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Capítulo 2: Confección de Ficha Clínica para el Tratamiento del Paciente Desdentado Parcial

Departamento de Prótesis. Facultad de Odontología. Universidad de Chile.

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___________________________________________________________________________ Prof Dr. Christian Rochefort Quiroz

La ficha clínica constituye uno de los documentos más relevantes en salud. Tiene entre sus objetivos recabar antecedentes para establecer un diagnóstico, un pronóstico y un plan de tratamiento. Una vez obtenido esto, permite registrar la evolución clínica, el tratamiento y las indicaciones a que es sometido el paciente. Es una herramienta de valor para el paciente, para gestión en salud, para establecimientos de salud, para actividades docentes, de justicia, de estadística, de investigación clínica-científica, para sumarios administrativos y de epidemiología. Debe en todos los casos velarse por el secreto profesional. En el caso de utilizar fichas clínicas para fines de investigación o docencia, la identidad del paciente siempre debe tener carácter reservado.

La inclusión en la ficha clínica de datos sensibles y reservados del paciente exige que esta sea tratada con reserva. En consecuencia, lo que debe garantizarse por ley es la confidencialidad de la Ficha Clínica y la responsabilidad de esta cautela le corresponde al odontólogo o a la Institución donde se ha llevado a cabo el cuidado del paciente.

El derecho a la información que le cabe al paciente se materializa en aquella comunicación verbal o escrita que el tratante le entrega en forma veraz y prudente, utilizando un lenguaje apropiado. Asimismo, toda anotación que se realice debe ser efectuada con la suficiente claridad como para que cualquier tercero pueda entenderla. La legislación debiera garantizar el derecho del paciente a acceder a la información contenida en la ficha Clínica. Es el prestador quien tiene la obligación de la custodia y reserva de la ficha Clínica.

Los registros básicos de la ficha clínica son :

1) Identificación del paciente

2) Anamnesis

3) Examen físico

4) Evolución clínica

5) Exámenes y procedimientos

6) Tratamiento e indicaciones y copia de las recetas de medicamentos.

7) Consentimiento Informado

Capítulo 2 “Confección de Ficha Clínica para el tratamiento del paciente desdentado parcial”


Departamento de Prótesis. Facultad de Odontología. Universidad de Chile. 2

El manejo adecuado de la ficha clínica involucra :

1) Confidencialidad

2) Fiabilidad

3) Accesibilidad

4) Mantención, conservación y archivo.

Definiciones Operacionales

Diagnóstico:

Es un juicio clínico sobre el estado sicofísico de una persona; representa una manifestación en respuesta a una demanda para determinar tal estado. Requiere tener en cuenta 2 aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, la exploración física y exámenes complementarios. El diagnóstico es indispensable para realizar un adecuado pronóstico y plan de tratamiento.

Pronóstico:

Este término, aplicado en salud, se refiere al conocimiento anticipado de algún suceso. Puede definirse como el resultado que se espera de una enfermedad, su duración y las probabilidades de recuperación de esta.

Plan de Tratamiento :

Es la propuesta de resolución, en forma integral de los problemas de salud bucal, identificados durante el proceso de diagnóstico, el cual debe plantearse de manera secuencial, lógica y ordenada, tomando en consideración todos los aspectos multidisciplinarios, con el objetivo de recuperar y mantener la salud bucal.

Consentimiento Informado :

Actualmente, constituye un elemento indispensable de la ficha clínica y es un documento por el cual el paciente acepta, en este caso, un determinado tratamiento, después de conocer todos los detalles de su diagnostico, pronóstico y plan de tratamiento. Este consentimiento informado debe ser presentado con total claridad al paciente por el odontólogo tratante previo a la realización de las acciones clínicas. Debiendo quedar consignada su aceptación mediante la firma del paciente.

Características de la ficha clínica utilizada para el tratamiento rehabilitador mediante Prótesis Parcial Removible

La primera sección de la ficha clínica es la referida a la identificación del paciente, también se le conoce con la denominación de anamnesis estadística, considera datos como nombre, edad, Rut, fecha y lugar de nacimiento, actividad, dirección (esta debe registrarse con el mayor detalle posible: calle, número, departamento o casa, comuna, ciudad) (Estado Civil). Especial importancia tiene el registro de los números telefónicos, la experiencia demuestra la utilidad de obtener los números telefónicos del paciente (hogar, trabajo, celular) y de la misma forma el de más de un pariente, como: cónyuge, hijos (e-mail), hermanos, vecinos (Teléfono para emergencias).

