Capítulo 3. TDAH:IMPACTO EVOLUTIVO E INTERVENCIÓN

Concepto El TDAH describe un trastorno en su mayoría de

origen poligénico caracterizado por la presencia con carácter crónico y con una intensidad indebida de síntomas de desatención y/o de hiperactividad/impulsividad asociados a un peor funcionamiento del cortex prefrontal, creando a quien lo padece problemas de adaptación personal, familiar, social, académica o laboral

A pesar de la gran investigación por encontrar los marcadores orgánicos que sirvan de criterio diagnóstico, no se dispone todavía de test psicológicos o pruebas neurológicas que por sí solas resulten concluyentes, lo que obliga a una valoración clínica comportamental

Evolución e historia - En 1892, Tuke define la hiperactividad como síntoma de la

enfermedad impulsiva. – En 1902, Still realiza las primeras descripciones de niños que

presentaban desatención, inquietud motriz, desobediencia, agresividad y actitud apasionada

– En 1914 Tredgold indicó que la hipercinesia, la explosividad en la actividad voluntaria y la impulsividad que presentaban estos niños podría ser causada por una afectación cerebral

– Ello cobró fuerza con las observaciones de Bradley en 1937, quien constató mejora en el comportamiento y el rendimiento escolar tras la utilización de Benzedrine,

– A partir de los ´50 se difunde el término Disfunción Cerebral Mínima (DCM).

– En 1957, Laufer y Denhoff propusieron el término Hiperkinetic Impulsive disorder o Síndrome hipercinético.

– En 1986 Clements, lo conceptualiza como trastorno de la conducta y del aprendizaje asociado a disfunciones del SNC en niños de inteligencia normal.

TDAH en el DSM DSM-II. Año 1968 la APA incluye el síndrome conductual Reacción

hiperkinética de la niñez (actividad motora excesiva) DSM-III. Se cambia el término anterior por Déficit de atención con y

sin hiperactividad, presentándose con unos criterios dimensionales que exigían para el diagnóstico por lo menos 3 síntomas de desatención, 3 de impulsividad y 2 de hiperactividad. Comienzo de edad (antes de los 7 años) y necesidad de duración mínima de los síntomas de 6 meses

DSM-III-R. Por falta de apoyo empírico, desaparecen las tres dimensiones y se vuelve a perspectiva unidimensional del trastorno Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Se plantean 14 síntomas de hiperactividad, impulsividad y desatención de los que el niño debía cumplir un mínimo de 8.

En la versión del DSM-IV-TR se vuelve al concepto multidimensional con la diferencia de que ahora son dos grupos a considerar: 1) desatención y 2) hiperactividad/impulsividad incluye el trastorno TDAH en el eje de los “Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia” (Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador”.

En DSM-V aparece como Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, dentro del grupo de los Trastornos del Neurodesarrollo. En el curso virtual aparece el apartado de tdah en DSM-V

PREVALENCIA

Los estudios reflejan índices de prevalencia gral del trastorno en un 4-12% de niños entre los 6 y 12 años

Por sexos se plantea una incidencia mayor en varones (ratio de 9 a 1 frente a las niñas en población clínica; y de 4 a 1 en población epidemiológica)

Podemos suponer que un aula normal de ratio 25 alumnos/clase se encuentren un niño o niña con TDAH

Etiología Existe consenso en afirmar que el trastorno por déficit de

atención e hiperactividad bajo los criterios de la APA es un trastorno de origen multifactorial

Modelos neuroanatómicos existen evidencias de que el TDAH se asocia a la disminución global del volumen cerebral

Los modelos funcionales: apoyan que el TDAH se podría apoyar en el malfuncionamiento de ciertos circuitos cerebrales

Los modelos genéticos: parecen revelar el origen poligenético del trastorno. Los estudios de los genes intervinientes en el sistema dopaminérgico orientan a que el tdah está asociado a una disminución de la dopamina en el flujo simpático

Otros estudios: revelan asociaciones positivas con complicaciones durante el embarazo y el parto, destacando especialmente el consumo de tabaco y alcohol durante el embarazo, el bajo peso al nacer la anoxia e hipoxia prolongada.

