CAPITOL/REFERINŢĂ 10

„MANAGEMENTUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE” (MIN)

STANDARDE MIN

STANDARD 1 MIN 1 Instituţia are o politică de diminuare a

riscului infecţios şi epidemiologic al mediului

spitalicesc

STANDARD 2 MIN 2 Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea

programului de control privind riscul

infecţios

STANDARD 3 MIN 3 Programul instituției referitor la infecțiile

nosocomiale este coordonat

STANDARD 4 MIN 4 Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru

sănătate ale pacienților și vizitatorilor sunt

parte componentă a programului de

prevenire şi combatere a infecţiilor

nosocomiale

STANDARD 5 MIN 5 Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este

justificată

STANDARD 6 MIN 6 Instituţia asigură măsuri pentru protejarea

personalului împotriva infecţiilor

STANDARD 7 MIN 7 Instituţia se preocupă de sterilizarea, de

menţinerea sterilităţii şi de dezinfecţia

instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor

medicale

STANDARD 8 MIN 8 Instituţia protejează mediului intraspitalicesc

STANDARD 9 MIN 9 Instituţia ia măsuri pentru diminuarea

riscului de infecții nosocomiale

STANDARD 10 MIN 10 Instituţia face o evaluare constantă a riscului

de infecţie intraspitalicească

STANDARD 1 (MIN 1):

Instituţia are o politică de diminuare a riscului infecţios şi epidemiologic al

mediului spitalicesc

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

1.1. Controlul riscului

infecţios se bazează

pe un plan anual

sau multianual

- procent cheltuieli cu combaterea infecțiilor nosocomiale în

ultimul exercițiu bugetar calculat

- program de prevenire a infecțiilor nosocomiale, existent

(Da/Nu)

- obiective specifice privind controlul infecțiilor nosocomiale,

existente în planul de management (Da/Nu)

- obiectiv(e) privind depistarea precoce și controlul infecțiilor

nosocomiale în planul de management (Da/Nu) - acţiuni specifice pentru controlul riscului infecțios stabilite pentru

fiecare secţie (Da/Nu) - măsuri şi obiective operaţionale privind reducerea riscului

infecțios, pentru anul în curs, existente (Da/Nu)

- analiză de cost mediu lunar al echipamentelor de protecţie

pentru personalul medical și de îngrijire, efectuată (Da/Nu)

- cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei

primare (săpun lichid și prosop de hârtie)

- nr. angajaţi care declară că au la dispoziție săpun lichid şi

loţiune pentru îngrijirea mâinilor/nr. angajaţi chestionaţi

1.2. Planul de control al

infecţiilor

nosocomiale conţine

monitorizarea

epidemiologică

- activităţi cu risc infecţios, identificate în cadrul monitorizării

infecțiilor nosocomiale (Da/Nu)

- propocoale privind curățenia spațiilor secției (sală consultații,

tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.), existente (Da/Nu)

- protocoale privind curăţenia saloanelor, existente (Da/Nu)

- proceduri pentru păstrarea asepsiei în saloanele, existente

(Da/Nu)

- efectele programului de prevenire şi diminuare a incidenţei

infecțiilor nosocomiale, comunicate personalului angajat

(Da/Nu)

- proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în

manevre invazive (puncţii, intravenos, intraarterial, spinale,

drenuri, sondaje etc. ), existente şi/sau afişate (Da/Nu)

- protocoale de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare

soluţii hidroalcoolice, antiseptice şi echipament de protecţie)

(Existe/Absente)

- protocol privind curăţenia în blocul alimentar, existent

(Da/Nu)

1.3. Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 2 (MIN 2):

Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea programului de control privind

riscul infecţios

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

2.1 Conducerea şi

specialiştii

instituţiei

elaborează

metodologia de

control a riscului

infecţios

- metodologia specifică de prevenire şi ţinere sub control a

riscului infecţios, elaborată în colaborare cu şefii de

secţie/departamente (Da/Nu)

- ghid de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat şi

adoptat la nivelul spitalului (Da/Nu)

- protocoale sau ghiduri profesionale, adoptate la nivelul

secţiilor medico-chirurgicale (Da/Nu)

- recomandări SSCIN de prevenire şi combatere a infecțiilor

nosocomiale, în ultimele 12 luni (Da/Nu)

- istoric şi analiza episoadelor de infecții nosocomiale, existent

(Da/Nu)

