Capítulo 14: VENTILAÇÃO MECÂNICA … › docs › PT › Ventilacao-Mecanica...durante a epidemia de síndrome respiratória aguda grave (SARS) de 2002 a 2003; a crescente possibilidade

Grupo de Trabalho do FCCS (Fundamental Critical Care Support) da SOMITI (Sociedade Mineira de Terapia Intensiva) em parceria com a SCCM - USA (Society of Critical Care Support - USA) Tradutor: Dr. Leandro Braz de Carvalho, médico intensivista e anestesiologista, Coordenador do FCCS SOMITI/ SCCM Membro do Comitê dos Cursos Fundamentals da SCCM e da Taskforce- Fundamentals Disaster Management – SCCM

© 2009 Society of Critical Care Medicine

Capítulo 14:

VENTILAÇÃO MECÂNICA SUSTENTADA FORA DAS UTIs TRADICIONAIS

Elizabeth L. Daugherty, MD, MPH

Daniel S. Talmor, MD, MPH

Lewis Rubinson, MD, PhD

Objetivos

❏ Descrever a capacidade de resposta médica necessária para insuficiência

respiratória com vítimas em massa.

❏ Resumir os requisitos funcionais de espaço a serem adaptados para os

cuidados críticos a desastres.

❏ Identificar as características essenciais do equipamento de ventilação com

pressão positiva para uso em um incidente com vítimas em massa.

❏ Resuma o equipamento respiratório auxiliar recomendado para uso em cuidados

intensivos de vítimas em massa.



Estudo de caso

Como chefe do comitê de cuidados intensivos do seu hospital, o conselho médico

solicitou que você desenvolva e implemente um plano para cuidados intensivos em

massa no caso de uma pandemia de influenza. Você precisa garantir que, com apenas

24 horas de antecedência, seu hospital esteja pronto para atender pelo menos o dobro

do número habitual de pacientes com insuficiência respiratória aguda.

- Que questões precisam ser tratadas para garantir que você esteja

adequadamente preparado?

- Quais critérios você deve usar para avaliar ventiladores adicionais que podem

ser comprados para armazenamento em estoque?

- Quais problemas de controle de infecção podem precisar ser resolvidos?

I. INTRODUÇÃO

Embora incidentes com vítimas em massa ocorram com frequência em todo o mundo,

poucos geraram centenas ou milhares de vítimas com insuficiência respiratória. Os

desastres mais agudos resultam em lesões traumáticas e não em doenças críticas (1-

3). Lesões traumáticas graves o suficiente para causar coma, choque ou insuficiência

respiratória são freqüentemente fatais antes que o resgate e a estabilização possam

ser alcançados (4, 5). A maioria dos sobreviventes que necessitam de suporte

ventilatório é capaz de receber ventilação por pressão positiva definitiva usando as

capacidades locais ou regionais existentes (6-8). Mesmo eventos associados a

proporções mais altas de sobreviventes gravemente feridos, como explosões em

espaços fechados ou incêndios em estruturas, geralmente resultam em um número

relativamente pequeno de vítimas que desenvolvem insuficiência respiratória aguda (8-

12).



Consequentemente, em países com amplas capacidades de cuidados críticos, houve

uma necessidade mínima de fornecimento de ventilação mecânica fora das unidades

de terapia intensiva tradicionais (UTIs) por longos períodos de tempo.

Preocupações com o surgimento de novos patógenos respiratórios, como ocorreu

durante a epidemia de síndrome respiratória aguda grave (SARS) de 2002 a 2003; a

crescente possibilidade de uma catástrofe criada intencionalmente; e a ameaça de uma

pandemia de gripe aumentou a conscientização de que o planejamento de desastres

deve incluir a preparação para a entrega de ventilação mecânica sustentada por outros

meios que não a prática usual. Muita atenção recente foi direcionada a eventos que

causam insuficiência respiratória persistente em larga escala, mas limitam a evacuação

do paciente devido a preocupações com os desafios do controle de infecções ou outras

preocupações. A inalação de produtos químicos tóxicos, epidemias, detonação de

dispositivos de fissão nuclear e desastres naturais que causam pneumonia por

aspiração e choque séptico estão entre os cenários que provavelmente resultam em

insuficiência respiratória em massa. Nesses casos, a demanda por suporte ventilatório

mecânico poderia exceder em muito a capacidade de rotina de cuidados críticos. Um

planejamento cuidadoso antes do evento é essencial para garantir que as inúmeras

vítimas de tais eventos tenham acesso aos cuidados críticos potencialmente

necessários para salvar vidas.

