ABORTOCapitulo 14

El aborto es la pérdida (o finalización) del embarazo antes de la viabilidad del feto, típicamente definida como a las 20 semanas a partir del primer día del último periodo menstrual, o en un feto con un peso menor a 500g). Ya sea espontáneo o inducido, presenta profundas implicaciones médicas y emocionales. Debido a que la expresión aplicada para el aborto espontáneo es “pérdida”, se debe tener cuidado de la certeza de que la comunicación entre el médico y su paciente sea clara.

ABORTO ESPONTÁNEO

La incidencia de aborto espontáneo es estimada de 50% de todos los embarazos, basados en el hecho de que muchos embarazos terminan espontáneamente sin ningún reconocimiento clínico. La incidencia de abortos espontáneos reconocidos de un 15 a 25%, es con frecuencia citada, siendo un aproximado de 80% de estos casos en las primeras 12 semanas de embarazo.Aproximadamente 50 de los abortos espontáneos tempranos son atribuídos a anormalidades cromosomales, de las cuales las trisomías contabilizan un 40% a 50%, monosomía X de 15 a 25%, troploidia en aproximadamente 15%, y tetraploidia en aproximadamente 5%. Los riesgos asociados con el aborto espontáneo incluyen el incremento de la paridad, edad materna incrementada, edad paterna incrementada y concepción dentro de los 3 meses siguientes al nacimiento de un hijo. El desarrollo anormal en el embarazo temprano (incluyendo el zigote, embrión, feto o placenta) es un hallazgo patológico común en e aborto espontáneo. La expulsión del embarazo está típicamente precedida por la muerte del embrión o feto.Mientras más avanza el embarazo antes de producirse el aborto espontáneo, hay menos probabilidades de que el feto sea cromosómicamente anormal comparado con los abortos del primer trimestre. Los abortos del segundo trimestre son causados mas probablemente por enfermedad sistémica de la madre, placentación anormal u otras consideraciones anatómicas. Esta diferencia es de gran importancia clínica, debido a que las condiciones asociadas con los abortos tardíos pueden con frecuencia ser tratados, y los abortos recurrentes pueden ser potencialmente revertidos.La tabla 14.1 enumera las causas de aborto espontáneo, que luego serán discutidas en las secciones siguientes:

Tabla 14.1 Causas de aborto espontáneoFactores genéticos (10-50%)

Edad materna o paterna avanzada.Anormalidades endocrinas (25-50%)

Defecto de fase luteal.Enfermedad tiroidea.Hiperandrogenismo.

Anormalidades del tracto reproductivo (6-12%)Leiomioma uteri (submucoso).Utero septado.Utero bicornuado o unicornuado.Exposición in utero al dietilestilbestrol.Cervix incompetente.Adherencias uterinas.Anormalidad en la placentación.

InfecciónListeria monocytogenes.Micoplasma hominis.

Ureaplasma urealyticum.Toxoplasmosis.Sífilis.

Enfermedad sistémicaDiabetes mellitas.Enfermedad renal crónica.Enfermedad cardiovascular crónica.Lupus sistémico/lupus anticoagulante.Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.Trombofías heredadas.

Factores ambientalesToxinas.Radiación.Cigarro.Alcohol.

Ingesta excesiva de cafeína

Factores maternosFactores infecciososCondiciones sistémicas maternas que han sido asociadas con aborto espontánea incluyen infecciones tales como Listeria Monocytogenes, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y toxoplasmosis, así como infecciones virales, incluyendo la rubéola y enfermedad de inclusión de citomegalovirus. Sin embargo estas son causas poco comunes de aborto espontáneo

Factores sistémicos

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La secreción insuficiente de progesterona por el corpus luteum o la placenta, pueden estar asociadas con aborto espontáneo. La insuficiencia de fase luteal ocurre en 3% de la población en general, pero más frecuentemente en aquellos que sufren de pérdida espontanea del embarazo. El defecto de fase luteal es diagnosticado por una biopsia endometrial a tiempo, y nó por el ensayo sérico de progesterona. El tratamiento puede incluir el clomifeno, que actúa incrementando la hormona folículo estimulante, y a la gonadotropina coriónica humana (hCG), la cual es el estímulo luteotrópico fisiológico, o los supositorios vaginales de progesterona. Aunque es poco frecuente, condiciones médicas no tratadas, tales como hipotiroidismo, lupus eritematoso sistémico, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, trombofilias heredadas y diabetes mellitas, se encuentran también asociadas con una incidencia incrementada de aborto espontáneo.

