Cancerul Gastric

SCOALA POSTLICEALA SANITARA SFANTUL LUCA TULCEA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC

____________________________________________________________________________

SCOALA POSTLICEALA SANITARA SFANTUL LUCA TULCEA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRICELEV:Dupir Alexandru Ionut

INDRUMATOR: PROF. AS. Suvar DianaPROMOTIA 2015CUPRINS:

Argument............. 3

Capitoulul I Anatomia si fiziologia stomacului si a duodenului......... 4

Capitoulul II Cancerul gastric..... 17

Capitolul III Rolul autonom si delegat al asistentului medical in ingrijirea pacientului................................................................................................44Capitoulul IV Cazul I. 51Capitolul V Cazul II.... 64Capitoulul VI Cazul III 80 Capitolul VII Educatie pentru sanatate privind lcancerul gastric.......92Anexa 1 Anatomia si fiziologia stomacului si a duodenului..................103Anexa 2 cancerul gastric...........................................................................105Anexa 3 Tehnica injctarii intramusculare..............................................106Bibliografie.....107ARGUMENTIn fata pacientului neoplazic o ridicare neputincioasa a umerilor este manifestata adeseori, ca semn al inclinarii arsenalului terapeutic inaintea invaziei anarhice aducatoare de moarte.

Un daca nepronuntat, atit de medic cit i de pacient declanseaza un regret si totodata o inclestare pentru o pastrare o perioada mai lunga sau mai scurta, a celui mai nepretuit dar:VIATA.

Se apreciaza ca cu cit se cunoaste mai bine o maladie si diagnosticheaza in stadiile timpurii, cu atit ea beneficiaza de un tratament mai eficient. Cancerul gastric nu face exceptie de la aceasta regula. Desi frecventa sa este relativ stationara in ultimii ani, el se mentine totusi in seria neoplaziilor cu un indice redus de supravietuire. Solutia ce se impune pentru rezolvarea acestei provocari o constituie numai un diagnostic precoce stabilit cu ajutorul unor mijloace explorationiste in continua perfectionare si un tratament amplu ce necesita competenta, daruire, si nu in ultimul rind eforturi financiare aducatoare de aparatura medicala si medicamente adecvate.

"Executia prescriptiilor medicale cu competenta si constiinciozitate ramne doar o parte a activitatii asistentei medicale. Esentiala ramne Cunoasterea bolnavului, a problemelor si nevoilor sale. "Lucretia ClocoticiCAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STOMACULUI SI A DUODENULUI

1. ANATOMIA STOMACULUI SI A DUODENULUI

Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si functie. Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.Glandele anexe ale tubului digestiv.

In tubul digestiv se gasesc numeroase glande, unele in peretii sai, altele constituind organe glandulare anexe. Glandele anexe din peretii tubului digestiv sunt raspindite indeseobi in tunica mucoasa si in unele segmente (esofag si duoden), acestea patrund pana in tunica submucoasa. Glandele mari dinafara peretilor tubului digestiv, numite glande anexe, comunica cu cavitatea segmentului digestive respectiv prin conducte excretoare. In aceasta categorie intra glandele salivare, ficatul si pancreasul. Glandele salivare sunt: Glandele salivare mici, Glandele salivare mari (Glanda parotida, Glanda submandibulara, Glanda sublinguala).

Fiziologia aparatului digestiv.Aparatul digestiv are ca functie principala digestia si absortia substantelor alimentare, deci joaca un rol esential in nutritia organismului. Prin digestie intelegem totalitatea transformarilor mecanice, fizice si chimice pe care le sufera alimentele in diferite segmente ale tubului digestiv. Ca urmare a acestor transformari, moleculele complexe,insolubile ale alimentelor (glucide, lipide, proteine) sunt descompuse in molecule simple, solubile, care pot trece din tubul digestiv (mediul extern) in sange sau limfa(mediul intern). In procesul de digestie intervin enzimele secretate de glandele din mucoasa tubului digestiv si glandele anexe ale acestuia. Digestia se produce numai in acele segmente ale tubului digestiv in care se secreta enzime specifice si anume in cavitatea bucala (digestia bucala), in stomac (digestia gastrica) si in intestinul subtire (digestia intestinala).

Prin absortie se intelege trecerea substantelor nutritive din lumenul intestinal in sange si limfa. Procesul de absortie are loc pe toata intinderea tubului digestiv, dar organul principal specializat pentru aceasta functie este intestinul subtire.

Alaturi de aparatul circulator si respirator,aparatul digestiv asigura organismului materialul necesar functiilor vitale, acopera pierderile energetice,inlocuieste materialul uzat si produce elementele necesare dezvoltarii organismului.

Digestia bucala.

Totalitatea transformarilor mecanice si chimice pe care le sufera alimntele in cavitatea bucala poarta denumirea de digestie bucala. Transformarile mecanice sunt realizate prin actul masticatie, iar cele chimice prin actiunea enzimelor existente in saliva. Digestia bucala se caracterizeaza indeseobi prin procese mecanice, datorita caror alimentele sunt faramitate si amestecate cu saliva.Saliva usureaza actul masticatiei si formarea bolului alimentar, contribuind astfel,prin enzimele care le contine, la transformarile chimice ale alimentelor.Saliva este un lichid incolor cu aspect filant si opalescent, cu o densitate cuprinsa intre 1002 si 1012 si cu o reactie slab acida (pH=6-7). La om, cantitatea de saliva secretata in 24 de ore este cuprinsa intre 1000 si 1500 mililitrii cu un debit de circa 50 mililitrii pe ora. Saliva este secretata de glandele salivare mari (parotida, sublinguala si submandibulara) si de glandele salivare mici, situate in grosimea mucoasei bucale.

StomaculStomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica.Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati: fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal. marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta si superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si inferior. extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul piloric prin care se continua cu duodenul.Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni:

- fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu alimente.- corpul stomacului - pana la incizura angulara. orizontala sau de evacuare care cuprinde:- antrul piloric- canalul piloricSeparatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si depresiunea data de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in orice imprejurare la examenul radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor musculare oblice ale stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din stomac. Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm, latime maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm. Capacitatea mijlocie a stomacului este de 1300cm3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice, capacitatea sa se poate modifica - un obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la nivelul regiunii pilorice va impiedica evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina cresterea capacitacii gastrice.Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura anatomica de continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului.Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv: seroasa - reprezentata de peritoneul visceral musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:- peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in straturi

- peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.

submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos vegetativ Meissner.

mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2 mm.

Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.

Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici; si din glande gastrice, situate in profunzimea mucoasei.Glandele gastrice se impart in: glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule: - principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul pepsinei), se gasesc si la nivelul corpului stomacului.- parietale care secreta HCl- accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic. glande cardiale - care secreta mucus, la nivelul orificiului cardia. glande pilorice - care predomina la nivelul micii curburi si a canalului piloric, secreta mucus. glande Brunner - asemanatoare celor din duoden.

Aceste doua sisteme, simpatic si parasimpatic, formeaza plexul nervos submucos Meissner si plexul nervos din musculara Auerbach. Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o lungime de 25 - 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul pancreasului. Duodenului i se descriu 4 portiuni:

superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al ulcerului duodenal (D1). descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2). portiunea orizontala sau prevertebrala (D3). portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).

Portiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura duodeno-jejunala cu jejunul. Duodenul este un organ retroperitoneal, acoperit de peritoneu. El se proiecteaza pe:- coloana vertebrala - intre L1-L4- peretele abdominal anterior - in epigastru si regiunea ombilicala

Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici caracteristice tubului digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara este formata din fibre netede musculare dispuse intr-un strat:- longitudinal extern

- circular intern

Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.

Vascularizatia duodenului

arteriala - este reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si artera mezenterica superioara.

venoasa - care se varsa in vena porta.

Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.2. FIZIOLOGIA STOMACULUI SI A DUODENULUI

In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume pancreasul si ficatul.

Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele digestice (tripsina, steapsina,etc). Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excretor principal. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas, inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic.

Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:

canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul Oddi. canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul papilei mici.

Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a organismului. Produsul de secretie externa al ficatului este bila. Secretia biliara a ficatului este continua, dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a ficatului. Este un organ cavitar.

Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici.

Digestia gastrica

Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul:

- actiunii enzimelor din sucul gastric

- miscarilor stomacului

Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau foarte scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare parte de HCl. HCl este secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de HCl. Sucul gastric contine si enzime:

pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub forma inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se gasesc in toata mucoasa gastrica - si in duodenul proximal (bulbul duodenal). Transformarea pepsinogenului in pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina transforma proteinele in substante mai simple - polipeptide sau peptone.

labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare. Labfermentul transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in prezenta Ca++. Are importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin. lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile fin emulsionate (din lapte si galbenus de ou). lizozimul factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui apare in carenta de vitamina B12. mucina are rol protector al mucoasei gastrice.

Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral.

Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre parasimpatice (cu actiune stimulatoare). Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaza formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.

Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3 faze:

faza cefalica: contactul alimentelor cu mucoasa bucala declanseaza reflex o crestere a secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi, vizuali sau auditivi, pot determina o crestere a secretiei gastrice. A foast demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv sau micului stomac.

faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac. Dureaza 3-4 ore, timp in care alimentele raman in stomac si are loc digestia gastrica. faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden. Volumul secretiei gastrice este foarte redus si sarac in acid.

Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: - mecanism de autoreglare, cand pH-ul sucului gastric scade sub 2; - eliberarea de catre mucoasa duodenala a unei substante numita enterogastron; - prostaglandinele E (prostaglandinele sunt acizi grasi nesaturati).

Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj gastric cu sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60 minute, prin aspirare la intervale de 15 minute. Apoi se injecteaza histamina si se continua aspirarea continutului gastric inca 60-120 minute tot la interval de 15 minute. Aciditatea si volumul fiecarei probe se inscriu pe un grafic si arata dinamica secretiei gastrice.