También se ha asociado a factores como la inestabilidad familiar, trastornos psiquiátricos de los padres, paternidad y crianza inadecuada,...internamiento en institución con ruptura de vínculos o las adopciones

Consecuencias de estas investigaciones

En cuanto a la formación de los profesores. Tdah con capacidad normal y sin fracaso académico

Respecto a los padres implicaciones genéticas, estrés en la crianza

Respecto a la detección, se deberá considerar que los hermanos pueden presentar perfiles de TDAH diferentes

Respecto al diagnóstico, importancia de rastrear en antecedentes familiares

Respecto a la intervención, cuando se suman muchos factores de riesgo, el tratamiento farmacológico es prioritario. La educación requiere organización y sistematicidad en el día a día, algo que puede requerir entrenamiento y apoyo familiar

Práctica en CSM de Tudela Cuando se diagnostica a alguien con TDA/H es

frecuente que se le diga que tiene una enfermedad cerebral, una enfermedad neurobiológica, que consiste en una dificultad en el sistema de la atención. Sin embargo, no existe ninguna prueba biológica que permita diagnosticar TDA/H. Tampoco hay prueba alguna que permita saber si alguien diagnosticado de TDAH padece o no de una disfunción cerebral. La disfunción cerebral en el TDA/H es tan solo una hipótesis no confirmada hasta la fecha y buena parte de los clínicos e investigadores están en desacuerdo con ella

Timimi, Sami. Mis-Understanding ADHD: The complete guide for parents to alternatives to drugs. AutorHouse. UK. 2007. Pág. 69-71.

Dificultades en la comprensión del tdah

Se manifiesta con unos síntomas que tienen todos los niños y que resultan normales en el desarrollo evolutivo infantil

Síntomas similares y con la misma intensidad y desadaptación pueden darse en niños con problemas de conducta

Retraso Intelectual, los Trastornos Generalizados del Desarrollo o los Trastornos del Estado de Animo pueden manifestar síntomas similares

Los criterios diagnósticos siguen modificándose Probado que es una alteración con base orgánica confunde que

no exista todavía ninguna prueba neurobiológica para su detección

La incidencia alta ha cuestionado si estaremos diagnosticando una variación dentro de la normalidad o se trata de trastorno en alza

La existencia de un tratamiento farmacológico despierta dudas en algunos sectores sobre motivos económicos

Se cuestiona actualmente si el TDAH afecta a modo de desviación del desarrollo cerebral normal (y hablamos de discapacidad en ciertas funciones cerebrales), si hablamos de retraso madurativo o si se trata de una combinación de ambos

Modelo híbrido de las funciones ejecutivas de Barkley

El autor enfoca el trastorno como un problema en el desarrollo de la inhibición conductual debido a una serie de funciones ejecutivas alteradas en la persona con tdah

Memoria operativa no verbal Disminución de sentido del tiempo, incapacidad para recordar hechos o sucesos, deficiente percepción retrospectiva, deficiente capacidad de previsión

Interiorización del autohablarse Deficiente regulación del comportamiento, escaso autocontrol y auto cuestionamiento

Autorregulación de las emociones, la motivación y el nivel de vigilia Manifestación de todas las emociones sin poderlas censurar, menguada la autorregulación de los impulsos y motivaciones

Reconstrucción Limitada capacidad para analizar conductas nuevas, incapacidad para resolver problemas

Modelo explicativo tdah, Orjales El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo, mayormente de origen poligénico Supone una afectación neurobiológica en la mayoría de los casos

desde el nacimiento Podrá ser más o menos grave dependiendo del individuo y sus

circunstancias pero no se podrá “medir” fiablemente. Se podrá estimar de forma indirecta e inespecífica pues no se dispone

de prueba médica ni de test psicométrico que constituyan un criterio diagnóstico fiable.

El sujeto mostrará peor desarrollo de estructuras de cortex prefrontal afectando al funcionamiento ejecutivo siendo además afectada áreas del cerebro que están en proceso de maduración.

Implica la comparación del desarrollo del individuo con TDAH y con los sujetos de la misma edad

La evolución de los síntomas podrían verse modificada por: 1. la estimulación recibida, y 2. la exigencia social y académica que marcará lo que se considere normal

o desadaptativo

Dificultades que encuentran los niños con TDAH largo de la escolaridad

Estas dificultades depende del nivel curso académico, tipo de material, las habilidades personales y entrenamiento recibido hasta el momento, además de la posibilidad o no recibir apoyo extra, y la sobrecarga de trabajo tanto en el aula como en tareas de casa

Atención insuficiente a las explicaciones debido a una mayor dificultad para atender cuando las tareas son largas y los estímulos monótonos

Trabajo más lento, irregular e inconstante Más dificultades para realizar dos tareas al mismo tiempo y

automatizar procesos y rutinas Trabajo frecuentemente desordenado, sucio y desorganizado Pérdida constante del material Menor eficacia para enterarse y anotar en la agenda las tareas

pendientes Mayor probabilidad de olvidarse de realizar los trabajos Más dificultades para automotivarse y mantenerse centrados en los

objetivos a largo plazo Mayor agotamiento y peor rendimiento a medida que pase el curso y

sobre todo, cuando la jornada escolar no es intensiva Las dificultades incluyen menor censura de sus emociones e

inmadurez para analizar situaciones, aumentando la probabilidad de tomar decisiones incorrectas y meterse en problemas

Hitos escolares que hacen sospechar la presencia de TDAH

Educación Infantil: niños intelectualmente muy movidos e impulsivos, con difícil manejo en casa y en el colegio. Requieren supervisión en recreo y comedor, muestran dificultades en la automatización de rutinas básicas, pierden información importante, les cuesta cambiar de tareas, evitan las tediosas como punzar o colorear y pueden tener problemas en inhibir impulsos y enfadarse con facilidad o reírse de forma inapropiada.