Neste capítulo, discutiremos os principais elementos do planejamento para resposta à

insuficiência respiratória em massa, incluindo avaliação e uso de espaço de tratamento

apropriado, equipamento médico selecionado e equipe profissional. Todos esses três

aspectos devem ser cuidadosamente considerados no desenvolvimento de um plano

eficaz para responder à insuficiência respiratória em massa. Este capítulo atualiza e

estende o artigo anterior dos autores sobre este tópico, "Insuficiência respiratória por

vítimas em massa" (Curr Opin Crit Care. 2007; 13 (1): 51-56).



II. REQUISITOS DE ESPAÇO PARA TRATAMENTO DE FALHAS RESPIRATÓRIAS

Em média, 65,5% do total de 87.500 leitos de cuidados intensivos não federais

dos EUA estão ocupados (13), e hospitais maiores tendem a ter taxas de

ocupação de UTI ainda mais altas (14). No caso de insuficiência respiratória

em massa, é provável que o espaço de tratamento de rotina para tratamento

intensivo seja rapidamente sobrecarregado. A resposta do planejamento a

esse cenário deve abordar o uso de espaço alternativo, dado o custo proibitivo

de manter um número significativo de leitos de UTI locais ou regionais

totalmente equipados, exclusivamente para uso durante desastres (15).

Nos estágios iniciais da resposta,

unidades de atendimento pós-

anestésico, os leitos de pronto

atendimento do departamento de

emergência e os leitos monitorados

nos conjuntos de endoscopia podem

fornecer algum espaço para surtos.

Essa abordagem, no entanto, não

fornece amplo espaço adicional para

tratamento intensivo, e ocupar essas

áreas com pacientes internados pode afetar adversamente outras funções

essenciais do hospital (por exemplo, rendimento do departamento de

emergência). Uma vez ocupadas essas áreas, será necessário utilizar um

espaço alternativo adicional. Os cuidados gerais de internação podem ser

realizados em ambientes não hospitalares, como ginásios (16). No entanto, a

necessidade de oxigênio suplementar, aspiração, equipamentos de

monitoramento e instalações de diagnóstico e a necessidade potencial de

medidas especializadas de controle de infecções tornam impraticável o

tratamento da insuficiência respiratória em massa fora do hospital.

O espaço alternativo usado para o tratamento da insuficiência respiratória em massa deve ser capaz de suportar as necessidades de oxigênio suplementar, sucção, monitoramento e controle eficaz da infecção.



Algumas instalações médicas móveis têm áreas de tratamento projetadas e

equipadas para a prestação de cuidados críticos. Essas instalações podem ter

um papel no gerenciamento de surtos de cuidados intensivos, mas devem

fornecer capacidade adicional suficiente para que seus benefícios superem os

desafios logísticos de sua manutenção e implantação. As opções móveis são

mais atraentes para desastres geograficamente isolados (por exemplo,

tornados) nos quais a infraestrutura regional da UTI é destruída e a

reconstrução leva algum tempo. Portanto, eles podem ser melhor utilizados

para substituir a capacidade existente anteriormente, em vez de fornecer

capacidade de pico.

Para grandes eventos, a maioria das comunidades precisará utilizar quartos de

hospital geral para atender a surtos na demanda de cuidados intensivos.

Aproximadamente 20% dos leitos dos hospitais gerais foram disponibilizados

em 24 horas durante os desastres passados e, se pacientes críticos forem

admitidos preferencialmente, os hospitais poderão rapidamente perceber um

aumento significativo de sua capacidade de tratamento crítico (17). Durante

desastres em andamento, grande parte de um hospital pode ser adaptada para

atendimento intensivo, se houver pessoal e equipamento adequados. Como o

campo de cuidados críticos em caso de desastre está evoluindo rapidamente,

é essencial que os envolvidos nos cuidados críticos de emergência em massa

fiquem a par do desenvolvimento de recomendações para aumentar a

capacidade de aumento de cuidados críticos.