Motricitatea gastrica

Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic in duoden datorita miscarilor produse de musculatura gastrica. Umplerea stomacului cu alimente (intre anumite limite) determina doua feluri de contractii:

tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care alimentele se disperseaza si sunt amestecate cu sucul gastric.

peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul gastric inainteaza spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantitati mici de chim in duoden. Peristaltism

Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral de catre enterogastron (eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba peristaltismul gastric.

Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa administrarea unei substante de contrast (bariu).

Digestia intestinala

Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala participa: sucul pancreatic bila sucul intestinal propriu-zis

Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in duoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic are un bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai importante sunt: tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza. lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea descompune grasimile in glicerina si acizi grasi. amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara, descompunand si amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=8-32 unitati Wolgemuth).

Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin:

- secretina

- pancreozimina

- colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.

Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine: saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: - emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); - activeaza lipazele din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi.

pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie). Bilirubina circula in sange sub forma neconjugata, insolubila numita bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glicuronic si formeaza bilirubina directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi, da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter.

colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari.

Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul vag. Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice. Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica biliara. Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).

CAPITOLUL IICANCERUL GASTRICCANCERUL GASTRIC: este un proces proliferativ de neoformatie a peretelui gastric.INCINDENTA CANCERULUI GASTRICCancerul gastric reprezinta cea mai frecventa forma de tumora maligna a tractului digestiv din tara noastra, incidenta prezentand insa mari variatii geografice (cea mai ridicata in Banat). Afectiunea survine de doua ori mai frecvent la barbati decat la femei. Desi numarul cazurilor aparute la tineri a crescut in ultimul timp, incidenta maxima a cancerului gastric este la varsta cuprinsa intre 50 si 60 de ani (varsta 'cancerului gastric').Incidenta difera mult de la o tara la alta (maxima in Chile, Japonia, China, Austria, Finlanda, Ungaria si minima in Egipt, Malayezia, SUA) din motive ramase necunoscute.ETIOPATOGENIECauza cancerului ramane inca necunoscuta, desi in geneza lui au fost incriminati mai multi factori dintre care amintim:1. EREDITATEAExista numeroase observatii clinice in care membrii unei anumite familii (printre care si cea a lui Napoleon Bonaparte) sunt afectati in mod particular de cancer gastric.De asemenea sunt suficiente dovezi care atesta persoanele cu grupa sanguina A II (nesecretanti de antigen de grup sanguin) sunt mai predispuse la cancer gastric decat cele cu alte grupe sanguine.De asemenea bolnavii cu acanthosis nigricans (o afectiune dermaiologica transmisa genetic) dezvolta extrem de frecvent cancerul gastric.2. FACTORI LOCALI (leziuni gastrice 'precanceroase') Afirmatia clasica a lui Konjetzny 'cancerul gastric nu apare niciodata pe o mucoasa sanatoasa' ramane inca valabila.In mod particular, intereseaza acele leziuni ale mucoasei gastrice care intr-o anumita proportie se malignizeaza, de unde denumirea lor de leziuni 'precanceroase'.Din acesti factori locali amintim:- gastrita atrofica insotita de aclorhidrie si anemie pemicioasa unde frecventa cancerului gastric este de cinci ori si respectiv de douazeci de ori mai mare decat restul populatiei;- metaplaziile intestinale;- polipi glandulari;- polipi vilosi.Bolnavii cu gastrita Menetrier si rezectii gastrice dupa ulcer gastric sau duodenal, dupa 10 ani de interventie, pot fi incadrati in grupa factorilor de risc;Ulcerul gastric poate fi considerat stadiu precanceros cu o frecventa de malignizare pana la 10%.3. FACTORI DE MEDIU- alimente;- agenti infectiosi;- continutul solului in minerale - au fost incriminati pe baza incidentei mai mari a cancerului gastric in anumite regiuni ale lumii si in mediul urban fata de cel rural, dar nu exista dovezi suficiente in privinta rolului in geneza acestei afectiuni.ANATOMIA PATOLOGICA

Aproape 90% din tumorile maligne ale stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame care se dezvolt pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.

Localizarea cea mai frecvent este zona antral (51-60%), urmat de mica (20%) i marea curbur (20%) i apoi zona cardio-tuberozitar (12-15%). n ultimii 15-20 ani, se constat o cretere a frecvenei localizrii cardio-tuberozitare, concordant cu creterea frecvenei cancerului esofagului inferior.

Tumorile maligne gastrice, dup esutul de provenien, se mpart n:

- tumori epiteliale - carcinoame;

- tumori conjunctive sarcoame;

- leiomiosarcoame;

- fibrosarcoame;

- rabdosarcoame:

- angiosarcoame;

- schwanoame maligne;

- alte tumori maligne

- mioblastoame;

- limfoame maligne Hodgkin i non-Hodgkin;

- tumori maligne secundare

Carcinomul gastric este cea mai frecvent tumor malign a stomacului; n evoluia sa se deruleaz dou stadii importante pentru terapie i prognostic:

- carcinomul gastric precoce;

- carcinomul gastric avansat.

Carcinomul gastric precoce corespunde stadiului n care tumora e localizat la nivelul mucoasei i submucoasei.

n carcinomul gastric avansat tumora este invaziv local i frecvent nsoit de diseminri la distan, prezentnd din punct de vedere macroscopic urmtoarele 3 forme (dup Marson i Dawison, 1979):

- vegetant

- ulcerat

- infiltrativ.

Forma vegetant apare sub forma unei proieminene sau a unor muguri crnoi de diverse mrimi, cu ntindere variabil i se ntlnete mai frecvent n zona cardio-tuberozitar (zona C) i a corpului gastric (zona M);

Forma ulcerat, caracterizat printr-o ulceraie de dimensiuni variabile, de obicei ntins, cu margini proieminente i baza indurat, cu localizare mai frecvent n zona antral (zona A);

Forma infiltrant se manifest prin ngroarea peretelu gastric cu dispariia pliurilor mucoasei ce poate cuprinde o zon sau tot stomacul.

Prin ulcerarea tumorilor vegetante, polipoide, apar forme ulcero-vegetante reprezentate de o ulceraie crateriform n mijlocul unei tumori dup cum, formele ulcerate, pot avea fundul sau marginile acoperite cu muguri crnoi, urmare a regenerrii mucoasei. Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, n raport cu sediul, volumul i extensia tumorii. n cele stenozante, stomacul apare dilatat i cu pereii edemaiai. n tumorile infiltrative ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede i dure la palpare. n cancerele invadante, stomacul ader la organul vecin care a fost invadat.

Cancerul incipient, early cancer", include tumorile limitate la submucoas. Se pare c exist o relaie strns ntre profunzimea invaziei, aspectul microscopic i supravieuire.

Macroscopic, cancerul superficial gastric, se prezint la endoscopie, sub 3 tipuri:

tipul I, protruziv (exofitic) corespunde unui polip malignizat;

tipul II, superficial submprit n 3 subgrupe:

a - ridicat", ca o mic proeminen

b - plat", cu mucoasa decolorat

c - denivelat", cu ulcerarea superficial a mucoasei ce poate fi acoperit de fibrin.

tipul III, ulcerat (excavat) cu ulcerare profund a mucoasei, asemntor unui ulcer benign.

ntre acesta aspecte exist asemnri ce se pot grupa astfel: I cu IIa i IIc cu III sau se pot asocia la acelai bolnav sub forma unor leziuni multifocale (fig. ).

Fig. nr. Aspecte endoscopice de cancer gastric superficial

(early cancer)

Linita plastic reprezint forma tipic de cancer gastric infiltrant. Debuteaz, de obicei, la nivelul orificiilor (pilor, cardia) i cuprinde circular, tot stomacul ce prezint pereii ngroai, cartonai i retractai cu pliurile mucoasei disprute. Uneori se poate limita la antru sau fornix i corp.

Limfomul gastric reprezint ntre 1-4% din carcinoamele gastrice i se prezint, macroscopic, ca o tumor ulcerat, bine delimitat, cu infiltrarea zonelor din jur.

Carcinoidul stomacului se ntlnete n proporie de 2% fa de alte localizri digestive, cel mai frecvent fiind ntlnit la apendice (70%) i n zona cecal (20%).

Aspectele hisiopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discuii, privind clasificarea acestora, dup cum leziunea s-a dezvoltat pe o mucoas normal sau metaplazic i n raport de asocierea diverselor forme. S-au fcut mai multee clasificri microscopice:

a) Potet F. distinge 3 forme fhistopatologice de cancer:

- tipice, reprezentate de adenocarcinoame lobulare sau tubuliforme, izolate sau asociate, cu celule cubice, bazofile, clare sau spumoase, cu incluziuni mucipare i cu strom abundent i variabil;

- atipice, alctuite din celule izolate sau n plaj", cu celule mucosecretante, nucleu excentric - celule n inel cu pecete

- metatipice, cu celule cilindrice bazofile, cu dilataii sau vegetaii papilare i secreie mucoas inconstant, aprut pe o mucoas cu metaplazie intestinal.

b) OMS - clasific adenocarcinoamele n:

- papilare, proieminene epiteliale cu ax conjunctivo-vascular;

- tubulare, formate din tubi ramificai cu strom fibroas;

- mucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoase;

- cu celule n inel cu pecete, ntlnite frecvent n linita plastic.

n afar de adenocarcinoame, n clasificarea OMS s-au mai cuprins:

- carcinomul adenoscuamos

- carcinomul nedifereniat.

c) Lauren P. clasific leziunile, pe criterii histoiogice i de extensie, n 3 forme:

- intestinal (70%) cu structura de adenocarcinom tubular sau papilifer, bine difereniat, asemntor adenocarcinoamelor de colon, ce se dezvolt pe o mucoas gastric cu metaplazie intestinal; -caracteristici:

- coeziune celular crescut;

- leziunile de tip intestinal sunt frecvent ulcerative;

- apare la nivelul antrului i a micii curburi;

- este precedat de stri precanceroase;

- predomin la populaiile din zonele cu risc crescut;

- este frecvent la brbai i la pacienii peste 60 de ani;

- d metastaze hepatice;

- din punct de vedere clinic sngerarea i ulceraiile sunt manifestri frecvente

- difuz (20%) alctuit din celule mucosecretante. Caracteristici:

- coeziunea celular este absent;

- e mai frecvent la tineri i femei;

- cuprinde ntreg stomacul determinnd scderea distensi-bilitii peretelui gastric;

- se asociaz cu un prognostic prost;

- incidena sa este egal n populaie, fiind totui mai frecvent ntlnit n zonele cu risc sczut pentru cancer gastric;

- se asociaz cu grupul sangvin AII;

- prezint extensie pe cale peritoneal;

- mixt (6%) cu celule din cele 2 forme.

