Urgencias neurológicas

Estabilización de Urgencias Neurológicas

Montse Nieto MoroUCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

Madrid

Caso 1

Un niño de 4 años de edad es traído por su madre al centro porque desde hace una hora lo encuentra progresivamente más somnoliento

¿Qué haríamos en primer lugar?

a. Realizar una evaluación rápida al paciente

b. Avisar a 112 para traslado a un centro hospitalario

c. Completar la historia clínicad. Realizar una exploración clínica

completa

Valoración general inicial: TEP

Rápido (30-60 sg) Ver y escuchar (no tocar) Facilita evaluación inicialdecisiones

rápidas Independiente del motivo de consulta Válido para todas las edades Ayuda a establecer prioridades (triage)


Normal AnormalApariencia • Alerta

• Habla o llora normal• Tono y movimiento

normal

• Llanto anormal o ausente. • No responde de forma normal a la

presencia estímulos • Flacidez o rigidez muscular y

ausencia de movimientos

Respiración • Respiración regular sin distrés

• Dificultad respiratoria• Esfuerzo respiratorio o ausente• Postura anómala• Sonidos anómalos (estridor)

Circulación • Color normal. No sangrado

• Cianosis, cutis reticular, palidez,• sangrado

Apariencia Respiración Circulación Impresión general

Anormal N N Disfunción neurológicaProblema sistémico

N Anormal N Distrés respiratorio

Anormal Anormal N Fracaso respiratorio, insuficiencia respiratoria grave

N N Anormal Shock compensado

Anormal N Anormal Shock descompensado

Anormal Anormal Anormal Fracaso cardiopulmonar


Normal: Estable1 LADO

2 LADOS

montse nieto

¿Qué haríamos en primer lugar?

a. Realizar una evaluación rápida al paciente

b. Avisar a 112 para traslado a un centro hospitalario

c. Completar la historia clínicad. Realizar una exploración clínica

completa

Inconsciente, hipotónico, sin aparentes signos de dificultad

respiratoria y con buen color

Evaluación inicial

APARIENCIA RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN

anormal normal

normal

-Disfunción SNC

-Sistémica

¿Cuál sería nuestra actitud?

a. Valorar la profundidad del coma con la escala de

Glasgow

b. Monitorizar al paciente

c. Asegurar una vía aérea permeable y administrar O2 en

mascarilla

d. Interrogar a la madre sobre la historia

e. Canalizar una vía venosa y administrar naloxona

ABCD o A: apertura de vía aérea (cánula orofaríngea)

o B: mascarilla reservorio 100% comprobar ventilación

o C Monitorizar TA, FC Acceso venoso

ABCD o D: Neurológico

-Glasgow (motor, ocular, verbal)

-Pupilas (reactividad, asimetría, tamaño)

o Exploración físicao Historia clínica rápida


a. Valorar la profundidad del coma con la escala de

Glasgow

b. Monitorizar al paciente

c. Asegurar una vía aérea permeable y administrar O2 en

mascarilla

d. Interrogar a la madre sobre la historia

e. Canalizar una vía venosa y administrar naloxona

-SatO2 99% con oxígeno, ruidos de vías altas,

TA 102/54 mmHg, FC 105 lpm, Tª 37,1ºC

-GCS: 9 (apertura ocular al dolor, sonidos incomprensibles y localiza el dolor).

Pupilas midriáticas y poco reactivas

-No signos externos de traumatismos

Mientras se canaliza la vía, ¿incluiríamos alguna otra medida?

a. Realizar una glucemia capilarb. Valorar administrar naloxonac. Colocar una sonda nasogátricad. Administrar diazepam rectale. No es necesario otra medida

• Glucemia: 105 mg/dl

• Historia actual: síntomas catarrales desde hace 2-3 días. Había venido del colegio y estaba jugando en su habitación. No ingesta de tóxicos.

