URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS

Introducción La mayoría de las urgencias oftalmológicas en Pediatría pueden ser

resueltas por el pediatra, pero en ocasiones puede ser necesario, por sugravedad, el tratamiento urgente por un especialista. En este capítulointentaremos dar una guía lo más práctica posible de diagnóstico dife-rencial, tratamiento y criterios de derivación al oftalmólogo.

Ojo rojo (Tabla I)Es la sintomatología ocular más frecuente por la que un niño acude

al pediatra. En la mayoría de las ocasiones se tratará de procesosbenignos, pero su diagnóstico diferencial y tratamiento adecuadosson fundamentales pues, a veces, puede afectar de forma definitivaa la visión.

Para un correcto diagnóstico es fundamental diferenciar la hipere-mia conjuntival (dilatación de los vasos conjuntivales que aumentahacia la periferia y disminuye hacia el limbo, blanquea con epinefrina)de la hiperemia ciliar (la dilatación vascular es más intensa cerca dellimbo y no blanquea con epinefrina).

El término ojo rojo abarca distintas patologías:

Hemorragia subconjuntivalSe puede producir tras un traumatismo banal, tos prolongada, vómi-

tos o maniobra de Valsalva vigorosa.

Tabla I. Diagnóstico diferencial del ojo rojo

Conjuntivitis Queratitis Iridociclitis Glaucoma

Hiperemia Conjuntival Mixta Ciliar Ciliar

Secreción Mucosa o purulenta Lagrimeo Lagrimeo Lagrimeo

Dolor ocular No Sí Sí Muy intenso

Visión Normal Disminuida Borrosa Disminuida

Pupilas Normales Normales Mióticas Midriáticas

Fotofobia No No No No

Signos clínicos: hiperemia conjuntival unilateral, circunscrita, escle-ra subyacente no visible, conjuntiva adyacente normal, no secreción,indolora, no afecta la visión.

Tratamiento: resolución espontánea en 2-3 semanas. Si no se resuel-ve, derivación a oftalmólogo.

ConjuntivitisSignos clínicos: hiperemia conjuntival, secreción, picor, sensación

de cuerpo extraño, edema palpebral, pupilas y visión normales.Vírica. Es la causa más frecuente de ojo rojo. Ocurre generalmen-

te en el transcurso de una infección viral de las vías respiratorias supe-riores (el germen más frecuente es el adenovirus). Se suele iniciar deforma unilateral para luego extenderse al otro ojo. Es muy contagiosa(evitar incluso el baño en piscinas durante 2 semanas).

Clínica: secreción mucoserosa, folículos en la conjuntiva tarsal infe-rior y adenopatía preauricular (muy característica pero generalmenteausente).

Tratamiento: lavado ocular con suero salino y colirio antibióti-co para impedir la sobreinfección (Rifamicina® o Tobrex® 1 gota cada4-6 h). Si no se resuelve en 7-10 días replantear diagnóstico o envíoa oftalmólogo.

Bacteriana. Puede ser primaria o aparecer como sobreinfecciónde una conjuntivitis vírica. Los gérmenes más frecuentes son neu-mococo, estafilococo y Haemophilus. Debe explorarse la presenciade otitis media, incluso en ausencia de otalgia y tratarla si es preci-so.

Clínica: secreción purulenta, papilas conjuntivales.Tratamiento: lavado ocular con suero salino, colirio antibiótico

durante el día y pomada antibiótica al acostarse (rifamicina, tobrex coli-rio y ungüento ocular®) durante 7 días. Enviar a oftalmólogo si no curaen 7 días.

Alérgica. Es más frecuente en primavera.Clínica: la característica principal es el picor intenso, papilas en

conjuntiva tarsal superior y edema conjuntival (quemosis) que puedeser tan intenso que haga salir la conjuntiva sobre el párpado. General-mente bilateral.