- mixt (6%) cu celule din cele dou forme.

d) Goseki N. i colab. face clasificarea cancerelor gastrice n raport de gradul de difereniere i cantitatea de mucus precum i de posibilitile de diseminare i recidive, n 4 categorii:

- cancere tubulare (30%), srace n mucus;

- cancere tubulare bogate n mucus (15%);

- cancere difereniate cu mucus redus (27,5%) cu metastazare osoas;

- cancere difereniate bogate n mucus (27,5%) cu extensie ganglionar i invazia organelor vecine i a peritoneului.

Aceast clasificare a ptruns foarte mult n practic, ntruct, prin gradul de difereniere i cantitatea de mucus, are i o importan prognostic.

SIMPTOMATOLOGIASimptomatologia cancerului gastric este necaracteristica.Perioada initiala. Cancerul gastric debuteaza insidios, cu semne clinice neprecise. In aceasta perioada se disting urmatoarele forme clinice:a) Formele total latente in care primul semn este dat de tumoarea epigastrica, sau o complicatie de tipul hemaiemezei, perforatiei si stenozei, care poate sa apara pe langa inoperabilitatea cazului respectiv. Uneori existenta cancerului poate fi relevata de o metastaza.b) Formele nedureroase in cadrul carora se disting:- forma de debut progresiv , in care micile semne ale lui SAVITKI ('sindromul de alarma') trebuie atent si corect interpretate. Inapetenta sau anorexia electiva nemotivata, pierderea ponderala, slabirea fortei fizice, scaderea capacitatii de munca, modificarea tranzitului in sensul diareei sau constipatiei trebuie sa atraga atentia;

- forma dispeptica in care bolnavii sunt etichetati ca biliari, constipati sau colitici;- formele complicate cu hemoragie digestiva, disfagie, obstructie pilorica si flebite sunt mai rare, complicatia putand fi tardiva.Formele dureroaseDesi sunt considerate frecvente, trebuie bine interpretata notiunea de durere, deoarece nu orice disconfort gastric atrage atentia bolnavului. Aceste forme vor fi rezervate mai ales ulcero - cancerului.Perioada de stare prezinta trei semne subiective de baza:- durerea epigastrica manifestata prin greutate epigastrica permanenta;- anorexia totala, urmaia de slabire progresiva;- varsaturile alimentare, insotite de mici hemoragii sau 'apa canceroasa'.EXTENSIA CANCERULUI GASTRIC

Propagarea tumorii se realizeaz pe urmtoarele ci:

- cale direct (prin extensie local, interesnd structurile normale adiacente);

- cale limfatic;

- cale sangvin;

- cale peritoneal.

Propagarea pe cale direct, extensiv sau prin contiguitate (cancer infiltrativ), are loc n suprafa i n profunzime, de-a lungul i n grosimea peretelui, cuprinznd stomacul n totalitate. Extensia n profunzime se face la seroas i de aici la nivelul organelor vecine stomacului, funcie de localizarea gastric. Astfel, n localizarea antral i a micii curburi sunt invadai ficatul, vezica biliar, pancreasul, iar localizrile pe marea curbur i faa ventral, colonul i pediculul splenic. Infiltrarea esofagului abdominal, a aortei abdominale sau pilierilor diafragmului este ntlnit n localizrile cardio-tuberozitare.

Invazia pe cale limfatic se face pe cile limfatice interesnd cele 16 grupe ganglionare dup localizarea tumorii: proximal, mijlocie, distal. n Japonia s-a evaluat relaia interesarea metastatic ganglionar - sediul tumorii.

Invazia pe cale sangvin duce la apariia de metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale, meningeene, cutanate. Apariia metastazelor crete mortalitatea pn la 9,5% n primele 12 luni.

Invazia pe cale peritoneal duce la apariia de celule neoplazice n spaiul intraperitoneal, cu generare de metastaze epiploice, peritoneale, peritoneo- viscerale (printre care metastazele ovariene bilaterale tumorile Krukenberg, sau carcinomatoza peritoneal, cu ascit).

STADIALIZAREA CARCINOMULUI GASTRIC

Stadializarea TNM: - se aplic numai pentru carcinoame;

- trebuie s existe confirmarea histologic a bolii.

T = tumora

N = nodulii limfatici

M = metastazele

Investigaiile pentru aprecierea categoriilor T, N, M sunt:

- pentru T: examenul clinic, imagistic, endoscopic, biopsie i/sau explorarea chirurgical;

- pentru N: examenul clinic, imagistic, i/sau explorarea chirurgical;

- pentru M: examenul clinic, imagistic i/sau explorarea chirurgical.

T - tumora primar

Tx - tumora primar nu poate fi apreciat;

To - tumora primar nu este evideniat;

Tis- carcinom "in situ": tumora intraperitoneal fr invazia laminei propria

T.l - tumora invadeaz lamina propria sau submucoasa;

T.2 - tumora invadeaz musculara proprie sau subseroasa;

T.3 - tumora invadeaz seroasa (peritoneul visceral) fr invazia struc-turilor adiacente;

T.4 - tumora a invadat structurile adiacente.

*Tumora poate penetra stratul muscular cu extensie n ligamentele gastro-colic i gastro-hepatic sau n micul sau marele oment fr perforaia peritoneului visceral ce acoper aceste structuri. In acest caz tumora se clasific ca T.2. Dac exist perforarea peritoneului visceral ce acoper ligamentele gastrice sau omentul, tumora e clasificat ca T.3.

*Structurile adiacente stomacului sunt: splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul, pancreasul, peretele abdominal, glandele suprarenale, rinichiul, intestinul subire i retroperitoneul.

N - ganglionii limfatici regionali reprezentai de nodulii micii i marii curburi, de cei ai arterelor gastric stng, hepatic comun, splenic, trunchi celiac, ligamentul hepato-duodenal.

Nx - ganglionali limfatici regionali ce nu pot fi apreciai;

N0 - fr metastaze n ganglionii regionali;

N1 - metastaze n 1-6 ganglioni regionali.

N2 - metastaze n 7-15 ganglioni regionali.

N3 - metastaze n peste 15 ganglioni regionali.

Japonezii identific 16 grupe ganglionare limfatice, mprite n 3 staii

Grupul 1 - paraesofagian drept;

2 - paraesofagian stng;

3 - de-aiungul curburii mici;

4 - de-alungul marii curburi;

5 - suprapiloric drept (a. gastric dreapt);

6 - subpilorici;

7 - de-alungul arterei gastrice stngi;

8 - satelii ai arterei hepatice comune;

9 - ai trunchiului celiac;

10 - din hilul splinei;

11 - de-alungul arterei splenice;

12 - din ligamentul hepato-duodenal;

13 - retroduodenopancreatici;

14 - la originea arterei mezenterice superioare;

15 - de-alungul arterei colice medii;

16 - paraaortico-cavi.

Aceste grupe au fost divizate n 3 staii:

I - grupele 1-6.

II - grupele 7-11.

III - grupele 12-16.

n raport de sediul tumorii i de cile de drenaj limfatic, ali autori consider 4 stadii gangiionare:

I - pn la 3 cm de tumor;

II - ntre 3-5 cm;

III - ntre 5-10 cm;

IV - la distan.

M - metastaze la distan.

Mx - nu pot fi evaluate.

M0 - fr metastaze la distan.

M1 - prezena metastazelor la distan.

Clasificarea exact se face postterapeutic, se noteaz cu simbolul pTNM i corespunde categoriilor de T, N i M. Pentru stabilirea categoriei N0 este obligatorie examinarea a cel puin 15 noduli limfatici.

Pe baza acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate n 4 stadii (tabel I).

Stadiul 0TisN0M0

Stadiul IA

IBT1T1N0N1M0N0

Stadiul IIT1T2T3N2N1N0M0M0M0

Stadiul IIIA

IIIBT2T3T4N2N1N0M0M0M0

Stadiul IVT4T1,2,3

T1-4N1,2,3

N3N0-3M0M0M1

n afar de aceti parametri, n clasificarea TNM se are n vedere i gradingul histopatologic ai tumorii.

G - gradul histopatologic.

Gx - gradul de difereniere nu poate fi precizat.

G1 - tumori bine difereniate.

G2 - tumori moderat difereniate.

G3 - tumori slab difereniate.

G4 - tumori nedifereniate

Dup actul chirurgicale se apreciaz dac exist esut tumoral restant: R - esut tumoral restant.

Rx - nu se poate aprecia prezena de resturi tumorale.

R0 - nu exist esut tumoral restant macroscopic.

R1 - prezena de esut tumoral microscopic.

R2 - esut tumoral restant,apreciat macroscopic.

