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CANCERS DE L’OROPHARYNX
Docteur Catherine LORINET PH Radiothérapie – CLARAC – CHU Fort de France
ANATOMIE l Loge amygdalienne = paroi latérale ↔
- Amygdale palatine - Piliers (ant et post) du voile du palais - Fossette sus-amygdalienne - Sillon amygdalo-glosse
l Base de langue (BDL) = paroi antérieure - entre V lingual et vallécules et sillon amygdalo- glosse - comprend ‘amygdale linguale
l Voile du palais mou = paroi supérieure
DRAINAGE LYMPHATIQUE
l Jugulo-carotidiens (le long du sterno-cléïdo-mastoïdien ) - SDG = sous-digastrique - SOH = sus-omo-hyoïdien - inférieurs
l Spinaux : le long du trapèze l Sus-claviculaires (cervicaux transverses)
ANATOMOPATHOLOGIE
l Macroscopiquement : - bourgeon ± ulcéré - infiltration ± ulcérée - aspect serpigineux superficiel
l Histologie - Epidermoïde ± diférencié dans 80 % des cas - Lymphome : 15 à 20 % des cas - Cylindröme, adénocarcinome
AMYGDALE – SF REVELATEURS
l LATERALISES – Odynophagie ± otalgies – Sensation de corps étranger – Adénopathie cervicale isolée – Tuméfaction ± dysphonie dans les formes avancées – Trismus, AEG dans les formes avancées
AMYGDALE – EXAMEN CLINIQUE l Interrogatoire : FDR, ATCD médicaux et
carcinologiques l Examen ORL complet au miroir ou
nasofibroscopie évaluant la tumeur, extensions, 2ème localisation, apprécie état bucco-dentaire
l Palpation des aires cervico-sus-claviculaires bilatéralement → Np dans 60 à 80 % d’emblée
l Examen clinique complet, appréciation de EG l → Schémas, photos datés et signés
AMYGDALE – BILAN PRE TT l Panendoscopie sous neuroleptanalgésie (NLA)
visualise la T, 2ème localisation et prélèvements histologiques
l Examens RX - RX thorax F + P - TDM cervico-thoracique - Panoramique dentaire pour CS stomato
l Autres - Echographie hépatique, bilan MTA - Bilan d’opérabilté, EG
AMYGDALE - PRONOSTIC
l Taille de la tumeur l Envahissement ganglionnaire l Siège de la tumeur l Aspect macroscopique l Différenciation histologique l Etat général du patient - Tolérance
AMYGDALE - RESULTATS
l 25 % de survie à 5 ans globalement l Echec local : 15 à 40 % des cas selon les
études l Récidives loco-régionales dans 10 à 15 %
des cas l 2ème localisation dans 20 % des cas
CDD TUMEURS DE BDL
l Tumeurs graves sournoises diffusant dans les ganglions rapidement
l SF tardifs peu évocateurs → retard au diagnostic - dyspagie vague, mal de gorge - sensation de corps étranger médian - Np révélatrice dans 30 % des cas - AEG, perte pondérale
BDL – EXAMEN CLINIQUE l Interrogatoire : FDR, Antécédents médico-
chirurgicaux et carcinologiques l Examen ORL complet avec palpation soigneuse de
BDL + langue mobile et plancher buccal ‘extensions+++)
l Palpation des aires cervico-sus-claviculaires bilatéralement (drainages croisés)
l Etat bucco-dentaire l Examen clinique complet, appréciation de EG, état
nutritionnel l Schémas, photos datés et signés
BDL – BILAN AVANT TT l Panendoscopie sous NLA fondamentale pour
bilan d’extension + prélèvements l Examens RX
- RX thorax - TDM cervico-thoracique - Panoramique dentaire
l CS stomatologie l Autres examens
- Echographie héatique, bilan MTA - Bilan d’opérabilité
BDL – FACTEURS PRONOSTIQUES l Extension tumorale (TNM) l Macroscopie de la tumeur : bourgeon > ulcéro-
végétant > Infiltrant l Histologie : contrôle local difficile des formes
différenciées l Envahissement ganglionnaire l EG et tolérance du patient
BDL – SURVIE A 5 ANS
l T1 : 50 %
l T2 : 30 %
l T3 : 26 %
l T4 : 16 %
AUTRES TUMEURS
l Voile du palais : 30 à 40 % de survie à 5 ans SF d’appel évocateur = reflux nasal des liquides
l Paroi postérieure : péjorative car de diagnostic tardif, majorité de T3
- Limites floues avec débordement fréquent sur hypopharynx - 3 à 15 % de survie à 5 ans selon les séries
TNM OROPHARYNX (1)
l T0 – TIS l T1 : tumeur ≤ 2cm de diamètre l T2 : tumeur de 2 à 4 cm de diamètre l T3 : tumeur > 4 cm de diamètre l T4 : tumeur envahissant les structures de
voisinnage (peau, muscles, os, cartilage)
TNM OROPHARYNX (2)
l N0 : aucune Np l N1 : Np homolatérales ≤ 3 cm l N2 : Np de 3 à 6 cm de diamètre
- N2a : unique homolatérale - N2b : multiples homolatérales - N2c : contro ou bilatérales
l N3 : Np > 6 cm de diamètre
PARAMETRES DE RTE l RTE de haute énergie : AL photons + électrons l Volumes cibles : tumeur + extensions et aires
ganglionnaires de drainage (détermination TDM) l Organes critiques, organes à risque l Simulation virtuelle après repérage et TDM en position
de traitement, puis simulation sur patient en relevant tous les paramètres de contention
l Contrôle de la MEP par DPI, répété au cours du traitement et à chaque modification de balistique
l Dosimétrie sur TDM déterminant la balistique et les DVH aux volumes cibles et aux organes à risque, établie selon un fractionnement et un étalement classique (5 X 1.8 à 2 Gy/semaine)
TECHNIQUE CHAMPS LATERAUX l Patient en DD, contention thermoformée, bras le long du corps
rachis horzontal l En DSA ou DST
sup = 1 à 1,5 cm au dessus palais osseux inf = bord sup os hyoïde ant = 2 cm en avant du bord ant de la branche montante du maxillaire inférieur post = mastoïde
l Caches adaptés : fosse cérébrale post, CB selon extensions l Réduction médullaire postérieure à 40 – 45 Gy l Réduction tumorale à 50 – 55 Gy
CHAMP ANTERIEUR DSP l Cervico-sus-claviculaire à DSP = 100 cm l Limites :
- Sup = Jointif ou à 0,5 cm de la limite inf des latéraux - Inf = fourchette sterno-claviculaire - Lat = union 1/3 moyen 1/3 externe de clavicule
l Caches : - Apex pulmonaires - BM d’emblée
INDICATIONS DE RTE l Exclusive curatrice ± chimiothérapie concomitante
délivrant 70 Gy en FEC au volume tumoral et 55 à 70 Gy en FEC aux aires ganglionnaires
l Post-opératoire systématique adaptée à CRH - RS N- : 50 Gy FEC partout - RS N+R- : 55 Gy FEC partout - RS N+R+ : 55 Gy FEC partout + 10 Gy aux R+ - RI : 65 Gy FEC au volume tumoral
l Palliative
COMPLICATIONS DE RTE l Immédiates (pendant le traitement)
- dysphagie, mucite - mycoses, hyposialie - érythème, épidermite sèche ou exsudative
l Tardives - nécroses tissualires - troubles de déglution, hyposialie, dysphagie - agneusie - ostéo-radionécrose