• A.Personales: niño sano

SatO2 99%, FR 18 rpm, TA 102/54 mmHg, FC 105 lpm¿Qué haríamos hasta la llegada del 061?

a. Continuar con oxígeno, monitorización y sueroterapia con SSF

b. Ventilar con ambú y colocar sonda nasogástricac. Expansión con salino fisiológico a 20 ml/kg em 1 hd. Mantener monitorización y comenzar fluidoterapia

con suero glucosadoe. Administrar 5 mg de diazepam rectal

DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

• Adecuada oxigenación y hemodinamia• ABC• Glucemia capilar• Reevaluación constante

• Intubación:o Vía aérea no permeableo Hipoxemiao Hipoventilacióno GCS<9o Signos de herniación cerebral


• Sueroterapia:

• SSF (no solución hiposmolares)

• Expansión (cristaloides) si hipotensión y/o taquicardia

• Hipoglucemia: 2,5 ml/kg de glucosado 10%

• Colocación SNG

SatO2 99%, FR 18 rpm, TA 102/54 mmHg, FC 115 lpm¿Qué haríamos hasta la llegada del 061?

a. Continuar con oxígeno, monitorización y sueroterapia con SSF

b. Ventilar con ambú y colocar sonda nasogástricac. Expansión con salino fisiológico a 20 ml/kg en 1 hd. Mantener monitorización y comenzar fluidoterapia

con suero glucosadoe. Administrar 5 mg de diazepam rectal

¿Qué diagnóstico parece más probable?

a. Encefalitis

b. Intoxicación aguda

c. Traumatismo craneal

d. Hemorragia cerebral

e. Sepsis

• TCE • Antecedente de trauma

• Hematomas, lesiones visibles

• Encefalitis (herpes, enterovirus..)• Infecciosa (herpes, enterovirus): cuadro febril

• Autoinmune

• Epilepsia

• Tóxicos: Cuadros agudos con disminución del nivel de conciencia o síntomas

extraños. ¿Hipoglucemia?

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

¿Qué diagnóstico parece más probable?

a. Encefalitis

b. Intoxicación aguda

c. Traumatismo craneal

d. Hemorragia cerebral

e. Sepsis

Al preguntar sobre posibles tóxicos, la madre refiere que ayer comenzó con dextrometorfano para la tos. El jarabe estaba casi lleno y lo ha podido tomar hace aprox. 2 h.

MMMM….

¿Dextrometorfano?

-Antitusígeno sintético de acción central-Metabolismo hepático-Pico sérico a 2-2,5 h-Vida media 4 horas-Eliminación urinaria

¿Qué sería más adecuado?

a. Carbón activado por SNG

b. Medidas de soporte hasta llegar ambulancia

c. Lavado gástrico por SNG

d. Inducir el vómito

e. Extraer muestra de sangre y orina para confirmar intoxicación

JARABE DE IPECACUANANO: - depresión SNC

- convulsiones

- intoxicación por opiáceos

Controvertido (evacua 30-40%): ↓eficacia si >1 h Riesgo de aspiración: sólo en consciente o intubado INGESTIÓN RECIENTE (<1 h) DE UNA SUSTANCIA MUY

TÓXICA CON RIESGO VITAL Se valorará: - tóxico no susceptible con carbón activado

(Fe+2) - tóxico de evacuación gástrica retardada

LAVADO GÁSTRICO

Efectividad máxima: <1 h de ingestión 1 g/kg (máx 100 g)Contraindicado:

-alteración nivel de conciencia sin vía aérea protegida

- hidrocarburos

- riesgo hemorragia o perforación gástrica

Eficacia nula o mínima: Hierro, litio

CARBÓN ACTIVADO

¿Qué sería más adecuado?

a. Carbón activado por SNG

b. Medidas de soporte hasta llegar ambulancia

c. Lavado gástrico por SNG

d. Inducir el vómito

e. Extraer muestra de sangre y orina para confirmar intoxicación

Tras llamar a casa, la madre confirma que le falta más de la mitad del jarabe. ¿Valoramos algún tratamiento específico?

a. Flumazenil

b. Tiamina

c. Naloxona

d. Difenhidramina

e. Ninguno y continuamos reevaluando

Intoxicación dextrometorfano• Dosis tóxica: 10 mg/kg• Clínica comienza a los 30’ y persistir 6 h• Neurológica: ataxia, distonía, alucinaciones, crisis

convulsivas, ↓ nivel de conciencia, depresión respiratoria• Miosis o midriasis paradójica (parál. cuerpo ciliar del iris)• Tratamiento:

o descontaminación intestinal + tratamiento de soporteo NALOXONA 0,1 mg/kg/dosis, máx 2 mg, cada 2-3 min

¿Valoramos algún tratamiento?

a. Flumazenil

b. Tiamina

c. Naloxona

d. Difenhidramina

e. Ninguno y continuamos reevaluando


• ABC• Glucemia capilar • Adecuada oxigenación y hemodinamia• Reevaluación constante• Sueroterapia: SSF• Etiología: intoxicación, TCE, crisis

Caso 2

Niña 18 meses que acude por fiebre de 6 horas (max 38,7ºC) y síntomas catarrales. Sus padres le acaban de dar ibuprofeno.