Clasificarea japonez, mparte carcinoarnele gastrice n 4 stadii, n raport cu profunzimea tumorii i invazia ganglionilor limfatici: /

- Stadiul I: tumori ce nu invadeaz subseroasa i fr invazie ganglionar.

- Stadiul II: tumori ce ajung n subseroasa cu invazia ganglionilor locali.

- Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali;

- Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionar la distan i metastaze.

FORME CLINICE DE CANCER GASTRIC

Formele clinice ale cancerului gastric sunt foarte numeroase, variind dup localizare, simptome i evoluie.

Forme anatomo-clinice

Cancerul antro-piloric este localizarea cea mai frecvent (60%). n cadrul acestei localizri sunt:

forme cu tumor localizat iniial la orificiul piloric, ajungnd rapid la instalarea unei stenoze primitive;

forme juxtaorificiale, ce invadeaz secundar orificiul piloric, realiznd mai trziu strmtoarea orificiului printr-o stenoz secundar.

Evolueaz cu dureri, dispepsie i vrsturi tardive, ajungnd la stenoza piloric i clapotaj. Tumora se palpeaz mai trziu, dar la palparea profund se observ accentuarea durerii la dreapta liniei mediene i chiar o mpstare a regiunii epigastrice nsoit de contractur care mpiedic ptrunderea n profunzime. Studiul coninutului gastric arat prezena unui lichid de staz mai abundent, cu resturi alimentare, uneori chiar de 2-3 zile. Examenul radiologic arat lacune regiunii pilorice, adeseori ulcerat i ntrzierea evacurii gastrice. Fibrogastroscopia evideniaz tumora i permite biopsia.

Cancerul cardio-tuberozitar (15%) este mai rar i dificil de diagnosticat. Dac produce de la nceput stenoza orificiului gastric superior va mbrca forma cancerului extremitii inferioare a esofagului cu: disfagie precoce, vrsturi imediat postprandial, regurgitaie, absena tumorii la palpare, uneori hematemez. Radiografia eso-gastric, n Trendelenburg, evideniaz semnele stazei esofagiene, prezena lacunei i refluxul gastro-esofagian datorit infiltraiei neoplazice. Fibrogastroscopia precizeaz diagnosticul.

Cancerul feelor stomacului i al curburilor evolueaz cu semne terse i o mare laten clinic ce ntrzie diagnosticul. Tumora se palpeaz tardiv n epigastru. Radiologic se eviideniaz lacuna sau ulceraia, endoscopia fiind examenul de elecie.

Cancerul cu stenoz medio-gastric este o form de biloculare n care cele dou pungi, superioar i inferioar sunt unite printr-un canal de comunicare, lung, neregulat, central, aezat axial, expresia localizrii procesul neoplazic n zona medio-gastric. Examenul radiologic d imaginea caracterisitic de clepsidr.

Linita plastic (schirul gastric sau cancerul tottal al stomacului) invadeaz precoce orificiile, infiltreaz pereii i ngusteaz lumenul gastric. Semnle frecvente sunt senzaiile de saietate precoce i vrsturile, mpstarea epigastric. Tranzitul baritat arat cavitatea gastric foarte ngustat, rigiditatea pereiolor, tergerea pliurilor, absena contraciilor peristaltice.

Forme simptomatice

Forma anemic se caracterizeaz prin instalarea precoce a unei anemii de tip feripriv, ca urmare a sngerrilor mici i repetate, cu apariia tardiv a semnelor de impregnaie neoplazic.

Forma dispeptic (cu manifestri nespecifice, dar accentuate) mprumut aspecte pseudoulceroase i pseudohepatobiliopancreatice, urmate de scdere ponderal i astenie.

Forma gastralgic reprezint neoplaziile cu metastaze dureroase, posterioare, invadante pancreatic i celiac.

Forma febril este mai frecvent la tineri, gravide cu evoluie rapied metastazant. Apare ca urmare a necrozelor tumorale i resorbiei de pirogeni i prezint metastaze precoce.

Forma caectic caracterizat prin slbire progresiv i anemie marcat, apare n stadii avansate de boal.

METODE DE EXPLORARE N CANCERUL GASTRIC

Examenul radiologic - este o metod de diagnostic valoroas pentru depistarea cancerului gastric n perioade timpurii i utile. Radiografiile de ansamblu i seriate ale stomacului pot fi obinute prin dou tehnici radiologice eseniale:

- radiografia gastric n strat subire (realizat cu ajutorul compresiunii dozate sau postural) n formele incipiente, superficiale

- radiografia gastric n repleie total.

Cancerul gastric, att clinic, ct i radiologie, mbrac dou forme principale:

- cancerul gastric incipient;

- cancerul gastric avansat.

Cancerul gastric incipient poate mbrca trei forme macroscopice crora le corespund imagini radiologice caracteristice:

- cancerul gastric infiltrant sau schiros:

- se traduce macroscopic prin placard;

- radiologic - prin rigiditate.

- cancerul ulcerat

- macroscopic - crater

- radiologic - ni

- cancerul vegetant

- macroscopic - proeminene, ecrescene.

- radiologic - lacun

Clasificarea Gutmann - Bertrand pentru cancerul gastric la debut este:

- cancerul infiltrant - se localizeaz:

-n partea vertical a micii curburi (determin rigiditatea micii curburi, tradus radiologic prin aspect imobil i liniar al segmentului infiltrat; undele peristaltice se opresc la partea superioar a zonei rigide i reapar sub aceast zon - aspect de scndur pe valuri),

-la nivelul unghiului micii curburi (se observ lrgirea unghiului micii curburi),

-prepiloric (se traduce prin ngustarea lumenului antral i rigiditatea pereilor)

- cancerul ulcerat:

- cel mai frecvent se traduce prin "ni n platou" al crei fund are caracter liniar, contur rigid i e denivelat de mica curbur. Fundul niei poate fi situat pe: linia ipotetic a curburii normale; n afara liniei curburii normale - supradenivelat; subdenivelat - ni ncastrat. Pliurile mucoasei sunt modificate, tinznd s convearg spre leziune, sunt rigide i nu se deformeaz la apsare, iar prezena ulceraiei le ntrerupe.

- cancerul vegetant - aspecte:

- lacuna de substan opac cu un contur discontinuu spre mica curbur;

- pliurile mucoasei nu sunt mpinse i deviate ca n tumorile benigne, ci ntrerupe brusc la periferia leziunii; sunt ngroate i rigide;

- cancerul vegetant ce se dezvolt n suprafa (en nappe) nu proemin prea mult n lumenul gastric; se observ o lips de precizie a conturului i aspect mltinos (la compresiunea n strat subire).

Cancerul gastric avansat

- cancerul corpului gastric

- formaiune vegetant - pe mica curbur: pierdere de substan marginal;

- pe una din fee: lacun;

- formaiune ulcerat - ni de dimensiuni mari, zdrenuit, cu tonaliti neomogene;

- cancerul prepiloric

- pentru leziunea dezvoltat n inel (virol)

- pierdere se substan marginal, prin ngustarea lumenului antral, lumen ce poate ajunge la dimensiunile unui creion (sau cotor de mr). Bariul se scurge continuu prin acest traiect rigid;

- ngustarea poate merge la stenoz (bariul nu trece din poriunea vertical n cea orizontal - poriune "amputat").

- cancerul ulcerant - ni cu "rdcini;"

- cancerul infiltrant - apare schirul gastric ce se ntinde de la antru spre sinus i corpul gastric. Radiologie stomacul e mai mic i mai sus situat, are forma de plnie, curburile infiltrate sunt rigide i prezint trepte, pilorul e incontinent.

-cancerul cardiei

- n cancerul vegetant tumora se observ ca o formaiune de pri moi, opac, ce transpare prin luminozitatea camerei cu aer;

- n cancerul infiltrant, cnd cardia e rigid i deschis, aerul din fornix e eliminat i la ecran se constat dispariia camerei cu aer.

Endoscopia cu biopsie intit

Endoscopia cu biopsie este examenul cei mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicat pentru depistarea n mas (screening) depistare individual i monitorizarea persoanelor cu risc. n plus, endoscopia poate deveni i o metod terapeutic.

Prin aceast metod japonezii au reuit s descopere cancer incipient (early cancer) n 40% din cazurile de cancer gastric.

Cancerul gastric incipient (limitat la mucoas si submucoas) prezint, dup clasificarea Murakami, (1972) urmtoarele aspecte:

- forma proeminent (protruziv);

- forma superficial cu trei variante:

- elevat;

- plat;

- depresionat.

- forma excavat

In tipurile proeminent i superficial biopsiile (multiple) se recolteaz din plin leziune; n tipul escavat biopsiile se recolteaz din margine.

Cancerul gastric avansat

- tipul l Borrmann (forma vegetant) se prezint la examenul endoscopic sub forma unor ecrescente de diferite dimensiuni, de culoare albicioas, cenuie sau rou aprins. Tumora e de obicei unic, neregulat, conopidiform, friabil, snger uor la atinigerea cu endoscopul.

- tipul II Borrmann se prezint ca un ulcer cu margini elevate i infiltrate, congestionate, elevate i infiltrate cu delimitare net de mucoasa din jur. Dimensiunile sunt mari: 3-5 cm; biopsia trebuie prelevat din marginea intern a ulcerului;

- tipul III Borrmann (forma ulcero-infiltrativ) - este forma de ulcer pe proces infiltrativ i se prezint la endoscopie sub aspectul mucoasei infiltrate, congestionate, elevate i friabile pe care se gsete un ulcer neregulat, profund, craterul murdar, cu sfaceluri. Biopsia este pozitiv att din mucoasa din jurul ulcerului/ct i din craterul ulceros i din marginea acestuia.

