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5454Capítulo
D. García-Germán Vázquez, A. D. Delgado Martínez y E. García Cimbrelo
Patología degenerativa de la cadera. Artroplastia de cadera
COXARTROSIS• Laprevalenciaradiológicadelaartrosisdecaderaesdel0,9-
27%,enfuncióndeláreageográfica.• Laincidenciaesmuyimportanteeiráenaumentoproporcio-
nalmentealenvejecimientogeneraldelapoblación.• EnEstadosUnidosseimplantan,aproximadamente,300.000
prótesistotalesdecadera(PTC)alaño.
n Causas• Primaria(idiopática).• Secundaria:
− Congénita.− Secuelasdeenfermedadesdelainfancia(displasiadedesa-rrollo,epifisiólisis,Perthes).
− Secundarias a choque femoroacetabular.− Postraumática.− Osteonecrosis.− Radioterapia.− Séptica.− Secundariaaartropatías inflamatorias(artritis reumatoide, lupus, espondilitis anquilosante).
J Secundariaaalteracionesendocrinológicas. J Neuropática.
• Aunquehastahacepocoseconsiderabaquelamayoríadeloscasosdeartrosisdecaderaeranprimariosoidiopáticos,recien-temente,sehacuestionadoestaafirmación.
• Secreequemuchosdeloscasosqueseconsiderabanprimarios,probablemente,seansecundariosalevesdisplasiasdelaarti-culacióncoxo-femoral.Poresto,sehaintroducidoelconceptodechoque femoroacetabular.
CHOQUE FEMOROACETABULAR
n Concepto • Hayanomalíasanatómicasqueprovocanelcontactoirregular
entrelacabezafemoralyelrebordeacetabularenlosextremosdelarcodemovimientodelacadera.
• Elchoquefemoroacetabularseconsideraunacausarelativa-mentefrecuentedeartrosissecundariadecadera.Sinembar-go,estaafirmaciónnoestáclara.Enestudiosrecientessehacomprobadoquenohayevoluciónalaartrosisenel82,3%depacientesasintomáticosconsignosradiológicosdechoquefemoroacetabular.
n Epidemiología• Lasanomalíasanatómicaspuedeaparecerenel21-51%de
poblaciónasintomática.• Elqueseaclínicamentesintomáticapuededependerde la
demandaylaactividadfísica.
n Etiología• Perthes.• Epifisiólisisatraumáticadecadera.
• Displasiaacetabular.• Retroversióndelacabezafemoral.• Postraumática.
n Tipos (Fig. 54.1)• Tipo Leva (Cam):
− Elproblemaprincipalseencuentraenlacabeza femoral,enlaunióncabeza-cuello:
J Lacabezanoesesféricaopresentaunoff-setcabeza-cuelloreducido.
J Generalmentepresentaunabultamientoóseoogibaenlaunióncabezacuello.
− Patogenia.Lacabeza femoralanesféricaprovocaunciza-llamientoconelcartílagodelrebordeacetabular,causandoroturaodegeneracióndellabrum,delaminacióndelcartílagoarticularyfinalmenteartrosis.
• Tipo Pinza (Pincer):− Elproblemaprincipalestáenelacetábulo.Hayunaumentodel recubrimientode lacabeza femoralporelacetábulosecundarioaunaretroversióndelacetábulo,coxaprofundaoprotrusioacetabular.
− Patogenia.Excesivacoberturadelacabezafemoral,labrumhipertróficooinclusoosificado.Elcuellofemoralpinzaellabrum,quesehipertrofiaquepuedellegaraosificarse.Seproducenlesionescondralesenelladoopuestodelacetábuloporhiperpresión.
• Combinado: la mayoría.
n Diagnóstico• Clínico.Pacientes jóvenesyactivoscondolor inguinal que
empeora con la flexión, aducción y rotación interna (signodelchoque).
• Es fundamental realizar una correcto diagnóstico diferencial con hernia inguinal, necrosis avascular, o patología extrarticu-lar como patología del raquis, fracturas de estrés o tendinitis del psoas.
El choque o impingement femoroacetabular es una causa de artrosis de cadera, que es tratable precozmente.
Figura 54.1. Choque femoroacetabular.
Tipo leva
Tipo pinza
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Alberto D. Delgado Martínez ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Capítulo 54. patología degenerativa de la Cadera. artroplastia de Cadera 537
• Radiología:− RxAPdepelvis:
J Signodelcruzamiento:sielmuroacetabularanteriorcruzasobreelmuroposterior
J Signodelmuroposterior:elmuroposteriorestámásmedialqueelcentrodelacabezafemoral.
J Fémurproximalen“culatadepistola”− Rxlateral(en15ºderotacióninternadecadera):pérdidadeesfericidaddelacabezafemoralyprominenciaanteriordelcuello.
• TC.LaTCconreconstrucción3Desútilparaverprominenciasenlazonacabeza-cuelloyplanificarlacirugía.
• RM.Paraverlasroturasdellabrum(mejorartro-RM)ydelami-nacióndelcartílagoarticular.
n Tratamiento y resultados• Tratamientoconservador:Engeneralnoesefectivo.Consisteen
rehabilitacióneinfiltracionesperiointraarticulares.
• Tratamiento quirúrgico.Debeplantearsesihafalladoeltrata-mientoconservador.Sedebecorregir la deformidad(decuellofemoraloacetábulo)ypreservaroreinsertarel labrumsiesposible.Sedeberesecarnomásdel30%decuellofemoralparadisminuirelriesgodefractura.Sepuedehacermediantedosvías(avecescombinadas):− Cirugíaartroscópica.Si lapatologíaesanatómicamenteaccesiblemedianteabordajeartroscópico(requieremuchaexperiencia).Laartroscopiapermiteelaccesoalcomparti-mentocentralyperiférico,peronopermiteunaccesoatodalacircunferencia,nollegandoalaparteposterior.Serealizaunareseccióndeladeformidadenlaunióncabeza-cuelloconfresas.Enlostipospincersepuededesinsertarellabrum,resecarelrebordeacetabularprominenteyreanclarellabrumconimplantesartroscópicos.
− Cirugíaabierta.SepuederealizarconluxacióncontroladadelacaderaconabordajedeGanz(Capítulo50)conbajastasasdenecrosisavascular.La luxación controlada de la cadera permite acceso a toda la circunferencia, siendo el tratamiento de elección en casos de choque posterior o protrusión. Tambiénsepuederealizarreseccióndeladefor-midadycontorneadodelacetábulomedianteunabordajeanteriorlimitado.
− Enestudioscomparativossehademostradounaresecciónsimilarcon las3 técnicasconmayor satisfacciónde lospacientes,menortasadecomplicacionesymayorreincorpo-raciónalaprácticadeportivaconunatécnicaartroscópica.
n Resultados• Coneltratamientoquirúrgicodeestapatologíamejoraeldolor
ylafuncióndeestospacientes,perotodavíanoestáclaroquealterelaevoluciónartrósicadelaarticulación.
• Por lo tanto, está indicadaenpacientes sintomáticosquepresentenanomalíasanatómicasperonoenpacientesasin-tomáticoscomocirugíaprofilácticaparalaprevencióndelaartrosis.
• Los resultados son menos predecibles en pacientes con grados de artrosis más avanzados (Tönnis 2 o mayor), obesidad o edad por encima de 55 años.Todosestosfactorespuedenserunacontraindicaciónrelativa.
DIAGNÓSTICO DE LA COXARTROSIS• Conlahistoriaclínica,laexploraciónylaradiologíaseconsigue
eldiagnósticoenlamayoríadeloscasos.• Clínica.Lospacientesconartrosisdecaderarefierendoloren
laingle,nalgaycaraantero-medialdelmuslo.Puedeirradiarsealacaraantero-internadelmusloporirritacióndelnervioob-turador.Estedolorsueleexacerbarseconlarotacióninternadelacadera.Esfundamentaldistinguirydescartarpatologíadelraquis,neuropatíasporcompresiónoneuropatíadiabéticaquepuedensimularlossíntomas.
• Exploración:− Evaluarlamovilidad.Generalmente,estádisminuidalaro-tación interna.
− Valorarsihayflexodecadera(testdeThomas).− Debilidadenlamusculaturaabductorayalteracionesenlamarcha(Trendelemburg).
− Discrepanciasenlalongituddelosmiembros.− TestdeStinchfield(laflexióncontrarresistenciadelacaderaprovocadolor).
− TestdeFaber(paradescartarpatologíasacroilíaca).− Testderotacióninternaforzada(paravalorarsihaychoquefemoroacetabular,verapartadoanterior).
− Explorarlacaderaenresorteuotraspatologíasdepartesblan-das(Capítulo53).Sedebedescartarunsíndromepiriformeencasodedolorglúteo.
− Eldolorirradiadodistalalarodilladebehacernospensarenpatologíadelraquiscomoherniasdiscales.
− Cuandoexistendudassobreelorigendeldolor,unaopciónesrealizarunainfiltraciónintrarticularbajocontrolecográ-fico,siendoéstapositivaenel90%de lospacientesconpatologíaintraarticularyunbuenpredictordemejoríatraslacirugía.
• Técnicasdeimagen:− Laevaluaciónbásicaserealizaconradiografías simples AP de pelvis y cadera y axial de cadera,pudiendoincluirunalateralverdaderadelacetábulo(false profile).
− EncasodenoapreciarsesignosradiológicosdeartrosispuederealizarseunaRMparadescartarlapresenciadeunanecrosisavasculardelacabezafemoralounafracturadeestrés.
− Sisesospechapatologíadellabrumsedeberárealizarunaartro-RM(Capítulo53).
GRADACIÓN DE LA COXARTROSIS
ClasificacióndeTönnis:• Grado0.Sinsignosdeartrosis.• Grado1.Aumentode laesclerosis subcondralelcabezay
acetábulo• Grado2.Pequeñosquistesencabezaoacetábulo,moderada
disminucióndelainterlinea,moderadapérdidadeesfericidaddelacabeza.
• Grado3.Grandesquistesencabezaoacetábulo,importantedisminuciónopérdidadelainterlinea,importantepérdidadelaesfericidaddelacabezafemoral,evidenciadenecrosis.
TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS• Trestiposdetratamiento:conservador,quirúrgiconoprotésico
yartroplastia(prótesis)decadera.
El tratamiento conservador en el choque femoroacetabular no es efectivo.
Lo primero que se afecta en la artrosis de cadera es la rotación interna.
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Alberto D. Delgado Martínez ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Parte 3. MieMbro inferior n Sección Xiii. cadera y PelviS538
n Tratamiento conservador • Eltratamientoconservadordebeserlaprimeraopciónenpa-
cientesconartrosisdecaderasintomática,paracontrolareldolor(Capítulo1).
• Laprimera líneade tratamientoserá lamodificaciónde lasactividadesdiarias, lapérdidadepeso, lautilizacióndeunbastónomuleta.
• Encasodenosersuficientesedebevalorareltratamientofar-macológicocomenzandoconparacetamol,sinoessuficientecombinarconAINE(COX-2selectivosono)yvalorartratamien-torehabilitador.Elsiguientepasoseránlosopiáceosmenores.Silasintomatologíanomejoradeberecurrirseaópiaceosmayoresysedeberáconsiderarlacirugía.
• Peseaqueeltratamientoconservadortienebuenosresultadosenunnúmeroimportantedepacientesconfrecuencianoseprescribeadecuadamente.
n Tratamiento quirúrgico no protésico
n Artroscopia diagnóstico-terapéutica• Estáprincipalmenteindicadaantelasospechadelesionesdel
labrum,cuerposlibres,nosólocomotratamientosinotambiéncomodiagnóstico:− Esmuydifícildetectar lesionesdel labrumporartrografía(prácticamenteendesuso)oRM(sóloun0,7%deaciertosconRM,mejoraconartro-RM).
− Tambiénesdifícildetectarcuerposlibresylesionescondralesportécnicasdeimagen.
• Eldiagnósticodeestoscuadrosesfundamentalmenteclínico:− Enlesionesdellabrum:90%teníanclicksdolorosos,el70%fallosyel57%bloqueos.
− Encasodecuerposlibresel87%suelentenerbloqueos.• Sihaylesióndellabrum,sepuederealizarreparaciónmediante
artroscopiaoporcirugíaabierta.
n Técnicas supresoras• Artrodesis
− Cadavezseindicamenos,porquelamayoríadelospacienteslarechazanyprefierenunaprótesistotaldecadera,asumien-doelriesgodelanecesidadderecambioconeltiempo.SuusoesmuyraroenEuropa.
− Estaindicadaactualmentesobretodoenpacientesconartro-sisasociadaainfeccionespreviasyenpacientesquecumplantodosestosrequisitos:
J Menorde30añosdeedad. J Muyactivo. J Deformaunilateral(nuncabilateral). J Conrodillaipsilateralycolumnalumbarenbuenascon-diciones.
− Laposicióndelacaderaenlaartrodesisescríticaparaevitarladegeneracióndelasarticulacionesadyacentes.Éstadebeserde25-30ºdeflexión,0-5ºdeaduccióny5-10ºderota-ciónexterna.
− Resultados: J Enlamayoríadelospacientesseconsiguemejorardeldo-loryunafunciónóptima.Laevoluciónsevecondicionadaporlaprogresivadegeneracióndelacaderacontralateral,larodillaipsilateralylacolumnalumbar.
J Enocasiones,sedebereconvertiraPTCparacontrolarmejoreldolorlumbaroencasosenlosquesecontemplelarealizacióndeunaprótesistotalderodillaipsilateral.
J ElresultadodelareconversiónestácondicionadoporlaatrofiadelamusculaturaabductoraquepuededarlugarainestabilidadyamarchadeTrendelemburg.
• Artroplastia de resección (Girdlestone)− Consisteenresecarlosextremosóseosconosininterposicióndepartesblandas.
− Conestatécnicaseconsiguefundamentalmenteladesapari-cióndeldolor,perolosresultadossonimpredecibles,sepro-ducenacortamientosde2a5cm,marchadeTrendelemburg,inestabilidadypérdidadefuerza.
− Estáindicadaen: J Infeccionesincurables. J Osteonecrosispost-radiación. J Pacientesquenocaminan. J Tratamientoderescateenpacientesconmúltiples revi-siones.
− Otras,queseutilizanpocoactualmenteenlaartrosis,másbiencomométodoparaintentarprevenirla:
J Artroscopia.Estácontraindicadasihayartrosis franca,peroseestáutilizandoactualmentecomotratamientodelas lesionesdelabrum,cuerposlibres,etc,antesdequeaparezcalaartrosis,enunintentodeevitarla.
J Osteotomías.Muyusadasantiguamente,antesdeldesa-rrollodelapróstesistotaldecadera.Prácticamentenoseusanhoyendia,salvocomotratamientopreventivodelaartrosisendisplasiasfemoralesoacetabulares.
ARTROPLASTIA DE CADERA
n Indicaciones• Ladecisiónde someteraunpacienteaunaprótesis total
decaderadebebasarseencriteriosclínicos,nosóloradio-lógicos.
• Laindicaciónprincipaleselescasocontroldelasintomatologíacontratamientoconservador.
• Sedebeinformaradecuadamentealpacientesobrelosresul-tadosycomplicacionesparaqueestedéelconsentimientoinformado.Lasexpectativasdelpacientedebendeestaracordesconlosresultadosdelprocedimiento.
n Valoración preoperatoria• Incluyelaevaluaciónmédica(paravalorarelriesgoquirúrgico,
Capítulo9)ylaplanificaciónquirúrgica.• Paralaplanificación quirúrgicadebenhacerselassiguientes
radiografías:APdepelvis,APdecaderaen15ºderotacióninternaylateraldeextremidadproximaldefémur.Sobreestasradiografíassedebenaplicarplantillasde loscomponentesprotésicosparaevaluareltamañoyposición.
• Laadministracióndeantibióticospreypostoperatoriosdismi-nuyelastasasdeinfección
El tratamiento inicial de una artrosis de cadera debe ser siempre conservador.
La indicación de una prótesis de cadera es una persistencia de dolor moderado-grave a pesar de un tratamiento conservador correcto.
La planificación preoperatoria disminuye mucho la tasa de complicaciones. Se realiza sobre las radiografías del paciente, utilizando plantillas de los componentes a implantar.
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Alberto D. Delgado Martínez ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Capítulo 54. patología degenerativa de la Cadera. artroplastia de Cadera 539
• Es importante lapreparaciónadecuadadelpacienteydelquirófano.
• EnEuropaseadministranheparinasdebajopesomolecular,fondaparinuxoanticoagulantesorales(dabigatran,rivaroxabanyapixaban)parareducirlastasasdetromboembolismopulmo-nar.EnEstadosUnidosseusawarfarina.
n Abordajes (Capítulo 50)• Elfindelacirugíaprotésicadecaderaesconseguirunbuenre-
sultadoalargoplazoyparaesoesfundamentalquelaposicióndelosimplantesseacorrecta.
• Paraconseguirunaposicióncorrectadelosimplantesesne-cesariaunaadecuadaexposicióndelacetábuloydel fémurproximal,ydelasreferenciasóseas.
• Laeleccióndelavíadeabordajedependedelhábitodelciru-jano.Losdosmásusadosactualmentesonelposterolateralyelanterolateral (Hardinge).
• Existenabordajesmínimamente invasivos.Eldobleabordajeestáactualmentedesechadoporsualtatasadecomplicaciones,elabordajeposteriorpormini-incisiónesunabordajeposterola-teralreducido.Larecuperaciónprecozesalgomásrápidaperolosresultadosalañosonsimilares.
• Elusodesistemasorientadoresguiadosporordenador(nave-gadores)mejoranlaposicióndelcomponenteacetabular,peroaumentanel tiempoquirúrgicoyelcostedelprocedimiento.Todavíanosehademostradomejoraenelresultadoclínicooenlasupervivenciadelimplante.
TIPOS DE ARTROPLASTIA
n Artroplastia(prótesis)parcialdecadera• Consisteenlasustituciónsólodelacabezafemoral.• Indicaciones:actualmente, sólo se utiliza en fracturas del cue-
llo femoral en pacientes mayores con baja demanda funcional.• Ventajas.Esmásestable,conunmayorrangodemovimientoy
unamenortasadeluxacionesqueunaprótesistotal.Tambiénpuedeutilizarseencasosderevisionescomplejascomoopcióndesalvamento.
• Inconvenientes.Enpacientesactivossedesarrollaundesgasteprogresivodelacetábuloquenecesitahabitualmentesustituciónporprótesistotal.El40%delospacientespordebajode50añosnecesitanrecambioaPTCenlosdosprimerosañosdesegui-miento.Porlotanto,actualmentenotieneningunaindicacióneneltratamientodelacoxartrosis.
n Prótesisdesuperficie(orecubrimiento)(Fig.54.2)• Serecubrelacabezafemoralconuncomponenteprotésico,
preservandoelcuellofemoralypartedelacabeza.Elcompo-nenteacetabularesmonobloqueconparmetal-metal.Sehautilizadoenpacientesjóvenesquequierencontinuarhaciendounavidaactiva.
• Contraindicaciones:− Deformidaddelacabezafemoral.− Quistesenlacabezafemoral.− Acetábulopequeñoodeficiente(latribologíametal-metalespeorconcomponentespequeños,porejemplo,enmujeres).
− Osteoporosisdelfémurproximal(aumentaelriesgodefrac-turasdelcuello).
− Mujeresenedadgestacional(sedesconoceelefectodelosionesmetálicossobreelfeto).
• Ventajas:− Preservaparcialmentelacabeza,elcuellofemoralynoviolalametáfisisproximal.
− Latransmisióndecargaspuedesermásfisiológicaqueenunaprótesistotaldecadera(PTC)convencional.
− LasustitucióndeunaprótesisderecubrimientoporunaPTCpuedesermásfácilquelasustitucióndeunaPTCporotraPTC.
• Desventajas:− Lafaltademodularidadhaceimposiblecorregirlasanoma-líasanatómicasquepuedapresentarlacadera(unprincipiobásicodelaPTC),nopudiendocorregirladiscrepanciadelongitud,latensióndelamusculaturaabductoraoeloffset.