Estando en la sala de espera presenta episodio de pérdida de conciencia con revulsión ocular y movimientos tónico-clónicos generalizados.

X

¿Cuál sería nuestra primera actitud?

a. Abrir la vía aérea y administrar oxígeno

b. Realizar una anamnesis detallada

c. Administrar 5 mg de diazepam rectal

d. Glucemia capilar

e. Intentar una vía venosa

Estabilización (ABC):

-Vía aérea

-Ventilación

-Circulación

-Hipoglucemia: 2,5 ml/kg glucosado 10%

-Historia y examen clínico breves

0’

Crisis convulsiva:

En la práctica: Considerar ESTATUS a las crisis de > 5 minutos

-↓ morbimortalidad y estatus refractario

¿Cuál sería su primera actitud?

a. Abrir la vía aérea y administrar oxígeno

b. Realizar una anamnesis detallada

c. Administrar 5 mg de diazepam rectal

d. Glucemia capilar

e. Intentar una vía venosa

¿Qué tratamiento pautaríamos?

a. Midazolam bucal 0,3 mg/kg

b. Lorazepam oral

c. Diazepam intravenoso 0,3 mg/kg

d. Diazepam rectal 5 mg

e. Midazolam intranasal 0,3 mg/kg

Estabilización (ABC) -Hipoglucemia: 2,5 ml/kg glucosado 10%-Historia y examen clínico breves

0’

5’

Diazepam 0,3 mg/kg i.v.

Midazolam bucal : 0,2- 0,5 mg/kg (max 10 mg)

Midazolam nasal: 0,2- 0,5 mg/kg (max 10 mg)

Diazepam rectal 0,5 mg/kg, Midazolam i.v/i.m.: 0,2 mg/kg.

Empleo secuencial de fármacos

Estabilización (ABC) -Hipoglucemia: 2,5 ml/kg glucosado 10%-Historia y examen clínico breves

0’

5’




Diazepam rectal 0,5 mg/kg, Midazolam i.v/i.m.: 0,2 mg/kg.

Repetir benzodiazepina10’

Empleo secuencial de fármacos

¿Qué tratamiento pautaríamos?

a. Midazolam bucal 0,3 mg/kg

b. Lorazepam oral

c. Diazepam intravenoso 0,3 mg/kg

d. Diazepam rectal 5 mg

e. Midazolam intranasal 0,3 mg/kg

Con 2 dosis de benzodiacepinas continua convulsionado. A la espera del 112, ¿cuál sería su siguiente opción?

a. Fenobarbital i.v. a 10 mg/kg

b. Valproico i.v. a 20 mg/kg

c. Repetir otra dosis de diazepam iv

d. Fenitoína i.v. a 20mg/kg

Estabilización (ABC):

0’

5’




Repetir benzodiazepina10’

2º LINEA FARMACOS :

FENITOINA VALPROICO LEVETIRACETAM

Estabilización (ABC)

0’

5’ Benzodiacepina

Repetir benzodiacepina10’

Fenitoína i.v. 20 mg/kg (máximo 1 gr) en infusión lenta 20’

MONITORIZAR ECG, TA

20’ Tercera dosis BDZ

30’ ESTATUS ESTABLECIDO

Valproico i.v. 20 mg/kg i.v en 5’ NO: <2 AÑOS ENF. MITOCONDRIAL / METABÓLICA

Con 2 dosis de benzodiacepinas continua convulsionado. A la espera del 112, ¿cuál sería su siguiente opción?

a. Fenobarbital i.v. a 10 mg/kg

b. Valproico i.v. a 20 mg/kg

c. Repetir otra dosis de diazepam iv

d. Fenitoína i.v. a 20mg/kg

Fenobarbital i.v: 20 mg/kg en 20’40’

Fenitoína 10 mg/kg i.v.

COMA BARBITÚRICO

30’ ESTATUS ESTABLECIDO

De primera elección en neonatos

Fenobarbital i.v: 10 mg/kg

60’ ESTATUS REFRACTARIO

Midazolam iv perfusión

Valproico i.v. 10 mg/kg i.v

Crisis> 5 minutos es un estatus epiléptico Cuando antes ceda la crisis, menos riesgo de

estatus epiléptico refractario • Estabilizar ABC, glucemia capilar• Iniciar tratamiento médico (5 minutos)• Midazolam bucal es el fármaco de elección

inicial hasta conseguir una vía venosa

En resumen…

Caso 3

Un niño de 3 años acude a la consulta tras haberse caído de la cama hace 1 h y haberse golpeado contra el suelo de tarima. Los padres no refieren pérdida de consciencia ni vómitos ni otra clínica.