- tipul IV Borrmann (forma infiltrativ) - se prezint sub aspectul pliurilor gastrice mari, ngroate, rigide, de culoare rou aprins (contrastnd cu mucoasa din jur), friabile la biopsie, cu ulceraii pe suprafa. Prelevarea biopsic se face din zone multiple, din profunzimea leziunii.

Numrul de biopsii ce trebuie realizat pentru a obine o acuratee crescut a diagnosticului este de 6-10 (cu pozitivitatea biopsiei de 95%).

Aspectele endoscopice de cancer apar sub forma de:

- polipi adenomatoi dezvoltai de obicei, pe o gastrit atrofic (80%), unici sau multipli, cu risc de malignizare dac diametrul depete 2 cm. Polipii hiperplastici i granulo-chistici au un risc mai mic de malignizare. Biopsiile multiple pot evidenia benignitatea sau malignitatea leziunii. In cazul unui polip solitar (sau 2-3 polipi) cu baz mic de implantare se poate face electrorezecia endoscopic pn la seroas. Dac nu exist invazie n muscularis mucosae, bolnavul va fi urmrit periodic, n caz contrar se recomand intervenia operatorie;

- ulceraii ale mucoasei cu margini estompate sngernde i rigide, cu pliuri divergente n jur, din care se vor lua fragmente (din margini i din fundul ulceraiei) pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%;

- infiltraii ale mucoasei, greu de identificat, n cele localizate, mucoasa apare ridicat, ondulat i ngroat cu limita net fa de zona normal, n stadii avansate, stomacul este rigid, nu se dilat, fr peristaltic cu ulceraii superficiale i placarde alb-gibui. Datorit infiltrrii, biopsia este dificil;

- asociere de ulceraii de dimensiuni variabile cu tumori de vecintate i hipertrofia pliurilor caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este obligatorie;

- mici tumorete roii, localizate n special, n zona fundic, pe fondul unei gastrite atrofice, se ntlnesc n carcinoide;

- noduri submucoi, cu baza larg, ulcerai n vrf, caracteristici pentru leiomiosarcoame i schwanoame, cu biopsii, adesea negative.

n tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va ncerca electrorezecia lor, pn n zona sntoas cu excizia bazei i examen histopatologic.

Ecoendoscopia

Ecoendoscopia ofer date importante n tumorile infiltrative, apreciind profunzimea i ntinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop i se exploreaz tumora i zonele limitrofe.

Ecoendoscopia aduce informaii privind:

- mrimea leziunii;

- invazia tumoral local;

- adncimea invaziei:

- ganglionii limfatici locali invadai;

- vizualizeaz organele vecine

Are abilitatea de a arta att extensia intramural ct i pe cea extramural, favoriznd o diagnosticare corect a rezecabilitii locale a tumorii. Cel mai mult se folosete n realizarea stadializrii cancerelor de esofag, stomac i rect. Datele cunoscute din literatura de specialitate demonstreaz c ecoendoscopia este cea mai bun metod imagistic pentru evaluarea adncimii invaziei tumorale (T) i existena adenopatiei de vecintate. Este o metod sensibil i n detectarea cancerelor gastro-intestinale recurente de la nivelul anastomozei chirurgicale.

Ecografia abdominal transparietal nu are valoare dect n formele avansate, unde poate evidenia o mas tumoral gastric i prezena metastazelor hepatice.

Tomografia computerizat - aduce informaii privind stadiul bolii. Folosind CT se face evaluarea extensiei tumorii prin determinarea ngrorii peretelui gastric (folosind o substan de contrast - gastrografin).

Moss i colab., bazndu-se pe aspectele CT, au mprit carcinomul gastric n 4 stadii:

- stadiul I - mase intraluminale fr ngroarea peretelui gastric;

- stadiul II - ngroarea peretelui gastric (mai mult de l cm) i mase exofitice;

- stadiul III - ngroarea peretelui gastric i nsmnarea prin continuitatea tumorii n organele adiacente: pancreas, splin, ficat, mezocolon transvers, esofag;

- stadiul IV - ngroarea peretelui gastric i metastaze distale.

Rezonana magnetic nuclear ofer relaii mai de finee dect C.T. prin imagini tridimensionale ce evideniaz masele tumorale, invazia de vecintate i ganglionar precum i prezena metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier).

Citologia exfoliativExamenul microscopic al sedimentului obinut prin extragerea lichidului de lavaj gastric, dup aplicarea unei tehnici de exfoliere mecanic (periaj) a mucoasei gastrice, poate pune n eviden celule atipice corespunztoare tipului de cancer. Examenul citologic permite aprecierea numrului i calitii mitozelor, iar n unele cazuri descoper i conglomerate celulare (cuiburi celulare) ce cresc valoarea diagnostic a acestei metode. Examenul citologic al lichidului de spltur gastric dup administrarea de tetraciclin n doze de l g/zi, timp de 4-5 zile, ofer n plus ansa detectrii fluorescenei selective n lumina ultraviolet a celulelor tumorale. Testul fluorescenei la tetraciclin se bazeaz n principal pe faptul c celulele neoplazice fixeax tetraciclin care le confer un grad de fluorescen) pentru o perioad mai mare dect celulele gastrice normale.

Date de laborator orienteaz spre diagnosticul de cancer gastric pe baza unor explorri hematologice i biochimice.

viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut, fr a fi un semn patognomonic (>100 mm/h);

anemia microcitar, hipocrom, feripriv este important, ntruct ea este prezent i n formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici i repetate de snge;

testul hemocult", (hemoragii oculte n scaun) prezent i n alte sngerri digestive, poate orienta medicul spre investigaii suplimentare;

chimismul gastric evideniaz hipo sau anaciditatea, cu prezena germenilor microaerofiii (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (dup centrifugare) poate descoperi prezena celulelor atipice.

Markerii tumorali au rol n monitorizarea postoperatorie, pentru apariia recidivelor locoregionale sau a metastazelor.

Markerii imunologici prezeni n sucul gastric sau n plasm au un rol redus n diagnosticul cancerului, avnd o specificitate redus, i nu au intrat n practica curent. Dintre ei citm:

- o glicoprotein ce inhib secreia de pepsinogen;

- modificri cantitative i calitative ale secreiei de mucus;

- beta-glicuronidaza i LDH care au o specificitate mai mare;

- antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin.

Markerii tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor monoclonali

- Antigenul carcino-embrionar (ACE) este o glicoprotein compus din 45% proteine i 55% hidrai de carbon, prezeni normal n intestinul, pancreasul i ficatul ftului, n primele 3 luni de gestaie. Anticorpii monoclonali, pun n eviden prezena ACE n esuturi non-oncofetale, n special n colon, pulmon i sn. ACE se dozeaz prin tehnici de imunoradiometrie i este un bun marker pentru urmrire postoperatorie fr a oferi date pentru un cancer incipient.

Dozarea sa se folosete pentru:

- screeningul persoanelor cu risc crescut fa de anumite localizri ale cancerului (n special colon);

- aprecierea prognosticului bolii; n general, bolnavii cu nivele preoperatorii mari ACE seric sunt n stadii mai avansate ale bolii i prognosticul lor e mai rezervat dect a bolnavilor cu nivele mai sczute;

- aprecierea eficacitii tratamentului (scderea ACE seric post-terapeutic la nivele normale sugereaz eficiena terapiei);

- decelarea precoce a metastazelor

DIAGNOSTICUL I EVOLUIA CANCERULUI GASTRIC

Diagnosticul precoce - reprezint singura modalitate de mbuntire a prognosticului. Supravieuirile peste 5 ani sunt invers proporionale cu stadiul de evolutivitate al bolii. Accesibilitatea stomacului pentru explorri clinice, radiologice, endoscopice, citologice i histologice favorizeaz stabilirea diagnosticului precoce.

Diagnosticul pozitiv

n faza de debut diagnosticul pozitiv prezint numeroase dificulti, deoarece simptomatologia clinic este nespecific, iar explorrile paraclinice de mare rezoluie diagnostic (ca examenul radiologic i endoscopic) nu reuesc s asigure certitudinea diagnostic a unui cancer gastric posibil sau probabil, n toate cazurile. Singura modalitate care ne poate preciza cert diagnosticul unui cancer incipient (care are diametrul mai mare de 5 mm) este asocierea examenului radiologie cu endoscopia i biopsia intit. De asemeni, o condiie esenial n realizarea unui diagnostic pozitiv n forma incipient este urmrirea activ a bolnavilor suspeci de cancer gastric din punct de vedere clinic i a celor cu risc crescut.

n stadiile avansate diagnosticul pozitiv comport mai puine dificulti; el se bazeaz pe datele clinice i pe metodele paraclinice moderne de explorare.

Diagnosticul diferenial - se face cu alte afeciuni gastrice

n faza de debut - trebuie s se evite punerea tulburrilor dispeptice pe seama unei dispepsii banale sau toxice, a unei gastrite etilice, a unei ptoze gastrice, a unei ciroze n faza preascitic sau a unor suferine ale vezicii biliare (calculoz, inflamaie). Aspecte particulare de diagnostic comparat prezint cancerul gastric - forma ulcerat i ulcerul gastric- deoarece simptomatologia lor este uneori foarte asemntoare; examenul radiologic i endoscopia cu biopsie pot preciza diagnosticul n majoritatea cazurilor.

n faza de stare - diagnosticul este mai uor, deoarece, de cele mai multe ori, n afara sindromului gastro-canceros se poate percepe prezena tumorii. Pentru tumor stabilim localizarea i caracterul pentru ca apoi s realizm un diagnostic diferenial cu o tumor hepatic (benign sau malign), o vezic biliar litiazic sau neoplazic, o tumor colic, a marelui epiploon sau o splenomegalie, tumori benigne gastrice. i n aceast faz radiografia mpreun cu endoscopia i biopsia dau certitudinea diagnosticului.