2.2 Sunt definite

responsabilităţile

fiecărui sector de

activitate

- plan sau hartă a sectoarelor cu risc epidemiologic crescut,

existent (Da/Nu)

- atribuţii specifice diminuării riscului infecțiilor nosocomiale,

consemnate în fişele de post ale şefilor de secţie şi sectoare de

activitate (Da/Nu)

- responsabilităţi în controlul infecţiilor nosocomiale, stabilite

la nivelul fiecărei secţii (Da/Nu)

- responsabil pentru controlul sterilizării, nominalizat din cadrul

SSCIN (Da/Nu)

- zonele cu risc crescut, inclusiv cele cu risc epidemiologic,

stabilite în ROF (Da/Nu)

2.3 Instituţia comunică

specialiştilor săi şi

forurilor externe,

episoadele de

infecţii nosocomiale,

în vederea

prevenirii extinderii

acestora

- dările de seamă către autoritatea de sănătate publică locală, privind

episoadele de IN, transmise trimestrial (Da/Nu) - procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor

nosocomiale, existentă (Da/Nu) - procedură de instituire şi comunicare a carantinei, stabilită (Da/Nu) - nr. de comunicări, note interne, circulare, mail pe tema

infecțiilor nosocomiale către departamentele spitalului, în

ultimele 6 luni

- comunicări externe pe tema infecțiilor nosocomiale în cadrul

ultimelor 12 luni, transmise (Da/Nu)

- informări privind evenimentele epidemiologice semnalate de

autorităţile medicale locale şi centrale, existente (Da/Nu)

2.4 Personalul este

format pentru

prevenirea

- nr. instructaje în privinţa infecțiilor nosocomiale efectuate în

ultimele 6 luni

- instructaj specific privind infecțiile nosocomiale efectuat

infecţiilor

nosocomiale

personalului nou-angajat (Da/Nu)

- instructaje privind prevenirea infecțiilor nosocomiale pentru

personalul aflat în procesul de învăţământ (Da/Nu)

- planul de formare continuă a personalului privind prevenirea

şi combaterea infecțiilor nosocomiale, existent pe anul în curs

(Da/Nu)

- instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei

(Da/Nu)

- instructaje sau note interne privind rezistenţa microbiană

(Da/Nu)

2.5 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 3 (MIN 3):

Programul instituţiei referitor la infecţiile nosocomiale este coordonat

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

3.1 Instituţia a

organizat serviciul

de supraveghere şi

control al infecţiilor

nosocomiale

- analiză a riscurilor de infecții nosocomiale, săptămânală

(Da/Nu)

- microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecțioase etc. ,

existent în structura SSCIN (Da/Nu)

- rezultatele activităţii SSCIN, consemnate în rapoarte de

activitate, pe ultimele 12 luni (Da/Nu)

- rata infecţiilor nosocomiale pe spital în ultimele 24 luni

- rata infecţiilor nosocomiale pe secţii în ultimele 24 luni

3.2 Responsabilul

pentru prevenirea

IN cunoaşte situaţia

privind riscul

infecţios

- datele privind probele recoltate pentru analize microbiologice

și virusologice, centralizate de responsabilul pentru prevenirea

infecțiilor nosocomiale (Da/Nu)

- datele privind incidenţa şi prevalenţa infecțiilor nosocomiale,

prelucrate lunar, respectiv săptămânal (Da/Nu)

- nr. anchete epidemiologice pe ultimele 6 luni

- nr. expertize externe privind riscul infecțios pe ultimele 24

luni

- istoricul evenimentelor infecţioase de tip santinelă,

consemnat (Da/Nu)

- concluzii şi recomandări principale ale anchetelor

epidemiologice efectuate în ultimele 6 luni, consemnate în

procese-verbale (Da/Nu)

3.3 Este asigurată

comunicarea între

sectoarele de

activitate pentru

prevenirea şi

diminuarea

infecţiilor

nosocomiale

- sistem informaţional pentru înregistrarea, stocarea,

prelucrarea şi transmiterea informaţiilor privind infecţiile

nosocomiale, existent (Da/Nu)

- întâlniri pentru analiza evoluţiei infecțiilor nosocomiale pe

secţii şi spital, cu frecvenţă stabilă (Da/Nu)

- situaţiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor analize şi

măsuri consecutive, în ultimele 24 de luni (Da/Nu)

