capter 10 kehamilan ektopik.pdf

Kehamilan Ektopik

GAMBARAN UMUM.......... ..................... 251

KEHAMTLAN TUBA........... ..................... 253

KEHAMTLAN ABDOMEN... .....................262

KEHAMILAN OVARIUM ....264

KEHAMILAN SERVIKS ..,.,265

KEHAMILAN DI JARING PARUT CAESAR................ 266TEMPAT LAIN KEHAMILAN EKTOPIK..................

..... 267

Blistokista, dalarn keadaan normal, rerrzlrlaln c.li dalarn la-pisan endometriurn rorrgga Llterus. Implantasi di ternpatlain dianggap sebagtri keharnilan ektopik. Kara ir.ri berasaldari birhasa Yunani eLropos-di luar ternpatnya. MenunrtAmerican College of C)bsterricians and Gyrrecologists(2008), 2 persen dari seluruh kehamilan rrirnesrer. perramadi Amerika Serikat adalah keharnil:rn ektopik, clan jumltrhini menyebabkan sekitar 6 persen dnri semua kemarianterkait-keharnilar-r. Risiko kematian akibat keharnilan diIuar uterus lebih besar daripada keharnilan yang mernberihasil lahir hidup atau yang dihentikirn secarn sengaja. Selair.ritu, kemungkinan unruk kembali harnil dengan baik akar.rberkurang setelah keharnilan cktopik. Namun, clengan cliag-nosis yar-rg lebih dir-ri, baik kelu-rgsungan hidup ibu rnatrpur.rkonservasi kapasitas reproduksi dapat ditingkatkan.

UINUM

O KlasifikasiHampir 95 persen keharnilan ektopik rerirnplantasi cliberbagai segmeir tuba urerina (Gbr. 10-1). Dari keharnilan-kehami[an ir-ri, sebagian besar terlerak di arnptrla. Sisa5 persen tertanam di ovariurn, rongga peritoneurn, ataudi dalam serviks. Kehamilan di skar caesar bartr.baru ir.ridiiaporkan lebih serir-rg terjadi dibandingkan clahulu.Kadang-kadang, dan biasanya, dengan pelrggunaan assisterJrepr oduc du e technolo 91 ( ART), terj adi kchami lan mukij ar-r inyang berimplantasi ektopik keduanya, arau saru ektopik clansatullya intrauterus.

O Faktor RisikoRiwayat kerusakan tuba, baik karena kehamilan ektopiksebelumnya arau karena pembedahan tuba untuk mengaiasiinfertilitas atau untuk srerilisasi, merupakan risiko terringgiterjadinya kehamilan ektopik (Tabel 10-1). Setelah satukali mengalami kehamilan ektopik, kemungkinan kehamilanektopik berikutnya adalah sekitar 10 persen (Ankum dkk.,1996; Skleldesrad, dkk., 1998). inferdlitas itu sendiri, sertapemakaian ART untuk mengatasinya, dilaporkan berkaitandengan peningkatan substantif risiko kehamilan ektopik(Clayton dkk., 2006). Society for Assisted ReproductiveTechnology dan American Society for ReproducriveMedicine (2007) melaporkan hasil akhir lebih dari 10g.000sikltrs vrrrrg ,lil,rkrrk,rn pr,h rirhtrn 2001. Angka kehamilanektopik adalah 4,3 persen setelah Tygote intrafaltopian rransfer(ZIFT) tetapi hanya 1,8 persen dengan in uitro ferriliTation(lVF). Implanrasi "atipikal"-keharnilan kornu, abclomen,serviks, ovarium, dan heterotopik-lebih sering rerjadi setelahprosedtrr ART. Rirvayat infeksi tuba arau penyakit menularseksual lain juga mertrpakan faktor risiko umum. Demikianjuga rnerokok, yang mungkin merupakan penanda bagiinfeksi.ir-rfeksi cli irtas karena perilaktr risiko tinggi (Saraiyadkk., 1998). Pellekatan perituba akibat salpingiris, infeksipasca.abortus atau masa nifas, aper-rdisitis, atiru endometriosis,mtu'rgkin rneningkatkan risiko keharnilan tuba. Satu kaliseriurgan strlpingiris dapat diikuti oleh kehamilan ektopikpada l'rampir 9 pcrsen wanita (Centers for Disease Cor-rtrolt'rnd Prevenrion, 2007).

Kegagalan KontrasepsiPada sernua berltuk kontrasepsi, jumlirh absolur keharnilanektopik berkurang karena kehamilan menjacii jauh lebihjarang. \amun, pada sebagiarr kegagalan kontrasepsi, jumlahrelatif kehamilan ektopik meningkar. Contohnya anrara lainbeberapa bentuk srer ilisirsi ruba, a Ia r korr trasepsi dalam rahim,kontrirsepsi darurat esrrogen dosis-tinggi, clan rninipil yanglranya mengandung progestin (C)ry, 198I;Sivin, 1ggl).

I EpidemiologiMentrrut Centers for Disease Control and prevention (lgg5),angka kehamilan ektopik tems mer-ringkat di Ameriktr Serikatsepanjang tahun 1990an (Gbr. 10-Z). Serelah iru, karenasemakin luasnya penerapan terapi rawat-jalan maka data

251

Tuba 95-96%

;;ffi

;aringSn=$d'i;' e$

252 OBSTETRI WILLIAMS -

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

Ampula 70%

Fimbria 11%

GAMBAR 10-1 Tempat implantasi pada 1800 kehamilan ektopik dari suatu studi berbasis populasi selama 10 tahun (Data dari CallenBouyer dkk., 2003.)

pasti tentang jumlah keharnilan ektopik yang sebenarnyatidak lagi tersedia setelal-r tahun i990. Dengan demikian,angka 1,9 perscn patla tahun 1992 serupa dengan ar-rgka 2,1pelscn yatrg rltlrtl,..rtkittt .Ltt i Katsct le llllrrttclltr ,,f N,rrthCarolina pada lebih dari 125.000 kehamilan dari tahun 1997sampai 2000 (Van Den Eeden dkk., 2005).

Meningkatnya AnEka Kehamilan EktopikSejumlah alasan dapac menjelaskan, paling tidak secara par-sial, meningkatnya angka kehamilan ektopik di Amerika

Serikat dan banyak negara Eropa. Sebagian dari alasan terse-but adalah:

1. Meningkatnya prevalensi infeksi menular seksual, teruta-l)rir ) ilr)! .1i.cI.,r1.1.:,rn ,,lch (-hl.rrn.ilia rr,rih,mLrti.s (Centersfor Disease Control and Prevention, 2007).

2. Identifikasi lebih dini kehamilan ektopik bila tidak akanmengalami resorpsi spontan.

3. Popularitas kontrasepsi yang mempermudah kegagalankehamilan menjadi kehamilan ektopik.

4. Teknik sterilisasi tuba yang dengan kegagalan kontra-sepsi akan meningkatkan kemungkinan kehamilan ek-topik.

5. Assisred r eproducaue rcclmologl.6. Bedah tuba, termasuk salpingotomi untuk kehamilan tuba

dan tuboplasri unruk infertilitas.

I MortalitasMenurut World Health Organizarion (2007), kehiimilanektopik adalah penyebab hampir 5 persen kematian ibuhamil di negara maju. Namun, kematian akibat kehamilanektopik di Amerika Serikat kini semakin jarang terjadi setelahtahun 1970-an. Seperti diperlihatkan di Gambar 10-2, angkakematian,kasus dari kehamilan ektopik rurun tajirrn daritahun 1980 hrngga 1992. Penurunan ini kemungkinan besardisebabkan oleh membaiknya diagnosis dan penatalaksanaan.Namun, menurut Grimes (2006), dari tahun 1991 sampai1999, perkiraan angka kematian untuk kehamilar-r ektopikadaiah 32 per 100.000 pelahiran dibandingkan denganangka kematian ibu hamil sebesar 7 per 100.000 kelahiranhidup. Masih terdapat kesenjangan yang nvata antrrrr wanitakulit hitam dan kulit pudh baik dari insiden maupun angkakematian-kasus. Sebagai contoh, Anderson dkk. (2004)melaporkan bahwa rasio kematian terkait-kehamilan ektopik

BAB 10: KEHAMILAN EKTOPIK

Tahun

GAMBAB 10-2 Angka kematian-kasus dan insiden kehamilan ektopik untukAmerika Serikat, 1980

- 1992 (Dari Centers for Disease Control and Prevention,

1 995).