Evoluie i complicaii

Evoluia este n general lent i progresiv, adesea asimptomatic pn n stadiul avansat, primele simptome aprnd dup aproximativ 6-24 luni de la debutul proliferrii maligne. Faza asimptomatic se poate ntinde uneori pe mai muli ani. Cancerele corpului i ale marii tuberoziti evolueaz mult timp latent, nednd tulburri mecanice i funcionale. Dup apariia simptomelor, evoluia este rapid n majoritatea cazurilor, decesul producndu-se la aproximativ un an de la stabilirea diagnosticului n cancerele neoperate. Din momentul descoperirii metastazelor supravieuirea este de cteva luni, evoluia fiind cu att mai rapid cu ct bolnavul e mai tnr. Odat cu dezvoltarea tumorii, tabloul clinic devine tot mai bogat i survin complicaii variate. Acestea constau n:

- perforaia acut cu peritonit generalizat;

- perforaie cronic cu invazia organelor vecine;

- fistul gastro-intestinal;

- hemoragie masiv: hematemeze, melene

- stenoz piloric malign cu instalarea vrsturilor tardive;

- stenoza cardiei accentuarea disfagiei i regurgitaiilor

- abces perigastric;

- complicaii provocate de leziunile metastatice.

Prognostic

Pentru cancerul gastric avansat prognosticul este rezervat datorit depistrii n faze tardive, inoperabile i slabei eficaciti a metodelor terapeutice adjuvante. durata de supravieuire la 5 ani limitndu-se la 10-20% din ansamblul bolnavilor.

Diagnosticul bolii n faze incipiente prin screening al populaiei cu risc ar conduce la descoperirea de cancere superficiale, prognosticul fiind foarte bun (n Japonia).

Factorii de prognostic individuali sunt:

- factorii de risc preoperator;

- sexul;

- clasificarea Borrmann;

- diametrul tumorii;

- adncimea invaziei tumorale (pT);

- gradingul tumoral;

- invazia vascular i limfatic a tumorii;

- disocierea celulelor tumorale n frontul de invazie;

- ploidia ADN:

- numrul ganglionilor limfatici interesai (pN);

- numrul ganglionilor limfatici rezecai;

- metastazele distale (pM);

- splenectomia;

- tumora rezidual;

- complicaiile postoperatori

CAPITOLUL IIIROLUL AUTONOM SI DELEGAT AL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA PACIENTULUI1. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE INTRAMUSCULARA SI INTRAVENOASAINJECTIA INTRAMUSCULARAInjecia intramuscular constituie introducerea unor soluii izotonice, uleioase sau a unei substane coloidale n stratul muscular prin intermediul unui ac ataat la sering.

Scop : introducerea n organism a unor substane medicamentoase.

Locuri de elecie - regiunea superextern fesier, deasupra marelui trohanter; faa extern a coapsei, n treimea mijlocie, faa extern a braului n muchiul deltoid.

Materiale necesare:

Tvi renal

Casolet cu tampoane sterile sau comprese de tifon, alcool

Seringi de unic folosin de mrime corespunztoare cantitii substanei de

administrat

2 3 ace de unic folosin

pile de metal pentru deschiderea fiolelor

fiole cu substane de administrat.

Tehnica:

asistenta i spal minile

pregtirea psihic a bolnavului

se aeaz bolnavul n decubit ventral, lateral, poziie seznd sau n picioare

se degreseaz locul injeciei cu un tampon de vat cu eter i se dezinfecteaz cu un alt tampon cu alcool

se invit bolnavul s-i relaxeze musculatura i s se neap perpendicular pielea cu rapiditate i siguran, cu acul montat la sering

se verific acul, poziia acului prin aspirare

se injecteaz lent soluia

se retrage brusc acul cu seringa i se dezinfecteaz loculse maseaz uor locul injeciei pentru a activa circulaia favoriznd rezoria

dup injecie bolnavul se aeaz n poziie comod, rmnnd n repaus fizic 5-10 minute.

Incidente i accidente

durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

paralizie prin lezarea nervului sciatic

hematom prin lezarea unui vas : - ruperea acului , supuraia septic

embolie, prin injectarea accidental ntr-un vas de snge n suspensie

Intervenii

Retragerea acului, efectuarea injeciei n alt zon (se evit prin respectarea zonelor de elecie )

extragerea manual sau chirurgical

se previne prin folosirea unor ace suficient de mici pentru a ptrunde n masa

musculatur

se verific prin verificarea poziiei acului

DE TIUT

injecia se poate executa i cu acul detaat de sering respectndu-se msurile de asepsie

poziia acului se controleaz, n cazul soluiilor colorate, prin detaarea seringii de la ac, dup introducerea acului n masa muscular

infiltraia dureroas a muchilor se previne prin alterarea locurilor injeciilor.

INJECIA INTRAVENOAS

Injeciea intravenoas = introducerea unei soluii medicamentoase n ciculaia

venoas. Pe aceast cale se introduc soluii izotermice i hipertronice care nu sunt caustice pentru testul muscular sau subcutanat.

Nu se introduc soluii uleioase produc embolii grsoase i consecutiv moartea.

Injecia intravenoas se efectueaz prin puncia venoas i injectarea medicamentului intravenos.Locul de elecie venele de la plica cotului.

Materiale necesare

2-3 ace de 25 mm.diametru, de 6/10, 7/10

fiole, flacoane cu substane de administrat

1-2 seringi de unic folosin

tampon cu alcool

garou.

Tehnica :

asistenta i spal minile

se aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu braul n extensie, pe o mic pern protejat de muama, alez sau prosop

se alege locul punciei

se dezinfecteaz locul punciei

se leag garoul

se leag puncia venoas

se controleaz dac acul este n ven

se ndeprteaz staza venoas prin desfacerea uoar a garoului

se injecteaz lent, innd seringa n mna stng, iar cu policele minii drepte se apas pe piston

se verific, periodic, dac acul este n ven

se retrage brusc acul, cnd injecia s-a terminat, la locul punciei se aplic tamponul mbibat in alcool, compresiv

se menine compresiunea la locul punciei cteva minute

se supravegheaz n continuare starea general .

Incidente i accidente

injectarea soluiei n esutul perivenos, manifestat prin tumefierea esuturilor, durere

flebalgia produs prin injectarea rapid a soluiei sau a unor substane iritante

valuri de caldur, senzaia de uscciune n faringe

hematom prin strpungerea venei

ameeli, lipotomie, colaps.

Intervenii

se ncearc ptrunderea acului n cumenul vasului, continundu-se injecia sau se ncearc alt ac

injectarea lent

se ntrerupe injecia

se anun medicul

DE TIUT

n timpul injectrii se va supraveghea locul punciei si starea general (respiraia, culoarea feei)

vena are nevoie pentru refacere de repaus de cel puin 24 de ore, de aceea nu se vor repeta injeciile in acea ven n intervale scurte

dac pacientul are o singur ven accesibil i injeciile trebuie s se repete, punctiile se vor face ntotdeauna mai central fa de cele anterioare

DE EVITAT

ncercrile de a ptrunde n ven dup formarea hematomului, pentru ca aceasta, prin volumul su, deplaseaz traiectul obinuit al venei

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICEIONOGRAMA apreciaz funcia renal de meninere constant a concentraiei de ioni

Metode de recoltare

Bolnavul nu mnnc nainte. Se recolteaz prin puncie venoas 5 ml de snge simplu.

Valori normale:Na + - 134 147 mEq/e(300-335mg%)

K+ - 3,5-5mEq/e(15-21mg%)

Cl -95-110mEq/e(350-390mg%)

GLICEMIE

Metoda de recoltare

Prin puncie venoas pe florura de natriu cu 2-3ml de snge

Valori normale:65-110mg%

EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZA

urmrete alterarea integritii hepato-celulare.n acest scop se recolteaz

TGP (transominaza gutamico-prinvica)

se recolteaz 2-3 ml snge simplu prin puncie venoas.

Valori normale:4-13 UI/l

TGO(transominaza glutamico-oxalat-acetic)

se recolteaz 2-3 ml snge simplu prin puncie venoas

Valori normale:

5-17UI/l

BILURUBINA

Metode de recoltare : prin puncie venoas snge simplu 2ml

Valori normale:

BILT - 0,7-1mg%

BILD - 0-0,25mg%

CREATININA

Metoda de recoltare : dimineaa pe nemncate prin puncie venoas 2-3 ml snge

Valori normale: 0,5-1,2mg%

TESTE DE COAGULARE

TIMP QUITICK

Metoda de recoltare - snge venos 4,5 ml 0,5 oxalat dee Na

Valori normale:12-16 sec.

TIMP HOWEL

Metoda de recoltare snge venos 4,5 ml; 0,5 oxalat de Na

Valori normale:60 120 minute

SPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE SI VEGETATIVE

Sistemul nervos vegetative controleaza si supravegheaza functiile vitale ale organismului, cum ar fi:

- activitatea cardiaca

- presiunea sangvina

- procesul de schimburi de gaze-respiratia

-procesul de digestie Aceasta insemnand ca regleaza activitatea viscerela,a organelor interne,deci pentru a putea urmarii activitatea intregului organism se vor monitoriza TA, pulsul,frecventa respiratiilor, temperature fiecare dintre acestea vor oglindii activitatea organismului.

Monitorizarea pacientilor se poate face cu ajutorul monitoarelor care pot in aceelasi timp sa urmareasca toate aceste valori ale functiilor vitale,permitand o fluiditate mai buna a activitatii cadrelor medicale, dar aceasta monitorizare se poate face si classic cu ajutorul tensiometrelor montate pe 1/3 medie a bratului bolnavului si cu ajutorul stetoscopului,a monitorizarii pulsului la nivelul fetei interne a bratului, la nivelul regiunii radio-carpiene prin compresia degetelor cadrului medical pe antebratul bolnavului,iar temperatura cu termometru.

