CAPITULO 45 - LEIOMIOMA UTERINO Y NEOPLASIA

INTRODUCCIÓN

Los leiomiomas uterinos representan una proliferación localizada de células de músculo liso rodeadas por una pseudocápsula de fibras musculares comprimidas. El agrandamiento uterino como resultado del leiomioma (miomas, fibroides) es común en la práctica clínica. Hasta el 30% de mujeres americanas presentan estos tumores benignos, aunque la mayoría no presentan síntomas que vayan a requerir de una terapia. Sin embargo, los leiomiomata son la indicación más común para la histerectomía, representando el 30% de dichos casos. Adicionalmente, representan una gran cantidad de operaciones más convervativas, tales como miomectomía, curetaje uterino, histeroscopía operativa, y embolización de la arteria uterina.

Ellos sn considerados tumores benignos que responden a las hormonas debido a que los estrógenos usualmente inducen su rápido crecimiento en estados de estrógenos elevados tales como embarazo. En contraste, la menopausia generalmente lleva al cese del crecimiento tumoral e incluso a cierta atrofia. Los estrógenos pueden trabajar por estimulación de la producción de receptores de progesterona en el miometrio. A su vez, la progesterona que se une a estos sitios estimula la producción de varios factores de crecimiento que causan el crecimiento de los miomas. Aunque los mecanismos exactos son desconocidos, están implicados translocaciones/deleciones cromosomales, factor de crecimiento péptido, y factor de crecimiento epidermal, como factores patogénicos potenciales de los leiomiomatas. Estudios de sensibilidad al ADN sugieren que cada mioma surge a partir de una única célula del músculo liso y que, en muchos casos, la célula de músculo liso es vascular en origen.

El músculo liso uterino puede también desarrollar un cáncer raro, tal como el leiomiosarcoma. Estos no representan “degeneración” de un fibroide, sino la aparición de un nuevo neoplasma. La malignidad uterina es más típica en pacientes postmenopausicas, que presentan masas uterinas rápidamente crecientes, sangrado postmenopáusico, descarga vaginal inusual, y dolor pélvico. Una masa uterina en crecimiento en una paciente postmenopausica debería ser evaluada con mucha mayor preocupación por malignidad que en una mujer más joven. Otros tipos celulares pueden estar involucrados en esta forma de malignidad. Estos tumores mixtos heterólogos contienen otros tejidos sarcomatosos no necesariamente hallados solo en el útero.

Estas variantes raras de miomas uterinos aparentemente benignos han sido identificadas. Se piensa que generalmente todas son benignas y de alguna manera estrógenos dependientes. La leiomiomatosis intravenosa es descrita como una invasión de las venas pélvicas e incluso la vena cava con tumor de músculo liso benigno histolñogicamente maduro. Se ha reportado leiomioma metastático benigno en nódulos cardiacos, linfáticos y pulmonares, presumiéndose que sea el resultado de embolización ya sea intravenosa o linfática. El leiomiomatosis peritonealis disseminata involucra implantes sobre las superficies peritoneales, idénticos a miomas uterinos.

SÍNTOMAS

El sangrado es el síntoma más común que se presenta en los fibroides uterinos. Aunque el tipo de sangrado anormal puede variar, la presentación más común incluye el desarrollo de flujo menstrual progresivamente más abundante y denso, que dura más que su duración usual (menorragia, definida como pérdida de flujo menstrual < 80 mL). Este sangrado puede resultar de una distorsión significativa de la cavidad endometrial por el tumor subyacente. Tres mecanismos generalmente aceptados, pero no probados, para el sangrado incrementado incluyen:

1) Alteración de la función contráctil miometrial normal en la fuente de sangre de arterias pequeñas y arteriolares subyacentes al endometrio

2) Incapacidad del endometrio de responder a las fases menstruales normales de estrógeno/progesterona, que contribuyen al desprendimiento eficiente del endometrio