Factores ambientalesEl aborto espontáneo también se ha relacionado con toxinas ambientales y radiación. El cigarro, ingesta excesiva d cafeína y consumo de alcohol han estado ligados a pérdidas. Mujeres que fumen más de un paquete de cigarrillos por día presentan un incremento de el doble de probabilidades de sufrir de aborto espontáneo. El consumo de más de cuatro a 5 tazas de café por día ( 500 mg o mas de café al día) ha sido asociado a la duplicación del riesgo de pérdidas. Aquellas mujeres que beban alcohol más de dos dias a la semana experimentan el doble de riesgo de aborto que aquellas que no lo hacen.

Factores uterinosLeiomiomata uterinos submucosos han sido asociados con abortos espontáneos. La remoción del leiomiomata (miomectomía) está recomendado solo si se ha determinado que la pérdida ha sido causada por esta distorsión anatómica.De 20 a 30% de mujeres con útero unicornuado o septado tienen dificultades reproductivas; la dificultad más frecuente son los abortos espontáneos recurrentes. En la exposición in utero al dietilestilbestrol (DES), se ha encontrado asociación con la formación de útero de formas anormales así como incompetencia cervical y aborto espontáneo.La synechiae intrauterina (síndrome de Asherman) ha estado ligado a aborto espontáneo, causado por una cantidad inadecuada de endometrio como para soportar la implantación. Esta condición es típicamente una secuela del curetaje uterino con la destrucción subsecuente y escarificación del endometrio.

Factores paternosOcasionalmente, la anormalidad cromosomal en cualquier padre puede ser la causa de aborto espontáneo. Como resultado, aquellas parjas que sufran de abortos recurrentes deberían someterse a cariotipificación. En adición, tal como en los huevos, la edad paterna avanzada puede también incrementar la incidencia de aborto espontáneo.

Factores fetalesLas anormalidades genéticas del feto son la causa más común de aborto espontáneo. Más del 50% de abortos en el primer trimestre son causados por anomalías, aproximadamente la mitad de ellas relacionadas a trisomías autosomales. Mientras que los embarazos cromosomicamente anormales tienden a terminar pronto, los embarazos cromosómicamente normales tienden a terminar en etapas tardías.

Diagnóstico diferencial del abortoDebido a que el diagnóstico diferencial de sangrado en el primer trimestre incluye un amplio rango de posibilidades, tales como embarazo ectópico, mola hidatidiforme, polipos cervicales y cervicitis, la paciente debería ser examinada siempre que ocurra el sangrado en las primeras etapas. Cualquier sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo intrauterino es llamado presumiblemente “amenaza de aborto”, a menos que se haya hecho otro diagnóstico específico.

Amenaza de abortoLa amenaza d aborto ocurre en hasta 25% de embarazos, siendo a mitad de casos precedentes de aborto espontáneo. Esta condición es caracterizada por sangrado en el primer trimestre sin pérdida de fluido o tejido. Aquellas que lleven un embarazo complicado por la amenaza de aborto se encuentran en gran riesgo de parto pre termino, con infante de bajo peso corporal, y en una gran incidencia de mortalidad perinatal. Sin embargo, no parece haber una incidencia mayor de malformaciones congénitas en estos recién nacidos. Algunas pacientes describen sangrado al momento programado para la menstruación, algunas veces referido como el signo placentario de sangrado de implantación, que puede ser resultado de vasos sanguíneos rotos en el endometrio. Dolor abdominal bajo puede acompañar al sangrado. En el examen, el cérvix se encuentra usualmente cerrado. La ultrasonografía es especialmente útil para determinar si el embarazo está intacto. Sin embargo, la falta de saco gestacional no excluye un embarazo temprano viable. La ultrasonografía, en conjunción con hCG cuantitativa, han sido utilizadas para identificar embarazos viables en las diversas etapas de gestación. La ultrasonografía transabdominal puede identificar una gestación intacta si la β-hCG cuantitativa excede de 5000 a 6000 mIU/mL, mientras que la ultrasonografía transvaginal puede típicamente identificar un embarazo intacto temprano cuando el nivel de β-hCG excede 1500 mIU/mL.