Monitorizarea pacientilor se face prin 3 modalitati:

monitorizarea clinica-care insemneaza supravegherea poermanenta a comportamentului bolnavului, a evolutiei bolii,inregistrarea acestor date in foaia de observatie dupa un orar bine stabilit de medic,astfel vor fi notate TA, pulsul, temperatura, frecventa respiratiilor, diureza, bilantul hidric.

Exista si o monitorizare biologica care pune in evidenta un grafic al valorilor biologice in decurs de 24-72 ore prin recoltarea diferitelor seturi de analize.

Monitorizarea instrumentara este cea care se poate face cu ajutorul aparatelor ECG, EEG, monitorizarea pulsului, presiunii arteriale si a functionalitatii aparatului de ventilatie artificiala aceasat metoda fiind rezervata acelor pacienti care prezinta un potential evolutiv nefavorabil. Pot sa apara in timpul supravegherii pacientilor diferite schimbari ale functiilor vitale, astfel:

- bradicardie sau tahicardie

- tulburari de ritm respirator, sau respiratie zgomotoasa, dispnee, tahipnee, polipnee, dispnee Kusmal, dispnee Cheyene Stokes

- febra sau hipertermie

- hipotensiune arteriala

- hipertensiune arteriala.

Asistenta medicala supravegheaza TA si pulsul pentru a urmarii si satisfacerea nevoii de a avea o buna circulatie,iar pentru urmarirea nevoii de a avea o buna respiratie pentru functionarea eficienta a aparatului respirator prin frecventa respiratiilor se determina si integritatea cailor respiratorii si a muschilor respiratorii, sau a centrilor nervosi responsabili de functionalitatea aceastei nevoi.

Toate aceste modalitati de supraveghere a pacientilor au ca scop posibilitatea de a surprinde orice evolutie nefavorabila a starii de sanatate sau a bolii asfel incat sa se poata gasi solutii rapid pentru imbunatatirea starii de sanatate,dar si pentru a putea evita agravarile si complicatiile.

1.Observarea i notarea respiraieiScopul:Evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu alevoluiei bolii,al apariiei unor complicaii i al prognosticului.Respiratia reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediulinconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism si de a elimina dioxidul de carbon rezultat in urma arderilor celulare.Elemente de apreciat:- tipul respiraiei, amplitudinea micrilorrespiratorii, ritmul, frecvena.Materiale necesare:- ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaie detemperatur/carnetel individual.Interveniile asistentei:- aezarea pacientului n decubit dorsal,fr aexplica tehnica ce urmeaz a fi efectuat.Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui.Numrarea inspiraiilor timp de un minut.Consemnarea valorii obinuite printr-un punct pe foia detemperatur (fiecare linie orizontal a foii reprezint o respiraie).Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinereacurbii.n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut,ct icaracteristicile respiraiei; ex: Rd=20 resp./min Rs=18 resp./minAprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simplaobservare a micrilor respiratorii.Interpretarea rezultatelor:-frecvena micrilor respiratorii variaz n funcie de sex, vrst, poziie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.-n stare fiziologic, curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii i a pulsului-n stare patologic-respiraia dificil (sete de aer):1.dispnee cu accelerarea ritmului respirator-tahipnee (polipnee)2.dispnee cu rrirea ritmului respirator-bradipnee (12-10-8resp./min);3.dispnee cu perturbarea ritmic i periodic a respiraiei-dispnee Cheyne-Stokes-respiraii cu amplitudini crescnd pn la apnee ce dureaz 10-20 secunde.4.Dispnee Kusmaul-respiraie n patru timpi a inspiraiei profunde, urmat de o scurt pauz i o expiraie scurt zgomotoas, dup care urmeaz oalt pauz.VALORI NORMALE ALE FRECVENTEI RESPIRATORII

-la nou nascut: 30-50 r/min-la doi ani: 25-35r/min -la 12 ani:15-25 r/min-adult:14-16-18 r/min -varstnic: 15-25 r/min

CAPITOLUL IV

PROCESUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI DUPA DEMERSUL DE INGRIJIRE NURSING

CAZUL I1. CULEGEREA DATELOR

Informaii sociale:

Numele i prenumele :O.F.

Vrsta: 60 ani

Sex: masculin

Starea civil: cstorit

Religie: ortodox

Naionalitate: romn

Ocupaia: pensionar

Date variabile :

Condiii de locuit: salubre

Condiii psihosociale: nu fumeaz, nu consum alcool, cafea 1 ceasca/zi, nu folosete sedative, colaboreaz cu echipa medical pe perioada culegerii datelor.

Data internrii: 25.02.2013;

Data externrii: 08.03.2013;

II ANAMNEZA MEDICALDate antropometrice: 69 kg

nlime: 165 m

Grup sanguin: AII Rh pozitiv

Alergii: nu are

Somnul: doarme 6-7 ore / zi

Diurez: normal

Antecedente herdocolaterale: neag bolile infecto-contagioase i dermato-venerice .

Antecedente personale patologice: neoplasm gastric depistat in 2008

Diagnostic la internare: Neoplasm gastric stenozat.Diagnostic la 72 de ore:1. Neoplasm gastric cvasitotal, stenozat, mediogastric, perforat cu peritonita generalizata si metastaze peritoneale (operat);2. Cerc vicios si fistula anastomotica postoperatorie;3. Pneumonie bazala stanga.Motivele internarii:- dureri epigastrice iradiate dorsal;- varsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi, nedigerate;- slabire in greutate.Istoricul boliiIn luna aprilie 2008 a fost tratat in sectia Medicala II din cadrul Spitalului Judetean de Urgenta Tulcea pentru o suferinta dispeptico - dureroasa epigastrica si o anemie moderata. In urma explorarilor executate s-a stabilit diagnosticul de neoplasm gastric, pentru care a fost transferat in Serviciul Chirurgie, in vederea operatiei. Bolnavul insa refuza interventia si paraseste spitalul fara acordul medicului curant. Continua sa prezinte dureri, nu se alimenteaza corespunzator, scade in greutate. Cu cinci zile inainte de internare durerile devin permanente si vomita dupa fiecare tentativa de alimentare. S-a prezentat la spital si a fost operat.Examen clinic general:- tegumente si mucoase: palide;- sistemul musculo-adipos: normal reprezentat;- sistemul ganglionar-limfatic: nu se palpeaza;- sistemul osteoarticular. Integru;- aparatul respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale; vibratiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracica; murmurul vezicular prezent, diminuat;- aparatul cardio-vascular: soc apexian in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara; zgomotele cardiace ritmice, bradicardie fara sufluri;- puls: 60 batai/minut;- aparatul digestiv: abdomen suplu elastic, dureros la palpare in epigastru, subombilical; ficat si splina nepalpabile;- aparatul urogenital: - mictiuni normale;- urina limpede;- lojile normale libere nedureroase la palpare;- organele genitale externe normale.Examenul preanestezicDiagnosticul de neoplasm gastric perforat la pacient in varsta fara antecedente analgetice sau algice. Starea generala precara asociata cu cardiopatie ischemica cu frecvente extrasistolice ventriculare, semiinanitie neoplazica, paraclinic in curs de investigare propus pentru laparatomie, operatie impusa de urgenta, risc VIII, acceptat anestezie generala tip analgetic.Interventie chirurgicala1. Sutura perforatiei cu plombaj epiploic.2. Biopsie gastrica. Triplu drenaj periodic.Plan de ingrijire pe 24 de ore1. Nevoia de a se misca si de a avea o buna posturaDiagnostic de nursig P.E.S.;P: dureri epigastrice iradiate dorsal

E: - neintegrarea de alimente;- oboseala datorata transportului.S: - scade in greutate, astenie, inapetenta, paloare, adinamieObiective preoperatorii: menajarea bolnavului de traumatisme psihice si lamurirea lui asupra felului cum decurge operatia;

explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de rezistenta fata de socul operatiei; intarirea organismului prin echilibrare hidroelectrolitica; favorizeaza miscarile permise transporta pacientul pentru examinari si tratamente de specialitate

Interventii tratamente:

am masurat P, R, TA, T si le-am notat in foaia de temperatura;

am recoltat sange prin punctie venoasa pentru efectuarea examenelor de laborator;

am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala;

am asistat la vizita medicala;

am ajutat la servirea mesei bolnavilor;

am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii;

am masurat functiile vitale;

am efectuat mobilizarea bolnavului;

am asigurat respectarea tratamentului;

am montat o perfuzie;

am indrumat bolnavul sa-si recolteze expectoratia;

am insotit bolnavul la radiologie pentru examenul baritat;

am masurat functiile vitale.

Tratamente: glucoza 10%, aminosteril 1000 ml., sange 250 ml., gr.: B3, rh+, fitomenadion. 2f. gastrozepin 4 tb., vitamina C 2 f., vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l2 f., xilina 10 ml., metronidazol 1,5 gr., penicilina 10 ml. u.i.