Primer ciclo de educación primaria: Comportamientos que antes podía pasar por normales, se perciben ahora como inmaduros incluso inadaptados. Menor madurez en la automatización de procesos como la decodificación lectora, menor velocidad lectora, problemas en comprensión de enunciados matemáticos o exámenes

Segundo ciclo de primaria (3º y 4º): Se detecta niños con predominio inatento que han pasado anteriormente desapercibidos. Comienzan a tener rendimiento suficiente pero insatisfactorio en relación a la capacidad intelectual y a los apoyos recibidos.

Tercer Ciclo de Primaria (5º y 6º): la percepción de dificultades se incrementa. La presión de los profesores aumenta a las puertas de Secundaria

Secundaria (1º a 4º de ESO): Suele ser el salto definitivo hacia el fracaso académico

Detección temprana de TDAH

Detección temprana para TDAH nos referimos a la detección de síntomas asociados a trastornos de la aparición de los primeros problemas en niños de 3 a 6 años, con el fin de tomar dos medidas urgentes, 1) intervención psicoeducativa en el contexto familiar y escolar y 2) un seguimiento intensivo de la evolución sintomática

Dificultades detección por parte de los profesores a estas edades, por ello, en educación infantil, se hace necesaria la formación de profesores para la detección (de sintomatología asociada con el fin de identificar) a los pequeños que se muestran más inmaduros en la regulación de la atención e inhibición motriz así como en el control emocional y comportamental.

Diagnóstico

Requiere conocer el comportamiento actual del niño en casa y en el colegio. Se necesita completar el estudio con exploración neurológica, cognitiva, de aprendizajes y valorar la situación emocional para definir el perfil concreto del niño. Realizar un adecuado diagnóstico diferencial, descartando síntomas que se puedan explicar por la presencia de otros trastornos.

Comorbilidad con Trastornos específicos delaprendizaje o de la coordinación

Entre el 8 y el 39% de los niños con TDAH tiene un trastorno con la lectura.

Entre un 12 y 30% padece trastorno del cálculo. El 47% cumple criterios de Trastorno del Desarrollo

de la Coordinación Motora y el 52% tienen retraso en la coordinación motora4.

Hasta el 35% muestran inicio tardío del habla llegando a mostrar entre el 10 y 54% de los casos dificultades expresivas, principalmente pragmáticas.

Información a recoger por el orientador escolar

No corresponde al orientador escolar realizar la valoración psicológica y educativa completa ni emitir informe diagnóstico definitivo pero sí proporcionar información

Recoger información de la conducta actual: observación directa y utilización de cuestionarios de conducta de padres y profesores (vg BASC) y detección de sintomatología TDAH

Recoger información de la historia clínica y escolar

Recoger información que aporte datos para el diagnóstico diferencial con trastornos específicos del aprendizaje, problemas sociales o emocionales.

Información relevante para la historia clínica

Embarazo y dificultades pre, peri y postnatales. Inmadurez en el control emocional respecto al desarrollo intelectual. Niño más difícil de educar respecto a hermanos. Presencia de estresores vitales en cada año de su vida Momento en el que comienzan a pensar en la existencia de un

problema, motivo, medidas que toman. Historia de evaluaciones. Diagnóstico. Tratamientos recibidos, motivo, duración, centro, tipo y percepción de

resultados. Descripción del niño, de su conducta pasada y presente. Estilo educativo de los padres, familiarización con el problema,

recursos, estrés. Análisis año a año de la relación niño-profesora, adaptación al curso Rendimiento académico en relación a apoyos recibidos y a capacidad Evolución de relaciones sociales dentro y fuera del colegio Participación en extraescolares, tipo, metodología,... Características familiares, Cuidadores, Organización. Horario. Antecedentes familiares.