253

plasenta dan membran dan dinding tuba semakinterganggu. Jika pemisahan plasenta lengkap makasemua produk konsepsi dapat'dikeluarkan meialuiujung ber{imbria ke dalam rongga peritoneum.Pada tahap ini, perdarahan mungkin berhentidan gejala akhirnya--mereda. Perdarahan biasanyatetap terjadi selama produk berada di tuba uterina.Darah secara perlahan menetes dari fimbria tuba kedalam rongga peritoneum dan biasanya berkumpuldi cul-de-sac rektouterus. Jika ujung tuba yangberfrmbria tersebut tersumbat, tuba uterina dapatsecara perlahan teregang oleh darah, membentukhematosalpings.

Kehamilan AbdomenPada abortus tuba atau ruptur intraperitoneum, keseluruhanhasil konsepsi mungkin keluar dari tuba, atau jika lubangnyakecil, dapat terjadi perdarahan hebat tanpa pengeluaranhasil konsepsi. Jika hasil konsepsi stadium dini dikeluarkantanpa mengaiami kerusakan ke dalam rongga peritoneum,tempat perlekatan plasentanya mungkin menetap ataumengalamr reimplantasi harnpir di mana saja dan tumbuhsebagai kehamilan abdomen (Nfor1ey dkk., 2008). Halini jarang terjadi, dan sebagian besar dari hasil konsepsikecil akan diresorbsi. Kadang, hasil konsepsi tetap beradadr cul-de-sac selama bertahun-tahun sebagai suatu massaberkapsul, atau bahkan mengalami kalsi{ikasi menjadiLitopedion (Berman dan Katsiyianni, 2001).

Kehamilan Ligamentum LatumPada zigot yang tertanam ke arah mesosalpings, ruptur dapatterjadi di bagian tuba yang tidak langsung ditutupi olehperitoneum. Isi gestasi mungkin keluar ke dalam ruang yangterbentuk antara lipatan-iipatan ligamentum latum dankemudian menjadi intraligamen atau kehamilan ligamentum1atum.

GAMBAR 10-3 Ruptur kehamilan tuba ampula dini (Digunakan seizinDr. Togas Tulandi.)

5q.20&

f

!16 0

oo10 ooJ

_o

l0

pada wanita kulit hitam di Michigan adalah 18 kali lebihtinggi daripada wanita kulit putih.

Ovum yang telah dibuahi dapat tersangkut di bagian manasaja dari tuba uterina menyebabkan kehamilan tuba ampula,ismus, dan interstisium (lihat Gbr. 10-1). Pada kasus-kasusyang jarang, ovum yang telah dibuahi mungkin tertanam diujung tuba uterina yang berfimbria. Ampula adalah tempattersering, diikuti oleh ismus. Kehamilan interstisium terjadihanya sekitar 2 persen kasus. Dari tipe-tipe primer ini, kadangterjadi bentuk sekunder berupa kehamilan tubo-abdomen,tubo-ovarium, dan ligamentum latum.

Karena tuba tidak memiliki lapisan submukosa makaovum yang telah dibuahi segera menembus epitel, dan zigotakhirnya berada di dekat atau di dalam otot. Trofoblas yangcepat berproliferasi dapat menginvasi muskularis sekitar,tetapi separuh dari kehamilan ektopik ampula tetap beradadi lumen tuba dengan lapisan otot tidak terkena pada85 persen kasus (Senterman dkk., 1988). Mudigah ataujanin pada kehamilan ektopik sering tidak ada atau tidakberkembang.

1 Ruptur TubaProduk konsepsi yang menginvasi dan membesar dapatmenyebabkan ruptur tuba uterina atau tempat lain (Gbr.10-3). Sebelum tersedia metode yang tepat untuk mengukurhumart clwonic gonadotropin (hCG), banyak kasus kehamilantuba berakhir dengan ruptur pada trimester pertama. Sebagaipatokan, jika terjadi ruptur tuba pada beberapa minggupertama, kehamilan terletak di bagian ismus tuba. Jikaovum yang telah dibuahi tertanam jauh di dalam bagianinterstisium, maka ruptur biasanya terjadi belakangan (Gbr.10.4). Ruptur biasanya spontan, tetapi kadang terjadi setelahkoitus atau pemeriksaan bimanual. Biasanya timbul gejala,dan sering dijumpai tanda-tanda hipovolemia.

i Abortus TubaFrekuensi abortus tuba sebagian bergantung pada tempatimplantasi. Abortus sering terjadi pada kehamilan ampula,sementara ruptur merupakan hasil akhir yang biasanya terjadipada kehamilan ismus. Akibat perdarahan, hubungan antara

1980'1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992


BAGTAN 3: ANTEpARTUM

GAMBAR 10-4 Kehamilan ektopik kornu. A. Sonogram transvagina, pandangan parasagital memperlihatkan rongga uterus yang kosong (tandapanah putih) dan sebuah massa di lateral dari fundus uterus (tanda mata panah). (Sumbingan dr. Etysia Moscnos"f B. roto intra6perasi lewaktureseksi kornu pada kehamilan ektopik. Sebuah klem Pean dipasang di ligamentum rotundum, ligamentum uteroovarium, dan tuba uterina, distaldari kehamilan kornu (tanda panah putih). Dokter bedah menyuntikkan laiutan vasopresin encer ke dasar kornu sebelum insisi (Digunakan seizinDr. Marlene Corton).

I Kehamilan lnterstisium dan KornuMeskipun sering dipertukarkan, kedua kehamilan inimemiliki tempat implantasi yang berbeda. Implanrasi kornuadalah kehamilan yang tertanam di rongga uterus bagian atasdan 1atera1, sementara interstisium menandakan kehamilanyang tertanam di dalam bagian intramural proksimal tuba(Malinowski dan Bates, 2006). Bersama-sama, keduanyamembentuk 2 sampai 3 persen dari semua gestasi tuba (Gbr.10-1). Dahulu, ruprur biasanya tidak terjadi sampai 14hingga 16 minggu, sering dengan perdarahan hebat. Saatini, kehamilan interstisium dan kornu biasanya didiagnosissebelum ruptur (Gbr 10-4). Keduanya dapat diterapi de-ngan reseksi kornu via iaparotomi. Selain itu, beberapapenulis rnelaporkan terapi derrgan bedah laparoskopikyang menyelamatkan urerus dan methorrexare (Eun, ZO09;Soriano, 2008; Tulandi, 2004, dkk.).

i Kehamilan Ektopik MultijaninKehamitan Ektopik HeterotopikKata kehamil an heterotopik digunakan untuk menggantikanistilah lama kehamilan kombinasi (combined. pregrumcl). Ke-hamilan ini adalah kehamilan uterus yang terjadi bersamaandengan kehamilan kedua dengan lokasi di ekstrauterus.Karena, pada hakikatnya, heterotopik sinonim denganektopik maka pemakaiat "kehamilan ektopik heterotopik'bersifat tautologis. Meskipun kebanyakan keharnilan hete-rotopik adalah kehamilan tuba dan uterus, juga dapat terjadikehamilan ovarium, serviks, dan yang lain.