Tratamiento: colirios antihistamínicos (Livocab®, Bilina®) cada 12horas. Se pueden asociar antiH1 orales. En casos muy acusados valo-rar la administración de colirio de corticoides (Maxidex®, FML®) y con-trol por oftalmólogo.

Conjuntivitis del recién nacido:• Química: aparece en las primeras 24 horas de vida, debida a la apli-

cación en el momento del parto de nitrato de plata (actualmente endesuso) como profilaxis de la conjuntivitis neonatal. No es nece-sario tratamiento, se resuelve espontáneamente en 48 horas.

• Gonocócica: aparece de 3 a 5 días tras el parto, presenta secre-ción purulenta abundante. Actuación urgente: Gram y cultivo de lasecreción. Si en el Gram aparecen diplococos gram negativos, ingre-so, aislamiento y administración de penicilina tópica y sistémica,junto a lavados oculares con suero salino. La madre y sus parejassexuales deben ser tratados también.

• Bacteriana: aparición más tardía que la gonocócica, 3 a 10 días trasel parto, secreción purulenta menos intensa. Se trata con coliriosantibióticos.

• Chlamydia: 7 a 14 días tras el parto. Puede ser unilateral. Másbenigna que la gonocócica. Tratamiento con eritromicina tópicay sistémica. Deben tratarse también la madre y sus parejas sexua-les.

QueratitisEs una inflamación del epitelio corneal.Etiología: infecciosa (bacteriana o vírica), quemaduras químicas o

solares, cuerpo extraño, lentes de contacto.Clínica: dolor intenso, mayor con el parpadeo, fotofobia, lagrimeo,

blefaroespasmo, inyección mixta (conjuntival y ciliar), visión borrosa.Diagnóstico: tinción con fluoresceína y visualización de la córnea

con luz azul (ver capítulo Técnicas)Mención especial merece la queratitis herpética, pues puede aso-

ciar pérdida visual. En la tinción con fluoresceína aparece con formade árbol ramificado (dendrita). Suele ser unilateral y presentarse convesículas perioculares.

Tratamiento: derivación a oftalmólogo.

DacriocistitisInfección aguda del saco lagrimal. Clínica: tumoración dolorosa y tumefacta en la región cantal inter-

na. En niños muy pequeños hay que diferenciarlo del mucocele.Tratamiento: calor local y antibióticos; si es leve se puede intentar

por vía tópica, administrándolos por vía sistémica (amoxicilina-clavu-lánico) si es importante. Si fluctúa y no se resuelve, drenaje quirúrgi-co por oftalmólogo.

En ocasiones se puede acompañar de una obstrucción congénita delconducto nasolacrimal, favoreciéndose la sobreinfección bacteriana. Cursacon epífora, secreción mucosa y conjuntivitis purulentas de repetición prác-ticamente desde el nacimiento. Al oprimir en el canto interno, sobre el sacolagrimal, aparece reflujo de líquido. Tratamiento: masaje hidrostático, pre-sionando con energía desde el saco lagrimal hacia la nariz unas 10-15 veces3 o 4 veces al día. Asociar colirio de rifamicina si existe conjuntivitis.

Si no se ha resuelto, derivar al oftalmólogo hacia el año de vida parasondaje.

OrzueloInfección aguda generalmente estafilocócica.Tipos: interno (infección de las glándulas de Meibomio) o exter-

no (infección de las glándulas pilosebáceas).Clínica: tumoración palpebral rojo intenso, dolorosa, de debut suba-

gudo con mayor o menor componente cutáneo y/o conjuntival.Tratamiento: calor seco local 3 o 4 veces al día y pomada de eri-

tromicina durante 2 semanas. Si no desaparece, derivación a oftalmó-logo para drenaje quirúrgico.

En ocasiones estos abscesos se cronifican quedando una tumora-ción palpebral dura, indolora sin signos de infección. Es lo que cono-cemos como chalazión. El tratamiento es igual que el del orzuelo.