La exploración física es normal.


a. Derivar para realizar una TC cráneo

b. Solicitar una radiografía de cráneo

c. Solicitar radiografía y mantenerlo en observación durante una hora

d. Observación domiciliaria

TCE

• Principal causa de muerte o incapacidad en >1 año

• Clasificación:

-Leve (80%): Glasgow 14-15

-Moderado: Glasgow 9-13

-Grave < 9

TCE leve

Evitar pruebas radiológicas innecesariasIdentificar precozmente los pacientes con riesgo de lesión intracraneal.

• Disminución nivel conciencia• Pérdida de conciencia>1 min• Focalidad neurológica• Crisis convulsiva inmediata• Fractura craneal• Fontanela abombada• Vómitos persistentes• Sospecha maltrato• Alteración comportamiento

TCE leve

• OBSERVACIÓN DOMICILIARIA con instrucciones. Niños asintomáticos sin cefalohematoma significativo ni evidencia de fractura craneal y con una exploración neurológica normal.

• Menores 2 años. Más difíciles de evaluar y mayor riesgo de lesión intracraneal sin clínica.

Recomendaciones para observación domiciliaria

Rx cráneo

• Niños 3- 24 meses: -Asintomáticos, -con exploración neurológica normal y-con cefalohematoma no frontal

Si existe de fractura craneal, se realizará TC


a. Derivar para realizar una TC cráneo


c. Solicitar radiografía y mantenerlo en observación durante una hora

d. Observación domiciliaria

A las 3 h vuelve por somnolencia, con cefalea y 2 vómitos. E. Física: TA 113/68 mmHg, FC 106 lpm, escala Glasgow 13, pupilas medias reactivas. ¿Qué sería más adecuado?

a. Observación domiciliaria


c. Derivar para ingreso para observación

d. Observación en el centro de salud

e. Derivaración urgente para TC cráneo

TC cráneo• En menores 2 años:

- Se debe considerar ante cualquier síntoma y/o cefalohematoma significativo

o En <3 meses, considerar ante cualquier traumatismo que no sea banal, aunque estén asintomáticos.

A las 3 h vuelve por somnolencia, con cefalea y 2 vómitos. E. Física: TA 113/68 mmHg, FC 106 lpm, escala Glasgow 13, pupilas medias reactivas. ¿Qué sería más adecuado?

a. Observación domiciliaria


c. Derivar para ingreso para observación

d. Observación en el centro de salud

e. Derivación urgente para TC cráneo

Esperando al 112 presenta disminución progresiva del nivel de conciencia con GCS 7, TA 147/85 mmHg, FC 65 lpm, Sat02 90% con respiración

irregular

¿Qué tratamiento indicaríamos?

a. Intubación orotraqueal

b. Manitol (0,5 g/kg)

c. Dexametasona

d. Hiperventilación

e. Antihipertensivo

TRIADA CUSHING

• Hipertensión arterial• Bradicardia• Apnea

HTIC GRAVE CON

SIGNOS DE

ENCLAVAMIENTO

Compresión III PAR: ANISOCORIA

Tratamiento HTIC

Tratamiento HTIC• Hiperventilación pCO2 30-35 mmHg. Ventilar con

frecuencia 5 rpm superior a lo normal

• Terapia osmolar- Salino hipertónico 3%, 5 ml/kg en 5-10’ (expansor)

- Manitol (0,25-0,5 g/kg 20 min) →diuresis osmótica. Desaconsejado

o Esteroides? o Contraindicado antihipertensivos

¿Qué tratamiento indicaríamos?

a. Intubación orotraqueal

b. Manitol (0,5 g/kg)

c. Dexametasona

d. Hiperventilación

e. Antihipertensivo

Tratamiento TCE: ABCD• Vía aérea con inmovilización cervical (A)• Ventilación ,Oxigenación (B)

• Circulatorio (C)• Neurológico (D) -Glasgow (motor, ocular, verbal)

-Pupilas (reactividad, asimetría, tamaño)

SIGNOS DE ALARMA: • Coma, alteraciones pupilares• Apnea• Decorticación, descerebración

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