III. EQUIPAMENTO MÉDICO EXIGIDO PARA TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

Em um desastre que causa insuficiência respiratória em massa, é provável que

muitos pacientes morram sem o benefício do suporte ventilatório mecânico,

seja por insuficiência respiratória hipercápnica ou hipoxêmica ou por proteção

das vias aéreas. Embora a ventilação manual de pacientes com insuficiência

respiratória possa ser apropriada a curto prazo, seu uso contínuo será

severamente limitado por requisitos de pessoal, falta de capacidade de

conservação de oxigênio, fornecimento de ventilação inconsistente por minuto

para pacientes com patologia pulmonar grave e risco infeccioso

potencialmente alto para a equipe. As formas de obter equipamentos

adicionais incluem o uso de suprimentos

de aluguel dos fornecedores, a

adaptação de máquinas de anestesia e

equipamentos de ventilação não

invasivos e o acesso a estoques de

ventiladores pré-planejados.

No entanto, é provável que o estoque de

ventiladores com recursos completos por hospitais, sistemas hospitalares ou

mesmo estados seja de custo proibitivo. Por esse motivo, Rubinson e colegas

sugeriram o armazenamento de ventiladores portáteis sofisticados (18). Para

serem úteis, esses ventiladores devem ter um conjunto mínimo de recursos

necessários. Eles devem ser baratos para compra e manutenção, fáceis de

usar e equipados com alarmes adequados. O equipamento deve ter bom

desempenho em pelo menos um modo ventilatório básico e deve funcionar

usando fontes de oxigênio de alta ou baixa pressão. Também deve ser capaz

de funcionar com energia da bateria e fornecer ventilação para adultos e

pediatria (18, 19) (consulte a Tabela 14-1).

Os ventiladores portáteis armazenados em estoque para uso em cuidados intensivos de emergência em massa devem atender a requisitos mínimos específicos.



Tabela 14-1. Características sugeridas para

ventiladores mecânicos de surto estocados a

Critérios de ventilação Características mandatórias Características opcionais

Características operacionais

Fonte de energia

CA com bateria reserva e capacidade de funcionar sem fonte de gás; ≥4 horas de duração usando avaliação padrão da duração da bateria com base nos requisitos do paciente para SDRA b deve ter pelo menos 4 horas de duração no seguinte: controle de volume auxiliar, ventilação de 16 L por minuto; 35 respirações / min; 15 mL / cm de complacência com H2O; Resistência de 20 cm H2O / L / s; PEEP de 10 cmH2O; fonte de oxigênio de baixo fluxo a 4 L / min e 10 L / min; não 50 a 55 psi de oxigênio ou fonte de ar medicinal; e relação I: E 1: 2

Pneumático operável (como opção adicional de fonte de energia); opção de bateria externa> 10 h nas configurações definidas da bateria e o peso total do material equipado permanece <30 libras; pode recarregar a bateria da carga nula para a cheia pela fonte de corrente CA dentro de 4 h; faixa demonstrada de tolerâncias de potência externas e internas Tensão: CA, -25% a + 15% do valor nominal; DC, -15% a + 25% do valor nominal Frequência: CA, -5% a + 5% do valor nominal

Food and Drug Administration dos EUA - aprovado para uso pediátrico

Pediátrico e infantil aprovado

Modos de ventilação

Controle de volume (controle assistido e ventilação mandatória intermitente sincronizada)

Controle de pressão (somente além do controle de volume) pressão positiva contínua nas vias aéreas (para teste de respiração espontânea), mas teste de respiração espontânea em peça T aceitável para doença não contagiosa

Controle de configurações

Frequência respiratória; PEEP; volume corrente; fluxo ou razão I: E; Fio2 (na fonte de oxigênio de 50 a 55 psi)

Sensibilidade do gatilho; modo de ventilação; forma de onda de fluxo; determinados controles indisponíveis, exceto para níveis de usuário mais experientes (permanecem na configuração padrão para o usuário comum)






Faixa de fluxo Mínimo ≤10 L / min; limite superior ≥80 L / min

PEEP PEEP interna; Compensação PEEP c

Limite superior da PEEP ≥20 cm H2O

Titulação de oxigênio

Ar ambiente para Fio2 de 1,0 na fonte de oxigênio de 50 a 55 psi

Opere sem fonte de oxigênio de 50 a 55 psi

Capaz de operar em concentrador de oxigênio ou fonte de oxigênio de baixo fluxo

Medidas Meça e exiba o volume corrente inspiratório; pico de pressão inspiratória

Pressão inspiratória de platô (pressão estática); auto-PEEP; volume corrente expirado

Oxímetro de pulso Oxímetro de pulso incorporado

Desempenho

Facilidade para configurar / definir configurações de ventilação / solucionar problemas

Capacidade de ler a tela à distância e sob luz solar e pouca luz ambiente; são recomendadas instruções claras e de fácil compreensão, em linguagem simples, em cópia impressa e eletronicamente (Internet e armazenadas no ventilador). Usuários iniciantes precisarão trabalhar com os ventiladores sem ajuda adicional.