3) Necrosis de presión del lecho endometrial, el cual expone las superficies vasculares que sangran en exceso comparativamente hablando con el desprendimiento endometrial

Característicamente, el mejor ejemplo de un tipo de leiomioma que contribuye a este patrón de sangrado es el denominado leiomioma submucoso. En esta variante, la mayot parte de la distorsión creada por el tumor de células de musculatura lisa, se proyecta hacia la cavidad endometrial en vez de hacerlo hacia la superficie serosa del útero. Los fibroides intramurales en crecimiento, del mismo modo, contribuyen al sangrado excesivo si se hacen lo suficientemente grandes como para distorsionar significativamente la cavidad endometrial.

La pérdida de sangre de este tipo de sangradomenstrual puede ser lo suficientemente grande como para contribuir a anemia por deficiencias de hierro y, ráramente, a pérdida de sangre aguda y profusa. La ocurrencia de meiomiomata submucoso aislado (subendometrial) es inusual. Comúnmente, estos son hallados en asociación con otros tipos de leiomiomata (ver figura 45.1)

Figura 45.1 Tipos comunes de fibroides uterinos

Otro síntoma común es el incremento progresivo en la “presión pélvica”. Esto puede ser una sensación de llenura pélvica progresiva, como de algo “que está presionando hacia abajo”, y/o la sensación de una masa pélvica. Más comúnmente, esto es causado por miomas subserosos intramurales de crecimiento lento, los que en ocasión pueden alcanzar un tamaño masivo (Figura 45.2). Este tipo de leiomioma es el más fácil de ser palpado en el examen abdominal o bimanual, y contribuye a una característica sensación de “adoquín”, cuando múltiples miomas están presentes. Ocasionalmente, estos grandes miomas se presentan como una gran masa pélvica asintomática o incluso abdominopélvica. Tales grandes leiomiomas pueden originar un problema clínico poco frecuente pero significativo: presión en los uréteres a medida que ellos atraviesan el reborde pélvico, llevando a hidrouréter y posiblemente hidronefrosis. Esto puede también ocurrir si fibroides que se

encuentren en posiciones inferiores en la pelvis crecen lateralmente entre las hojas del ligamento ancho.

Otra presentación es el dolor pélvico progresivamente más doloroso. Este dolor es comúnmente manifestado por la aparición de dismenorrea secundaria. Otros síntomas de dolor, no obstante raros, pueden ser el resultado de crecimiento rápido de un leiomioma. Esto puede resultar en áreas de necrosis de tejido o áreas de isquemia vascular subnecrótica, las que contribuyen a alteración en la respuesta miometrial a prostaglandinas, similar al mecanismo descrito para la dismenorrea primaria. Ocasionalmente, puede ocurrir la torsión de un mioma pedunculado, dando como resultado dolor agudo. Dolor sordo, intermitente restringido, es la presentación clínica cuando un mioma subendometrial submucoso se hace pedunculado y prolapsa progresivamente a través del agujero interior del cérvix.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es usualmente hecho por examen físico y estudios pro imagen. Ocasionalmente las irregularidades de la cavidad uterina son detectadas durante el muestreo endometrial. Con frecuencia el diagnóstico es hecho incidentalmente por evaluación patológica de un espécimen uterino removido por otras indicaciones. Al examen abdominopélvico, los leiomiomata uterinos se presentan usualmente como una masa pélvica móvil, grande, en la línea media, de contorno irregular, con una sensación característica de solidez- El grado de agrandamiento está usualmente establecido en términos (tamaño por semanas) que son usados para estimar una edad gestacional equivalente. El útero fibroide es descrito por separado de cualquier enfermedad anexa, aunque en ocasiones un mioma pedunculado subseroso puede ser difícil de distinguir de una masa sólida anexa.