Insiden alami kehamilan ruba yang disertai oleh gestasiuterus adalah sekitar 1 per 30.000 kehamilan. Namun,akibat ART, insiden kehamilan ini meningkar menjadi 1dari 7.000 secara keseluruhan, dan setelah induksi ovulasidapat mencapai 0,5 sampai 1 persen (Mukul dan Teal,2007 ). Kehamilan heterotopik lebih besar kemungkinannya

dan perlu dipertimbangkan pada salah satu dari keadaanberikut:o Konsepsi dicapai dengan penerapan teknologi reproduksi

(assisred r epr oductiu e techniques)r Kadar hCG menetap atau meninggi setelah dilatasi dan

kuretase untuk abortus spontan atau terinduksi.r Fundus uteri lebih besar daripada tanggal haid. Jumlah korpus luteum yang lebih dari satuo Tidak adanya perdarahan vagina meskipun terdapar gejala

dan tanda kehamilan ektopikr Bukti sonografik kehamilan uterus dan ekstrauterus

Kehamilan Tuba MultijaninKehamilan tuba kembar dengar-r kedua mudigah berada dituba yang sama arau satu di masing-masing tuba pernah di-laporkan (Rolle dkk., 2004). Berkes dkk. (2008) melaporkansebuah kasus jarang dengan tiga mudigah yang tertanam se-cara ektopis di satu tuba setelah IVF.

i Gambaran Klinis'Wanita dengan kehamilan ruba memperlihatkan beragamgejala klinis yang sebagian besar bergantung pada adatidaknya ruptur. Manifesrasi pasien yang lebih awal danteknologi diagnostik yang lebih baik memungkinkansebagian besar kasus terdereksi sebelum ruptur. Biasanyawanita yang bersangkutar.r tidak mencurigai kehamilantuba dan beranggapan bahwa kehamilannya normal, arauberanggapan ia mengalami keguguran. Gejala dan tandakehamilan ektopik sering samar atau bahkan tidak ada.

Tanpa diagnosis dini, perjalanan alami kasus "klasik"ditandai oleh keterlambatan haid (dengan lama bervariasi)diikuti oleh sporring atau perdarahan ringan per vagina. Jikaterjadi ruptur, pasien biasanya mengalami nyeri hebat diabdomen bawah dan panggul yang sering diungkapkan sebagainyeri yang tajam, menusuk, atau merobek. Terjadi gangguanvasomotor, berkisar dari vertigo hingga sinkop. Dijumpai

BAB 10: KEHAMILAN EKTOPIK 255

nyeri tekan pada palpasi abdomen,. dan pemeriksaan dalambimanual, terutama penggoyangan serviks, menyebabkannyeri hebat. Fomiks posterior vagina mungkin menonjolkarena darah berkumpui di cul-de-sac rektouterus, ataumungkin teraba suatu massa nyeri tekan di salah satu sisiuterus. Gejala iritasi diafragma, yang ditandai oleh nyeridi leher atau bahu, terutama ketika inspirasi, mungkintimbul pada sekitar separuh wanita dengan perdarahanintraperitoneum yang cukup besar.

Geiala dan TandaSebagian besar wanita datang untuk berobat pada awalperkembangan kehamilan ektopik. Pada sebagian, diagnosisditegakkan bahkan sebelum gejala muncul. Temuan yangumum dijumpai mencakup yang berikut:1. Nyeri. Nyeri panggul dan abdomen dilaporkan oleh 95

persen wanita dengan kehamilan tuba. Pada gestasi tahaplanjut, Dorfman dkk. (1984) melaporkan bahwa seringtimbul gejala saluran cerna (80 persen) dan dizziness ataukepala terasa ringan (58 persen). Pada ruptur, nyeri dapattimbul di mana saja di abdomen.

Z. Perdarahan abnormal. Amenorea dengan sporring atauperdarahan per vagina dilaporkan oleh 60 sarnpai B0persen wanita dengan kehamilan tuba. Sekitar seperempatmenyangka perdarahan ini sebagai haid sejati. Meskipunperdarahan per vagina yang berlebihan menandakanabortus inkomplet namun hal ini kadang juga dijumpaipada gestasi tuba.

3. Nlen tekan abdomen drm pangptl. Pada kehamilan ektopikdiniyangbelum ruptur, nyeri tekan jarangdijumpai. Namun,dengan ruptur, nyeri tekan hebat sewaktu pemeriksaanabdomen dan vagina, terutama ketika serviks digerakkan,terdapat pada lebih dari riga perempat wanita.

4. Perubahan urerrzs. Meskipun minimal pada awalnya,uterus kemudian dapat terdorong ke salah satu sisi olehmassa ektopik. Uterus juga mungkin membesar akibatrangsangan hormon. Derajat perubahan endometriummenjadi desidua bervariasi. Temuan desidua uterustanpa trofoblas menandakan kehamilan ektopik, tetapiketiadaan jaringan desidua tidak menyingkirkannya.

5. Tctnla-anda uiral. Meskipun umumnya normal sebelum.rptrr, respot-rs terhadap perdarahan derajat sedang dapatberupa tidak adanya perubahan tanda Vital, peningkatanringan tekanan darah, atau respons vasovagus disertaibradikardia dan hiporensi. Birkhahn dkk. (2003) men-catat bahwa pada 25 wanita dengan kehamilan ektopikruptur, sebagian besar memiliki frekuensi jantung kurangdari 100 per menit dan tekanan darah sistolik lebih besardaripada 100 mm Hg pada saat datang. Tekanan darahakan turun dan nadi meningkat hanya jika perdarahanberlanj ut dantripovolemianya menj adi signifi kan.

i Diagnosis Kehamilan EktopikPemeriksaan LaboratoriumHuman Chorionic Gonadotrop,,n (B-hCG). Penenruankehamilan secara cepat dan akurat sangat penting dalammengevaluasi wanita dengan keluhan yang mengarah ke-pada kehamilan ektopik. Uji-uji kehamilan serum dan urineyang saat ini ada dan menggunakan metode enzyme-linked

immunosorbenr ass.l)s (ELISA) untuk B-hCG cukup sensitifuntuk kadar 10 sampai 20 mlU/ml dan positif pada lebihdari 99 persen kehamilan ektopik (Kalinski dan Guss, 2002).Namun, meskipun jarang pernah dilaporkan kasus-kasus ke-hamilan ektopik dengan pemeriksaan B-hCG serum yangnegatif (Grynberg dkk., 2009; Lee dan Lamaro, 2009).Progesteron Serum. Pengukuran progesteron serumsatr.r kali sudah dapat digunakan untuk menetapkan bahwakel'r:rmilan berkembang normal dengan tingkat kepercayaantinggi. Nilai yang melebihi 25 ng/ml menyingkirkan[el'r:rmilan ektopik dengan sensitivitas 92,5 persen(Lipscomb dkk., 1999a; Pisarska dkk., 1998). Sebaliknya,nilai yang kurang dari 5 ng/ml ditemukan hanya pada 0,3persen kehamilan normal (Mol dkk., 1998). Karena itu,nilai

:.z;,a.. ill\i|, 1iir' l |il,ffi.:ixi;i.5.,l::iffi:,OBSlIElRl WlLLlAItilS,,- BAGIAN ts:l]ir::l:iii ;ili


GAMBAR 10-5 Salah satu algoritme yang dianiurkan untuk evaluasi seorang wanita yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik. hCG = humanchorionic gonadotropin;TVS = transvaginal sonography (sonografi transvagina). (Dimodifikasi dari Gala, 2008).

mengurangi keharusan untuk laparoskopi dan/atati kurerasediagnostik untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik.

Sonografi Transvagina Non-diagnostik. Pacla banyakkasus, sonografi belsifat tidak diagnostik clan penaurlaksanaar-rselanjutnya didasarkan pada pemeriksnan kadar B.hCG serum

seritrl dan pengulangan pemeriksaan sorrografik. Sejumlahpeneliti rnelaporkan bahwa kadar B.hCG diskriminatorikdi atas normal, tanpa disertni adanyir gambaran kehamilandalam uterus, rnertrpakan penanda kuat bahwa kehamilanatlalah ektopik atau janin telah meninggal. Barnharr, dkk.( 1994) melaporkzrn bahwa uterus yang kosong dengan


BAGTAN 3: ANTEpARTUM

GAMBAR 10-6 Sonogram vagina suatu kehamilan ektopik. A. u-terus (U, tampak dengan lapisan endometrium (ES) normal. Sejumah kecil cairanbebas (FF) tam pak di cul'de-sac posterior. B. Kehamilan ektopik (EPi tu6a dengan yit* ,r" (ys,) tampak bersama'kista korpus luteum (cL). (Di-gunakan seizin Dr. Michelle L. Robbin).

konsentrasi B-hCG serum >1500 mlU/ml adalah 1OO persenakurat dalam menyingkirkan kehamilan uterus dengan janinhidup. Karena itu, jika kadar B.hCG awal melebihi kadardiskriminasi-pada kasus ini 1500 mlU/ml, dan tidak terlihatjanin hidup inrraurerus dengan TVS, diagnosis dipersempitmenjadi kehamilan inffaurerus dengan janin meninggalversus kehamilan ektopik. Tentu saja gestasi multijanir-r dinitetap menjadi kemungkinan. Kurerase akan membedakankehamiian ektopik dengan kehamilan uterus janin meninggal.Sebaliknya, jika reridentilikasi adanya mudigah, janin, atauplasenta intraurerus oleh TVS, diagnosis akan jelas. Jikatidak satupun dari hal tersebut ditemukan, mungkin yangterjadi adalah kehamilan tuba.