Código de cores das conexões; conexões exclusivas para equipamentos com funções específicas; referência rápida laminada / guia de solução de problemas; interface de software para auxiliar o dispositivo de configuração do operador

Consumo de oxigênio

Tempo para esvaziar tanque de 680 l: volume assistido- controlado, volume minuto 16 l; 35 resp/min, complacência 15 ml/cmH2O; resistência 20 cmH2O/l/s; PEEP 10 cmH2O; FiO2 de 0,5 a 1,0; relação I:E

Tempo para esvaziar tanque de 680 l: volume assistido- controlado, volume minuto 6 l; 12 resp/min, complacência 30 ml/cmH2O; resistência 5 cmH2O/l/s; PEEP 5 cmH2O; FiO2 de 0,5 a 1,0; relação I:E 1:2; FiO2



1:2; FiO2 = 1,0 > 38 min; FiO2 = 0,5 >104 min

= 1,0 > 100 min; FiO2 = 0,5 > 280 min




Uso sustentado

Evidência documentada de desempenho sustentado por: 2.000 h; volume assistido- controlado, ventilação minuto de 16 l; 35 respirações/min; complacência 15 ml/cmH2O; resistência 20 cmH2O/l/s

Evidência documentada de desempenho sustentado por 2.000 h: volume assistido- controlado, ventilação de 8 l por minuto; 60 respirações/min; complacência 3 ml/cmH2O; resistência 200 cmH2O/l (deve ser uma máquina separada para as duas avaliações de 2.000 h); contatos de referência para 3 ou mais instituições clínicas em que o equipamento é usado ≥2 semanas continuamente

Padrões Atende às especificações padrão para ventiladores destinados ao uso em cuidados intensivos (ASTM F110090); atende Ventiladores Pulmonares para Uso Médico; Parte 3 Ventiladores de emergência e transporte (ISO 10651-3)

Segurança

Alarmes Alarmes sonoros e visíveis; desconexão, apneia, alta pressão, pressão de fonte de gás baixa

A tecnologia sem fio se comunica de maneira confiável através das paredes comuns dos quartos de pacientes de hospitais (pelo menos 1 receptor por 10 ventiladores); o receptor é capaz de interagir com qualquer oxímetro de pulso de terceiros usando comunicação sem fio padrão; o alarme visível permanece aceso até a reposição pelo operador; alarmes sonoros que indicam diferentes gravidades de problemas






Problemas de armazenamento

Durabilidade geral Resistência a derramamento de fluido; choque mecânico (semelhante à queda de um metro, padrão militar); vibração mecânica; compatibilidade eletromagnética e testes de segurança elétrica; temperatura e umidade de armazenamento (-20 ° C a 60 ° C, 0% a 95% de umidade relativa); temperatura e umidade de operação (5 ° C a 40 ° C, 0% a 95% de umidade relativa)

Recalls O fornecedor deve divulgar todos os recalls no ventilador e no equipamento nos últimos 3 anos

Fornecedor e contrato de suporte

A empresa continuará a produzir o modelo do ventilador até pelo menos 2012 e continuará a apoiar o modelo 10 anos após a conclusão do pedido; capaz de produzir todos os ventiladores dentro de 18 meses a partir da ordem; se não for possível atender a esse critério, deve-se indicar o período estimado de aumento/ surto e o prazo de entrega; Acesso telefônico direto 24 horas por dia, 7 dias por semana ao técnico de nível sênior (fornecedor responsável por manter a cobertura de chamadas); garantia; forneça quaisquer dados de vida útil, se

O período de garantia começa no primeiro contato com o paciente; capacidade de produzir todos os ventiladores solicitados dentro de 9 meses a partir da ordem



disponíveis




Manutenção ≥1 ano de intervalo para manutenção da bateria e todos o equipamentos; também incluem a substituição da bateria, se necessário