De los estudios por imagen, el ultrasonido pélvico es el más comúnmente usado para la confirmación de miomas uterinos. El ultrasonógrafo puede

demostrar áreas de sombra acústica de hipoecogenicidad acompañado de patrones biométricos de alguna manera normales y puede verse una línea endometrial distorsionada. Ocasionalmente los componentes quistitos pueden ser vistos como áreas hipoecogénicas y son consistentes en apariencia con miomas en proceso de degeneración. Estructuras anexas incluyendo los ovarios, son usualmente identificables, separados de estas masas. Esta viene a ser una información tranquilizadora, por el hecho de que la patología es de naturaleza uterina y no anexa, ya que esta última tiene un riesgo asociado mayor de malignidad. Ni la tomografía axial computarizada ni la imagen de resonancia magnética reporta beneficios que valgan la pena en el diagnóstico de miomas uterinos, excepto en casos de miomas extremadamente largos, debido a que el ultrasonido puede no registrar bien a un mioma grande.

La biopsia endometrial, a través de ya sea una toma de muestra ambulatoria o por dilatación y curetaje, no debe ser descartada de proveer información diagnóstica adicional, debido a que la mayoría de dispositivos de muestreo solo raspan la superficie de la cavidad endometrial, sin muestrear los elementos miomatosis; sin embargo, se puede ganar una apreciación indirecta del agrandamiento uterino mediante el sondeo uterino, el que es parte de este procedimiento. Si l paciente presenta sangrado uterino irregular y se considera carcinoma endometrial, el muestreo endometrial es útil para evaluar esta posibilidad, independiente de los miomas.

La histeroscopía puede ser usada para evaluar al útero agrandado por visualización directa de la cavidad endometrial. El tamaño incrementado de la cavidad puede ser documentado, y los fibroides submucosos pueden ser visualizados y removidos. Aunque la eficacia de la remoción histeroscópica (resección) de los miomas submucosos ha sido documentada, el seguimiento a largo plazo sugiere que hasta el 20% de pacientes requiere de tratamiento adicional cuando es reexaminado 10 años más tarde.

La laparoscopía puede ser usada en casos en los que el examen físico y el ultrasonido no puedan diferenciar si es que la paciente presenta un leiomiomata u otra enfermedad potencialmente más seria tal como una neoplasia anexa. La resección laparoscópica de miomas subserosos o intramurales ha ganado en popularidad, aunque el beneficio a largo plazo de este procedimiento no ha sido bien establecido.

TRATAMIENTO DE FIBROIDES UTERINOS

La mayoría de pacientes con miomas uterinos no requieren tratamiento (médico o quirúrgico). Por ejemplo, si una paciente se presenta con aberraciones menstruales, la cavidad endometrial es muestreada para excluir hiperplasia endometrial o cáncer. Esto es de particular importancia para pacientes en los últimos años reproductivos o en la edad premenopausica. Si el sangrado de la paciente no es lo suficientemente grande como para causar alteraciones significativas en la higiene o estilo de vida, o no contribuye al desarrollo de anemia por deficiencia d hierro, se hace necesaria la tranquilización de la paciente, así como su observación. La evaluación de crecimiento uterino adicional puede ser efectuada por exámenes pélvicos repetidos y/o ultrasonidos pélvicos seriados.

Un intento puede efectuarse para minimizar el sangrado uterino mediante la suplementación intermitente de progestágeno y/o inhibidores de la prostaglandina sintetasa, los que disminuyen la cantidad de dismenorrea secundaria y en algunos casos la cantidad de flujo menstrual. Si una distorsión significativa de la cavidad endometrial es causada por miomas intramurales o submucosos, la suplementación hormonal es de mínimo beneficio, debido a que el sangrado excesivo está usualmente relacionado a una profunda distorsión anatómica y vascular. Si fuera efectiva, este enfoque conservador puede ser potencialmente usado hasta el momento de la menopausia.

