Cancerul colorectal
Magnitudine epidemiologica CCR reprezinta o cauza majora de
morbiditate si mortalitate, afectand 1 din 20 persoane in ariile cu
un standard socio-economic crescut Cea de a 3-a localizare maligna
la barbati, si cea de a 2-a localizare maligna la femei (~9% din
totalul cancerelor diagnosticate) 1.2 milioane noi cazuri si 608
700 decese/annual Romania, 2000: 9.4% din incidenta; 8.9% din
decesele prin cancer Mai frecvent la sexul masculin rasa alba
incidenta creste exponential dupa 40-45 de ani o crestere a
frecventei cancerelor proximale Incidenta variaza amplu regional si
specific fiecarei tari; variatiile in incidenta ating diferente de
~10x Variabilitate geografica (3-10x): arii cu incidenta redusa
(10/100 000 loc): India, Africa, Asia Centrala si de Sud arii cu
incidenta crescuta (>30/100 000 loc): America de Nord, Hawaii,
Australia, Noua Zeelanda, Europa vestica)
Etiopatogenie I. Factori de mediu macro- si micronutrimente cu
rol predispozant (grasimi saturate, dieta hipercalorica) sau
protector (grasimi nesaturate, vegetale si fibre alimentare,
calciu, vitamine antioxidante) II. Factori genetici - anomalii
genetice mostenite interesand gene de susceptibilitate (formele
genetice de CCR)- anomalii genetice dobandite in procesul de
carcinogeneza multistadiala (formele sporadice de CCR) I. Factori
de mediu
Macronutrimente Consumul crescut de carne si grasimi saturate
(carne de vaca, porc, uleiul de porumb) predispune la dezvoltarea
CCR, indeosebi la nivelul colonului stang prin efectul proliferativ
asupra epiteliului colonic (40-50% vs 10-15%din ratia calorica)
Dieta hipercalorica, obezitatea, sedentarismul rol predispozant
Consumul crescut de vegetale si fibre alimentare - materialul din
plante rezistent la digestia enzimatica in tractul digestiv
superior, alcatuit dintr-o mixtura de compusi glucidici (celuloza,
hemiceluloza, pectine) si non-glucidici (lignina) : efect protector
in carcinogeneza colorectala prin agenti specifici (grupari
alil-sulfid, antioxidanti) si proprietati fizico-chimice ( volum
fecal, timp tranzit, adsorb carcinogeni, pH-ul fecal)
Micronutrimente Suplimentele orale de calciu reduc efectul
mitogen al sarurilor biliare si acizilor grasi liberi pe care le
precipita sub forma de sapunuri de calciu Doza este importanta: 5g
carbonat de calciu (2g calciu elemental) Vitamina A, C, E si
oligoelemente (seleniu - constituient al glutation-peroxidazei)
sunt creditate cu efect anti-neoplazic prin proprietatile
antioxidante (Vit A: 30 000 UI/zi, Vit C: 1-4 g/zi, Vit E: 400
mg/zi)
Modificarea dietei in scopul profilaxiei CCR Rezultate echivoce
in studiile umane Diete hipocalorice, hipolipidice ( 4 lgg.
regionali Std. D (oricare T, oricare N, M1) Metastaze la distanta
Manifestari clinice Simptome colonice/intestinale: tulburari de
tranzit, dureri pe traiectul colonic, HDI Simptome colonice
sugerand o localizare colonica specificaT. colon drept: diaree,
anemie feripriva, hemoccult (+), masa tumorala palpabila, febra,
hepatomegalieT. colon stang: constipatie, crampe abdominale
sugerand sindrom subocluziv, HDI, tenesme rectale. Simptome
constitutionale: astenie, adinamie, fatigabilitate, vertij,
cefalee, scadere ponderala, anorexie, febra Simptome datorate
sindroamelor paraneoplazice si interesarii altor organe
(metastazarii) Persoanele > 50 ani care prezinta tulburari de
tranzit recent instalate, HDI sau anemie feripriva trebuie
investigate pentru suspiciunea de CCR !