Todas as atividades de manutenção habituais podem ser realizadas com o ventilador no kit e na configuração armazenada em estoque

Custos de compra ≤ US$ 10.000; o custo deve incluir ventilador equipado, programa de treinamento do usuário final, manutenção e todo o equipamento necessário (suprimentos auxiliares) para ventilar 1 paciente com oxigênio de baixo fluxo e 50 a 55 psi

Programa de treinamento do usuário final

Treinamento interativo via Internet ou disco de vídeo digital com dados que demonstram a eficácia do treinamento (sujeito à revisão do avaliador por mérito dos dados)

Kit Estojo rígido; peso do kit com ventilador e todo o equipamento auxiliar necessário para ventilar 1 paciente ≤ 15 kg; rodas fornecidas no estojo

Peso do kit com ventilador e todo o equipamento auxiliar necessário para ventilar 1 paciente ≤ 20 libras

Aprovações / autorizações adicionais

Tecnologia de alça fechada aprovada pela FDA incluída no ventilador (por exemplo, conservação de oxigênio, feedback da interação ventilador-paciente e modificação automática da configuração); certificado de adequação aérea completo; liberação total da adequação aérea da frota; carta de certificação aeromédica do



Exército dos EUA



Abreviações: AC, corrente alternada; SDRA, síndrome de desconforto respiratório agudo; ASTM, American Society

for Testing and Materials; DC, corrente direta; FiO2 , fração de oxigênio inspirado; I:E, relação

inspiração/expiração; ISO, International Standards Organization; PEEP, pressão positiva expiratória final; psi, libras

por polegada quadrada. a Reimpresso com permissão de Rubinson L, Hick JL, Curtis JR, Branson RD, Burns S, Christian M. Definitive

care for the critically ill during a disaster: medical resources for surge capacity. Chest. 2008;133(suppl 5):32S-50S. b Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients

with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004;351(4):327-336. c Austin PN, Campbell RS, Johannigman JA, et al. Imposed work of breathing during ventilator failure. Respir

Care.2002;47(6):667-674.

Uma solução proposta para o suprimento limitado de ventiladores é o uso de um único

ventilador mecânico para apoiar vários pacientes (20, 21). Essa estratégia, no entanto,

é problemática por vários motivos, incluindo a necessidade de corresponder pacientes

com conformidade estática semelhante, requisitos de oxigênio e ventilação por minuto

e risco de hiperinsuflação dinâmica. Além disso, problemas de controle de infecção,

incapacidade de controlar a dissincronia entre paciente e ventilador e variabilidade na

ventilação minuto individual provavelmente limitam a utilidade dessa abordagem para

pacientes com obstrução das vias aéreas ou lesão pulmonar aguda.



A. O exemplo dos EUA

O número de ventiladores mecânicos atualmente disponíveis nos Estados Unidos é

objeto de debate, com estimativas variando de 53.000 a 105.000 (22). De qualquer

forma, a grande maioria do suprimento de ventilador mecânico completo é

necessária para suportar até pequenos surtos de insuficiência respiratória, como

observado na gripe sazonal (22). Embora, em teoria, os suprimentos de aluguel

dos fornecedores possam ser utilizados em um desastre, uma pesquisa recente em

uma região revelou que os fornecedores tinham apenas 16 ventiladores disponíveis

para suportar até 3.500 possíveis leitos de cuidados intensivos (23).

Atualmente, o Estoque Estratégico Nacional (SNS) do Centers for Disease Control

mantém aproximadamente 4.500 ventiladores para implantação em áreas de

desastre. A distribuição dependerá do evento. Para eventos nacionais, o SNS

distribuirá os ventiladores proporcionalmente aos estados e territórios, onde as

autoridades decidirão como distribuí-los dentro de sua jurisdição. Os planejadores

que desejam saber quantos ventiladores do SNS podem estar disponíveis para

eles em um desastre devem entrar em contato com o oficial do SNS do estado para

obter as políticas mais atualizadas sobre a provável alocação de ventiladores para

sua região. O inventário gerenciado pelo SNS inclui o Impact Univent Eagle 754,

um ventilador portátil de recursos limitados, mas sofisticado, e o Puritan Bennett

LP-10, tradicionalmente usado para o atendimento domiciliar de pacientes com

doença respiratória crônica (Figuras 14-1 e 14-2). Em 2009, o Departamento de

Saúde e Serviços Humanos adquirirá ventiladores adicionais para o SNS. Os

recursos recomendados de um ventilador de pico foram desenvolvidos através do

consenso de vários painéis de especialistas (24).