Jika kadar B-hCG awal di bawah kadar diskriminasi,kemungkinannya adalah kehamilan uterus dini, dan biasanyadilakukan pemeriksaan serial B-hCG disertai evaluasi serialTVS. Kadar dan Romero (1987) melaporkan bahwa waktupenggandaan (doubling time) rerara untuk kadar B -hCG serumpada kehamilan normal dini adalah sekitar 4g jam. Kadarnormal terendah untuk peningkatan ini adalah 66 persen.Barnhart dkk. (2004) melaporkan peningkatan minimal

GAMBAR 10-7. Sonogram transvagina Doppler berwarna dari sebuahkehamilan ektopik. "Erng of fird' mencerminkan aliran darah transpla_senta di sekitar perifer kehamilan. Temuan ini juga dapat dijumpaipada kista korpus luteum (Digunakan dengan ijin dari di. Elysia Mo_schos). Lihat hal. W-1 untuk gambar berwarna.

48 jam sebesar 53 persen dengan peningkatan minimal24 j^m sebesar 24 persen (Tabel 10-2). Silva dkk. (2006)memperingatkan bahwa sepertiga wanita dengan kehamilanektopik akan memperlihatkan peningkatan 53 persen clalam48 jam. Mereka juga melaporkan bahwa tidak ada sarupunpola yang khas untuk kehamilan ektopik dan bahwa sekirarseparuh memperlihatkan penurunan kadar B -hCG sementaraseparuh lainnya memperlihatkan peningkatan kadar.

Kegagalan untuk mempertahankan angka minimal pe-ningkatan produksi B-hCG ini, bersama dengan uterusyang kosong, menunjukkan adanya kehamilan ektopik atauabortus komplet. Karena itu, wanita tertentu yang dicurigaimengalami kehamilan ektopik, tetapi kadar awal B-hCG-nyalebih rendah daripada kadar diskriminasi, diperiksa kembalisetelah Z sampai 3 hari untuk evaluasi lebih lanjut. Jika kadarB-hCG meningkat tetapi kurang memadai, mendatar, ataumelebihi kadar diskriminasi tanpa bukti-bukti kehamilanintrauterus oleh TVS, kehamilan intrauterus janin hidupdapat disingkirkan. Kemudian, pembedaan antara kehamilanintrauterus janin meninggal dan kehamilan ektopik dilakukandengan kurerase. Barnhart dkk. (2003) melaporkan bahwabiopsi endomerrium kurang sensitif dibandingkan dengankuretase.

Satu kali pengukuran progesreron serum dapat mengkla-rifikasi diagnosis pada beberapa kasus (American College ofObstetricians and Gynecologists, ZO0B; Stovall dkk., 19g9,1992). Namun, sebagian besar kadar terletak antara kadar


normal 5 hingga 20 atau 25 rylmL. Buckley dkk. (2000) me-laporkan kadar progesteron bersifat konklusif hanya padaseperempat wanita. Satu peringatan adalah bahwa kehamilanyang diperoleh dengan ART mungkin berkaitan dengan kadarprogesteron yang lebih tinggi daripada biasanya (Perkins,dkk., 2000). Dengan mempertimbangkan semua kekurangan,kadar paling sedikit 25 ng/rnl dalam serum setelah konsepsispontan memberikan keyakinan bahwa kecil kemungkinannyaterdapat kehamilan ektopik. Mol dkk. (1998) melakukanmeta-analisis terhadap 22 studi dan melaporkan bahwakadar progesteron serum 20 ng/mlbersifat 95 persen spesifik untuk kehamilan normal sehar,tetapi denuan hanya 40 persen sensiriviras.

Diagnosis LaparoskopikVisualisasi langsung tuba uterina dan panggul dengan lapa-roskopi menawarkan diagnosis yang dapat diandalkan bagihampir semua kasus yang dicurigai kehamilan ektopik.Tindakan ini juga dapat diubah dengan cepar menjadi terapioperatifdefinitif, seperti yang akan dibahas.

I PenatalaksanaanPada banyak kasus, diagnosis dini memungkinkan pena-nganan bedah atau medis definitif kehamilan ektopik yangbelum mengalami ruptur kadang bahkan sebelum gejalatimbul. Terapi sebelum ruptur rnenurunkan morbiditasdan mortalitas serta peningkatan prognosis kesuburan.'l7anita D-negatif dengan kehamilan ektopik yang belumtersensitisasi ke antigen D perlu diberi imunoglobulin anti-D(lihat Bab 29, hat. 652).

Penatalaksanaan BedahLaparoskopi adalah terapi bedah yang dianjurkan untukkehamilan ektopik, kecuali jika wanita yang bersangkutan

secara hemodinamis ridak stabil. Hanya sedikit studiprospektif yang pernah dilakukan untuk membandingkanbedah laparotomi dengan laparosk'opik. Hajenius dkk.,(2007) melakukan tinjauan terhadap basis data Cochranedan temuan mereka diringkaskan sebagai berikut:1. Tidak terdapat perbedaan signi{ikan dalam patensi tuba

secara keseluruhan setelah salpingostomi yang dilakukanpada laparosk opi second-look.

2. Setiap metode diikuti oleh kehamilan uterus berikutnyadengan jurnlah yang sama.

3. Kehamilan ektopik berikutnya lebih jarang terjadi padawanita yang diterapi secara laparoskopis, meskipun hal inisecara statistik tidak bermakna.

4. Laparoskopi memerlukan waktu operasi yang lebih sing-kat, lebih sedikit menyebabkan perdarahan, memerlukanlebih sedikit analgesik, dan mempersingkat rawat inap.

5. Bedah laparoskopik sedikit tetapi kurang berhasil secarasignifikan dalam mengatasi kehamilan tuba

6. Biaya laparoskopi jauh lebih rendah, meskipun sebagianberpendapat bahwa biaya serupa dengan kasus-kasus yar-rgakhirnya dilaparctomi.

Berdasarkan pengalaman yang telah terkumpul, kasus-kasus yang semula ditangani dengan laparotomi-misalnya,kehamilan tuba atau kehamilan interstisium yang mengalamiruptur-dapat dengan aman diatasi dengan laparoskopi(Sagiv, dkk., 2001 ).

Bedah tuba dianggap konseruotif jika tuba diselamatkan.Contohnya adaiah salpingostomi, salpingotomi, dan eks-presi keharnilan sktopik melalui limbria. Bedah radikaldidefinisikan sebagai salpingektomi. Bedah konservatifdapat rneningkatkan angka keberhasilan kehamilan ute-rus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan angkapersistensi fungsi trofoblas (Bangsgaard dkk., 2003).

Salpingostomi. Tindakan ini digunakan unruk meng-angkat kehamilan kecil yang panjangnya biasanya kurangdari 2 cm dan terletak di sepertiga distal tuba uterina(Gbr. 10.8). Dibuat sebuah insisi linier 10 sampai 15 mm

GAMBAR 10-8. Salpingostomi linier untuk kehamilan ektopik. A. Dilakukan insisi linier untuk mengangkat kehamilan tuba kecil di tepi antimesen-terik tuba. B. Produk konsepsi dapat dibilas dari tuba dengan menggunakan suatu sonde irigasi. Selain itu, produk dapat diangkat dengan forsepsgenggam. Setelah evakuasi tuba, perdarahan diterapi dengan koagulasi bedah listrik atau laser, dan insisi tidak dijahit. Jika insisi ditutup makatindakannya disebut salpingotomi (Dari Hoffman, 2008, dengan izin).