Aborto inevitableEl aborto inevitable es definido como la ruptura de las membranas y/o dilatación cervical durante la primera mitad del embarazo de modo que la pérdida del embarazo es inevitable. Es inusual que un embarazo culmine exitosamente y alcance la viabilidad en esta circunstancia. Las contracciones uterinas típicamente siguen, y los productos de la concepción son expelidos. El manejo conservador de este paciente incrementa significativamente el riesgo de infección materna.

Aborto completoEste aborto se refiere a el embarazo documentado que expulsa espontáneamente todos los productos de la concepción. En la etapa temprana del embarazo, el feto y la placenta son con frecuencia expelidos en un todo.

Aborto incompletoEn aquellos casos de aborto espontáneo en los que ha ocurrido la expulsión parcial del embarazo, y da como resultado dolor. El curetaje de succión del útero es usualmente necesario para remover los productos remanentes de la concepción y prevenir sangrado y infección adicional (Ver capitulo 24). El tratamiento de postevacuación con un derivado de la ergotamina (Methergina (maleato de metilergonovina), 0.2 mg oralmente cada 4 horas or 24 horas) y un antibiótico (doxiciclina 100 mg oralmente 2 veces al día por 3 a 4 días) reduce el riesgo de síndrome postabortivo, sangrado adicional y infección. La evacuación médica, principalmente utilizando prostaglandinas, es también efectiva y evita algunos riesgos de los procedimientos operativos.

Aborto perdidoEl aborto perdido es la retención del embarazo intrauterino abortado durante un periodo extendido, usualmente definido como más de dos ciclos menstruales. Estas pacientes no tienen crecimiento uterino y pueden haber perdido algunos de los primeros síntomas del embarazo. Aunque es inusual, puede ocurrir coagulopatía intravascular diseminada cuando la muerte fetal ocurrida en el segundo trimestre ha sido retenida más allá de las 6 semanas del momento del fallecimiento. Se recomienda la evacuación

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del útero con curetaje de succión en el embarazo en el primer trimestre, mientras que la dilatación y prostaglandinas son utilizadas cuando el embarazo ha avanzado hasta el segundo trimestre.

Aborto recurrenteAborto recurrente es un término usado cuando el paciente ha tenido dos o más abortos consecutivos. En los abortos tempranos, hay una gran probabilidad de anomalía cromosomal, mientras que en abortos tardíos, la causa materna es la más probable. Se recomienda la cariotipificación para ambos padres cuando ocurre el aborto recurrente, pues hay un 30% de chances de que un padre sea portador asintomático de una anormalidad cromosomal, luego de dos pérdidas fetales. La posibilidad de factores inmunológicos también deberá ser explorada. La corrección de condiciones médicas maternas y/o deformidades anatómicas debería ser obtenida en aquellas pacientes que presenten abortos recurrentes tardíos. Esto incluye corección quirúrgica de anormalidades uterinas, cerclage del cérvix incompetente, o lisis de las sinequias intrauterinas.El aborto recurrente puede ser el resultado de anomalías uterinas, tales como útero septado, siendo solamente el 25% de pacientes con este problema que presentan dificultades con el vástago. Salir embarazada no es el problema, pero el mantenimiento del embarazo puede requerir manejo quirúrgico. Dicho manejo puede incluir histerografía, histeroscopía operativa, y laparoscopía.El cérvix incompetente es diagnosticado principalmente por su clásica historia de expulsión repentina del saco fetal normal y d fetos entre la 18 y 22 semana de gestación, sin dolor previo o sangrado. El diagnóstico es por historia y observación de un orificio cervical laxo y abierto. Cada vez se utiliza más la visualización ultrasonido del acortamiento, y embudización del canal cervical durante la gestación, para efectuar el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico mediante los procedimientos decerclage, que involucran la colocación de una sutura en bolsa (purse-string) en el cervix para cerrar la cérvix incompetente (Figura 14.1). Dichas suturas son comúnmente colocadas durante el embarazo cuando el cérvix se encuentra dilatado asintomáticamente. La sutura debe ser removida cuando se inicie la labor o cuando si inicie el parto por cesárea. El dejar la sutura en la paciente en plena labor puede incrementar el riesgo de laceraciones excesivas del cérvix y/o ruptura uterina.La synechiae intrauterina asociada con el síndrome de Asherman puede ocurrir luego de que un virogoro curetaje haya denudado el endometrio pasando la capa basal de modo que se desarrollan redes de micrometrio a través de la cavidad uterina (los synechiae). En síndrome de Asherman está asociado con amenorrea o menstruaciones irregulares inicialmente, y pérdida de embarazo recurrente. El diagnóstico es confirmado por el histerograma que debe mostrar el característico patrón en red o por histeroscopía. El tratamiento involucra la lisis de los synechiae y tratamiento postoperatorio con altas dosis de estrógeno para facilitar la producción de endometrio, llevando al reestablecimiento de la capa endometrial normal.