A entrega de suporte ventilatório em massa depende mais do que os próprios

ventiladores. Garantir a disponibilidade de quantidades adequadas de oxigênio

para uso médico também é essencial para uma resposta eficaz. Como o oxigênio

não será fornecido com os equipamentos e suprimentos do SNS, as estratégias de

conservação de oxigênio serão vitais se a infraestrutura para a entrega comercial

de oxigênio for danificada.

Os sistemas de oxigênio incluem suprimentos de líquidos a granel, cilindros de gás

comprimido e concentradores de oxigênio. Os cilindros de gás líquido e comprimido

podem fornecer gás a 50 libras por polegada quadrada ou a baixos fluxos (25). O

líquido a granel é a principal fonte de oxigênio para hospitais e é a melhor opção

para apoiar a ventilação mecânica em massa. Um pé cúbico de oxigênio líquido

produz 860 pés cúbicos de oxigênio à temperatura ambiente, permitindo que um

sistema líquido a granel típico atenda às demandas por várias semanas. Os

cilindros de gás comprimido, incluindo o cilindro E comum (644 L) ou o cilindro H

(6900 L), podem atender às necessidades de oxigênio a curto prazo (por exemplo,

transporte do paciente). No entanto, dadas as restrições de custo e

armazenamento, a maioria dos hospitais mantém cilindros suficientes para cobrir

interrupções de curto prazo do sistema de líquidos a granel.



Figure 14-1. Impact Univent Eagle 754 a

a Reimpresso com permissão de Daugherty EL, Branson R, Rubinson L. Mass casualty respiratory failure. Curr Opin

Crit Care. 2007;13(1):51-56.

Figure 14-2. Puritan Bennett LP-10 a

a Reimpresso com permissão de Daugherty EL, Branson R, Rubinson L. Mass casualty respiratory failure. Curr

Opin Crit Care. 2007;13(1):51-56.



Os concentradores de oxigênio produzem de 1 a 6 L / min de 90% a 100% de

oxigênio usando um compressor elétrico para forçar o gás através de uma peneira,

o que permite o movimento do oxigênio enquanto restringe a passagem de

nitrogênio (26). Os concentradores de oxigênio não podem gerar gás pressurizado

para um ventilador acionado pneumaticamente, mas podem fornecer baixos fluxos

para serem arrastados para os circuitos do ventilador. Como os concentradores

fornecem um Fio2 mais baixo a taxas de fluxo mais altas e podem ser bastante

caros, sua inclusão em equipamentos empilhados não é recomendada. No entanto,

podem ser incorporados a um plano de desastre se já estiverem entre os

suprimentos de rotina.

Embora o oxigênio para pacientes não ventilados possa ser conservado usando

cânulas de reservatório ou tecnologia pulsos-dose (27), não há dados disponíveis

sobre o uso desses dispositivos durante um desastre. Um controlador de circuito

fechado que ajusta o Fio2 para manter Spo2 entre 92% e 96% demonstrou

recentemente resultar em uma redução acentuada no uso de oxigênio em

comparação com o Fio2 ajustado pelo clínico em pacientes com trauma ventilado

(28). Um sistema baseado em controlador pode ser útil para minimizar o consumo

de oxigênio durante desastres se ele se tornar disponível rotineiramente a um

custo razoável.

As recomendações para o monitoramento de rotina nas UTIs incluem o uso de

oximetria de pulso para pacientes que recebem oxigênio suplementar (29). Em um

acidente com vítimas em massa, os hospitais podem não ter oxímetros de pulso

suficientes para fornecer monitoramento contínuo a todos os pacientes ventilados.

A oximetria de pulso intermitente pode ser uma alternativa aceitável. Não existem

dados suficientes para comparar os resultados com o monitoramento contínuo

versus o monitoramento intermitente, mas a hipoxemia episódica pode ser perdida

com mais frequência com o último. A hipoxemia episódica tem sido bem

documentada em pacientes submetidos à anestesia, em UTI cirúrgicas ou em

pacientes admitidos em um serviço médico geral (30); e hipoxemia intermitente

demonstrou resultar em piores resultados em pacientes feridos na cabeça (31).