- protocoale pentru comunicarea internă privind infecțiile

nosocomiale, existente (Da/Nu)

3.4 Orice proiect de

modificare

administrativ-

structurală a

instituţiei are în

vedere diminuarea

riscului infecţios

- circuite ale spitalului schimbate în ultimele 24 de luni, cu

avizul SSCIN (Da/Nu/Nu e cazul)

- statutul unor spaţii sau sectoare schimbate în ultimele 24 de

luni, cu avizul SSCIN, (Da/Nu/Nu e cazul)

- schimbări de circuite medicale și nemedicale realizate în

ultimele 12 luni, în vederea reducerii riscului infecțios (Da/Nu)

- rapoarte privind riscurile unor infecții nosocomiale în

condițiile unor modificări în structura spitalului, existente

(Da/Nu)

- serviciu de catering specializat cu certificare a calităţii tip

ISO, inclusiv ISO bazate pe principiile HACCP (Da/Nu)

3.5 Conducerea

spitalului asigură

coordonarea

activităţilor de

prevenire şi

combatere a

infecţiilor

nozocomiale

- rapoarte periodice ale SSCIN către comitetul director,

înregistrate trimestrial (Da/Nu)

- raport pe anul calendaristic trecut, privind infecțiile

nosocomiale redactat şi înaintat către autoritățile sanitare

(Da/Nu)

- raport de evaluare anuală a situaţiei epidemiologice, existent

(Da/Nu)

- nr. de accidente de natură infecţioasă survenite în ultimele 6

luni la personalul angajat

- nr. carantine instituite în ultimele 12 luni

- nr. de plăgi operatorii infectate/nr. total de intervenţii

chirurgicale, în ultimele 3 luni

- nr. de tratamente cu antibiotice cu antibiogramă în FOCG

din totalul FOCG selecționate

- nr. de tratamente antiinfecţioase urinare instituite pacienţilor

sondaţi /total pacienţi sondaţi (pe an)

3.6 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 4 (MIN 4):

Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru sănătate ale pacienților și

vizitatorilor sunt parte componentă a programului de prevenire şi

combatere a infecţiilor nosocomiale

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

4.1 Sectoarele de

activitate cu risc

beneficiază de

strategii specifice

- nr. probe recoltate pentru depistarea activă a infecțiilor

nosocomiale, având rezultate pozitive, în ultimele 30 de zile

- frecvenţa controalelor în zone de risc

- cheltuială alocată pentru substanțe dezinfectante utilizate în

curățenia secțiilor cu paturi, în anul curent

- proiect de plan pentru combaterea infecțiilor nosocomiale

înaintat comisiei de specialitate a MS (Aprobat sau în curs de

aprobare=DA/ Neaprobat=Parțial îndeplinit/ Nedepus=NU)

- evoluţia ratei infecţiilor nozocomiale pe ultimele 24 de luni

(Tendinţă scăzătoare =DA/ Stagnare=Parțial îndeplinit/

Tendinţă crescătoare=NU)

- program de depistare activă a infecțiilor nosocomiale, prin

recoltarea de probe din diferite zone ale spitalului (Da/Nu)

- probele pentru depistarea IN recoltate la nivelul secțiilor, bloc

operator,provin de pe: material moale(1p), instrumentar

sterilizat(1p), instalații și echipamente(1p), mâini personal(1p),

pereți(1p), podele(1p),scaune

toaletă(1p),clanțe(1p),robinete(1p)

4.2 Controlul riscului

infecţios se bazează

pe protocoale

specifice

- investigaţii paraclinice pentru diagnosticul infecțiilor

nosocomiale, standardizate (Da/Nu)

- protocol privind antibioprofilaxia, existent (Da/Nu)

- protocol privind antibioterapia, existent (Da/Nu)

- protocoale de sterilizare instrumentar și material moale,

cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și

spălare chimică) (Da/Nu)

- protocoale privind controlul infecțiilor, existente (Da/Nu)

- dotare pentru diagnosticul rapid al infecțiilor nosocomiale,

existentă (Da/Nu)

4.3 Pacienţii şi

vizitatorii sunt

informați cu privire

la riscul de

contaminare

- echipament de protecţie pentru vizitatori, disponibil la nivelul

fiecări secţii (Da/Nu)

- reguli pentru utilizarea lifturilor, existente (Da/Nu)

- reguli de igienă primară, afişate (Da/Nu)