− Laincidenciadefracturadecuello femoralpostoperatoria(complicaciónquenoexisteconlaPTC)sesitúaalrededordel1-4%.
− Problemasderivadosdelparmetal-metal(másadelante,paresdefricción).
− Elaumentodelvolumencapsularpuedeprovocardoloreirritacióndeltendóndelpsoas.
− Laexposiciónadecuadadelfémurproximalexigeunabor-dajemásagresivocondesinsercióndelaporciónreflejadelglúteomayoryrealizacióndeunacapsulotomíacircunfe-rencial.Seresecamenoshuesoperolaagresiónalaspartesblandasesmayor.
− Pareceque la supervivenciadelcomponente femoralesmenorquelasupervivenciadeunvástagofemoralnocemen-tado.Aunquealgunasseriesmuestranbuenasupervivenciaamedioplazo,losregistrosindicanquelanecesidaddesus-tituciónessignificativamentemásaltaqueconunaprótesisconvencional.Recientemente,sehapublicadoquelastasasdesustituciónson1,4a3,6vecesmayoresconprótesisderecubrimientoqueconprótesisconvencionales.
• Laindicaciónteóricaidealseríaenpacientesvarones,jóvenes,corpulentos,conunarquitecturaóseabienconservada,ningunadeformidad,ausenciadequistesóseosyexcelentecalidadóseacondiagnósticodeartrosisprimaria.
• Estudiosprospectivosyaleatorizadosrecientesnohanencon-tradodiferenciasfuncionalesentrelasprótesisdesuperficieylasconvencionales.
• Lascomplicacionesderivadasdelusodelparmetal-metal(másadelante)handadolugaraquemuchassociedadescientíficas,entreellas,laEFORTylaSECCA(SociedadEspañoladeCade-ra),recomienden,engeneral,noimplantarparesmetal-metal,yvigilarestrechamentelosyaimplantados,recambiándolosentodoslospacientesquepresentenclínica,ydeterminandolasconcentracionesensangredemetalespesadosalmenosunavezalañoenpacientesasintomáticos(Capítulo24).
Figura54.2. Prótesis de superficie o recubrimiento (“resurfacing”).
Las prótesis parciales de cadera prácticamente sólo se usan en la actualidad en fracturas intracapsulares de cadera en pacientes mayores con poca demanda funcional.
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Alberto D. Delgado Martínez ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Parte 3. MieMbro inferior n Sección Xiii. cadera y PelviS540
n Artroplastia(prótesis)totaldecadera• Eslasustitucióncompletadelaarticulación.• Paraello,seutilizanunoscomponentesprotésicosquesefijan
alhuesodirectamente(nocementados)opormediodecementoóseo(polimetilmetacrilato).
• Entreamboscomponentesseproduceunafricciónconelmo-vimientodelacadera(pardefricción).
n Componente acetabular• Haydostipos,cementadoynocementado.
− LatendenciaactualenlosEE.UU.yenelsurdeEuropaesusarcadavezmenoslafijaciónacetabularconcemento.Porelcontrario,sesiguenpublicandobuenosresultadosconfijaciónacetabularcementadaenlosregistrosescandinavos,dondesiguesiendoelmétododefijaciónmásutilizado.
− Cementado.Actualmente,seusamuypocoenEE.UU.yenelsurdeEuropa,perosusbuenosresultadosalargoplazoenregistrosdelnortedeeuropaindicanqueesposiblequeseinviertaestatendenciaenbreve.
J Estáindicadoen:i Pacientesmayoresconbajademandafuncional.i Lamayoríade lasserieshanrecomendadocementarenpacientessometidosa radioterapia,porquevanatenerunpotencialdeintegracióndeloscomponentesnocementadoslimitado.Enestoscasostambiénsehanpublicadobuenosresultadosconlautilizacióndecom-ponentesacetabularesdemetalporosonocementado.
J Estácontraindicadoen:i Pacientescondisplasiadecadera,dadoelpococontactoentrecomponenteyhuesohuésped.
i Protrusiónacetabular(salvoqueseañadaautoinjertoenelfondoantesdecementar).
i Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide)queaumentanelsangradoycondicionanlatécnicadece-mentación.
J Siseoptaporunafijacióncementada,deberealizarseunatécnicaprecisacon:i Fresadohastaexposicióncompletadehuesoesponjoso(alcontrarioqueconuncomponentenocementado,dondesedejapartedehuesocortical),sobretodo,enlazonaIdeDeLeeyCharnley(Fig. 54.5).
i Realizacióndemúltiplesperforaciones.i Cánuladeaspiraciónsupra-acetabular(enmuchoscen-trosnoseutiliza).
i Presurizacióndelcementoantesdelacolocacióndelcomponente.
J Elmododefalloeselaflojamientoconpresenciadera-diolucenciasen launióncemento-huesoqueprogresageneralmentedelazonaIdeDeLeeyCharnleyalaIII.Laprogresióndelasradiolucenciasocurredeformacasige-neralizadaalolargodeltiempoydependeengranmedidadeunacorrectatécnicaquirúrgica.Laprogresivapérdidadeentrenamientoenlacementaciónacetabularennuestromediopuedeserunfactorparaladisminucióndesuuso.
− No cementado.Eselmásusadoactualmente: J Loscomponentesnocementadosestándiseñadosparaqueseproduzcaunaosteointegración,frentealasituaciónestáticadeloscomponentescementados.
J Loscomponentesacetabularesusadosactualmentesonhemiesféricos (o sus modificaciones, birradius o trirradius) con recubrimiento poroso y fijados a presión (press-fit).
Loscomponentesroscadosoexpansiblesnohantenidobuenosresultados,exceptoenalgunosmodelosconcretos.
J Lafijacióninicialdependerádeladiferenciaentreeldiá-metrofresadoyeldiámetrodelcomponente(press-fit)quedebeserde1-2mm.Suplementarestafijacióncontornillospuedemejorarlafijaciónprimaria,peropresentaelriesgodelesionarestructurasperiarticulares.En general, no se re-comienda el uso de tornillos,salvoquelafijaciónapresiónnosehayaconseguidoadecuadamenteoexistandudas.
J Losfactoresmásimportantesparalaosteointegraciónson:fijaciónestableconmovimiento<25-50μm,superficiefavorableparaelcrecimientoóseo(porode50-350μm)yqueexistacrecimientoóseoenelimplante.
J Engeneral, lafijaciónesóptimayreproducible.Elpro-blemaprincipaldeloscomponentesacetabularesnoce-mentadoseselmayordesgastedelpolietilenoy,portanto,osteólisis,comparadoconloscomponentescementados.Secreequeladiferenciaenelmódulodeelasticidadentreelpolietilenoylacopametálicapuedeaumentareldes-gaste,asícomolapresenciadeotrasuperficiedecontactoentreelpolietilenoylacopa(backsidewear).
J Recientemente,sehanintroducidonuevassuperficiesdeti-taniootantaliomuyporosas,conunmódulodeelasticidadmássimilaralhuesoquemejoralaintegracióny,quizás,mejoreeldesgasteylaosteólisis.
J Lautilizacióndecomponentesrecubiertosdehidroxiapati-tanopareceafectaralosresultadosclínicosoradiológicos.
n Componente femoral • Cementado(Fig.54.3):
− Elmantodecementodebedeserde2mm,evitandolaszo-nasdecontactodirectodelvástagoconelhueso(paradojafrancesa).Paraello,seutilizanenmuchasocasionescentrali-zadoresqueayudanacentrarelvástago.Actualmente,lomásaceptadoencuantoaltipodefijacióncementadaesutilizar
El cotilo cementado primario se usa muy poco en la actualidad.
Figura 54.3. Componente femoral cementado.
Centralizadores
Tapón distal
Cemento
4-7 mm4-7 mm
16-20 mm
1-3 mm1-3 mm
Centralizadores
Si usamos un vástago femoral cementado, éste debe tener una superficie pulida y geometría cónica.
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Alberto D. Delgado Martínez ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Capítulo 54. patología degenerativa de la Cadera. artroplastia de Cadera 541
implantesconsuperficies pulidas y de geometría cónica,demaneraque,amedidaquesevanhundiendo,aumentenlaresistencia.Siseaflojan,laproduccióndepartículasserámenorqueunvástagorugoso.
− Lastécnicasdecementaciónhanidomejorandoalolargodelosaños.
J 1ªGeneración(Charnley).Elcementoseintroducíaenelcanalfemoralamano.
J 2ªGeneración.Lavadoysecadodelcanal,utilizacióndeunrestrictor(tapón)distaleintroduccióndelcementoconpistola.
J 3ªGeneración.Mezcladecementoalvacío, restrictordistalyproximal,presurizacióndelcementoyusodecentralizador.
J Losavancesenlastécnicasdecementaciónde3ªgenera-ciónnohanidoacompañadosdeunamejoríaclaraenlosresultadosyhanencarecidoelprocedimiento(igualomáscaroqueunvástagonocementado).
− Lasupervivenciadelosvástagosfemoralescementadosesexcelenteycomparablealadelosnocementados.
− Lacementaciónfemoralpuedeestarindicadaenpacientesconmalacalidadóseayenpacientesconfracturadecadera.
− Laincidenciadedolorenelmusloesmenorqueconvástagosnocementados.
− Lacementacióndelcomponentefemoralpuedeaumentarlaincidenciadeemboliagrasa.
• Nocementado(Fig.54.4)− LatendenciaactualenEE.UU.yenelsurdeEuropaesutilizarmáslafijaciónfemoralnocementada.
− Tiposdecomponentes(vástagos): J Vástagoscónicos(tapered).Sudiámetrovadisminuyendohacialapunta.Estoproduceunacapacidadderepartirlacarga,mejorarlafijaciónmetafisariayreducirlapresenciadeostopeniapordesuso(stressshielding).
J Vástagoscilíndricos.Sóloseusanencirugíaderevisión.Proporcionanunafijacióndiafisariafirme.Puedentenermayor incidenciadedolorenmusloyde reabsorciónmetafisariaporosteoporosispordesuso,yaquelacargase trasmitedirectamentea la fijacióndiafisariadondesueleencontrarseunengrosamientocortical.Larigidezdelimplanteysucapacidaddetransmitircargaspuedensermásimportantesparalapresenciadestressshieldingqueeltipodefijación.Implantesmásrígidosdaránlugaramayorstressshielding.