Evaluare: evolutie clinica nesatisfacatoare;

se mentin momente de stenoza;

varsatura in zat de cafea;

subfebril;

hemodinamic compensat;

D=2200 ml; Td.37,2C; Ts 38,3C;

abdomen suplu;

tranzit prezent pentru clisma;

drenaje abdominale moderate cu caracter seros;

tuse muco-purulenta;

pulmonar raluri crepitante;

dreneaza zat de cafea;

limba uscata;

D 1900 ml

Plan de ingrijire pe 24 de ore1. Nevoia de a se misca si de a avea o buna posturaDiagnostic de nursig P.E.S.:

P: - dureri epigastrice iradiate dorsal;

contractura abdominala cu diminuarea capacitatii vitale;

E: - caracterul invaziv al interventiei chirurgicale;

S: - scadere in greutate;

astenie; inapetenta; paloare; adinamism; tulburari de tranzit intestinal; durere abdominala violenta;

Obiective postoperatorii:

pregatirea salonului si a patului;

supravegherea bolnavului dupa operatie;

asigurarea unei pozitii comode;

mobilizarea bolnavului;

efectuarea miscarilor active si pasive;

individualizeaza planul specific pacientului;

Tratamente: sange izogrup 250ml;

digoxin 12fiole;

ampicilina

dipidolor 1 fiola;

ser fiziologic 1000 ml.







am servit masa bolnavului;

am supravegheat bolnavul dupa operatie;


am asistat la efectuarea sondajului vezical;

am injectat novocaina;

am schimbat pozitia bolnavului;

previn escarele de decubit, anchilozarea;

combat staza venoasa;

efectuez progresiv miscarile de mobilizare necesare atingerii independentei in satisfacerea nevoii.

Evaluare:

evolutie clinica nesatisfacatoare;

varsaturi, sughit, abdomen relativ suplu;

tuse cu expectoratie;

febrilitate;

tegumente moderat palide;

extremitati calde;

abdomen suplu;

peste o ora bolnavul este adinamic, afebril;

ventilat mecanic;

TA 110/60 mmHg

evolutie mediocra, paloare;

stare generala alterata;

la cererea familiei bolnavul este externat.Plan de ingrijire pe 24 de ore1. Nevoia de a se alimenta si hidrataDiagnostic nursing P. E. S.:P: - inapetenta;

dureri in zona epigastrului;

anxietate; tulburari de asimilare;

deficit de acomodare;

inapetenta selectiva pentru anumite mancaruri;

E: - transport inadecvat;

stenoza pilorica.

S: - melena;

scadere in greutate;

astenie;

paloare;

adinamism;

tuse.

Obiective preoperatorii:

lamurirea pacientului asupra felului cum decurge operatia;

menajeaza organele bolnave;

calculeaza necesarul zilnic, realizand regim de crutare;

favorizeaza miscarile permise;

transporta pacientul pentru examinari si tratamente de specialitate;

observa prezenta reflexelor de deglutitie,etc;

asigura conditii de mediu favorabile unei bune ingestii;

efectueaza o alimentatie in scop terapeutic;

cunoaste regimurile dietetice;





am ajutat la servirea mesei bolnavilor;




am notat necesitatea regimului dietetic;

Tratamente:

- glucoza 10%, aminosteril 1000 ml., sange 250 ml., gr: B3, rh+, fitomenadion 2 f., gastrozepin 4 tb., vitamina C 2f.,vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l/2 f., xilina 10 ml. metronidazol 1,5 gr., penicilina 10 ml. u.i.Evaluare:


se mentin momente de stenoza;

varsatura in zat de cafea;

subfebril;

abdomen suplu;

tranzit prezent pentru clisma;

limba uscata;

prezenta in continuare a gretei si a inapetentei;

ramane inadaptarea la noul regim dietetic;

Plan de ingrijire pe 24 de ore1. Nevoia de a se alimenta si hidrataDiagnostic nursing P. E. S.:P: - inapetenta;

dureri in zona epigastrului;

anxietate;

tulburari de asimilare;

deficit de acomodare.

E: - stenoza pilorica;

S: - melena;

scadere in greutate;

astenie;

paloare;

adinamism;

tuse;


observa prezenta reflexului de deglutitie;

pregatirea salonului si a patului;

supravegherea bolnavului dupa operatie;

asigurarea unei pozitii comode;

mobilizarea bolnavului;

asigura conditii de mediu favorabile unei bune ingestii;

efectueaza o alimentatie in scop terapeutic;

cunoaste regimurile dietetice;

favorizeaza miscarile permise pentru obtinerea unei pozitii corecte in timpul mesei;

cunoaste modurile de alimentatie activa, pasiva, artificiala.




am servit masa bolnavului;

am supravegheat bolnavul dupa operatie;

previn varsaturile postprandialeprin administrarea de Emetiral; am efectuat mobilizarea bolnavului;


am instalat sonda gastrica;

am asigurat respectarea tratamentului si a regimului alimentar;

am schimbat pozitia bolnavului;

efectuez o alimentatie cu scop terapeutic;

am efectuat o perfuzie cu glucoza;

tratamentul ramane acelasi;

Evaluare:


varsaturi;

sughit;

abdomen relativ suplu;


febrilitate;

tegumente moderat palide;

extremitati calde;

abdomen suplu;

evolutie mediocra;

paloare;

stare generala alterala;

la cererea familiei bolnavul este externat;

Plan de ingrijire pe 24 de ore1. Nevoia de a eliminaDiagnostic nursing P. E. S.:

P: - inapetenta; dureri in zona epigastrului;


inapetenta selective ducand la un transit slabit cu staza intestinala;

E: - stenoza pilorica; lipsa fibrelor;

S: - melena;

scaderea in greutate;

astenie;

paloare;

adinamism;

durere abdominala;

Obiective preoperatorii:

Asistentul va actiona pentru ameliorarea tranzitului intestinal;

calculeaza necesarul zilnic realizand regim de crutare;

lamurirea pacientului asupra felului in care decurge operatia;

menajeaza organele bolnave;

asigura conditii de mediu favorabile unei eliminari lipsite de factori stresanti;

cunoaste regimurile dietetice care favorizeaza eliminarea;






am notat necesitatea regimului dietetic;

Tratamente:

glucoza 10%, aminosteril 1000 ml., sange 250 ml., gr: B3, rh+, fitomenadion 2 f., gastrozepin 4 tb., vitamina C 2 f., vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l/2 f., xilina 10 ml., metronidazol 1,5 gr., penicilina 10 ml. u.i.Evaluare: evolutie clinica nesatisfacatoare;

se mentin momente de stenoza; varsaturi in zat de cafea; subfebril; abdomen suplu; tranzit prezent pentru clisma; inapetenta;


extremitati calde;

varsaturi in continuare datorita stenozei;

raluri bronsice expectoratie mucopurulenta.

Plan de ingrijire pe 24 de ore1. Nevoia de a eliminaDiagnostic nursing P. E. S.P: - inapetenta; dureri in zona epigastrului;


E: - caracterul invaziv al interventiei chirurgicale;S: - scadere in greutate;

astenie;

inapetenta;

paloare;

adinamism;

tulburari de tranzit intestinal;

durere abdominala violenta;


masoara, interpreteaza si noteaza varsaturile si ingrijeste pacientul in aceasta situatie, ia masuri de suplinire prin sondaje, spalaturi, clisme, puncii, drenaj, stoma;

verifica daca in final pacientul a ajuns la independenta in satisfacerea nevoii, daca apar modificari ale imaginii de sine ale statutului social, observa nivelul de cunostinte sau alte semne asociate;

amelioreaza edemele periferice realizand o diureza normala;


previn varsaturile postprandiale;


am efectuat o perfuzie cu glucoza;



am instalat sonda gastrica;

am asigurat respectarea tratamentului si a regimului alimentar;

am schimbat pozitia bonavului;

efectuez o alimentatie cu scop terapeutic;

impiedic staza venoasa;

Evaluare:

- eliminari insuficiente;

- potential de deshidratare sau acumulare excesiva de lichide in tesuturi, edeme;

- tranzit prezent pentru clisma;- inapetenta;- tuse cu expectoratie;

- extremitati calde;

- varsaturi in continuare datorita stenozei;

- raluri bronsice expectoratie mucopurulenta;

CAPITOLUL V

CAZUL II1. Culegerea datelor

Date de identitate:

Nume i prenume G.Z

Vrsta : 61 ani

Sex: masculin

Religie: ortodox

Naionalitate: romn

Stare civil: necstorit

Ocupaia: pensionar

Date variabile:

Condiii de locuit: salubre

Condiii psihosociale: - fumtor de aproape 25 ani, fumeaz ~ 10 tigri/zi

- consum ocazional alcool

- cafea 2 ceti/zi

- consum alimente condimentate

- igien personal riguroas

Data - internrii : 17.01.2013 - externrii: 27.01.2013

II. ANAMNEZ MEDICAL

Date antopometrice: greutate 73 kg

nlime 180 cm

Grup sanguin: 0(I) Rh pozitiv

Alergii: nu are

Somnul doarme 6 ore/zi

Diurez normal

Antecedente herdo-colaterale

- mama gastrit hiperacid

Antecendente personale: T.B.C. pulmonar 1975;

Diagnostic la internare: neoplasm gastric.Diagnostic la 72 de ore:- neoplasm gastric extins;- anemie secundara grava;- suspect de metastaze gastrice.Diagnostic la externare:- neoplasm gastric corporeoantral, forma vegetanta, stadiul III, p T4, p N1, p MO;- decapsulare intraoperatorie a splinei.Interventie chirurgicala1. gastrectomie subtotala T- L REICHEL - POLYA;2. gastro - jejuno anastomoza;3. splenectomie de necesitate. Dublu drenaj.Motivele internarii- varsaturi repetate;- gust amar;- astenie, adinamie;- scaderea in greutate, 12 kg/ 3 luni;- anorexie.Istoricul boliiBoala actuala debuteaza in urma cu trei luni prin inapetenta pentru toate alimentele, scadere in greutate 13 kg/ 3 luni, gust acru la 2 - 3 ore postalimentare. In urma cu trei saptamani apar brusc varsaturi alimentare insotite de greata la 2 - 3 ore dupa ingestia de alimente.Varsaturile cresc in frecventa ajungand la 10 - 12/zi. Initial sunt alimentare, apoi contin suc gastric.Examenul clinic general:- stare generala alterata, astenie;- faces necaracteristic;- tegumentele si mucoasele palid - teroase;- tesut celular subcutanat slab reprezentat (distrofie). Pliu cutanat persistent;- sistemul

Documents

Cancerul Gastric