De las opciones quirúrgicas disponibles, la miomectomía está garantizada en pacientes cuyo deseo de retener el potencial de concebir o cuya fertilidad esté comprometida por los miomas, que crean una distorsión intracavitaria

significativa. Las complicaciones potenciales de la miomectomía incluyen pérdida de sangrado intraoperatorio excesivo, hemorragia postoperatoria, infección y adherencias pélvicas, e incluso la necesidad de una histerectomía de emergencia.

Aunque la histerectomía es comúnmente efectuada para miomas uterinos, debería considerarse como un tratamiento definitivo solo en mujeres sintomáticas que han completado su familia. Las indicaciones deberías ser específicas y bien documentadas (Tabla 45.1). Dependiendo del tamaño de los fibroides y la habilidad del cirujano, tanto la miomectomía y la histerectomía pueden ser potencialmente desarrolladas por laparoscopía.

Tabla 45.1Criterios para la histerectomía para leiomiomata

Indicación

LiomiomataConfirmación de la indicación (1,2 ó 3)

1) Leiomiomata asintomático de tamaño tal que es palpable abdominalmente y es de preocupación para la paciente

2) Sangrado uterino excesivo evidenciado por cualquiera de los siguientes:a.- sangrado profuso con coágulos o periodos repetitivos que duren > 8 díasb.- Anemia causada por pérdida crónica de sangre

3) Disconfort pélvico causado por miomata (a, b o c)a.- Agudo y severob.- presión abdominal inferior crónica o de la espalda bajac.- Presión de la vejiga con frecuencia urinaria no originada por infección

urinaria

Acciones antes del procedimiento

1) Confirmar ausencia de malignidad cervical2) Eliminar la anovulación y otras causas de sangrado anormal3) Cuando el sangrado anormal está presente, confirmar la ausencia de

malignidad endometrial4) Evaluar el riesgo quirúrgico a partir de la anemia y necesidad de tratamiento5) Considere los riesgos médicos del paciente y psicológicos concernientes a la

histerectomía

Contraindicaciones

1) deseo de mantener la fertilidad, en cuyo caso la miomectomía debería ser considerada

2) Leiomiomata asintomáticos de tamaño < 12 semanas de gestación, determinado por examen físico o examen ultrasonido

Más allá de la cirugía, la inhibición farmacológica de la secreción de estrógenos ha sido usada para tratar fibroides. Esto es particularmente aplicable en los años perimenopausicos cuando las mujeres son mas probables de ser anovulatorias con cantidad relativamente mayor de estrógeno endógeno. La remoción farmacológica de la fuente de estrógenos ováricos puede ser lograda por la supresión del eje hipotalámico-pituitario-ovárico mediante el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (análogos de GnRH), que pueden reducir el tamaño del fibroide tanto como hasta el 40 a 60%. Este tratamiento es comúnmente usado antes de la histerectomía planeada para reducir la pérdida de sangre así como la dificultad del procedimiento. También puede ser usado como una terapia médica temporizadora hasta que ocurra la menopausia natural.

En pacientes con una fuente de estrógenos endógenos adecuada, este tratamiento no reduce permanentemente el tamaño de miomas uterinos, , ya que el retiro de la medicación resulta de un modo predecible en el re-crecimiento de los miomas. Aunque menos exitosos, otros agentes farmacológicos tales como danazol, han sido también usados como tratamiento médico para miomas, reduciendo la producción endógena de estrógenos ováricos.