BlefaritisEs una inflamación del borde palpebral debido a un exceso de la

secreción seborreica de base y una infestación estafilocócica.Clínica: picor e irritación crónica de los ojos, eritema del borde pal-

pebral con escamas en las pestañas, que pueden tender a caerse.

Tratamiento: limpieza del párpado y pestañas mañana y noche conchampús específicos (Cilclar®, Lephagel®) y pomada de eritromicinatras el lavado.

Uveítis (iritis/iridociclitis)Etiología: reumática acompañando a la artritis reumática pauciar-

ticular, espondilitis, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, infecciosa(bacteriana o vírica), traumática, etc.

Clínica: dolor ocular intenso, fotofobia, visión borrosa, inyecciónciliar, miosis, pupila irregular, aumento de células y proteínas en lacámara anterior.

Tratamiento: derivación urgente a oftalmólogo. Si se sospecha ade-más enfermedad sistémica se debe derivar para estudio a consultas.

Glaucoma congénitoSe debe a un aumento de la presión intraocular por anomalía del

desarrollo del ángulo iridocorneal. Frecuentemente se diagnostica alnacer, pero en casos poco acentuados se puede retrasar varios años.

Clínica: aumento del tamaño del globo ocular (buftalmos), fotofo-bia, hiperemia ciliar, lagrimeo, blefaroespasmo, córnea edematosa yturbia, pupilas midriáticas.

Tratamiento: derivación urgente al oftalmólogo.

LeucocoriaSe trata de un reflejo pupilar blanco.Etiología: retinoblastoma, vítreo primario hiperplásico, endoftal-

mitis por Toxocara, enfermedad de Coats, desprendimiento de retinamasivo, retinopatía del prematuro, catarata, etc.

Tratamiento: enviar al oftalmólogo con la máxima celeridad posible.

Estrabismo Se debe a una desviación o mal alineamiento de los ojos.Tipos:

• Concomitante: el ángulo de desviación es igual en todas las posi-ciones de la mirada. Es el estrabismo «normal», pero en algunoscasos oculta causas orgánicas, como el retinoblastoma.

• Incomitante: varía el ángulo según la posición de la mirada. Es confrecuencia paralítico y de causa habitualmente traumática en lainfancia. Puede ser congénito o adquirido. El congénito es una delas causas principales de tortícolis en la infancia. Requiere explo-ración oftalmológica y neurológica. Tratamiento: cualquier tipo de estrabismo es causa de envío al oftal-

mólogo en el momento de su detección.

Celulitis orbitaria Se puede producir tras herida en la piel, picaduras de insecto, trau-

matismo, o por extensión a partir de otros focos (sinusitis, dacriocisti-tis, orzuelos, etc.) Los gérmenes más frecuentemente implicados sonStaphilococcus, neumococo y Haemophilus.

Celulitis preseptal o periorbitariaEs una infección de los párpados y tejidos periorbitarios, sin afec-

tar al globo ocular.Clínica: edema palpebral difuso con signos inflamatorios, pero sin

apreciarse protusión del globo ocular. No hay afectación de la visión yla movilidad ocular es normal. El niño mantiene buen estado general ygeneralmente no hay fiebre, o ésta es baja.

Tratamiento: Amoxicilina-clavulánico oral en régimen ambulato-rio. Si existe duda sobre si es preseptal u orbitaria (fiebre, afectacióndel estado general, etc.) es preferible iniciar antibioterapia IV y obser-var evolución.

Celulitis orbitariaInfección del contenido de la órbita. Clínica: gran edema palpebral con signos de infección. Gran hipe-

remia conjuntival, con exoftalmos y restricción en la motilidad del ojo.Existe deterioro del estado general y fiebre elevada.

Diagnóstico: clínico y TAC orbitario.Tratamiento: ingreso y tratamiento con amoxicilina-clavulánico o

ceftriaxona IV. Valoración urgente por oftalmólogo.Buscar la causa: en algunos casos puede enmascarar retinoblas-

tomas, rabdomiosarcomas o metástasis de neuroblastomas.