En la región metropolitana es muy común la movilidad domiciliaria de los pacientes y con ello el cambio de sus números telefónicos. El poder ubicar a los pacientes a lo largo del tiempo, permite monitorear el comportamiento de los tratamientos y la implementación de procedimientos de mantención, indispensables para su conservación en buenas condiciones a lo largo del tiempo.



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A continuación, corresponde realizar una entrevista al paciente, en la cual se le pregunta por el motivo de su consulta, se averigua la situación patológica que le afecta y se intenta conocer con precisión las expectativas que el paciente tiene depositadas en el tratamiento. Este último factor, es de gran importancia, pues la utilización de piezas dentarias artificiales, en este caso removibles, presentan limitaciones funcionales y desventajas biológicas que el paciente debe conocer, antes de que se realice el tratamiento. Es necesario cerciorarse de que el paciente realmente ha comprendido lo que le hemos explicado. Lo cual, en algunos casos, también es extensivo a sus familiares.

La tercera etapa de la ficha clínica, lo constituye lo que se conoce como anamnesis remota, que considera la historia médica y dental de la persona que va a recibir el tratamiento. La historia médica tiene por objeto conocer los antecedentes médicos personales y el efecto de los medicamentos usados en su tratamiento que pueden tener relación con el tratamiento y que se pueden clasificar de la siguiente forma:

1. Enfermedades cardiovasculares, arritmias, hipertensión, marcapasos, crisis anginosas e infarto reciente, entre otras. Además, hay que considerar las enfermedades de la coagulación sanguínea, como la hemofilia.

2. Enfermedades síquicas, depresiones, transferencias negativas hacia el tratamiento odontológico, alcoholismo.

3. Enfermedades del sistema nervioso central, Parkinson, epilepsia.(Diskinesia, Alzheimer)

4. Enfermedades gastrointestinales, colitis ulcerosa, hepatopatías, enfermedades

renales, diabetes. (Reflujo gastroesofágico)

5. Enfermedades del sistema locomotor, artritis o artrosis, osteoporosis, enfermedad de Paget.

6. Enfermedades infecciosas, sida, hepatitis, tuberculosis.

7. Enfermedades cutáneas con manifestaciones bucales, pénfigo vulgar, leucoplasia, eritema, liquen plano.

8. Enfermedades otorrino-laringológicas, cefaleas.

9. Medicamentos que puedan afectar al tratamiento: terapias con cortisona, anticoagulantes, tranquilizantes, narcóticos y antibióticos. Teniendo especial cuidado con aquellos fármacos que puedan producir xerostomía. Alergias a sustancias tipo polen, a algunos alimentos y medicamentosas.

10. Hábitos del paciente: fumador, bruxómano, presencia de hábito protrusivo lingual, onicofagia, además debemos consignar sus hábitos de higiene oral.

El procedimiento de llenado de la ficha clínica, sigue adelante con la historia dental del paciente, considerando variables como: ¿Cuándo y por qué? visitó al odontólogo por última vez, ¿Cómo ha sido su experiencia con la atención dental?, ¿Ha tenido complicaciones con sus tratamientos dentales?. Se intenta averiguar la posible causa de pérdida de piezas dentarias, se pregunta por su experiencia anterior con el uso de prótesis dentales y sus hábitos en relación a ellas: ¿duerme con prótesis?, ¿Cómo las limpia?, ¿Cuántos años utiliza esas prótesis?, ¿Acude periódicamente a control de su boca y de sus aparatos?



Sin lugar a dudas, el paciente con experiencia en la utilización de prótesis dentales, tiene un paso adelantado, puesto a que su recepción y acostumbramiento a los nuevos aparatos protésicos debería ser más corto y sencillo. Otro factor a considerar, es el perfil sicológico del paciente, para lo cual se utiliza la Clasificación de Dr. Milus M. House Fox (1921) que dividen a los pacientes en:

-Receptivos o filosóficos: es aquel que no espera tener un problema para acudir al dentista sobre el estado de su boca. Es colaborador, comprende la necesidad del tratamiento y acepta lo que se le sugiere.

-Escépticos o preciosistas: es aquel que no acostumbra a ir regularmente al dentista, espera que una emergencia lo obligue a solicitar tratamiento. Una vez solucionado su problema, se olvida de su boca, falta a las citas, no termina su tratamiento y duda de lo que se le sugiere.