$)i1[x ffi i,lHffi ii$iffi i[*i $t[uu, uur[[ffi ;ii ,t+ffii[tiyE,'310, i, : ,.,, ,

,, .r ;,,oesrrrm wLLlAMs - eee tfi'l s: arureeenr;M ti" r i:,;i ,' #U$g*" kauter jiiriiim unipolt di tepi antim'esenterik di aras =: wanila yang dibeii riiapi mefhdrrexare.SEfgffifr.r;60 per*"#.,

:,[61i"ami1an. Hasil kehqmilan biasanya akan menyembul ;-" dariparawanita.i.,ihtir'ry**en{bil,rkanirfft:ddil.' ..',kdhamrlan, Hasil" ki:hamilfi biasanya akan menyembul ;"; dariparirdari insiSir'dan mudali dikeluarkari: amu dibilas dengarr'1li, 1;,*Perdar

' " rnenegun;[an iiig;sr] tekanan, tinsgi -yurre ;.*hilo"nt*.t;;'i'';iriitk k;;

F!(F*aS'r -l I

^A .l l

reryIr#Iru;0u Pefsen*]ti;J;:1,,t' . :!t:SatI:dO$s. : r.t: rnenggunqlan iiigii{,' tilanan' tinggi j,yang menghila"gkan'"!.1n,' ,iriit"t t eqoi'effii Menuiut P*;ii;a-C;toii'te" du.i Ameri;

_;iagai sernbuh {bngan secoilari"tntr.naoru,Natale dkk, (2003) ttionili; aiiUisia darah; drt".pe"yal"i iukak pepiik. . . .""rmeranorkan:hahwn kadar B-hcG serilin">6000 iltJlt pemirihan p"Ji.n. rJrrar.5.rr,;.t ""*;=;il;,j:::':berkaitan dengan peningkatan ri5iko implaiitasi t:--,'r ir.: .,]. ', ,. r-,..... , . r ' ,., , ,,, r...-r"-"-- - adalah wauita vang asimtomatik. termotivasi...dan oaruh,,r.. perKarrarlgerrgfinperungKatanr$IKolmptallrasltumusKular$ r r, . r: .. , : .. :.::4t d* a"i;t; il;Jik;rrr"il;;d;*t;il' . adalah wa*ira vang asimtomatik, termotlvaqii dan paruh. "_ r: ,:: r ; ..: .o1tt'' Pada terapi medis, uieg"*p" fd.; yn"g inimpr.il,t rit u" t

"r;,.prda t',rt it amva ' sprupa. dsngarijlprosed,* *!l::::::T:' ',

,. i*r,,NG pmnn awot r;iT'rg",rniffiffi# r*#*,n*s;#ffi ;;;;iffiiii'',.*;,"il:"fi'J;'iiilj.1i;:'j"rfr!fir . i terbark.lurluk k&..hasilai :liJne"l,,er.'',d$'s?t me.tiq.(isrel, ;ffi il;; n;.Ha,^" J;t**;';;- il;; treqte dosil.tturg$;,Nrlai iigs"n:sdkrd:ra.p'"diktot,Flqi,,;,itaur*pal"r.,1d::-t;1. ,-'- ,;. ' o "*:,r:,,1 ' lltffifi:Hffifffi: ,ffim*,(1999), tidak ter-dapar pe.rbldaan dalam piognosis dengan

uc+llc uosls llnr#{ui,r\.uar pretlryrsoK gy3,p*"t"r;S,l.Xj'

:I::*,*.r,:]J*.:*..-.l:,.-i;.i,, ""Salpinggktomi.' :Rt*eksi tuba mgngkin dilakuka" u",1i',,. *irritilrl#,rotenliftk.*raip,sr"ai.{Sffi:ir"e mencaffi,i,.tuk ke[rlmilan ekiopili ruptur-dan idk *pit..',,(etika-m9i r:.i,: " ,G6fi # f$90 wama yang aiei"pi dSffi me*romeiare

seperti$l luar (atau kqrlngii'$agran jnterstiijr:m iirbi. i melaporkaff"*g-k" k*"gAan l,S$rsen j,La kofuqdiTindakan ,yang disebut,,sebagai reseksi'Iornu ldilakukan

.

" hCG r"rum ,awit

tentang neutropenia yang mengancam nyawa dan demam,pneumonitis imbas.obat yang transien, dan alopesia serrakematian pada seorang wania dengan gagal ginjal (Busterdan Pisarska, 1999; Kelly dkk., 2006). Yang penring, obaranti.inflamasi non.steroid dapat meningkatkan toksisitasmethotrexate, sementara vitarnin yang mengandung asamfolat dapat menurunkan efektivitas obat ini. Denganmenggunakan pemeriksaan hormon anti.mulleri, Orioldkk. (2008) menyimpulkan bahwa cadangan ovarium tidakterganggu oleh rerapi methoftexate dosis tunggal.

Memantau Efektivitas Terapi. Kadar B.hCG serum digu.nakan untuk memantau respons terhadap terapi medis ataubedah. Pola penurunan kadar yang dilelaskan oleh Saraj dkk.( 1998) diperlihatkan di Gambar 10.9. Setelah salpingostomi


Iinier, kadar B.hCG setum rurun cepat dalam beberapa haridan kemudian secara lebih bertahap, dengan waktu resolusirerata sekitar 20 hari. Sebaliknya, setelah merhorrexare do.sis tu"rggal, kadar B.hCG serum rerata meningkat selama 4hari pertama, dan kemudian turun bertahap dengan wakturesolusi rerataZT hari. Lipscomb dkk. (1998) menggunakanmethoffexate dosis tunggal untuk mengobatiZsT wania danmelaporkan bahwa waktu rerata untuk resolusi

-

yang diten.tukan dengan kadar hCG serum



pain) ini umumnya ringan dan mereda dengan analgesik.Dalam suatu penelitian terhadap 258 wanita yang rnendapatmethotrexate oleh Lipscomb, dkk. (1996b), 20 persenmengalami nyeri yang cukup hebat sehingga mereka perludievaluasi di klinik atau ruang darurar. Akhirnya, 10 dari 53wanita ini menjalani eksplorasi bedah. Dengan kata lain, 20persen wanita yang diberi methotrexare dosis tunggal akanmengalami nyeri signilikan, dan 20 persen dari mereka akanmemerlukan laparoskopi.

Kehamilan Ektopik Persisten. Angka kegagalanpenatalaksanaan medis dan bedah set:rra (Tabel 10.4).Dalam tiga uji klinis teracak, 5 sampai 14 persen wanita yangsemula diobati dengan methorrexare akhirnya memerlukanpembedahan, sementara 4 sampai 20 persen dari merekayang menjalani reseksi laparoskopik ak1-rirnya mendapatmethotrexate atas indikasi trofoblas persisten (Fernandez,1998; Hajenius, 1997,2007; Saraj, 1998, dkk).Ruptur Kehamilan Ektopik Persisten. Ini adalah bentukterburuk dari kegagalan terapi primer dengan kejadian 5sampai 10 persen pada wanita yang diterapi secara medis.Lipscomb dkk. ( 1998) melaporkan waktu rerata untuk rupruradalah 14 hari meskipun ada seorang wanita yang mengalamiruptur tuba 32 hari setelah pemberian methotrexate dosistunggal.

Penatalaksanaan EkspektansiPada kasus-kasus tertentu, kehamilan tuba yang sangar dinidengan kadar B-hCG serum yang stabil atau menurun dapatdiobservasi (expectant management). Hampir sepertiga daripara rvanita ini akan memperliharkan penurunan kadarB-hCG (Shalev dkk., 1995). Stovall dan Ling (1992)membatasi penatalaksanaan ekspektansi ini kepada wanitadengan krireria di bawah irri:I. Hanya kehamilan ektopik tuha2. Kadar p-hCG serial menurun3. Garis tengah massa ektopik tidak >3,5 crn4. Tidak ada tanda-tanda perdarahan intra-abdomen arau

ruptur dengan sonografi transvagina.