Traumatismos En general cualquier traumatismo ocular va a precisar valoración

por oftalmólogo.

Contusos La consecuencia de un traumatismo contuso severo sobre el ojo

es el hipema ocular (presencia de sangre en cámara anterior).Tratamiento: ingreso para reposo absoluto ante el riesgo de resan-

grados en la edad pediátrica. Valoración por oftalmólogo lo antes posi-ble para instaurar corticoides, midriáticos e hipotensores oculares sifuese preciso. En niños con hipema sin traumatismo hay que descar-tar xantogranuloma juvenil, coagulopatía, alteraciones vasculares deiris, leucemia e incluso retinoblastoma.

CausticacionesLo más importante es procurar que el agente desaparezca de la super-

ficie del ojo lo antes posible, pues es condicionante del pronóstico. Deentrada no intentar neutralizar, sino lavar de forma muy copiosa consuero fisiológico durante al menos 15 minutos tras instilar anestésicolocal. Intentar también lavar los fondos de saco (introduciendo la puntade una jeringa entre párpado superior e inferior y ojo e inyectando líqui-do abundante).

Posteriormente valoración oftalmológica urgente.

Tóxicos y quemaduras térmicas y solaresAnte cualquier agente químico, aplicar apartado anterior. Mención aparte requieren los pegamentos: si se adhieren los pár-

pados, una vez recortadas las pestañas (producen adherencias muy fir-mes) los bordes se despegan con tracciones ligeras. Si existe pegamentosobre la superficie del ojo, estará poco adherido, por lo que habitual-mente se desprenderá en un bloque al traccionar.

Ante exposiciones solares intensas, como en la nieve, o arcos desoldadura, puede aparecer una queratitis actínica, que es muy doloro-sa, de debut agudo y usualmente la noche tras la exposición.

Tratamiento: analgesia, pomada antibiótica y midriasis si es nece-sario para evitar fotofobia. Valoración por oftalmólogo.

Erosión cornealProduce dolor, blefarospasmo y sensación de cuerpo extraño. Visi-

ble con fluoresceína + luz azul.Tratamiento: pomada antibiótica 3 veces día y oclusión si es muy

grande. Tardan pocas horas en cicatrizar.

Cuerpo extraño conjuntival o cornealLos más frecuentes están debajo del párpado superior. Con fluo-

resceína veremos una queratitis, que suele dibujar líneas verticales yuna úlcera superior.

Tratamiento: evertir párpado superior y retirar el cuerpo extrañocon una gasa (ver capítulo Técnicas). Instilar siempre previamente coli-rio anestésico.

Los corneales y conjuntivales podemos intentar sacarlos con unobjeto romo (hemosteta, reverso de hoja de bisturí, etc.) y posterior-mente administrar una pomada antibiótica.

Laceraciones parpebralesEspecial cuidado merecen las de canto interno que pueden interesar

a conducto lagrimal, por lo que deben ser valoradas por oftalmología.Antes de ser suturadas requieren poner en la vía una sonda de silicona.

Heridas perforantesSospecharlas ante traumatismos oculares con gran pérdida visual,

cámara anterior poco profunda, sangrado desde el globo ocular y defor-mación pupilar.

Tratamiento: inhibir maniobras de Valsalva (tos, vómitos, etc.), evi-tar manipular el ojo y tapar como vendaje a la espera de valoraciónoftalmológica.

Fracturas orbitariasCuando un objeto más grande que la órbita golpea el ojo con fuer-

za, produce un aumento de presión en la órbita que se puede estallar enlas paredes más débiles: inferior e interna.• Fracturas de suelo. Clínica: dolor, diplopía (sobre todo en la mira-

da hacia arriba), limitación del movimiento en hiperducción, enof-

talmos e incluso anestesia de la mejilla y labio superior. Diagnós-tico: TAC coronal.

• Pared interna. Clínica: suelen debutar como un enfisema orbitarioal hacer una maniobra de Valsalva. Tratamiento: valoración oftal-mológica.

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