J Vástagosanatómicos.Seajustana lametáfisisendosplanos.Sehanasociadoatasasaltasdedolorenmuslo.
− Fijacióndelcomponente: J Press fit (apresión):sebasaenelcrecimientodehuesoalrededordelvástago.
J Poroso:presentaaberturasde150a400µm,quepermitenelcrecimientodelhueso integrandoalcomponente.Laestabilidadinicialseconsigueporinterferenciaapresióncon<150µmdemovilidadinicial.LosvástagosporosospuedenNOrecubrirsedeporodistalmenteparafavorecerlacirugíaderevisión,ylaporosidadsóloanivelproximalpuededisminuir laosteopeniaproximal femoral (“stressshielding”)delfémurproximal.
J El recubrimientodehidroxiapatita,queseutilizadesdehacemásde15años,hademostradosuutilidadenlosvástagosfemorales,rellenandoinclusoespaciosóseosde2mm.Nopasalomismoconelempleodehidroxiapatita
enelcotilo,dondeloimportanteesunadecuadopress-fit,queseconsigueconunasuperficierugosa.
n Posición de los componentes• Femoral
− Debecolocarseen ligerovalgo,concuelloen10-15ºdeanteversión.
− Lautilizacióndecomponentesconcuellosmodularespuedeserdeutilidadenpacientesconalteracionesenlamorfologíadelfémurproximal,peroañadeunanuevasuperficiederoza-mientosusceptibledesufrircorrosiónyroturaporfatiga.Hayalgunasalertascontraloscuellosmodularesporlaliberacióndeionesqueproducen,especialmenteencabezasgrandes.
• Acetabular− 15º(±10º)deanteversióny40º(±10º)deinclinaciónvertical.− Lacolocaciónconunaanteversiónalteradaporexcesoodefectoseasociaconinestabilidad, lacolocaciónverticalaumentaeldesgastedelpolietileno.
n Cabeza femoral• Haydiferentestamaños:
− Pequeñas(22,25mm).Sufrenmenosestrésentorsión,peroaumentaeldesgasteacetabularenelcentro(lineal)ypropor-cionanmenorestabilidad.
− Grandes(apartirde32mm).Tienenmayorrangodemovili-dad.Puedentenerunatasamenordeluxación,peroaumentaeldesgastevolumétrico.Actualmente,estoseintentasolucio-narconlosnuevosparesdefriccióndurosyelpolietilenodealtadensidadaltamenteentrecruzado.
La tendencia actual es usar vástagos femorales no cementados.
Figura 54.4. Componente femoral y acetabular no cementado.
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Parte 3. MieMbro inferior n Sección Xiii. cadera y PelviS542
• Modularidadcabeza-vástago (modularidadsignificaquesepuedenintercambiar,nosonmonobloque,seajustanloscom-ponenteshabitualmenteporpresión):− Facilitalaimplantación.− AumentalacorrosiónentreelconoMorseylacabeza(porfricciónygalvánica).Estámásacentuadaenpares titanio-CrCo.
n Pares de fricción (el más utilizado es el par metal-polietileno).
• Parmetal-polietileno(cabezademetalypolietilenoenelladoacetabular).− Ventajas:
J Esmás barato. J Noestandemandantetécnicamentecomolosparesmásduros.Es más permisivo,sobretodo,conlaverticalizacióndelacetábulo.Laposiciónverticalizadadelcomponenteacetabularcondicionaunaumentodeldesgaste.
J Permitelautilizacióndecejaantiluxación.− Inconvenientes.Eldesgastedelpolietilenoproducepartículasqueoriginanosteólisisdelainterfasehueso-prótesisy,poste-riormente,aflojamiento.Estaosteólisisestípicadelpolietile-nodealtadensidadnoentrecruzado,perosehaobservadotambién(enmenormedida)enparesdefricciónmetal-metal,cerámicaypolietilenoaltamenteentrecruzado.Laincidenciadeosteólisisestárelacionadaconelgradodedesgasteanual.Sihayun desgaste mayor de 0,1 mm/año, aumenta mucho el riesgo de osteólisis (umbral de osteólisis).
J Laspartículasquemásestimulanlaosteólisissonlasde0,5-5μm.Laspartículasdedesgastepequeñasson fa-gocitadasporlosmacrófagosquecomienzanaexpresarcitocinasproinflamatorias(comoelTNF-α)queactivanelreceptoractivadordelfactornuclear-κβ(RANK),elligandodelreceptoractivadordelfactornuclear-κβ(RANKL)ylaosteoprotegerina.Estesistemapromueveladiferenciaciónyactivacióndelososteoclastos,dandolugarareabsor-ciónósea,aflojamientodelosimplantesynecesidadderevisión.
J Paralimitarlaproduccióndepartículasdedesgastedelpo-lietilenoseintrodujoafinalesdeladécadade1990elpo-lietileno de alta densidad altamente entrecruzado(“highly cross-linked polyethylene”).Estepolietilenoseconsiguetraslaradiaciónaaltasdosis(5-15Mrad)enausenciadeoxígenodelpolietilenodealtadensidad(“UHWPE”).Elpolietilenoresultante tienemejorespropiedades (mejorsuperficiedefricciónydesgastemenor),perosuspropie-dadesmecánicasempeoran.Esmásfrágilysepuededecirqueseparecemásalacerámica.
J Peseairradiarseenunambientesinoxígenoseproducenradicales libresqueafectannegativamentea laspropie-dadesmecánicas.Paraeliminarestosradicales libressepuedenrealizardosprocesos: la fusióndelpolietileno(remelting)queeliminalosradicaleslibresperoaumentalacristalinidad,afectandonegativamentealaspropiedadesmecánicas,ycalentamientopordebajodelpuntodefusión(annealing)queeslatécnicamasutilizada.
J Losresultadosclínicostras10añosdeusoindicaninciden-ciamuybajadedesgastedepolietilenoydeosteólisis.Losnuevospolietilenosaltamenteentrecruzados(conprocesossecuencialesdeannealingoconproductosantioxidan-
tesañadidos,comolavitaminaE) tienentodavíamenordesgaste.Encualquiercaso,enambosestápordebajodelumbraldeproduccióndepartículasnecesarioparalaproduccióndeosteólisis.
J Conelpolietilenoaltamenteentrecruzado, las tasasdesustituciónsonmenoresqueconelconvencionalalos10añosomásdeseguimiento.
• Parcerámica-cerámica− Losparesde fricciónduros (metal-metalycerámica-cerá-mica)se introdujeroncomorespuestaa lasaltas tasasdedesgasteyosteólisisdelospolietilenosestándarenpacientesjóvenes(Tabla54.1).
− Eselpardefricciónconmenos desgaste.− Problemas:
J Elproblemaprincipaldelparcerámica-cerámicaeslafra-gilidad del materialyelriesgoderotura.Lautilizacióndecabezaspequeñasserelacionaconunamayorincidenciaderoturadeésta.Conlosnuevosmaterialesydiseños,estacomplicaciónesmuyraraactualmente.
J Tambiénpuedeserunacausadefracasolapresenciaderuidosdescritoscomo“chirridos”(squeaking)quesesitúaenel5%yhastaenel28%enalgunosmodelosconcretos.Esteproblemasehaasociadoautilizacióndecabezaspequeñas,verticalizaciónyaumentodeanteversióndelcomponenteacetabular.
• Parmetal-metal− Ventajas:
J Coeficientederozamientobajo. J Pocodesgaste.Produccióndepartículasmuypequeñas(0,015-0,12μm)quereducenlareacciónosteolítica.
J Posibilidaddeutilizarcabezasgrandesquemejoran laestabilidaddelaprótesis.
− Inconvenientes: J Aumentode iones metálicos en orina y sangre.Sinem-bargo,nosehademostradoaumentodelaincidenciadeneoplasias.
J Pasode ionesa travésde laplacenta (sedesconocesuefectoenelfeto).
J Lesiónlinfocíticaasépticaasociadaavasculitis(ALVAL)ypseudotumor.Frecuenteenlosparesmetal-metal (hasta8%).Lassustitucionesporestacausapuedentenerpeoresresultadosquelassustitucionesporotrascausas.Seasociaaaumentodeldesgaste.
J Estascomplicacionesseasocianasexofemenino,utiliza-cióndecabezaspequeñas,colocaciónverticaldelcompo-nenteacetabularyaumentodeanteversión.
J Recientemente,seestádandoimportanciaalacorrosiónenlaunióncabeza-cuellodeloscomponentesmetal-metalcomocausadereaccionestisularesadversas.
J Elusodecabezasgrandespuededarlugaraaumentodelvolumencapsularqueproduzcadolorocompresióneneltendóndelpsoas.
J Algunosmodelosdeprótesisparmetal-metalhansidoretiradosdelmercadoalcomprobarseenlosregistrosun
El par de fricción más usado actualmente y con el que hay más experiencia a largo plazo es el par metal-polietileno.
Tabla 54.1. Tasa de desgaste y producción de partículas de los distintos pares de fricción
Materiales Desgaste Volumen partículas (cabeza/acetábulo) mm/año (mm3/año)
Metal/polietileno 0,1-0,2 123Metal/polietileno entrecruzado 0,002-0,02
Cerámica/polietileno 0,09 80,4
Cerámica/cerámica < 0,003 5,6
Metal/metal < 0,005 5,6
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Capítulo 54. patología degenerativa de la Cadera. artroplastia de Cadera 543
aumentodelosfracasosacortoymedioplazo,contasasaltasderevisión.
J Seharecomendadoelseguimientoestrechodelospacien-tesportadoresdePTCconparmetal-metalconradiogra-fíasanualesycontroldelasconcentracionesplasmáticasdeionesmetálicos(concifrasdecortede5-7partespormillóndecromoycobalto)enpacientessintomáticos,ytécnicasdeimagenparadetectarreaccionesadversasdepartesblandas.
J Encasoderevisiónesaconsejablecambiarporotropardefricciónyunacabezamáspequeña.
J Elusodelparmetal-metalestáclaramenteenretrocesodebidoamalosresultados,altastasasderecambioypo-tencialesproblemaslegalesasociadosasuuso.