Trio dkk. (1995) melaporkan resolusi sponran kehamilanektopik pada 49 dari 67, atau 73 persen, wanita rertentuyang ditangani secara menunggu. Resolusi tanpa pengobatan

:*rttik

lebih besar kemungkinannya terjadi jika kadar awal B.hCGserum

Plasenta

Uterus

i DiagnosisPada gestasi ekstrauterus tahap lanjut diperlukan tingkatkecurigaan yang tinggi karena kehamilan ini menimbulkangejala yang sering samar dan tidak spesifik. Keluhan utamamungkin nyeri abdomen, mual dan'muntah, perdarahanatau penurunan sampai hilangnya gerak janin. Namun,banyak wanita yang asimtomatik. Temuan-temuan yangmenunjukkan diagnosis anrara lain adalah peningkatankadar alfa-fetoprotein serum ibu (Costa dkk., 1991; \Torleydkk., 2008). Meskipun posisi janin yang abnormal dapatdipalpasi, tetapi kemudahan meraba bagian-bagian janinbukan merupakan tanda yang dapar diandalkan. Serviksmungin tergeser, sebagian bergantung pada posisi janin(Zeck dkk., 2007).

SonografiTemuan-temuan pada kehamilan abdomen dengan meng.gunakan sonografl umumnya tidak menghasilkan diagnosisyang pasti. Oligohidramnion sering dijumpai tetapi tidakspesi6k. Namun, pada sebagian kasus yang dicurigai, temuansonograflk mungkin bersifat diagnostik. Sebagai contoh, ke.pala janin mungkin rampak terletak repar di samping kan-dung kemih ibu tanpa disekat oleh jaringan uterus (Kurtzdkk., 1982). Namun, bahkan pada kondisi ideal sonografi

GAMBAR 10-1 1 . Citra koronal pelvis T2-weighted single-shot fast-spinecho (SSFSE) magnetic resonance terhadap suatu kehamilan abdo-men 18 minggu. Kepala janin (tanda panah panlang,) tidak terkandungdi dalam rongga uterus (tanda panah pendek). Kandung kemih (bl)ibu terletak di inferior struktur-struktur ini. Daerah berintensitas sinyaltinggi di superior uterus adalah sebuah kista ovarium (Dicetak ulangdari American Journal of Obstetrics and Gynecology,Vol. 198. No. 3.KC Whorley, MD Hnat, dan FG Cunningham, Advanced extrauterinepregnancy: Diagnostic and therapeutic challenges, hlm. 297 .31-297 .e7,Hak cipta 2008, dengan ijin dari Elsevieo.


tidak dapat mendiagnosis kehamilan abdo-men pada separuh kasus (Costa dkk., 1991;Worley dkk., 2008). '

Magnetic Besonance (MRflmagingMetode ini dapat digunakan unruk memas-tikan diagnosis kehamilan abdomen setelahkecurigaan pada pemeriksaan sonogralik(Gbr. 10-11). Meskipun dilaporkan ber-sifat akurat dan spesilik oleh Harris dkk.(1988) serta Wagner dan Burchardt (1995),tetapi pengalaman kami adalah bahwa caraini tidak sepenuhnya dapat diandalkan. Diinstitusi kami, kehamilarr ahJomen relahsalah didiagnosis sebag:ri plasenta previa,dan sebaliknya, kehamilan intrauterusdisertai fibroid degeneratif salah didiagnosissebagai kehamilan abdomen. Jika ter-identiflkasi adanya keharnilan abdomenmaka pencitraan MR harus dilakukar-runtuk memberi inforrnasi maksimal tentaflgimplantasi plasenta (Bertrand dkk., 2009).

Ii

ii.l

i,it

,l',...';

Computed TomographyGAMBAR 10-10. Kehamilan abdomen aterm. Ptasenta metekat ke permukaan posterior Cosra dkk. (1991) menyatakan bahwauterusdanligamentumlatum.Uterusyangmembesardanmenipisterletaktepatdibawah-"",-;^^dinding abdomen anterior. Serviks dan -vagina tergeser ke anterior dan superior otJn computed tomogaphy lebih superior daripadakepala janin yang besar di cul-de-sac. pencitraan MR, tetapi pemakaian metode

ini terbatas karena kekhawatiran akanradiasi terhadap janin. Menurut kami, pada kasus kehamilan

kehamilan abdomen tahap laniut memiliki.insiden l dari abdomen tertentu, dan tanpa adanya pencitraan MR,25.000 kelahiran. Namun, dengan menggunakan kriteriayang lebih ketat insidennya adalah sekitar I dari 85.000.

264 oBSTETRtwtLLtAMs _pengetahuan tenrang implar-rtasi plasenta akan melebihisemua risiko pada janirr.

I PenatalaksanaanKehamilan abdornen akan mengancam rlyawa, dan per.ran-ganan klinis bergantung pada usia gestasi saar diagnosis. Se-bagian metlganjurkan menunggu sampai janin dapat hiclupdengan pengamaran rawat inap jikn kehamilar.r cliiliagnc>sis setelah 24 rninggu (Cartu,right dkk., 1986; Hage, dkk.,1988). Penatalaksar-rairn ini mengandung risiko perdarahirnyang mendadak dar-r mengancam nyawa, dan karni berpencla-pat bahwa kehamilan abdornen umurnnya diindikasikanuntuk dihentikan jika diagnosis sudah ditegakkan. Jelaslah,sebelum 24 minggu, terapi konservarifjarang dibenarkan.

Jika tempat implantasi plasenra telah dipastikan makatersedia beberapa pilihan. Embolisasi angiografik przroperasipernah digunakan secara sukses pada sebagian wirnitadengan kehamilan abdomen ringkat lanjur. Selain itu, clapatdilakukan penggembungan karerer yang telah di,nnst kk,,nke dalam arreri urerina unruk mengurangi kehilangan darahintraoperasi. Pada kedua cara ini, vaskularisasi implantasiplasenta ektopik mungkin strlit disurnbat. pertimbangan;iraoperasi lain mencakup pemasangan kateter urerer, per-siapan usus, penyediaan produkdarah dalarn jumlah mernadai,dan ketersediaan rim bedah multiclisiplin. Jika ticlak tersecliasumber daya yang memadai maka wanitn dengan kehamilaneksffaurerus rahap lanjut dianjurkan dirujuk secara elektifkefasilitas perar.lia tan tersier,

Tujuan urama pembedahan pada keharnilan abdomenadalah pelahiran janin dan penilaian secara cermar remparimplantasi plasenta ranpa memicu perdaral-ran. pelahir.ar-rjanin sering dipersulit oleh kelainan anirromis dan me-ningkatnya risiko cedera intraoperasi. Setelah pelahirirn,implar-rtasi plasenta diteliti dengan cermar karena daerahsekitar akar"r mengandung banyak pernbuluh darah rneskipuntidak mengalami invasi plasenta.

Penatalaksanaan PlasentaPengangkaran plasenta dapat rnemicu perdarrrhan hebarkarena tidak terdapat mekanisme hernostarik normal yangdihasilkan oleh kontraksi miometrium unruk menjepirpembuluh darah yang mengalami hipertrofi. perdarahandapat terjadi secara sponran atau, yang lebih mungkir.r,ketika dokter bedah berupaya rnengetahui secara pasti ietakperlekatan plasenta. Karena itu, elaplorasi organ sekitirryang tidak perlu sebaiknya jangan dilakukan. Jika telah jelasbahwa plasenta dapat dengan aman dikeluarkarl atau jikatelah terjadi perdarahan dari rempat implantasinya makapengangkatan harus segera dimulai. Jika mungkin, pembuluhdarah yang memasok plasenra harus diligasi pertnma kali.

Meninggalkan Plasenta ln Situ. Sebagian penulismenyarankan plasenta dibiarkan di tempirrnya sebagai salirhsatu pilihan dari dua pilihar-r buruk. Hirl ini mengurangikemungkinan perdartrhan akut yang mengancam nyawa,tetapi dengan pengorbanan berupa sekuele jangka-panjar.rg.Sayangnya, jika dibiarkan di rongga lbdomen, plasenra seringterinfeksi yang diikuti oleh pembentukan abses, perlekatan,obstruksi usus, dan rerlepasnya jahitan (Bergstrom clkk.,1998; Martin dkk., 1988). Obstruksi parsial urerer disertai


hidronefrosis reversibel juga pernah dilaporkan (!7eiss danStone, 1994). Pada banyak dari krrsus ini, plasenta akhirnyaharus diangkat secara bedah.