Diagnosticul CCR La persoanele simptomatice (manifestari clinice
evocatoare) inspectia si tuseul rectal sigmoidoscopia flexibila
(primii 60 cm) colonoscopia totala (acuratete 97%) - permite dg
histopatologic si indepartarea adenoamelor colorectale irigografia
cu dublu contrast (sensibilitate 83%) - sensibilitate limitata in
segmentele distale La pacientii asimptomatici : screening si
supraveghere - investigatiile efectuate n scopul detectiei
cancerului colorectal si leziunilor premaligne (adenoame) la
persoanele asimptomatice (pacientii asimptomatici cu risc standard
si pacientii asimptomatici cu risc crescut). cu risc standard
(scazut) cu risc crescut
Populatia asimptomatica cu risc standard Colonoscopia, efectuat
la 10 ani interval ncepnd cu vrsta de 50 de ani. Din motive
complexe (financiare, disponibilitatea colonoscopiei etc.), n
numeroase tari, screeningul colonoscopic al populatiei
asimptomatice cu risc standard nu poate fi efectuat.
Populatia asimptomatica cu risc crescut: FAP si HNPCC n
familiile cu FAP, copiii ncepnd cu vrsta de 10-12 ani, sunt supusi
unei sigmoidoscopii la fiecare 1-2 ani detectia polipilor colonici
constituie o indicatie pentru procto-colectomia profilactic,
datorit riscului de malignizare de aproximativ 100% al acestor
polipi. n familiile cu HNPCC, examinarea trebuie s nceap de la
vrsta de 20-25 de ani sau cu 5 ani mai devreme dect cel mai
timpuriu cancer diagnosticat n familia respectiv. Examinarea
colonoscopic se efectueaz la 2 ani interval pn la 40 de ani, iar
apoi anual.
Populatia asimptomatica cu risc crescut: CCR familial Subiectii
cu istoric familial de cancer colorectal (CFC) sunt urmriti
colonoscopic la 10 ani interval ncepnd cu vrsta de 40 de ani (n
cazul n care o singur rud de gradul I a fost diagnosticat cu cancer
colorectal, la peste 60 de ani) si la 5 ani interval ncepnd cu 40
de ani (dac cancerul colorectal a fost diagnosticat sub 60 de ani
sau exist 2 rude de gradul I cu cancer colorectal n antecedente,
indiferent de vrst).
Supraveghere Notiunea de supraveghere se refer la evaluarea
periodic a pacientilor cu afectiuni recunoscute a se asocia cu
riscul crescut pentru cancer colorectal (pacientii cu istoric
personal de cancer colorectal, pacientii cu istoric personal de
adenoame colorectale) si pacientii cu RCUH / b. Crohn Supravegherea
acestor grupe de pacienti cuprinde: examinarea intregului colon
pentru riscul cancerelor (3-5%) sau polipilor (30-50%) sincroni la
pacientii cu cancer colorectal curabil/polipi colorectali urmarirea
la 1, 3 si 5 ani dupa rezectia unui cancer colorectal curabil
urmarirea la 3 si 5 ani a pacientilor cu polipi excizati endoscopic
sau chirurgical IBD: colonoscopie annual/la 2 ani cu biopsii din
10/10 cm - leziune detectata=displazia
TratamentCCR rezecabil (~70%) Cancerul colonic rezecabilRezectia
chirurgicala a tumorii si ganglionilor limfatici sateliti imediat
dupa dg + includerea in rezectie a unui segment indemn de minimum 5
cm distal si proximal de tumoraPacientii in stadiile B2, C
chimioterapie adjuvanta (asociata rezectiei curative) cu 5FU si
calciu folinatUrmarire postop: CEA, US/CT, colonoscopie Cancerul
rectal rezecabilTratament chirurgical (rezectie) imediat dupa dg
(amputatie de rect cu colostoma permanenta / rezectie de rect cu
conservarea sfincterului)Pacientii in stadiile B2, C chimio si
radioterapie adjuvantaPacienti initial nerezecabili downstaging
prin radioterapie preoperatorie si reevaluarea indicatieiUrmarire
postoperatorie: CEA, CT pelvis, colonoscopieCCR nerezecabil
(metastatic, stadiul D/ TNM IV) Rezectia chirurgicala a
metastazelor Chimioterapie sistemica paliativa (5FU, calciu
folinat) Chimioterapie intraarteriala (5FURD) Imunoterapie 5