- prevederi bugetare pentru igiena primară a pacienților

internați (săpun și prosop) (Da/Nu)

- facilităţi pentru dezinfectarea mâinilor, existente în secțiile

spitalului (Da/Nu)

- informarea pacientului privind riscului infecţios al oricăror

manevre medico-chirurgicale, constant efectuată (Da/Nu)

- afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de

contaminare reciprocă, existente pe secții și camera de gardă

(Da/Nu)

- capacitate pentru izolare epidemiologică severă existentă în

secțiile/spitalele de boli infecțioase (Da/Nu/Nu e cazul)

4.4 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 5 (MIN 5):

Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este justificată

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

5.1 Instituţia

monitorizează

utilizarea

antibioticelor

- utilizarea antibioticelor în spital, analizată la nivelul farmaciei

(Da/Nu)

- rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind tendinţele

utilizării antibioticelor (Da/Nu)

- studii și teste privind diferite clase de antibiotice, accesibile

personalului medical (Da/Nu)

- buletin de farmacovigilenţă privind antibacterienele,

antifungicele, antituberculoasele (Da/Nu)

5.2 Instituţia adoptă şi

aplică protocoale

privind utilizarea

antibioticelor

- protocoale privind prescrierea antibioticelor (Da/Nu)

- protocoale de practică pentru utilizarea antibioticelor pentru

diferitele familii de germeni microbieni (Da/Nu)

- protocoale de antibioterapie în cazul germenilor rezistenţi

(Da/Nu)

- protocoale privind antibioprofilaxia la instituirea terapiei

pentru cazurile nechirurgicale (Da/Nu)

- protocoale privind antibioprofilaxia la instituirea terapiei

pentru cazurile chirurgicale (Da/Nu)

- reglementări privind antibioticoterapie la nivelul întregului

spital (Da/Nu)

5.3 Există o analiză

periodică a

consumului de

antibiotice corelat

cu rezistenţa la

antibiotice

- cheltuieli cu antibioticele pe spital, în ultima lună încheiată

- rezultatele antibiogramei și antifungigramei, existente în

FOCG (Da/Nu)

- nr. multiterapii/nr. total tratamente în ultimele 3 luni

- testarea reacţiilor alergice la antibiotice, antituberculoase etc.

consemnată în FOCG (Da/Nu)

- rapoarte privind rezistenţa germenilor specifică instituţiei

(Da/Nu)

5.4 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 6 (MIN 6):

Instituţia asigură măsuri pentru protejarea personalului împotriva

infecţiilor

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

6.1 Instituţia defineşte

şi implementează

măsuri pentru

prevenirea

contaminării cu

agenţii patogeni din

produsele biologice

- personalul expus riscului de contaminare infecțioasă,

identificat (laboratoare, persoanele care recoltează și

manipulează produse biologice) (Da/Nu)

- proceduri şi instructaje pentru protecţia personalului împotriva

infecțiilor nosocomiale, consemnate (Da/Nu)

- echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de personal,

medical și de îngrijiri, existente (Da/Nu)

- procent cheltuieli cu echipamente de protecţie pentru

personalul medical și de îngrijire în ultimul exercițiu bugetar

calculat

- circuitului de eliminare a deşeurilor biologice, monitorizat

(sânge, părți de corp uman) (Da/Nu)

- registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la produse

biologice, existent (Da/Nu)

6.2 Instituţia

monitorizează şi

utilizează

informaţiile cu

privire la episoadele

de contaminare a

personalului

- proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la

agenți contaminanți, existente (Da/Nu)

- istoria spitalului în privința infecțiilor nosocomiale,

documentată (Da/Nu)

- episoadele de contaminare infecțioase, analizate (Da/Nu/Nu a

fost cazul)

- măsuri după un episod de expunere şi contaminare cu agenţi

infecţioşi, luate (Da/Nu/Nu a fost cazul)

6.3 Instituţia asigură

imunizarea

specialiştilor cu

privire la riscul

infecţios

- program de vaccinări personal angajat, validat (Da/Nu)

- nr. de sesiuni vaccinări preventive a personalului expus

riscurilor de contaminare pe ultimele 12 luni

- nr. total personal vacccinat în ultimele 12 luni

- filtre de decontaminare, existente pentru încăperi cu risc

epidemiologic crescut (Da/Nu)

6.4 Instituţia ia măsuri

pentru prevenirea

contaminării

specialiştilor săi

- echipament de protecţie complet (mască, mănuşi, ochelari,

saboţi, bonetă), purtat de personalul de la bloc operator, sală

nașteri, secție nou născuți, recoltări, secție boli infecțioase etc.