Jika plasenta dibiarkan maka involusinya dapat clipan.tar: dengtrn menggr-rnakan sonografi dan kadar B-hCG se.nun (France dan Jackson, 1980; Martin dan McCaul, 1990).Sonografi Doppler berwarna dapar digurakan unruk menilaiperr.rbahan pada aliran darah. Pada sebagian kasus, dan bi-asanya bergantung pada ukurannya, fungsi plasenra ceparrrrenurun, d;rn plasenta diresorpsi. Pada sebuah kasus yangdilaporkan oleh Belfar, dkk. (1986), resorpsi plasenta me,meriukan waktu lebih dari 5 tal-run. pada i0 wanita clariParkland Hospital yang dijelaskan oleh Worley, dkk. (200g),plasenta dibiarkan terimplantnsi pada dua kasus. Keduanyamengalami penyulit parah dengan perdarahan clan infeksi.

Pemakaian merhorrexare masih diperdebatkan. Obat inipemah dianjurkan untuk mempercepar involusi dan pernahdilaporkan mempercepat destruksi plasenta disertai akumu.lasi jaringan nekrotik dan infeksi dan pembentukan abses(Rahrnan, dkk., 1982). Peran suportif pemakaiar-r suaru obatirntimetabolit bagi suatu organ yang akan menyusut sulitdibayangkan.

I Hasit Akhir pada lbu dan JaninAngka kematian ibu meningkat secara substansif seiringdengan kemajuan kehamilan abdomen. Namun, d".rganpefencarla?rn operasi yang matang angka kematian dapatditurunkan dari sekitar 20 persen menjadi kurang clari 5persen (Stevens, 1993). Penyelamatar-r janin pacla kehamilanabdomen bergirntung pada usia. Pada kasus.kasus dariParkland Hospiral, semua bayi yirng lahir setelah 26 minggudapat bertahan hidup, meskipun dengan banyak p.rryrii,(\)Torley dkk., 2008). Dalam sebuah ulasan yang lebih lama,Stevens (1993) rnendaparkan bahwrr kelangsungan hidupbayi yang lahir setelah 30 rninggu adalah 63 persen. Iajuga rnelaporkan malformasi dan deformasi janin sebanyak20 persen. Deformasi terserir.rg adalah asimetri wajah ataukranium, atau keduanya, dan berbirgai kelninan sendi.Maiformasi tersering trdalah defisiensi eksffemitas dananomali susunan saraf pusat.

l'1!-, :.l:. j-..-..\' KEHAMILAN OVAHIUn{ "' , ,::r", ,*aKehamilan ektopik ynng terimplaritasi cli ovarium jarang rer-jadi. Faktor risiko radisional untuk kehamilan ektopik ovariumadalah serupa dengan urituk kehamilan tuba, tetapi pemakaianAKDR tarnpaknya dikaitkan secara berlebihan (Gray danRuffolo, 1978; Pisarska dan Carson, 1999). Meskipun ovariumdapat lebih mudtrh mengakomodasi kehamilan daripada tubanamun yangbiasanya terjadi adalah ruptur pada keharnilan dini.Hal ini tarnpak-nya lebih besar kernr-rngkinannya terjadi padakehamilan ovarium kembar (Garg dkk., 2009). Bagaimarlapun,terdapat laporan.laporan kastrs yang menyatakan kehamilanovarium bellanjut hingga aterm, dan beberapa bayi bertahanhidup (Williams dkk., 1982).

I DiagnosisTemuan.temuan yang diperoleh mungkin serupa dengantemuan pacla kehamilan rubtr arau perdarahan korpus luteum.Perdaral'ran serius rerjadi pada sekitar seperriga kasus. pada

pembedahan, keharnilan ovarium dini kemungkinan diang.gap sebagai kista korpus luteum atau perdarahan korpus luteum.Pemakaian sonografi rransvagina menyebabkan peningkatandiagnosis keharrilan ovarium yang belum ruptur (Marcus danBrinsden, 1993; Sidek, dkk., 1994). Diagnosis dini semacam inimemungkinkan diterapkannya pendekatan medis.

1 PenatalaksanaanPenanganan klasik unruk kehamilan ovarium adalahpembedahan. Perdarahan dini dari lesi yang berukuran kecildapat diatasi dengan reseksi baji ovarium atau sistektomi(Schwartz dkk., 1993). Pada lesi yang lebih besar, seringdilakukan ovariekromi, dan laparoskopi telah digunakanuntuk reseksi atau ablasi laser (Goldenberg, dkk., 1994;Herndondkk., 2008). Yangterakhir, methotrexatedilaporkanberhasil mengobati kehamilan ovarium yang belum ruptur(Chelmow dkk., 1994;Raziel dan Golan, 1993; Shamma danSchwartz, 1992).

Implantasi zigot di serviks jarang dijumpai, retapi insidennyameningkat akibat ART (Ginsburg dkk., 1994; Peleg dkk.,1994). Menurut Jeng dkk. (2007), 60 persen wanita dengankehamilan serviks pernah menjalani dilatasi dan kuretasesebelumnya. Pada kasus tipikal, endoserviks mengalami erosioleh trofoblas, dan kehamilan berlanjut untuk berkembangdi dinding serviks yang fibrosa. Semakin tinggi trofoblastertanam di kanalis servikalis, semakin besar kemarnpuannyauntr-rk tumbuh dan mengalami perdarahan. Baru-baru ini Shah(2009) dan Trojano dkk., (2009); melaporkan kehamilanserviks heterotopik dan kehamilan serviks kembar.

Perdarahan vagina tak-nyeri dilaporkan oleh 90 persenwanita dengan kehamilan serviks

- sepertiga dari jumlah ini

mengalami perdarahan hebat (Ushakov dkk., 1997). Hanyaseperempat mengalami nyeri perut disertai perdarahan. Se-iring dengan kemajuan kehamilan, mungkin terlihat serviksyang teregang dan berdinding tipis disertai ostium eksrernum


yang membuka parsial. Di atas massa serviks mungkin terabafundus uterus yang sedikit membesar. Menurut Jeng dkk.(2007), suatu kehamilan serviks 14 minggu adalah kasuspaling lanjut yang pernah dilaporkan. Mereka melaporkanpengalaman dengan 38 kasus rujukan dengan usia kehamilanrerata B,B minggu dan kadar B-hCG berkisar dari 2800sampai 103.000 mlU/ml. Identifikasi kehamilan serviksdidasarkan pada pemeriksaan spekulum, palpasi, dan sonogralitransvagina. Temuan-temuan yang dijumpai mencakuputerus yang kosong dan gestasi yang mengisi canalis cervicisseperti diperlihatkan di Gambar L0 -lZ. Magnetic resonanceimaglng dan sonograli tiga dirnensi pernah digunakan untukmemastikan diagnosis (Bader-Armstrong dkk., 1989; Shererdkk., 2008).

I P6natalaksanaanDahulu, sering harus dilakukan histerektomi karena perdara-han hebat yang menyertai upaya pengangkatan kehamilanserviks. Dengan histerektomi, risiko cedera saluran kemihmeningkat karena serviks yang membesar dan berbentuktong. Untuk menghindari morbiditas pembedahan dansterilisasi, diterapkan pendekatan iain.

CerclagePerdarahan yang berkaitan dengan kehamilan serviks dapardiatasi dengarr pemasangan ikatan silk yang kuat mengelilingiserviks (Bachus, 1990; Bernstein, 1981; Fruscalzo, 2008,dkk.) Hal ini serupa dengan cerclage McDonald yang dibahasdi Bab 9 (hal.226). Jahitan secara efektif mengikat keduacabang servikal desendens arreria uterina seringkat di ataskehamilan untuk mengontrol perdarahan. Mashiach dkk.(2002) melaporkan keberhasilan penatalaksanaan danresolusi empat kehamilan serviks dengan menggunakancerclage Shirodkar. Pada salah satu dari kasus.kasus ini,terdapat kehamilan intrauterus secara bersamaan yangberlanjut hingga aterm dan berhasil dilahirkan seorang bayisehat per vagina.