COMPLICACIONES DE LA ARTROPLASTIA DE CADERA
n Aflojamientoaséptico• Es lacomplicacióna largoplazomás frecuentedelvástago
femoralcementado,pero tambiénseobservacon todos losdemástiposdeimplantes.
• Sedebe,sobretodo,alaspartículasproducidasenlosparesdefricción(principalmente,polietileno),quemigranalainterfaseimplante-hueso,provocandounareaccióndecuerpoextrañoyosteólisis.
• Sepuedellegaraundiagnósticodeaflojamientoporcriteriosradiográficosoclínicos.LoscriteriosradiográficossegúnHarrisparavástagoscementadosson:
− Definitivamente aflojado.Siexistemigracióndelcomponen-te,fracturasdelcementoodelcomponente.
− Probablemente aflojado.Radiotransparenciascircunferencia-lesqueincluyentodalaprótesis
− Posiblemente aflojado.Radiotransparenciasquerodeanamásdel50%peromenoresdel100%delvástago.
• Tiposdelíneasderadiotransparencia(oradiolucencia):− Pequeñas.Puedendebersea remodelaciónendóstica,sintrascendencia.
− Grandes.Asociadasa formacióndemembranasfibrosasyaflojamiento.Lamembranaestárelacionadaconelnúmerodehistiocitos, ladensidaddepartículasdepolietilenoyeltiempodesdelaimplantación.
− Lomásimportanteesdetectarqueseanprogresivas(Rxse-riadas).Laradiografíasimplepuedeinfravalorarlaslesioneslíticas.
• Epidemiologíadelaflojamiento− Puedeserprecoz (antesde5años tras la intervención)otardío(despuésdelos5años).
− Esmasfrecuenteenjóvenes,hombres,activos,pacientesconartritisreumatoide,obesos,personasconcirugíadecaderapreviayprótesisenvaro,vástagosenformadediamanteymalatécnicadecementación.
• Diagnóstico.HabitualmenteessuficienteconlaclínicaylaRxsimple.Enalgunoscasos,paradescartaraflojamientoséptico,sepuederealizar:
− Gammagrafía: es inespecífica.Contecnecio99metaestableindicainfecciónyaflojamiento,mientrasqueconindio111indicainfección,alfijarsealosleucocitos.
− Artrografía:noesútil,salvoquesetomemuestra(DDconartritisséptica)oseinyecteanestésico.Enlamuestrapueden
aparecerpolimorfonucleares(PMN),loqueindicainfecciónohistiocitos(indicativosdeaflojamiento).
• Tratamiento: recambiode laprótesissi lossíntomasvanenaumento, laradiografíaavanzaonorespondeal tratamientoconservador(analgésicosymedidasposturales).
n Aflojamientosespecíficos
n Aflojamiento del vástago• Aparicióndelíneasradiotransparentesprogresivasenlaszonas
deGruen(Fig.54.5)ycambiodeposicióndelimplante(hun-dimientoyvarización).
• Laroturaempiezaenelcementodelacaraanterolateral.• Losvástagosnocementadosporososfallansielhuesonocrece
dentroprecozmente.Esraroqueaparezcantardíamente.• Loscementados fallan, sobre todo,en la interfasevástago-
cemento.
n Aflojamiento de la copa acetabular• LadescripciónsebasaenlastreszonasdeDeLee:superior,
mediaeinferior(Fig.54.5).• Seconsideraqueestáflojasihay:
− Radiolucenciamayorde2mmenlas3zonas.− Aflojamientoprogresivoen1ó2zonas.− Cambioenlaposicióndelacopa.
• Esraroqueseaflojeentrecementoycopa(alcontrarioqueelvástago).
n Fallo del implante• Vástago(rotura)
− Hoyendíaesexcepcional.Ocurre,normalmente,enobesos,enpacientesactivos,envástagosenvaro,envástagoscondisminucióndelárea transversalycuello largo,deaceroinoxidableymalapoyoentercioproximal.
− Lasfracturassuelencomenzarenterciomedioycaraantero-lateral,yprogresarmedialmente.
• Desgasteacetabular− Elmododefallomásfrecuenteenelcomponenteacetabulareseldesgastedelpolietileno.
− Lasparticulasproducidaspuedenmigraryprovocaraflo-jamientoasépticodeloscomponentes(apartadoanterior).
Figura 54.5. Delimitación de zonas de aflojamiento en cotilo según De Lee y en vástago según Gruen.
De Lee
Gruen
1
2
3
1
2
3
7
6
5
4
Ante un aflojamiento protésico, el recambio está indicado si los síntomas van en aumento y/o la radiografía avanza, a pesar del tratamiento conservador.
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Parte 3. MieMbro inferior n Sección Xiii. cadera y PelviS544
− Reaccióndepartesblandas (pseudotumor)enparmetal-metal.
n Infección• Epidemiologíaypatogenia:
− Elriesgodeinfecciónesdel0,3-1,3%.Trascirugíaderevisiónaumentahastael3%.
− Losfactoresderiesgoson:cirugíaderevisión,problemasdecicatrización,hematomaoexudadodelaheridaquirúrgica,artritisreumatoideydiabetes.
− Laadministracióndeantibióticosperioperatorioseslamejormaneradedisminuirlatasadeinfección.
− Losmicroorganismoscolonizanlosimplantesprecozmente,estableciendounbiofilm,dondevaaserdifícillapenetracióndeantibióticos.Portanto,sihanpasadomásde4semanasesdifícilcontrolarlainfecciónsinretirarlosimplantes.
• Clínica.Dolorenreposo.• Diagnóstico:
− Rx.Reacciónperióstica,aflojamientode los implantesenausenciadedesgaste.Osteólisisensacabocados(scalloping).
− Gammagrafía.Sensibilidadaltayespecificidadbaja.Puedemejorarconlautilizacióndeleucocitosmarcados.
− PET.Mejorsensibilidadyespecificidad.− Analítica.ElevacióndelaproteínaCreactiva(PCR)ydelavelocidaddesedimentaciónglobular(VSG).Sinohayinfec-ción,laPCRdesciendealosvaloresiniciales21díasdespuésdelacirugía.LaVSG,90díasdespués.
− Lainterleucina-6tienealtacorrelaciónconlapresenciadeinfección.
− Artrocentesis.Recuento,tincióndeGramycultivo.LaPCRenlíquidosinovialtienealtaespecificidadparalainfecciónprotésica.
− Cortescongelados(anatomíapatológica).Encasosdecirugíaderevisión,elrecuentodePMNeneltejidoperi-protésicopuedeayudarnosaldiagnóstico.
− Síntomas más útiles: clínica + elevación progresiva de VSG y PCR. Tomar siempre muestras intraoperatorias (5 para cultivo y 5 para anatomía patológica).
• Tiposdeinfecciónprotésica:1. Infecciónpostoperatoriaaguda(dentrodelprimermesdela
cirugía).2. Crónica(aparecedeformacrónica>1mestraslacirugía).3. Hematógenaaguda(apariciónagudaenunaprótesisprevia-
menteasintomática).4. CultivospositivostrasunaPTC.
• Opcionesdetratamiento: − Recambio en dos tiempos.Esel método empleado más fre-cuentementeeincluye:
J Retirarloscomponentes. J Colocarunespaciadordecementoconantibiótico (de-batido).
J Tratarconantibióticointravenosodurante6semanas(enEuropa,3semanasconantibióticointravenosoyluego3-6mesesconantibioterapiaoral),
J Reimplantarunanuevaprótesis.Antesdeimplantarlade-bemoscomprobarlanormalizaciónanalítica(VSGyPCR).Alimplantarlahayquetomarmuestrasparabacteriología
yanatomíapatológica.Sedebeutilizarcementoconan-tibióticoenlareimplantación(aunquecadavezseponenmásprótesisnocementadas).Sihaydefectosóseos,seempleaninjertosóseos.
J Losfracasosdelarevisiónendostiempossondel4%enpacientesconmicroorganismossensiblesa lameticilinaydel18-21%,sihaymicroorganismosresistentesame-ticilina.
− Recambio en un tiempo.Seutilizaenalgunoscentrosconbuenosresultados,perosiemprepeoresqueeldedostiem-pos.Sonrequisitosimprescindibleslapresenciademicroor-ganismos sensibles,pacienteno inmunocomprometido,ausenciade fístulas,buenacalidadde tejido, realizarundesbridamientodelostejidosinfectadosconcriteriosdeci-rugíatumoral,noutilizarinjertosóseosyutilizarantibióticosintravenosospostoperatoriosduranteperíodosprolongados.
− Desbridamientoylavado.Sehaceenpacientesconinfeccio-nesagudas(<2semanas):lavado,desbridamientoyrecambiodeloscomponentesmodulares(losquesepuedanretirarsinafectaralafijación,comolacabezamodularoelpolietilenodelcotilo)seguidodeantibioterapiaintravenosadurante4-6semanas.Hayun40%defracasos.
− Artroplastiaderesección(Girdlestone).Serealizaenpacien-tesconmúltiplescirugíaspreviasconmalacalidadóseayorganismosmultirresistentes.
− Supresiónantibióticacrónica:Enpacientesmayoresconmalasituaciónparaserintervenidos.
n Inestabilidad• SeobservaluxacióndelaPTCenel0,5-7%delasartroplastias
totalesdecaderaprimariasyenel10-25%delasrevisiones.El60%ocurreenlostresprimerosmesestraslacirugía.
• Lascausassuelensermultifactoriales.Dependendeldiseñodelimplante,delaposicióndeloscomponentesydelatensióndelamusculatura/partesblandas.
• Factoresquelofavorecen: − Malposición de los componentes.Eslacausamásimportantey frecuente.Lacolocaciónadecuadade loscomponentes(acetábuloen40º±10ºdeabduccióny15º±10ºdeantever-sión,yfémuren10-15ºdeanteversión)eslamejormaneradeevitarlainestabilidaddelaPTC.
− Cirugíasprevias.Ladebilidaddelaspartesblandascondicio-naunriesgomayor.Unfactormuyrelevanteeslainsuficien-cia del aparato abductor.