TRATAMIENTO DEL ABORTO ESPONTÁNEO

No es necesaria ninguna intervención para las pacientes con amenaza de aborto incluso si el sangrado está acompañado por dolor abdominal bajo y ---ilegible. Si no hubiera evidencia de alguna anormalidad significativa en la evaluación por ultrasonido, y si el embarazo está intacto, la paciente puede ser tranquilizada y se le puede permitir que continúe sus actividades normales. El acto sexual está usualmente prohibido durante 2 a 3 semanas o más, dependiendo de la causa del sangrado. Aunque comúnmente recomendado, un corto periodo de reposo en cama no presenta beneficios documentados.Si el dolor y sangrado persistieran, especialmente con la aparición de alteraciones hemodinámicas, o si la evaluación hormonal y d ultrasonido identifican un embarazo no viable, se deberá realizar la evacuación del útero. De consideración inmediata está incluida el control de la hemorragia, prevención de la infección, alivio del dolor y soporte emocional.El sangrado es controlado asegurándose de que el producto de la concepción sea expulsado totalmente o retirado del útero. En casos de aborto completo, el útero se presenta pequeño y firme, el cérvix está cerrado y el ultrasonido identifica un útero vacío. La evacuación del útero se logra por curetaje en casos de abortos incompletos, inevitables, perdido o séptico. La hemostasis es lograda por medio de la contracción uterina estimulada por la methergina. La remoción de los productos de la concepción también disminuyen el riesgo de infección, y esto, combinado con el descanso vaginal (no tampones, duchas o acto sexual), provee de una adecuada protección contra la infección en la mayoría de casos.Se puede requerir un analgésico suave y debe ser ofrecido. Las madres Rh-negativas deberían recibir inmunoglobulina Rh (RhoGAM). La evaluación cromosomal de abortos espontáneos no es recomendada a menos que haya una historia de aborto recurrente.El soporte emocional es importante tanto para el bienestar a corto y largo plazo de la paciente como de su pareja. No importe que también esté preparada la pareja para enfrentar la posibilidad de pérdida, el evento en sí es significativamente decepcionante y lleno de stress. Cuando sea apropiado, a la pareja se le debe decir que la pérdida no se produjo por algún hecho que hayan hecho o dejado de hacer, y de que no había nada que pudieran hacer para evitar la pérdidaSe programa generalmente una visita al consultorio de 2 a 6 semanas luego de la pérdida. Este es un tiempo apropiado para evaluar la involución uterina, asegurar el retorno de las menstruaciones, y discutir los planes reproductivos. Las causa ( o falta d causas) de la pérdida del embarazo deberían ser también reiteradas. El impacto de esta pérdida en embarazos futuros deberá discutirse. Una única pérdida no eleva el riesgo d futuras pérdidas. Pérdidas múltiples acarrean un riesgo incrementado para embarazos futuros, parcialmente en base de la mayor probabilidad de continuar con la condición causal, tal como enfermedades inmunes, fibroides o desórdenes genéticos.