Evaluación psicoeducativa Desde el punto de vista del niño: el perfil

cognitivo, los problemas de conducta, los problemas de autocontrol motor y de impulsos en situaciones concretas, su nivel académico, dificultades al ejecutar tareas escolares, funcionamiento social y situación emocional actual

Desde el punto de vista de la familia: grado de conocimiento que tienen los familiares sobre el trastorno, las características específicas de su hijo, el estilo educativo

Desde punto de vista del colegio: programas de actuación, si existe figura de referencia responsable para coordinar el caso particular, el conocimiento que el colegio tiene del propio trastorno y la necesidad o no de hacer adaptaciones metodológicas

Ver cuadro 3.4 página 128 del manual

Principios generales en la Intervención 1. Perspectiva multidisciplinar. 2. Intervención psicoeducativa comenzando desde el

momento en que se detecta conductas que creen problemas de adaptación.

3. Intervención farmacológica requiere diagnóstico diferencial claro. Sopesar año a año el efecto coste-beneficio para el mantenimiento, modificación o interrupción del tratamiento o dosis utilizada.

4. Intervención adaptada a perfil cognitivo, social, emocional, académico y que tenga en cuenta el marco familiar y escolar.

5. Implicar todos los ámbitos del desarrollo del individuo

6. La intervención debe completar los ámbitos: niño, familia y escuela, aprovechar los recursos que se tengan

Objetivos básicos de intervención 1) Adaptar la exigencia y medidas educativas en casa y en el

cole, al niño en cada momento y lugar 2) Estimulación del funcionamiento ejecutivo con

entrenamiento específico de las áreas afectadas 3) Ayudar al niño a desarrollar estrategias de compensación 4) Potenciar habilidades no afectadas para apoyarse en ellas. 5) Prevenir el desfase escolar que lleve al fracaso académico y

al abandono de los estudios (realizar adaptaciones curriculares no significativas, clases complementarias

6) Proporcionarle estrategias que le permitan conocerse mejor, aceptarse a sí mismo y desarrollar estrategias positivas de afrontamiento.

7) Evitar el deterioro emocional y conductual (baja autoestima, baja tolerancia a la frustración,

8) Prevenir Trastorno negativista desafiante, Trastorno disocial, adicciones al alcohol y otras drogas, accidentes de tráfico, embarazos no deseados,...

Intervención farmacológica Requiere un diagnóstico preciso, la valoración médica

pertinente y una buena coordinación entre todos los actores.

Los fármacos utilizados en primera elección se encuentran los que actúan sobre las días dopaminérgicas como el metilfenidato (reporta unos beneficios directos inmediatos 70% de los casos)

De segunda elección son los fármacos que actúan sobre las vías noradrenérgicas como la atomoxetina.

Cuando los efectos de los anteriores no son los deseados, se pueden utilizar antidepresivos tricíclicos y el bupropión, o los ISRS.

Intervención psicoeducativa La demora impuesta El modelamiento de estrategias reflexivas de

actuación El entrenamiento basado en feedback de los errores El entrenamiento en técnicas de exploración y

registro Instrucciones verbales escritas en carteles como

“¡Detente!, ¡mira!, ¡escucha! Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum Tratamientos cognitivos conductuales,

combinación de técnicas como autoinstrucción, autorregistro, entrenamiento en estrategias de exploración, role-playing, autorrefuerzo, autocastigo, coste de respuesta, time-out,...

Formación y entrenamiento a los profesores

Comprensión real del TDAH El papel del profesor para la detección temprana Papel como informante de los resultados que se

vayan obteniendo con las intervenciones, toma de Concienciación de la importancia de la historia y los

informes de los niños con TDAH en el aula La optimización de la coordinación con los padres y

con los profesionales que atienden al alumno Mejora de la organización del aula, en la metodología

y en optimización de recursos Concienciación de las adaptaciones metodológicas

necesarias Entrenamiento en estrategias ante el estrés

Formación, entrenamiento y terapia a los padres

1. Formación acerca de TDAH 2. Comprensión de tratamientos que va a recibir el niño y de la

necesidad de organizar y canalizar su esfuerzo, dedicación, y economía personal...

3. Apoyar a los padres en la toma de decisiones educativas en momentos relevantes

4. Ayudar a adaptar su exigencia educativa en casa a las posibilidades de respuesta de su hijo

5. Formar a los padres en técnicas de control de conducta. 6. Ayudarles a valorar cuáles son los problemas académicos,

comportamentales, sociales, y emocionales del niño. 7. Ayudar a los padres a reorganizar la vida familiar de modo que se

establezca marco estable, organizado y cálido 8. Formar a los padres en las técnicas de entrenamiento cognitivo

para generalizar en casa lo que esté aprendiendo. 9. Programar con los padres actividades que fomenten la seguridad en

sí mismo, autonomía física y emocional 10. Ayudar a los padres a identificar fuentes y gestionar estrés,

adelantarse a los problemas; a ser conscientes de las limitaciones propias ante la situación