico

5-15 - Normocelular

Leiomioma mitóticamente activo

05 + Hipercelular Leiomiosarcoma

05 Mínimo

Hipercelular Potencial maligno incierto

*Recuento de Mitosis por 10 campos con aumento mayor (40X),Tomado de Norris. Zaloudek

TUMOR MILLERIANO MIXTO MALIGNO

Se desarrollan en mujeres PosmenopáusicasSe manifiestan por hemorragia vaginalEn % existe antecedentes de Radioterapia previaSe desarrollan a partir de células primitivas Totí potencialesFormado por componente:

 A) Epitelial Maligno

EndometrioideSeroso papilarDe células claras

 B) Estromal Maligno

HOMOLOGO HETEROLOGO

Sarcoma del Estroma Endometrial Rabdomiosarcoma

Leiomiosarcoma

Condrosarcoma

Osteosarcoma

Liposarcoma

MacroscopíaSon tumores voluminosos - polipoides - blandos - encefaloideos

Pueden protruir por vagina

Sufren extensa necrosis tumoral

MicroscopíaConsisten en un Adenocarcinoma mezclado con un estroma sarcomatoso.

A veces ambos componentes, Epitelial y mesenquimático pueden estar separados

PronósticoCuando tienen componente Estromal Maligno de tipo Heterólogo o el Adenocarcinoma es de tipo Seroso-papilar son de peor pronóstico.

 

Sobrevida a los 5 años es de un 25%