-Histéricos: es aquel que nunca está conforme. Ha ido a muchos dentistas y con ninguno quedó contento. Se expresa mal de otros dentistas y emite juicios personales sobre la calidad de los tratamientos que recibió. Hay que tener cuidado de no ofrecer mucho a estos pacientes, se debe ser cauto con ellos y aclarar las limitaciones del tratamiento que se le plantea antes de iniciarlo (y así evitar disgustos posteriores).

-Pasivos o indiferentes: es aquel que acepta todo, no manifiesta mucha opinión sobre si la prótesis le es cómoda o no, si le agrada o desagrada la apariencia estética de su nueva prótesis. Es el paciente que se hace las prótesis por algún evento de su familia (matrimonio por ej.) o lo llevan los hijos, y luego no las usa más. Nunca le causa problemas al dentista cualquiera sea el resultado de su tratamiento.

Lamentablemente. estos tipos sicológicos no siempre se presentan en forma clara y definida, y es posible encontrar las más variadas y complejas combinaciones.

Entrevista Paciente-Profesional

Se recomienda intentar que el paciente se exprese con total libertad, para conocer las reales esperanzas que la persona tiene del tratamiento, situación en la cual, el odontólogo debe tener especial cuidado para evitar que se generen falsas expectativas, dejando muy en claro, que las piezas dentarias artificiales, sea cual sea el procedimiento mediante el cual se reemplacen, no se desempeñan de la misma forma que lo hacen las piezas dentarias naturales. Es muy importante que el paciente sienta que el profesional tratante está verdaderamente interesado en ayudarlo a solucionar sus problemas dentales.

Una buena comunicación es indispensable para obtener un tratamiento exitoso y se ve facilitada por un adecuado uso del lenguaje, acorde al nivel socio-cultural del paciente, poniendo especial énfasis en asegurarnos que el paciente comprende lo que le estamos diciendo. Se debe hablar lentamente y en forma clara, teniendo paciencia para repetir conceptos cuando se considere necesario. Esto es especialmente relevante cuando tratamos a pacientes adultos mayores que pueden presentar alteraciones en su audición y en su velocidad y/o capacidad de entendimiento.

En cuanto a la actitud, el profesional debe presentar ante todo, una absoluta disposición para solucionar los requerimientos del paciente, presentándose en todo momento como responsable del desarrollo del tratamiento protésico. Se debe tener la capacidad de “escuchar” sin prisa lo que el paciente quiera decirnos, mostrando



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humanidad, capacidad de diálogo, razonamiento lógico basado en el método científico, interés y empatía por la problemática del paciente.

La recolección de datos de la ficha clínica continúa con el examen físico, comenzando con la parte general y extraoral, con una exploración visual de elementos como: deambulación, constitución, respiración, asimetrías, posición de la cabeza sobre la columna y se continúa con una exploración manual y digital de los componentes ganglionares musculares y articulares.

Una vez completado esto, se pasa al examen intraoral, donde se observan: labios y mejillas, estado de las mucosas, situación de los rebordes desdentados, del paladar duro y blando, de la lengua, de los frenillos bucales, del piso de boca, midiendo un elemento de gran importancia protésica: la cantidad de encia adherida lingual anterior, tipo y cantidad de saliva. El examen dentario propiamente tal, consigna : piezas ausentes, piezas al estado de raíz, piezas con caries, piezas obturadas, piezas con obturaciones en malas condiciones, presencia de prótesis fijas o removibles, piezas con tratamientos endodónticos y piezas implantadas con fijaciones oseointegradas.

Seguidamente corresponde el examen periodontal, comenzando con las características clínicas de la encia: color, forma, posición, tamaño, consistencia, superficie. Presencia de alteraciones mucogingivales, biotipo periodontal, índice gingival (Löe y Silness), índice de placa bacteriana (O’Leary) y el periodontograma, fundamental para realizar el pronóstico individual de las piezas pilares; el cual considera para cada una de las piezas presentes en boca: signos de supuración, sangramiento, movilidad dentaria, presencia de furcas, posición de la encia, profundidad

del surco y nivel de inserción. Todos estos elementos considerados desde vestibular y palatino para las piezas maxilares y vestibular y lingual para las piezas mandibulares. Se deben mencionar los factores de riesgo periodontal y sus posibles efectos para realizar un diagnóstico periodontal verdaderamente fundado. De acuerdo a esto, se realiza un pronóstico periodontal general y un pronóstico periodontal particular, indicando sus aspectos positivos y sus aspectos negativos considerando el tipo de riesgo periodontal.