− Sexofemenino.− Deteriorocognitivo.− Enfermedadneurológica(Parkinson,parálisisespástica).− PTCenfracturasdecadera.− Abordajeposterior.Enlosestudioscomparativosseencontróunmayorriesgoconelabordajeposterior.Sinembargo,conuncorrectocierrecapsularyreinserciónde losrotadoresexternos,elriesgoseiguala.
− Utilizacióndecabezadepequeñodiámetro: la introduc-cióndelosnuevosparesdefricciónconmenordesgastehapermitidolautilizacióndecabezasfemoralesgrandesymásestables.Elrangodemovimientohastaelcontactodelcuelloconelcomponenteacetabular(ylaluxación)dependedelratiocabeza-cuello.Silacabezaespequeñaoelcuellomuygrande,estecontactoseproduciráantesysurgirálaluxación.Aumentareltamañodelacabezafemoralycorregireloffsetfemoralmejoralaestabilidaddelimplante.
El diagnóstico de infección en una prótesis de cadera puede ser difícil. Lo más útil es combinar la clínica con la analítica (VSG y PCR elevadas de forma progresiva) y confirmar con artrocentesis o biopsia intraoperatoria con cultivos.
La causa más frecuente de inestabilidad en una prótesis de cadera es la mala posición de los componentes.
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Capítulo 54. patología degenerativa de la Cadera. artroplastia de Cadera 545
− Utilizacióndecabezaconfaldón,generalmente,encabezasXL,paraaumentarlalongitud.Seproduceuncontactopre-cozentreelfaldóndelacabezayelcomponenteacetabular,facilitandolainestabilidad.
− Eloffsetsedefinecomoladistanciadesdeelcentrodero-tación(centrodelacabeza)alabisectrizdelalíneadelejemayordelfémur.Condicionaelbrazodepalancadelamus-culaturaabductora.EsimportantecorregirloadecuadamenteparalograrunacorrectatensióndelaspartesblandasyevitarlamarchadeTrendelemburg.
• Tratamiento:− Anteunaluxaciónsedeberealizarreducciónurgentebajoanestesia.
− Posteriormente,el tratamientoconservador(inmovilizaciónde3-6semanasenabducciónconbraceoespicadeyeso)deunprimerepisodiodeluxaciónessatisfactorioenel60-80%deloscasos.
− Lautilizacióndeortesisantiluxaciónnoestáavaladaporlaliteratura(nosedeberíanusar).
− Sipersiste la inestabilidadhayqueestudiar laposicióndeloscomponentesyconfrecuenciasenecesitarálarevisióndelaPTC.Opciones:
J Reposicionarloscomponentessiésteeselproblema. J Osteotomíaydescensodeltrocántermayor(paraaumentarla tensióndelaparatoabductor),aunquehayriesgodepseudoartrosis,porloqueseutilizapoco.
J Utilizacióndecomponentesconstreñidos(elcotiloabrazacompletamentelaesferadelacabeza).Lautilizacióndeestoscomponentesdebelimitarseacasosextremos,condebilidaddelamusculaturaabductora,dadosualtoíndicedeaflojamientodebidoaquetransmitelassolicitacionesalauniónhueso-prótesis.
J Recientemente,seestárecomendandolautilizacióndecúpulas de doble movilidadenpacientescon luxaciónrecidivanteydebilidaddelaparatoabductor,conbuenosresultados.Lascúpulasdedoblemovilidadconsistenenuncotilofinodemetal,que tienedentrouncotilodepolietilenograndequesearticula(tienemovilidad)conelcotilofinoyconlacabeza(doblemovilidad).Estohacequeenlosmovimientosextremosseamásdifícil la luxación(Fig. 54.6).
n Trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar(Capítulo29)
• El45-57%de lospacientesoperadosdePTCsufriránunatrombosisvenosaprofunda(TVP)trasunaPTCsinprofilaxis.El0,7-2%sufriránuntromboembolismopulmonarsinprofilaxisyel0,1-0,4%seránmortales.El90%seoriginanenlasvenasproximalesdelmuslo.
• LosfactoresderiesgovienendefinidosporlatríadadeVirchow(estasissanguíneo,lesióndelaíntimayestadodehipercuagula-bilidad)quesedaníntegramenteenlospacientessometidosaPTC.Lasalteracioneshematológicasquepresentanlospacien-
tespuedenpredisponera la formacióndetrombos(anticoa-gulantelúpico,factorVdeLeiden,déficitdeantitrombinaIII,etc.).Otrosfactoressonlaobesidad,laedad,eltabaquismo,lahistoriadecáncer,etc.(Capítulo28).
• ElriesgoesmenorqueenunaPTRperolaincidenciadetrom-bosisproximalesmayor.
• Profilaxis:− Lautilizacióndeanestesiaregionalyel tiempoquirúrgicolimitado,especialmente,eltiempodepreparacióndelcanalfemoralpuedendisminuirlastasasdeTVP.
− Esimportantelamovilizaciónprecozylautilizacióndedis-positivosdecompresión.
− La nueva guía de la Sociedad Española de Cirugía Ortopé-dica y Traumatología (SECOT) 2013 es clara en cuanto a las indicaciones de profilaxis en pacientes sometidos a PTC, recomendando 4-6 semanas con heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, o nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, ribaroxabán y apixaban).
− Las medidas de profilaxis mecánica (bomba venosa plantar, compresión neumática intermitente y medias elásticas de compresión) no deben ser utilizadas como medida única.
− EnEE.UU.esfrecuenteelusodeantagonistasdelavitami-na K.
• Elácidotranexámicoesunfibrinolíticosintéticodeadministra-ciónintravenosa,utilizadoparadisminuirlapérdidasanguíneatrasunaPTCyhademostradounadisminuciónsignificativaenlasnecesidadestransfusionales,conunbuenperfildese-guridad.
n Osificaciónheterotópica• Laincidenciadeosificaciónheterotópicapuedeexistirhastaen
un80% de las PTC,aunquelamayoríanotienerepercusiónclínica.
• Factoresrelacionados:− Tiempoquirúrgicoprolongado.− Abordajeanterolateral.− Artritispostraumática,espondilitisanquilosante,hiperostosisdifusaidiopática.
− Manipulaciónintensadelaspartesblandas.− Hombres(másfrecuente).
• Profilaxis:sepuederealizarcon indometacinaoradioterapia(700Gy).
• Tratamiento:unavezestablecido,elúnico tratamientoes laextirpaciónquirúrgica.
n Lesión vascular• Serelaciona,principalmente,conlacolocaciónde tornillos
paralafijacióndelcomponenteacetabular.• Suincidenciaes<0,5%(muyrara).• Lazonadelocalizaciónseguradelostornilloseselcuadrante
posterosuperiordeWasielewski(Fig.54.7).• Laarteriayvenailíacaexternasepuedenlesionaralcolocar
lostornillosenelcuadranteanterosuperior.Laarteriayvenaobturadorapuedenlesionarseeneltrasfondodelacetábulo.
n Lesión neurológica• Laincidenciaesdel0-3%.Elnervioqueconmásfrecuenciase
afectaeslaporciónperoneadelnerviociático(ciáticopoplíteoexterno).Losfactoresderiesgoson:− Cirugíaderevisión(enel7%).− Cirugíade ladisplasiadecadera,sobre todo,sisealarga> 4cm.
− Sexofemenino.• Enelabordajeposterolateralsepuedelesionarelnerviociático
yenelabordajeanterolateral,elnerviofemoral.Figura 54.6. Cúpulas de doble movilidad.
A: Riesgo de luxación en cotilo convencional
B: Igual posición que A, pero sin riesgo de luxación por la doble cúpula
C: Posición externa, sin riesgo de luxación
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Parte 3. MieMbro inferior n Sección Xiii. cadera y PelviS546
• Lascausassonlesióndirecta,excesivatensión(alargamientodelapierna),isquemia,compresión(hematoma,luxación)olesióntérmicaporcemento.Enel40%deloscasosnoseconocelacausaconcreta.
• Lamayorpartede lospacientesse recuperan,salvoqueelnervioestéseccionadoogravementedañado.
n Discrepancia de longitud de los miembros• Esunacausafrecuentedeinsatisfaccióndelpaciente.Lospa-
cientesdebenseradvertidosdeestaposibilidadenelpreopera-torio,sobretodo,sipresentandeformidadimportante,oblicui-dadpélvica,deformidaddelraquisodiscrepanciadelongitudprevia.
• Algunasveces,sealargaelmiembroparaobteneruncorrectotensionadoyequilibradodepartesblandas(yasíevitarelries-godeluxación).Estosedebeevitar.Enestoscasossepuedeobteneruna tensiónadecuadadepartesblandassinalargarmuchoelmiembro,conlautilizacióndeunvástagoconoff-setaumentado.
n Fracturas periprotésicas• Fracturasdelacetábulo:
− Laincidenciaesbaja(0,2-0,4%).− Factoresderiesgointraoperatorios:
J Componentesnocementados. J Press-fitmayorde2mm. J Componenteselípticosmonobloque. J EnfermedaddePaget,osteoporosis. J Cirugíaderevisión.
− Factoresderiesgopostoperatorios: J Traumatismos. J Osteólisis. J Osteoporosis.
− Diagnóstico: J Lainterpretacióndelasradiografíaspuedeserdifícilenpresenciadeloscomponentesprotésicos.
J Lagammagrafíapuedeserpositivahasta2añosdespuésdelacirugíaprimariasinqueexistapatología.
J AvecespuedesernecesariohacerunaTC.− Clasificación.Seutilizasobre todolaclasificación de Pa-prosky(Tabla54.2)
− Tratamiento.Dependedelmomentodeldiagnóstico,des-plazamiento,presenciadeosteólisisoaflojamientode loscomponentesencasoscrónicos(Tabla54.2).
• Fracturafemoral:− Laincidenciadefracturasintraoperatoriasesdel0,1-5.4%.Encasosderevisiónesdel3-20%.Lostraumatismossonlacausamásfrecuentedefracturasdurantelaevolución.
− Factoresderiesgo: J Cirugíaderevisión. J Componentesnocementados. J Malacalidadósea. J Técnicadeinjertocompactadoencirugíaderevisión(serecomiendaelusodecerclajesprofilácticos).