(Da/Nu)

- cameră cu duş de decontaminare, existentă (Da/Nu)

- personalul de la laborator care lucrează cu produse cu risc

potenţial de contaminare, echipat corespunzător (Da/Nu)

- personalul de la blocul operator echipat corespunzător

(Da/Nu)

- nr. personal medical care declară că au posibilitatea de a se

spăla pe mâini după fiecare consult/nr. personal medical

chestionat

6.5 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 7 (MIN 7):

Instituţia se preocupă de sterilizarea, de menţinerea sterilităţii şi de

dezinfecţia instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor medicale

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

7.1 Instituţia asigură

calitatea sterilizării

- instrumentarul și dispozitivele medicale sterilizate, etichetate

complet (Da/Nu)

- aparatură pentru spălare şi decontaminare, existentă la nivelul

serviciului de sterilizare (Da/Nu)

- probe pentru verificare calităţii sterilizării, păstrate conform

prevederilor şi normativelor (Da/Nu)

- procent cheltuieli cu echipamentul de protecţie steril în

ultimul exercițiu bugetar calculat

- contract service pentru echipamentele de sterilizare (Da/Nu)

- probe microbiologice din soluţiile de sterilizat, prelevate şi

analizate (Da/Nu)

- probe din calceea sodică, lichid de barbotare a oxigenului etc.,

prelevate la intervale fixe (Da/Nu)

- cheltuială alocată cu sterilizarea chimică (soluții și gaze), în

anul curent

- registru de sterilizare chimică, existent (Da/Nu)

- registru de evidenţă sterilizare, existent (Da/Nu)

- nomenclator cu instrumente și dispozitive medicale și numărul

de resterilizări admisibile pentru fiecare, existent (Da/Nu)

- circuite pentru instrumente şi materiale sterile și respectiv

nesterile, asigurate (Da/Nu)

- ghişeu pentru primirea instrumentelor murdare (Da/Nu)

- cameră și aparat pentru sterilizare ploşti şi alte recipiente

(Da/Nu)

- orar de primire instrumente nesterile, respectiv predare

instrumente sterile, existent (Da/Nu)

- periodicitatea efectuării curățeniei (podele, mese, aer) în

spațiile destinate serviciului sterilizare

- instrucțiuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare

afișate (Da/Nu)

7.2 Personalul este

instruit cu privire la

utilizarea şi

întreţinerea

instrumentarului și

a echipamentelor cu

folosinţă multiplă

- instructaj pentru persoanele care se ocupă cu curățirea

instrumentelor și echipamentelor, efectuat în ultimele 6 luni

(Da/Nu)

- uniforme de spital diferențiate pentru categorii profesionale

(Da/Nu)

- instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a

echipamentelor de multiplă folosinţă, efectuate în ultimele 12

luni (Da/Nu)

- fişe de instruire pentru personalul implicat în dezinfectarea

echipamentelor cu folosinţă multiplă (Da/Nu)

- echipament de unică folosință pentru personalul care se ocupă

de sterilizare (Da/Nu)

7.3 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 8 (MIN 8):

Instituţia protejează mediului intraspitalicesc

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

8.1 Există măsuri

privind diminuarea

riscului de

contaminare a

mediului

intraspitalicesc

- sistem de izolare pentru pacientul care prezintă și risc

infecţios (Da/Nu)

- sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre, tancuri

septice) prealabil deversării în canalizarea generală (Da/Nu)

- verificarea calităţii apei cu periodicitate fixă şi în funcţie de

provenienţa apei (Da/Nu)

- revizia aparaturii de aer condiţionat (service, filtre), efectuată

în ultimele 3 luni (Da/Nu)

- frecvența dezinfectării meselor de operații/ de nașteri

- timpul de închidere zilnică a blocurilor operatorii pentru

sterilizare

- frecvența dezinfecției suprafețelor din sala de operație

- nr. pacienţi care au primit de la spital echipamentul de spital

complet /nr. pacienţi chestionaţi

- nr. pacienţi de pacienți care au fost admiși cu pijamaua și

papucii propri/nr. pacienţi chestionaţi

8.2 Personalul este

instruit cu privire la

respectarea

procedurilor

privind protecţia

mediului

intraspitalicesc

- nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori, pacienți)