El último acápite semiológico lo constituye el examen funcional, en el cual se evalúa el grado de apertura bucal, la trayectoria mandibular de apertura y cierre, como los signos y síntomas articulares y musculares. Debe observarse la dinámica mandibular en sus movimientos protrusivos y laterales.

Una vez completado este completo proceso de búsqueda de información, se procede a formular un Diagnóstico y Planes de Tratamiento detallado, considerando la preparación biomecánica de la boca para recibir un aparato protésico y el diseño de los elementos mecánicos necesarios para reponer las piezas dentarias perdidas acorde a las necesidades del paciente. Se debe señalar específicamente: clasificación de Kennedy de los maxilares, vías de carga protésica (soporte), disposición del anclaje, tipos de impresiones para obtener los modelos de trabajo y los elementos mecánicos particulares para la confección de las prótesis: tipos de conectores mayores, conectores menores, diseño de retenedores, ubicación de las sillas protésicas, dientes artificiales, etc. Finaliza esta parte de la planificación de tratamiento con el pronóstico protésico propiamente tal.



La planificación de tratamiento se puede dividir en las siguientes fases:

- Fase Urgencia: pueden ser urgencias infecciosas, dolorosas u estéticas. - Fase Sistémica: en esta etapa se deben estabiizar y controlar todas aquellas enfermedades sistémicas descompensadas o sin tratamiento, indicar las interconsultas y examenes que corresponden si existe sospecha por la manifestación por signos y síntomas clínicos.

- Fase Higiénica: incluye todas aquellas medidas e instrucciones para mejorar el control de placa bacteriana. Motivación respecto a su salud oral y los factores de riesgo, técnica de cepillado y elementos de limpieza interproximal, control químico de placa bacteriana, etc…

- Fase Etiológica: acciones terapéuticas destinadas a la eliminación y control de los factores etiológicos locales. Esto significa la desfocación infecciosa de la boca completa, en ella se pueden incluir el destartraje supragingival y subgingival, pulido radicular, inactivación de caries eliminación de piezas con indicación de extracción.

- Fase Correctiva o Quirúrgica: etapa en la cual se incluyen aquellas acciones que tiene por objetivo mejorar y recuperar la arquitectura ósea y blanda de los tejidos afectados a través de procedimientos quirúrgicos. Los procedimientos pueden ser: cirugías regenerativas, de acceso, regularizaciones de reborde, implantes, etc…

- Fase Rehabilitadora: procedimientos para recuperar y mejorar la función de las piezas dentarias perdidas: endodoncias, operatoria y rehabilitación fija y/o removible.

- Fase de Mantención: monitoreo de las enfermedades infeciosas orales y de la rehabilitación oral realizada en el tiempo. Dependiendo de la severidad y complejidad de la enfermedad como también del tratamiento, se planificará un programa de mantención acorde con el nivel de riesgo del paciente, que se mantendrá en evaluación en cada citación.

Ficha Clínica Electrónica

Su utilización se está tornando cada vez más habitual, sin embargo no existe una legislación que la regule, circunstancia que plantea la inquietud de exigir un mayor cuidado en su manejo por su vulnerabilidad. De acuerdo a la definición de ficha clínica existen elementos comunes independientes de su forma que permiten que la información en ella depositada sea idónea y útil para proporcionar una atención de calidad. Así toda ficha clínica debe, al menos contener las siguientes características : - Debe ser completa. - Ordenada y actualizada. - Legible, gran ventaja de la ficha electrónica. - Inviolable. - Veraz. - Confidencial.

¿ A quién pertenece la ficha Clínica ?

Al ser la ficha Clínica un documento privado, elaborado por el Odontólogo con la finalidad de facilitar su función como profesional de la salud, pasa a ser ésta propiedad del Odontólogo. Sin embargo, la información presente en esta debe ser entregada libremente al paciente en una forma adecuada a su nivel de comprensión debido a que muchas veces por las características propias de la ficha clínica, esta es de difícil lectura y comprensión para



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el publico general. Este proceso de entrega de información tiene cabida dentro del consentimiento informado. Por lo que no se haría en ningún caso necesaria la entrega del documento al paciente.

Bibliografía

1.- Prótesis Parcial Removible. David Loza Fernández. Actualidades Médico-Odontológicas Latinoamericanas. Primera edición 1992.

2.- Prótesis Parcial Removible y Sobredentaduras. Ernest Mallat Desplasts, Ernest Mallat Callis. Elsevier, España 2004.