− Diagnóstico.Sueleserevidenteenlasradiografíassimples.Lagammagrafíapuedeserpositivahasta2añosdespuésdelacirugíaprimaria.
− Clasificación de Vancouver(Fig.54.8).Sebasaenlalocali-zacióndelafractura,lafijacióndelimplanteylasituacióndelstockóseo:
J A.Fracturaenlametáfisisproximal:i AG.Fracturadeltrocántermayor.Tratamientoquirúrgicosieldesplazamientoes>2,5cmohaydoloroinsufi-cienciadelamusculaturaabductora.
i AL.Fracturadetrocántermenor.Solotratarquirúrgica-mentesiexisteungranfragmentodelacorticalposte-romedialafectada.
J B.Fracturaalrededoroinmediatamentedistalalapuntadelvástagofemoral:i B1.Vástagofijo.Tratamientoquirúrgicoconfijaciónendosplanosconplacasconcerclajes±tornillosbloquea-dos±placasdeinjertocortical.
i B2.Vástagoaflojadoybuenacalidadósea.Sustituirelvástagolargo (dosdiámetroscorticalespordebajodela fractura)yconsiderarel suplementoconplacadealoinjerto.
i B3.Vástagoaflojadoypérdidaósea.Tratamientoconvástago largo (siquedasuficienteanclajediafisario)compuestodeprótesisdealoinjertooprótesistumoral.
i EsfundamentaldiferenciaradecuadamenteunafracturaB1deunaB2,dadaslasimplicacionesparasutratamien-to:revisiónonodelvástago.
J C.Fracturaclaramentedistalalapuntadelvástago.Trata-mientoconosteosíntesisconplacaycerclajes,superpo-niendolaplacaalvástagoparaevitarlacreacióndeunazonadedebilidad(stressriser)entreelvástagoylaplaca.Sepuedeutilizarunclavoretrógradoperoestocrearáunazonadedebilidadentreelvástagoyelclavo.
Figura 54.7. Cuadrantes en acetábulo. La inserción de tornillos es segura sólo en el cuadrante posterior. La primera línea (A) se traza entre la espina ilíaca anterosuperior y el centro del acetábulo. El resto de líneas (B) son perpendiculares a ésta.
Anterior
Línea A
Espina ilíaca anterosuperior
Anterosuperior
Anterosuperior
Posteroinferior
Posterosuperior: zona segura
Línea B
Posterior
Figura 54.8. Clasificación de Vancouver de las fracturas periprotésicas de fémur.
A B1 B2 B3 C
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Capítulo 54. patología degenerativa de la Cadera. artroplastia de Cadera 547
REVISIÓN DE LA PRÓTESIS DE CADERA• Consisteenlaextraccióndeloscomponentesimplantadosy
sustituciónporotrosnuevos.• Lacausapuedeser infección,fractura,osteólisis,aflojamien-
to,desgastedepolietileno, inestabilidadodiscrepanciadelongitud.
• Evaluación:− Esfundamentaldescartar una infección protésica.Eldolorpersistentedesdeelprocedimientoprimario,lapresenciadefiebreoescalofríos,lapresenciadeotrasinfeccionesenelorganismoolapresenciadeexudadopurulentodebenhacer-nossospechardeunainfección.Aunquenohayasospecha,esconveniente tomarcultivos intraoperatorioseldíadelaintervenciónquirúrgica(siapareceungermen,sedebetratarconantibióticosdurante12semanas).
− Laexploraciónfísicadeterminarálapresenciadeinsuficien-cia de la musculatura abductora,cojeraodiscrepanciadelongitud,sedebepreguntarporlapresenciadeinestabilidad.
− Lasradiografíassimples(APpelvisycaderayaxialdecadera)debencompararseconlaspostoperatoriasylasobtenidasalo largodelseguimientoparacomprobar lamigracióndeloscomponentesyeldesgastedepolietileno,asícomoalapresenciadelesioneslíticasoreacciónperiósticaeimágenesensacabocados(scalloping).
− LaTCpuedeserútilparacomprobar laorientacióndeloscomponentesyvalorarlamagnituddelaslesionesosteolíticas(mejorquelaradiografíasimple).
− Serealizaráanalíticaconhemograma,VSGyPCR.Si losvaloressonnormalesoexistendudassepuederealizarunaartrocentesisdecaderabajocontrolradiológicooecográfico.
• Planificación.Esfundamentalrevisarlosinformesdelacirugíaprimaria,elprotocoloquirúrgicoycomprobareltipoytamañodelosimplantes.
• Losfinesdelacirugíaderevisiónsonretirarloscomponentessinexcesivaagresiónypérdidadestockóseo,reconstruccióndelosdefectosóseos,colocarimplantesestablesyrestablecerelcentroderotacióndelacadera.
• Reconstrucciónacetabular:− ClasificacióndePaproskydedefectosacetabulares(Fig. 54.9):
J I.Mínimalisisomigracióndeloscomponentes. J IIA. Columnas intactas conmigración superomedial< 3 cm.
J IIB.Columnasintactasconmigraciónsuperolateral< 3 cm. J IIC.Lisisdelalágrima,pérdidadelaparedmedial. J IIIA.Migraciónsuperior>3cmconlisisenelisquionperolíneadeKöhlerintacta.
J IIIB.Migraciónsuperior>3cmconlisisenel isquionylíneadeKöhlerrota, importantepérdidamedial,puedehaberdiscontinuidadpélvica.
J Nota.Enalgunostextossehacereferenciaaunlímitede2 cmdemigraciónenestaclasificación.
− Opcionesenacetábulo: J Unacausafrecuentehoyendíaeslanecesidadderevi-siónpordesgastedepolietilenonoentrecruzadoconosinpresenciadeosteólisis.
Tabla 54.2. Clasificación de Paprosky de las fracturas periacetabulares en PTC
Características Tratamiento
Tipo I Fractura intraoperatoria al insertar el componente acetabular
IA Detectada intraoperatoriamente, de una pared acetabular, no Añadir tornillos al cotilo. Carga parcial 8-12 semanas desplazada y componente estable
IB Detectada intraoperatoriamente y desplazada Retirar cotilo. Sintetizar fractura con tornillos o placas y recolocar cotilo con nuevo fresado
IC No detectada intraoperatoriamente Igual que tipos III, IV, V
Tipo II Fractura intraoperatoria debida a la extracción del componente acetabular
IIA Con pérdida < 50% de stock óseo acetabular Usar componente acetabular más grande
IIB Con pérdida > 50% de stock óseo acetabular Injertos óseos y técnicas de reconstrucción complejas
Tipo III Fractura por traumatismo
IIIA Componente estable Carga parcial 8-12 semanas
IIIB Componente inestable Revisión de cotilo a cotilo mayor con múltiples tornillos. Osteosíntesis si está afectada y desplazada la columna posterior
Tipo IV Fractura espontánea
IVA Con pérdida < 50% de stock óseo acetabular Revisión de cotilo a cotilo mayor con múltiples tornillos, e injerto óseo.
IVB Con pérdida > 50% de stock óseo acetabular Injerto óseo estructural o suplementos metálicos. Técnicas complejas de reconstrucción (cajas, injertos, etc).
Tipo V Discontinuidad pélvica
VA Con pérdida < 50% de stock óseo acetabular Fijación de la columna posterior con placas. Componente poroso acetabular con múltiples tornillos. Injerto óseo.
VB Con pérdida > 50% de stock óseo acetabular Fijación de la columna posterior con placas. Injertos masivos o suplementos metálicos. Técnicas complejas de reconstrucción (cajas, injertos, etc).
VC Asociada a irradiación pélvica previa Similar a tipo VB, evitando un componente acetabular poroso (mala osteointegración)
Ante una revisión de prótesis de cadera es fundamental descartar una posible infección.
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Parte 3. MieMbro inferior n Sección Xiii. cadera y PelviS548
i Unaopciónescambiar el polietilenoporunoaltamen-teentrecruzadoycolocar injertoóseoenlas lesionesosteolíticas.
i Si lacopaestábienfijadayelmecanismodeanclajedelpolietilenoestádañadoonoexistepolietilenoparaesediseñoespecífico,unaopciónescementar un nuevo polietileno sobre la copa metálicaancladaapelvis.
i Elrecambioaisladodepolietilenosehaasociadocontasaselevadasdeinestabilidad(valorarpolietilenoconcejaantiluxanteocabezas femoralesmáslargas)ydeaflojamiento.
J Sielcomponenteacetabularestáaflojadoosedeberetirarpormalposición,sedeberácomprobarelgradodepérdidaóseatraslaretiradadelimplante.Lapérdidaóseacondi-cionarálaposibilidaddecolocar:i Uncomponente acetabular primario más grande, trasfresare injertar las lesionescontenidas.Almenos,el50-70%delcomponenteacetabulardebeestarencon-tactoconhuesonativo.Lautilizacióndecomponentesdemetalporosopuedemejorarlaintegraciónenestassituaciones.
i Utilizarcopasdegrantamaño(jumbo),unos6-10mmmayoresqueelcomponenteoriginal.
i Injerto compactado.Seutilizaparadefectoscontenidosoquepuedenconvertirseencontenidoscon lautili-zacióndemallas.Puedeserlatécnicadeelecciónendefectos3Ay3B.
i Aloinjertoestructuralencombinaciónconcomponentesnocementadosconfijacióncontornillos.Elaloinjertopuedereabsorbersesinoestásometidoacarga.
i Cajas antiprotrusión con injertoencasosdeafectacióndelacolumnaposterioroeltrasfondo.Habitualmente,secementaunnúcleodepolietilenosobrelacaja.
i Componentes bilobulados con expansionespararellenardefectos,sobretodo,superiores.Esunaopciónpopulargraciasa la introducciónde losnuevos implantesdemetalporosoconaumentosparaelrellenodedefectos,quetienenmáscapacidaddeosteointegración.
i Encasodediscontinuidadpélvicasedebeestabilizarconplacasantesderealizarlareconstrucciónacetabuar.Loscomponentesfabricadosamedidaapartirderecons-trucciones3Dpuedenserútilesenestoscasos.