ABORTO INDUCIDO

La terminación de un embarazo intacto antes del tiempo d viabilidad puede ser efectudo para salvar la salud de la madre, debido a una anormalidad fetal severa, o en uba base electiva (voluntaria). El aborto voluntario ha sido legal desde que la corte suprema de 1973 estableció el Roc vs. Wade. Desde ese tiempo, diversas leyes locales y estatales han propuesto limitar significativamente el acceso al aborto voluntario. Estas leyes continúan enfrentando varias cortes a medida que nuestra sociedad busca establecer una política nacional consistente.Antes de realizar un aborto voluntario, la paciente debe ser conciente de que existen varias opciones. Estas incluyen la continuación del embarazo con una adopción subsecuente, la continuación del embarazo y mantener al niño, y el aborto electivo durante ya sea el primer o segundo trimestre. Los embarazos del primer trimestre son típicamente terminados por medio de la acción del curetaje (aspiración al vacío efectuada a través del cérvix). Los abortos del segundo trimestre son más comúnmente efectuados a través del cérvix, utilizando la succión o fórceps destructivo, o por el uso de prostaglandinas, en la forma de inyecciones intraamnióticas y supositorios vaginales. El aborto médico del primer trimestre puede ser logrado por la administración de misoprostil y mifepristone (RU486).Complicaciones médicas y quirúrgicas se encuentran asociadas con todas las opciones, siendo las menores en abortos del primer trimestre. Aunque no hay complicaciones asociadas con la terminación del embarazo, estas son complicaciones significativamente menores que las asociadas al llevar el embarazo.La complicación más común luego del aborto inducido es la infección. El paciente usualmente se presenta con fiebre, dolor, útero sensible y sangrado leve. Los antibióticos orales y antipiréticos son usualmente suficientes para manejar esta infección suave. Si el tejido permanece en el útero (aborto incompleto), se hace necesario el curetaje de succión. La segunda causa más importante luego del aborto inducido es la hemorragia. El riesgo de muerte por aborto durante los primeros dos meses de embarazo es de

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menos de 1 en 100000 procedimientos (versus 7.7 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos). No existe riesgo aparente de embarazos futuros si los abortos del primer o segundo trimestre han estado libres de complicaciones. Parece haber un ligero incremento en el riesgo de parto prematuro si más de tres embarazos han sido terminados en el primer trimestre. Por aborto electivo.Los métodos médicos (no quirúrgicos) para inducir el aborto en el primer trimestre incluyen la medicación antiprogesterona RU486 (mifepristona), la que es usada en conjunción con un análogo de prostaglandinas y metotrexate. El aborto no siempre es completo con esta terapia médica, y se puede requerir el curetaje de succión para remover los productos retenidos.

ABORTO SÉPTICO

Ocasionalmente, los pacientes pueden presentarse con aborto séptico, aborto infeccioso completo o incompleto, en el que la paciente presenta sepsis, shock, hemorragia y posiblemente insuficiencia renal. Ocurre raramente como consecuencia de aborto legal, pero está mucho mas comúnmente asociado con abortos criminales (aquellos realizados de forma ilegal, bajo condiciones no estériles, por personas que tienen poco o ningún conocimiento de medicina o anatomía). Están indicados antibióticos parenterales de amplio espectro, terapia de fluidos y la evacuación rápida del útero. Se deberá efectuar una cuidadosa evaluación para identificar traumas, incluyendo perforación del útero o vagina.

SÍNDROME POSTABORTO

El síndrome postaborto se desarrolla cuando el útero no puede permanecer contraído luego del aborto espontáneo (con o sin curetaje de succión) ó aborto voluntario/terapéutico. La paciente se presenta con un dolor irresistible y/o sangrado, y se ve que el cérvix está abierto, y con un útero agrandado “mas suave de lo esperado”. La situación clínica es con frecuencia indistinguible del aborto incompleto y la interrogante solo es resuelta luego del reporte patológico del material/tejido removido con el curetaje de succión, el cual es el tratamiento de esta condición. El tratamiento es completado por terapia oxitócica y antibiótica al igual que el tratamiento del aborto incompleto.

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Figura 14.1Cerclage para el tratamiento de la cérvix incompetente (cérvix incompetente, (B), cerclage de Mac Donald, sutura en bolsa (purse-string), sutura “through-and-through” sobre el canal cervical. (C) Cerclage de Shirodkar: sutura submucosa en bolsa (purse-string), facilitada por una aguja de aneurisma enhebrada por debajo de la mucosa y usada para jalar la sutura a través y por debajo de la mucosaCinta permanente.Y aguja de aneurisma enhebrada.Cinta justada permanentemente.Cerclage: uno de varios procedimientos para incrementar la resistencia del tejido en un cérvix funcionalmente incompetente que usualmente involucra el refuerzo con una sustancia inerte especialmente bajo la forma de suturas cerca de la abertura interna.

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