3.- Prótesis Removible Parcial. Secuencia práctica y lógica para su diseño. Universidad de Valparaíso, Chile. 2003.

4.- Prótesis Parcial Removible. Clínica y Laboratorio. Melchor G. Bocage. Ediciones Bocage-Feuer. Montevideo, Uruguay, 2009.

5.- R.Vacarezza, E. Núñez : "¿A quien pertenece la ficha clínica ?. Rev. Med. Chile 2003; 131: 111-114.



Herramientas para recabar DATOS

ANAMNESIS

HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FÍSICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

PRONÓSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO

Aná lisis y Síntesis



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Encuesta de Salud Por favor rellene este cuestionario con letra clara. Este cuestionario es absolutamente

confidencial, así que no tenga miedo en ser honesto(a) respecto a sus respuestas.

1º ¿Qué enfermedades sufre usted? (Diabetes, Presión, Infarto, Coagulación, Depresión, Epilepsia, Osteoporosis, o cualquiera otra): ___________________________ _______________________________________________________________________

2º ¿Qué medicamentos usa usted? (cualquier medicamento):______________________ _______________________________________________________________________

3º ¿Es usted adicto a alguna substancia?: _____________________________________ ______________________________________________________________________.

4º ¿Es usted alérgico a los metales, al acrílico o al látex?: ________________________ ______________________________________________________________________.

5º ¿Ha tenido alguna reacción desfavorable a la anestesia alguna vez?:_____________ ______________________________________________________________________.

6º ¿Porta usted marcapaso, o algún tipo de prótesis?: __________________________ ______________________________________________________________________.

7º ¿Alguna otra cosa más?: _____________________________________________.

Con mi nombre, fecha y firma ratifico que he llenado personalmente este documento y que mis respuestas son totalmente honestas

Nombre: __________________________________________ Fecha: ______________

________________________________

Firma

Ejemplo de encuesta de salud para completar la anamnesis



Consentimiento Informado

Por favor LEA atentamente el siguiente Documento. Si quiere léalo en su casa. Si está de acuerdo rellene al final y firme. Si no está de acuerdo escriba “NO ACEPTO”, sin firmar.

1º Estoy conciente que el tratamiento propuesto consiste en PRÓTESIS REMOVIBLE, esto es, dispositivos protésicos que se pueden retirar de la boca.

2º Estoy conciente que las Prótesis Removibles presentan elementos voluminosos metálicos o acrílicos en su construcción, ya sea en el paladar, piso de la boca u otras ubicaciones dentro de la boca. Además estoy conciente que estos aparatos removibles presentan retenedores, algunos de los cuales pueden ser visibles sobre los dientes naturales al hablar o reir. También entiendo que mis dientes naturales deberán ser modificados con algunos desgastes moderados, normalmente poco visibles.

3º Estoy conciente que, una vez instalados las Prótesis Removibles, se necesita un período de acostumbramiento y de ajustes de entre 2 a 4 semanas, en los cuales experimentaré algunas molestias como úlceras pequeñas. Asimismo, fui informada que deberé recibir al menos tres (3) controles en las semanas siguientes a la instalación de las Prótesis, a los que acudiré puntualmente y sin faltar. También entendí que es muy probable que mi forma de hablar cambie un poco, especialmente durante las dos primeras semanas siguientes a la instalación de las Prótesis Removibles.

4º He sido informada que estos dispositivos protésicos retienen más bacterias de lo normal, volviendo mis dientes naturales más suceptibles a caries, y aumentando mi riesgo de desarrollar alteraciones en mi encía. También estoy conciente que los dispositivos protésicos pueden retener pequeños trozos de comida, a pesar de los mejores esfuerzos de mi Odontólogo por evitarlo.

5º Desde ya acepto el hecho que deberé retirar las prótesis de mi boca por 8 horas al día y que seguiré todas las indicaciones de cuidado e higiene de las Prótesis que me indique mi Odontólogo, por toda la vida útil de las prótesis.

6º He sido informada y acepto el hecho que estos dispositivos protésicos removibles necesitan control y eventual reajuste anual.

7º Estoy conciente que la duración de las Prótesis Removibles es muy variable, aceptando la DURACIÓN ESTIMADA sugerida por mi Odontólogo de _____________ años.

Con mi nombre, fecha y firma ratifico que he leído, entendido y aceptado el presente Consentimiento. Doy fe que todas mis dudas han sido aclaradas oportunamente.

Nombre: ______________________________________________ Fecha: ______________

________________________________ Firma

Ejemplo Consentimiento Informado

Documents

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