O monitoramento clínico (por exemplo, frequência respiratória e uso de músculos

acessórios) pode identificar pacientes que necessitam de monitoramento mais

frequente, embora essa abordagem não tenha sido validada.

Equipamentos auxiliares como circuitos de ventilação, dispositivos de umidificação

e equipamentos de sucção também devem ser considerados. Tanto os circuitos do

ventilador quanto os cateteres de sucção em circuito fechado podem ser utilizados

em um único paciente durante a ventilação, desde que permaneçam funcionais.

Existe um risco limitado, se houver, de pneumonia associada ao ventilador com o

uso prolongado desses dispositivos (32, 33). A umidificação dos gases inspirados

no paciente intubado é realizada através do umidificador aquecido ou do trocador

de calor e umidade (HME). Em uma situação de acidentes em massa, operação

passiva, tamanho pequeno e baixo custo tornam o HME o dispositivo de escolha.

Estudos demonstraram que um único HME pode ser usado para o mesmo paciente

de 3 a 7 dias sem diminuir o desempenho, mas esses dispositivos devem ser

inspecionados quanto à oclusão com sangue ou secreções e alterados se houver

obstrução. Os umidificadores aquecidos disponíveis devem ser reservados para

pacientes com secreções espessas e abundantes ou com alta ventilação por

minuto (34-37).

Equipamento adicional que deve ser considerado no planejamento da ventilação

mecânica em massa inclui suprimentos de vias aéreas, adaptadores para

administração de medicamentos respiratórios e sondas de oxímetro de pulso. O

suprimento de vias aéreas deve incluir ventiladores manuais, equipamento de

intubação, tubos endotraqueais com dispositivos de segurança, cateteres de

sucção de circuito fechado, cateteres de sucção de uso único para pós-extubação,

coletores de sucção, reguladores e mangueiras. Recentemente, um projeto da

Colaboração para Cuidados Críticos do Colégio Americano de Médicos de Peito,

intitulado "Cuidados Definitivos para Pacientes Críticos Durante um Desastre",

forneceu recentemente orientações mais abrangentes sobre o equipamento

necessário para ventilar pacientes fora das UTIs tradicionais (38).



IV. PROFISSIONAIS NECESSÁRIOS PARA TRATAR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA EM MASSA

Um desastre que requer ventilação mecânica em massa aumentará drasticamente

a necessidade de enfermeiros especialmente treinados, profissionais de

assistência respiratória, médicos assistentes, enfermeiros de cuidados intensivos e

médicos. Em uma análise recente das UTIs dos EUA, Groeger e colegas relataram

que 12% das UTIs que responderam à pesquisa foram forçadas a fechar camas

devido à escassez de enfermeiros (39, 40). Mesmo na ausência de um incidente

com vítimas em massa, os profissionais de assistência respiratória, farmacêuticos e

médicos treinados em situações críticas são escassos (41-44). O estabelecimento

de memorandos de entendimento locais ou regionais para compartilhar a equipe e

para obter credenciais cruzadas nas instalações pode ajudar se alguns hospitais

forem mais afetados do que outros pela escassez. Estratégias alternativas devem

ser empregadas se uma instalação estiver geograficamente isolada ou se muitos

hospitais estiverem sobrecarregados simultaneamente.

A equipe de dois níveis, conforme recomendado pelo Grupo de Trabalho sobre

Cuidados Críticos de Emergência em Massa, aumentaria a capacidade dos

profissionais de cuidados intensivos de supervisionar o atendimento de um número

cada vez maior de pacientes. Esse modelo exige que especialistas em terapia

intensiva e não especialistas trabalhem em colaboração para cuidar de pacientes

críticos e feridos (15). Tanto a Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde quanto

o Escritório de Preparação e Operações de Emergência do Departamento de

Saúde e Serviços Humanos estão trabalhando em projetos para aumentar o

pessoal em caso de um desastre que resulte em insuficiência respiratória por

acidentes em massa. O Projeto Xtreme, um programa patrocinado pela Agência de

Pesquisa em Saúde e Qualidade, tem como objetivo fornecer treinamento cruzado

just-in-time em cuidados respiratórios, para que profissionais de outras áreas

estejam prontos para ajudar os terapeutas a cuidar de surtos de pacientes

ventilados (45) .