GAMBAR 10-12. A. Sonografi transvagina, pandangan sagital suatu kehamilan serviks. Temuan sonografik pada kehamilan serviks mungkinmencakup: (1 ) bentuk uterus seperti jam-pasir dan canalis cervicis seperti balon; (2) jaringan gestasi setinggi serviks (fanda pa nah hitam\; (3) tidakadanya jaringan gestasi intrauterus (tanda panah putih); dan (4) sebagian dari kanal endoserviks tampak terselip di antara kanal endometrium dangestasi. B. Pada pandangan transversal kehamilan sewiks, Doppler color ftow memperlihatkan peningkatan vaskularisasi (Digunakan dengan izindari Dr. Elysia Moschos). Lihat hal. W- l untuk gambar berwarna.

266 OBSTETRIWILLIAMS _

Kuretase dan TamponadeNolan (1989) dan Thomas (1991) dkk. menganjurkanpemasangan jahitan serviks hemostatik di arah jam 3 dan 9untuk mengikat cabang servikalis desendens arteria uterina.Kemudian dilakukan kuretase hisap yang segera diikuti olehpemasangan kateter Foiey ke dalam canalis cervicis. Balonkateter 30 mL lalu dikembangkan dan vagina diisi dengankassa sampai padat demi memperkuat tamponade terhadapperdarahan. Ujung kateter penghisap dapat dibiarkan di atastampon vagina untuk menjamin drainase dan memantaupengeluaran darah.

Embolisasi ArteriKeberhasilan embolisasi arteria uterina praoperasi selektifdilaporkan oleh Nakao dkk. (2008 ) serta penulis-penulis lain.Teknik ini, yang dirinci di Bab 35 (ha1. 838), juga dilaporkanberhasil digunakan untuk mengontrol perdarahan setelahterapi medis (Cosin dkk., 1997). Kung dkk. (2004) mene-rapkan kombir-rasi ligasi arteri uterina dengan bantuan lapa-roskopi yang diikuti oleh reseksi endoserviks histeroskopikuntuk mengobati enam kehamilan serviks.

Penatalaksanaan MedisKeberhasilan methotrexate dan lerapi medis lain untuk ke-hamilan serviks telah dilaporkar-r. Di banyak pusat kesehatan,termasuk pusat kami, "methotrexate menjadi terapi linipertama pada u,anita yang stabil. Petunjuk umum untukpemakaian methotrexate bagi kehamilan ektopik telah dije-laskan sebelumnya (lihat Tabel 10-3). Obat ini juga pernahdisuntikkan langsung ke dalam kantong gestasi dengan atautanpa kalium kiorida untuk memicu kematian janir-r (Kaplan,1990; Marcovici, 1994; Timor-Tritsch, 1994, dkk.)

Kehamilan berusia lebih clari 6 minggu biasanya me-merlukan induksi kematian janin dengan kalium kloridaatau terapi methotrexate berkepanjangan. Kung dan Chang(1999) mengulas 62 kasus dan melaporkan bahwa wanitayang janinnya hidup memperlihatkan angka kegagalan yanglebih tinggi dengan methotrexate dosis tunggal. Vermadan Goharkhay (2009) mengobati 24 kehamilan serviksdengan protokol methotrexate intramuskular dosis tunggaldengan dosis bervariasi antara 50 dan?5 mgimz. Bagi wanitayang aktivitas jantung janinnya terdeteksi, ditambahkanpenyuntikan Z mL (Z mEq/ml) larutan kalium klorida(KCl) ke dalam jantung janin dengan tuntunan sonografl.Jika kadar B-hCG tidak menurun lebih dari 15 persensetelah 1 minggq maka sebagian pasien diberi dosis keduamethotrexate. Di sini kembali pengalaman Jeng dkk. (2007)dengan 38 kasus rujukan bersifat instruktif. Banyak darikasus ini merupakan kehamilan tahap lanjut-separuhnya>9 minggu dan 60 persen memperlihatkan aktivitas jantungjanin. Para wanita ini diobati dengan 50 mg methotrexateyang disuntikkan ke dalam kantong gestasi dengan jarumukuran 22 melalui transducer. Jika terdapat aktivitas jantungmaka dilakukan penyuntikan KCl ke dalam jdntung ataurongga toraks. Tiga wanita mengalami perdarahan signifikandisertai ruptur membran. Dilakukan pemasangan kateterFoley intraserviks sebagai tampon selama 3 hari, dan dibe-rikan 50 mg methotrexate sebagai dosis kedua secaraintramuskular. Terapi sukses pada 38 kasus tersebut dengan


waktu resolusi rerata adalah 38 hari-bgrkisar dari 21 sampai68 hari. Song dkk. (2009) melaporkuil p"r',rtulaksanaan 50kasus dengan hasil serupa untuk regrdsi pada 30 kasus yangdiberi methoffexate. Mereka mengamati bahwa resolusisonografik tertinggal jauh di belakang regresi B-hCG.

Implantasi kehamilan yang sebenarnya normal ke dalamjaringan parut uterus bekas seksio caesar telah dilaporkanlebihdari 30 tahunyang laluoleh Larsen dan Solomon ( 1978).Kehamilan ini memiliki ukuran beragam dan dalam banyakhal mirip dengan plasenta inkreta dengan kecenderunganmengalami perdarahan hebat (llhat Bab 35, hal. 817).

I lnsidenDari uiasan mereka, Rotas (2006) dan Ash (2007) dkk. me-nyebutkan peningkatan insiden kehamiian di jaringan parutcaesar (caesarean scar pregnancJ, CSP), yaitu sekitar 1:2000kehamilan. Hal ini kemungkinan akan terus meningkatseiring dengan peningkamn angka caesar (lihat Bab 25 dan26). Memang, kehamilan ini mungkin mencakup hingga 5persen dari kehamiian ektopik pada wanita dengan palingsedikit satu kali riwayat bedah caesar. Tidak diketahui bahwainsiden meningkat seiring dengan jumlah tindakan atauinsiden dipengaruhi oleh penutupan insisi uterus satu atau duaiapisan. Paling tidak pemah dilaporkan satu kasus kehamilanskardi jaringan parut berulang (Holland dan Bienstock, 2008).

O Gambaran KlinisHal ini bervariasi bergantung pada usia gestasi, yang berkisardari 5 sampai 6 minggu hingga pertengahan kehamilan.Nyeri dan perdarahan adalah gejala tersering, tetapi hingga40 persen wanita asimtomatik, dan diagnosis ditegakkansewaktu pemeriksaan sonografik rutin (Rotas, dkk., 2006).Pada sebagian kasus, ruptur dini menyebabkan kehamilanabdomen (Teng, dkk., 2007).

i Diagnosis dan PenatalaksanaanGambaran klinis pasien terlalu bervariasi sehingga tidakdapat dibuat rekomendasi yang ringkas untuk menegakkandiagnosis. Cukup dikatakan bahwa diperlukan tingkatkecurigaan yang tinggi terhadap wanita dengan riwayat me-lahirkan melalui bedah caesar. Moschos dkk. (2008) meng-uraikan pengalaman kami di Parkland Hospital dengandiagnosis sonografik trimester pertama, dan salah satucontohnya ditampilkan di Gambar 10-13. Penatalaksanaanbergantung pada usia gestasi dan mencakup terapimethotrexate, kuretase, reseksi histeroskopik, reseksi denganlaparotomi atau laparoskopi untuk mempertahankan uterus,kombinasi tindakan.tindakan di aras, arau histerektomi(Ash, 2007; Demirel, 2009; Fylstra, 2003; Halperin, 2009;Rotas, 2006; !7ang, 2006, dkk.).

Sejumlah implantasi plasentabutkan dalam laporan-laporan

intra-abdomen pernah dise-kasus. Sebagian besar adalah

GAMBAR 10'13 A. Pandangan sagital sonografi transvagina yang memperlihatkan uterus dengan kehamilan di jaringan parut caesar (caesareanscar pregnancy, CSP). Diagnosis ditandai oleh kriteria yang mencakup rongga uterus kosong yang tampak sebigai pita endometrium hiperekoiklerang (tanda panah putih paniang); canalis cervicis yang kosong (tanda panah putih pendel

Documents

capter 10 kehamilan ektopik.pdf