• Reconstrucciónfemoral:− ClasificacióndePaproskydedefectosfemorales(Fig. 54.10):
J I.Mínimapérdidaóseametafisariaydiáfisisintacta. J II.Pérdidaextensadehuesometafisarioydiáfisisintacta. J IIIA.Granafectaciónmetafisariacon>4cmdediáfisisconservados.
J IIIB.Granafectaciónmetafisariacon<4cmdediáfisisconservados.
J IV.Extensaafectaciónmetafisariaydiafisariaconensan-chamientodecanalmedular.
• Opcionesfemorales:− Vástagoscementados.Engeneralhaymalosresultadosdebi-doalaausenciadehuesoesponjososobreelqueseinter-digitaelcemento,aexcepcióndelosdefectostipoI,enlatécnicadeinjertocompactadoyenlatécnicadecementosobrecemento(secementasobreellechodecementopreviosinextraerlo).Latécnicadeinjertocompactado(Ling)seusapararestituirelstockóseoycementarunnuevocomponentefemoralsobreesteinjertoendefectostipoII.
− DefectostipoIyII.Dependiendodelaextensióndeldefectopodremosutilizarcomponentesfemoralesprimariososim-plementemáslargos.
− Defectos tipoII, IIIAy IIIB.Sepuedenutilizarvástagos de fijación diafisaria,necesitandoalmenos4cmdelongituddefijacióndiafisaria.Tambiénsepuedenusarcomponentes modulares(conpiezasintercambiables),desoporteencalcar.
− EndefectostipoIVunaopcióneslautilizacióndeuncom-puestoaloinjerto-prótesiscontasasdebuenosresultadosdel77%alos10añosconun25%decomplicacionesasociadasalinjerto.
− EnotrosdefectosdetipoIVseránecesarialautilizacióndeprótesistumoralesofémurtotalcomomedidadesalvamento.
• Complicacionesdelacirugíaderevisión:− Losresultadossonpeoresqueparaunaprótesisprimariaconmayortasadeinfección,inestabilidad,reingresos,mortalidadypeoresresultadosfuncionales.
− Osteoporosispordesuso(stress shielding).Ocurreconmayorfrecuenciaenvástagosdecromo-cobaltodeanclajediafisario(lametáfisisnosoportacarga).
DISPLASIA DE CADERA EN EL ADULTO• Sedefinecomounaalteracióneneldesarrollodelacaderaque
dalugaraunadeformidaddelaarticulaciónconunaumentodelaincidenciadeartrosissintomáticaynecesidaddesustituciónprotésica(Capítulo51).
• Loscambiosincluyen:aumentodelaanteversióndelacetábuloycuellofemoralyverticalizacióndelacetábulo,inversióndel
Figura54.9. Clasificación de Paprosky de los defectos óseos acetabulares.
Posible discontinuidad pélvica
I
IIC
IIA
IIIA
IIB
IIIB
Los implantes más usados en cirugía de sustitución de un vástago femoral son vástagos no cementados de fijación diafisaria, que pueden ser modulares o no, y suplementados o no con aloinjertos.
Figura 54.10. Clasificación de Paprosky de los defectos óseos femorales.
Diá
fisis
inta
cta
Diá
fisis
inta
cta
Más
de
4 cm
de
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fisis
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tact
a
I II IIIA IIIIB IV
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Capítulo 54. patología degenerativa de la Cadera. artroplastia de Cadera 549
labrumylasestructurascapsulares(limbus)ehipoplasiadelacabezafemoral.
• Sehapropuestounconceptode“espectrodedisplasia”queiríadesdela formaclásicaconaumentodelaanteversiónyverticalizaciónenunextremohastaelextremocontrario,conaumentodecoberturayretroversiónacetabularqueocurreenelchoquefemoroacetabular.
• Clínica:− MarchadeTrendelemburgporinsuficienciadelamusculaturaabductora.
− Aumentodelarotacióninternafrentealaexternadebidoalaumentodeanteversiónfemoral.
− Discrepanciadelongituddelosmiembrosenfuncióndelagravedad.
− Puedehaberchasquidosobloqueossecundariosapatologíadellabrum.
− Aprensiónenextensiónporsubluxaciónanteriordelacabezafemoral.
− Dolorylimitacióndelamovilidadamedidaqueprogresalaartrosis.
• Radiología:− EsfundamentalrealizarunaradiografíaAPdepelvis.Sepue-decompletarelestudioconunaaxial,lateralpurayRM,sisesospechapatologíaintrarticular.
− LaTCpuedeserútilparaplanearlacirugíaencasodePTCuosteotomía.
− SepuedendefinirenlaradiografíaAP(Fig.54.11): J Ángulocentro-bordedeWibergenAP(espatológicosiesmenorde20º).
J Índiceacetabular(relaciónanchuraacetábuloconprofun-didad).Espatológicosilaprofundidadesmenordel38%.
J ÍndiceacetabulardelazonadecargadeTönnis(patológicosi> 10º).
J Índicedeextrusióndelacabezafemoral(espatológicosiesmayorde25%).
• ClasificacióndeCrowe:− I:subluxación<50%.− II:subluxación50-75%.− III:subluxación75-100%.− IV:subluxación>100%oluxacióncompleta.
• ClasificacióndeHartofilakidis:− A:Displasialeve.− B:Luxaciónbaja.− C:Luxaciónalta.
• Tratamiento.Sueleserquirúrgico,paraprevenir laaparicióndeartrosis.Lasposibilidadessonosteotomíaperiacetabularoprótesistotaldecadera.
− Osteotomía periacetabular: J Sufinesreorientarelacetabuloparamejorarlacoberturadelacabezafermoral,conseguirunatransmisióndecargasarmónicayretrasarlaevolucióndelaartrosis.Setratadeunacirugíacomplejaquerequiereunagranexperienciaporpartedelcirujano.Latasadecomplicacionesesdel15%.
J Candidatoidealparaunaosteotomíaperiacetabular:i Pacientejoven.i Artrosis(Tönnis0ó1).i Malacoberturadelacabezafemoralconlateralizacióndelcentroderotación.
i Movilidadadecuada.i Caderacongruente.
J Contraindicaciones:i Obesidad.i Edadelevada.i Luxacióncompletaosubluxaciónalta.i Cambiosdegenerativosavanzados.i Pérdidaderangodemovimiento,flexión<105º,ab-ducción<30º.
i <12añosconcartílagotrirradiadoabierto. J Losresultadosde lasosteotomíassonbuenosenel70-90%deloscasos.Complicaciones:lesiónneurovascular,retroversiónacetabularpor sobrecorreccióny fracturaintraarticular.
J LarealizaciónposteriordeunaPTCpuedeversedificultadaporalteracionesanatómicas,incisionespreviasypresenciadetejidocicatricial.
J SehanpublicadobuenosresultadosdelaPTCenpacientesconosteotomíaprevia,pero la tasadecomplicacionespuedeaumentar.
J Tambiénaumentaeltiempoquirúrgicoyelsangrado. J Lacorrectaorientacióndeloscomponentespuedeversecondicionadaporlapérdidadelasreferenciasanatómicas.
− PTC en displasia J Lapresenciadedisplasiaañadedificultada laPTC.Elacetábulosueleserpequeñoypocoprofundo,abiertoanterolateralmenteporelexcesodeanteversión.
J Cotilo:i Sedebeintentarrestituirelcentroderotacióndelaca-deraenelpaleocotilo.Lacolocacióndelcomponenteacetabularalto,peseapodersermássencilloyevitarlaosteotomíafemoral,serelacionaconunacolocaciónverticalizada,unaumentoenla incidenciade inesta-bilidad,aflojamientoypersistenciade lamarchaenTrendelemburg.
i Segúntipo:j CrowetipoI.SepodrárealizarunaPTCconrecons-truccióndelcentroderotaciónanatómico.Enelladofemoralsedeberáevitar laexcesivaanteversióndelcomponentefemoral,pudiendosernecesarialauti-lizacióndevástagosmodularesdeanclajediafisario.
j CrowetipoII.Sedebeconseguirunacorrectacober-turadelcomponenteacetabular,utilizando injertoestructuralencasodequeelcontactoseamenordel70%.
j CrowetipoIII.Sielacetábuloesdeficienteseráne-cesarioutilizarinjertoóseodelacabezaenlapartesuperior(shelfgraft)paraobtenerunaadecuadaco-
Figura 54.11. Mediciones radiológicas más habituales en las displasia de cadera del adulto.
Ángulo centro-borde de Wiberg an AP Índice acetabular
Índice de extrusión de la cabeza femoral (X/Y*100%)
Índice acetabular en la zona de carga de Tonnis
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Parte 3. MieMbro inferior n Sección Xiii. cadera y PelviS550
berturadelcomponenteacetabularocolocarelcentroderotaciónalto.
j CrowetipoIV(completamenteluxada).Elacetábulonativoesdisplásico,conunaparedanteriorfina,perosueletenerungrosoradecuadoparaalbergaruncom-ponenteacetabularpequeño(Fig.54.12).Enelladofemoralseránecesariorealizarvariasosteotomíasdeacortamientoparaevitaralargarmásde3,5-4cm,loquepuededarlugaraneuropatíaciáticaportracción.
J Fémur:i Enel ladofemoralsedeberátenerencuentaelcanal estrecho, laposiciónposteriordel trocántermayor, laposibleanteversiónaumentadaylasosteotomíasprevias.
i Puedesereficazlautilizacióndeunvástagomodular.Encasodealargarelmiembromásde3,5-4 cmcomoconsecuenciadeunareconstrucciónadecuadadelcen-troderotación,seránecesariorealizarosteotomíasdeacortamientofemoral,pudiendoañadiruncomponentedesrotador.
i Pruebaelectromiográficaotestdeldespertar.Sonútilesparaevitarlalesióndelnerviociáticoportracciónyparacomprobarlatensióndelnervio.
J AlgunascomplicacionesdelaPTCendisplasiason:i Aumentodelriesgodeinestabilidad.i Pseudoartrosisdelaosteotomíafemoral.i Reabsorcióndelinjerto.i Fracturaintraoperatoriadefémur.i Aflojamientoprecoz.i Neuropatíaciática.i Aumentodelatasadeinfecciones,probablemente,poraumentodeltiempoquirúrgicoyporlacomplejidaddelacirugía.
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