O Escritório de Preparação e Operações de Emergência está colaborando com a

Associação Americana de Cuidados Respiratórios para treinar um total de 200

profissionais de assistência respiratória para implantação de desastres (46),

embora a implantação dessas equipes possa ser logicamente inviável durante uma

epidemia grave que afeta simultaneamente várias áreas geográficas.

V. CONTROLE DE INFECÇÃO, EXIGIDO POR INSUFICIÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

Certos desastres biológicos com potencial para transmissão secundária de

infecção adicionam o desafio do controle de infecção em larga escala (47). As

medidas de controle de infecção desempenham um papel essencial em uma

resposta bem-sucedida a um surto de um patógeno virulento altamente

transmissível. O risco de transmissão secundária pode ser maior na prestação de

cuidados intensivos do que em outros locais devido, em parte, ao número de

intervenções que podem potencialmente causar aerossolização de material

infeccioso. Procedimentos como intubação endotraqueal (48, 49), aspiração em

circuito aberto (48) e broncoscopia (50-53)

têm sido associados ao aumento do risco

de transmissão secundária.

O risco associado a procedimentos como

ventilação não invasiva por pressão

positiva (48, 54), administração de medicamentos nebulizados (48, 55) e ventilação

manual (48, 56) permanece controverso. Alguns especialistas defendem níveis

mais altos de proteção respiratória durante a realização de procedimentos de alto

risco, como o uso de respiradores purificadores de ar elétricos durante

broncoscopias (50).

A equipe em camadas pode ampliar efetivamente os recursos dos prestadores de cuidados críticos em um desastre.



A experiência da SARS demonstrou que o uso correto do equipamento de proteção

individual recomendado entre os profissionais de saúde pode ser altamente eficaz

na limitação da propagação da doença (57). No entanto, garantir o uso correto de

equipamentos de proteção individual, especialmente durante uma resposta

prolongada, continua sendo um desafio significativo. Dados do surto de SARS

revelam uma conformidade entre 56% e 67% entre os profissionais de saúde de

Hong Kong e EUA que cuidam de pacientes infectados (55, 58).

O uso de filtros para gases inspirados, expirados ou dentro do HME é objeto de

debate. Os ventiladores que aspiram o ar da sala para entrega ao paciente devem

ter um filtro na entrada inspiratória, principalmente se houver risco de disseminação

secundária da doença em um desastre biológico. Os filtros são usados

rotineiramente na parte expiratória do circuito do ventilador para proteger os

componentes de monitoramento de fluxo e pressão, em vez de diminuir a

contaminação ambiental. O risco dos cuidadores de infecção secundária por gás

expirado de pacientes intubados não foi documentado, e o uso de um HME com

filtro não demonstrou reduzir as taxas de pneumonia associada ao ventilador ou a

contaminação ambiental. A inclusão de um filtro no HME tende a aumentar o risco

de obstrução. Se usados, os filtros expiratórios

devem, portanto, ser inspecionados com

frequência para evitar possíveis complicações,

incluindo aumento da resistência expiratória,

aprisionamento de ar e pneumotórax (59, 60).

A prestação de cuidados críticos em massa de emergência durante um desastre biológico exige que seja dada atenção especial ao controle de infecções.



VENTILAÇÃO MECÂNICA SUSTENTADA FORA DAS UTIs TRADICIONAIS

■ O planejamento da ventilação mecânica sustentada fora das UTIs

exige consideração de questões de espaço, equipamento e equipe.

■ Os cuidados intensivos em massa não devem ser realizados fora

de um ambiente hospitalar devido a demandas de gás comprimido,

sucção e recursos de diagnóstico.

■ O planejamento de equipamentos deve abordar o uso de

equipamentos ventilatórios alternativos, bem como a integração de

estoques de fontes federais ou outras.

■ As decisões de hospitais, localidades ou regiões individuais para

armazenar ventiladores devem ser orientadas por um conjunto de

requisitos mínimos relacionados a custo, manutenção, facilidade de

uso, funcionalidade e versatilidade.

■ Como o oxigênio é um recurso essencial para a resposta à

insuficiência respiratória em massa, garantir suprimentos adequados

é essencial para um planejamento eficaz.

■ É provável que a satisfação das necessidades de pessoal

expandido exija treinamento pré-evento de pessoal essencial e o uso

de pessoal em camadas.

■ As questões de controle de infecção devem ser cuidadosamente

tratadas no planejamento para a prestação de cuidados críticos

durante um surto de um patógeno virulento e altamente

transmissível.



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