Otras modalidades terapéuticas han sido usadas en la práctica clínica, aunque su eficacia queda aún por demostrar. Incluidas en estas se encuentran la biólisis y embolización arterial. La seguridad y eficacia de la embolización de la arteria uterina (UAE), han sido estudiadas hasta el punto de que hoy en día se considera una alternativa viable a la histerectomía y biometría. El procedimiento involucra la cateterización selectiva de la arteria uterina con embolización utilizando partículas de alcohol polivinílico, las que crean un infarto agudo de los miomas objetivo o blanco. Para una máxima eficacia, la canulación bilateral de la arteria uterina y embolización son necesarias. En la evaluación de datos de respuesta, los tres síntomas más comunes de los miomas, sangrado, presión y dolor, son aminorados en más del 85% de pacientes. El dolor agudo postembolización requiere que se efectúe la hospitalización en aproximadamente 10 a 15% de pacientes. Otras complicaciones incluyen infección retrasada y/o pasaje de fibroides necróticos a través del cérvix hasta 30 días luego del procedimiento. Actualmente no está recomendado como un procedimiento para considerar en pacientes que deseen embarazos futuros.

La decisión final para efectuar una histerectomía o no, debería incluirse en la evaluación de los planes reproductivos futuros de la paciente así como una cuidadosa evaluación de factores clínicos, incluyendo la cantidad y duración de sangrado, el grado de agrandamiento de los tumores, y la incapacidad asociada al paciente individual. Los miomas uterinos por si solos no necesariamente garantizan una histerectomía.

Aunque los leiomiomas son equivocadamente asociados con infertilidad, pacientes con leiomiomas de hecho quedan embarazadas. El embarazo con leiomiomas transcurre usualmente sin ningún contratiempo, con un curso normal anteparto, labor parto normal. Los miomas a veces pueden causar dolor ya que pueden sobrepasar su fuente de sangre durante el embarazo, dando como resultado una red de degeneración carnosa. Usualmente se consideran suficientes descanso en cama y analgésicos fuertes, aunque en ocasiones se necesita la miomectomía. El riesgo de aborto o labor pretérmino luego de la miomectomía es relativamente alto, de modo que a veces son usados tocolíticos beta-adrenérgicos profilácticos. El parto vaginal luego de la miomectomía es controversial y debe ser decidido en base a cada caso individual. Raramente, los miomas son localizados debajo del feto, en el segmento uterino inferior o cérvix, causando una distocia de tejido blanda, llevando a la necesidad de parto por cesárea.

LEIOMIOSARCOMA

Los sarcomas uterinos representan una malignidad ginecológica inusual que contabiliza aproximadamente 3% de cánceres involucrando el cuerpo del útero. El agrandamiento uterino progresivo que ocurra en los años postmenopausicos no debería asumirse que es resultado de un simple leiomiomata uterino, debido a que se encuentra ausente una apreciable secreción endógena ovárica de estrógenos, con lo que se minimiza que éste sea una causa potencial de agrandamiento uterino progresivo. En adición, mujeres postmenopáusicas en terapia de reemplazo hormonal de bajas dosis deberían ser consideradas. Otros síntomas de carcoma uterino incluyen sangrado postmenopáusico, dolor pélvico inusual acoplado a agrandamiento uterino, y un incremento de una inusual descarga vaginal. La remoción quirúrgica es el método de diagmóstico más confiable. De acuerdo a ello, la histerectomía está usualmente indicada en pacientes con agrandamiento uterino documentado, y especialmente progresivo.

La virulencia del sarcoma uterino está directamente relacionada al número de figuras mitóticas y atipia celular por definición histológica. En adición, estos tumores son mas posibles de diseminar hematógenamente que el adenocarcinoma endometrial. Cuando se sospecha de sarcoma uterino, la paciente debería someterse a escrutinio tumoral, que incluya la evaluación de enfermedad metastásica distante. Al momento de la histerectomía, es necesario explorar totalmente el abdomen y muestrear las cadenas linfáticas comúnmente afectadas, incluyendo aquellas del área iliaca y periaórtica. El manejo del sarcoma uterino es quirúrgico e idéntico al del adenocarcinoma endometrial

Desafortunadamente la tasa de supervivencia de pacientes con sarcoma uterino es de solo 50%. La radioterapia y quimioterapia solo proveen de poco beneficio, como terapia adyuvante de la histerectomía..