în interiorul secției

- fișă de curățenie și dezinfecție (conținând orarul și numele

persoanelor care au efectuat aceste acțiuni) pentru spațiile de

investigații și de tratament (Da/Nu)

- plan privind colectarea şi gestionarea separată pentru

deşeurile de natură biologică, existent (Da/Nu)

- fişele cazurilor infecțiilor nosocomiale şi istoricul episoadelor

infecțiilor nosocomiale, prelucrate cu personalul angajat

(Da/Nu)

- procedură privind manipularea substanțelor volatile și a celor

periculoase (Da/Nu)

8.3 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 9 (MIN 9):

Instituţia ia măsuri pentru diminuarea riscului de infecții nosocomiale

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

9.1 Bucătăria instituţiei

respectă regulile de

igienă şi calitate

- spaţii frigorifice separate pentru legume, carne, băuturi

(Da/Nu)

- circuitul hranei preparate, stabilit (Da/Nu)

- examen organoleptic, consemnat zilnic (Da/Nu)

- echipament de protecţie special pentru personalul bucătăriei

(Da/Nu)

- nr. de toxiinfecţii alimentare în istoria ultimelor 24 de luni

- nr. controale interne la nivelul blocului alimentar în ultimele

6 luni

- frigider(e) pentru păstrare probe din alimentele servite, timp

de 48 de ore (Da/Nu)

- protocol privind dezinfecţia periodică a veselei (Da/Nu)

- circuitul alimentelor nepreluctate, stabilit (Da/Nu)

9.2 Instituţia se

preocupă de igiena

alimentaţiei nou-

născuţilor

- sistem sterilizare propriu pentru biberoane şi lenjerie şi efecte

nou-născuţi (Da/Nu/Nu este cazul)

- biberoane, lenjerie şi efecte nou-născuţi de unică folosință,

utilizare (Da/Nu)

- bucătărie de lapte, dedicată pentru nou-născuţi şi copii 0-1 an

(Da/Nu)

- nr. toxiinfecţii alimentare în secţia neonatologie, în ultimele

24 luni

- produselor lactate utilizate în termene de valabilitate (prin

sondaj) (Da/Nu)

- veselă separată nou-născuţi şi copii (Da/Nu)

- circuit separat alimente şi hrană pentru nou-născuţi şi copii

(Da/Nu)

- sonde de alimentare enterală de unică folosinţă, existente pe

secţii/ATI nou-născuţi şi copii mici (Da/Nu)

9.3 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 10 (MIN 10):

Instituţia face o evaluare constantă a riscului de infecţie intraspitalicească

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

10.1 Instituţia are

asigurate

mecanisme pentru

diminuarea riscului

infecţios

- evidenţa evenimentelor santinelă (Da/Nu)

- valoarea ratei infecții nosocomiale în ultima lună

calendaristică încheiată

- plan de măsuri şi obiective operaţionale privind reducerea

riscului infecțios, existent şi aplicat pe secție (Da/Nu)

- personalul care lucrează în bucătărie/bucătărie de lapte

echipat corespunzător (Da/Nu)

- întrebare privind gradul de receptivitate al conducerii în

privinţa ideilor noi enunţate de angajat, existentă în

chestionarul de satisfacţie a angajaților (Da/Nu)

- întrebare privind curățenia și calitatea lenjeriei și

echipamentului de protecție, existentă în chestionarul de

satisfacţie a angajaților (Da/Nu)

- secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic

crescut, identificate pentru anul în curs (Da/Nu)

- analiza tipurilor de infecții nosocomiale, pe categorii de

germeni și frecvență, efectuată în ultimele 24 de luni (Da/Nu)

10.2

Există un sistem de

comunicare internă

în privinţa

infecţiilor

nosocomiale

- nr. circulare sau note interne transmise de SSCIN/24 luni

- nr. de şedinţe comitet director care analizează incidenţa şi

prevalenţa IN/12 luni

- nr. angajaţi care cunosc rata infecţiilor nozocomiale, din

sectorul lor de activitate/nr. angajaţi chestionaţi

- nr. şefi de secţie care au precizat obiective sau acţiuni

specifice de prevenire a infecţiilor nozocomiale/nr. şefi de

secţie chestionaţi

10.3 Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard