Capítulo 55Reemplazo ileal ureteral

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Fig. 55-1 Posición: coloque al niño en la posición lateral (flanco) con la mesa flexionada con el hombro y el pecho sostenido perpendicular a la mesa. Permita que la cadera superior baje hasta lo razonable y coloque una bolsa de arena debajo de ella.

Incisión: palpe la 12ma costilla y comience la incisión de la piel sobre su ángulo. Continúe semioblicuamente hacia la línea media y entonces verticalmente hacia el pubis. (Alternativamente, utilice una incisión toracoabdominal para obtener mayor exposición para la anastomosis renal). Para los casos bilaterales, una incisión larga en la línea media es mejor. Corte a través de la parte anterior del músculo dorsal ancho sobre la superficie de la 12ma costilla. Coloque el dedo índice en una abertura en la fascia lumbodorsal en la extremidad de la costilla y trabaje posteriormente, corte el músculo serrato posteroinferior y los músculos intercostales si se encuentran. Divida los músculos oblicuos externos e internos y los músculos transversales y entre en el peritoneo. Divida el músculo recto y retráigalo lateralmente mientras que continúa la incisión debajo de la línea media, abriendo más el peritoneo al mismo tiempo.

Incida la unión peritoneal del íleon terminal hacia el promontorio sacro. Divida las uniones laterales del colon ascendente en la línea blanca de Toldt para movilizarlo hacia la región del duodeno y medialmente hasta los grandes vasos, como lo que se hizo para la disección de los nódulos linfáticos retroperitoneales. Deje que el intestino baje. Ahora abra el peritoneo, continuando anteriormente en la línea de incisión.

Explore todas las alternativas que utilicen el tejido del tracto urinario antes de elegir a utilizar el íleon. Considere el autotransplante. Ase-gure que el niño tenga una función renal adecuada. Debido a la resor-ción de la mucosa, el nivel de creatinina sérica inicial debe ser de 2,2 mg/100 ml o menos. El drenaje de la nefrostomía ya estará en el lugar.

Prepare al niño en cuanto al un ileal (véase Capítulo 89). No coloque un catéter uretral pero permita que la vejiga se llene. Si el uréter va a ser escindido, inserte un catéter ureteral cistoscópica-mente para la identificación.

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Fig. 55-3 Para el reemplazo del uréter derecho, coloque el segmento ileal extraperitonealmente levantando el ciego hacia delante y exponiendo el espacio retroperitoneal. Haga una pequeña abertura en el mesenterio del colon ascendente cerca del ciego y lleve el íleon a través de él. Para el uréter izquierdo, movilice el colon descendente medialmente incidiendo a lo largo de la línea blanca. Haga una ventana en el mesenterio colónico y empuje el segmento aislado del íleon hacia fuera con él de modo que esté de manera isoperistáltica en el espacio retroperitoneal izquierdo. Debido a que las anastomosis hacia la pelvis renal y a la vejiga son retroperitoneales, el íleon estará detrás de colon descendente.

Rote el íleon 180 grados en sentido de las agujas del reloj para colocar la sutura permanente anudada que marque el extremo distal cerca de la vejiga, asegurando una orientación isoperistáltica. Cierre cuidadosamente la abertura a través del mesenterio para prevenir la herniación interna y al mismo tiempo para evitar la constricción. Tome el extremo del asa de nuevo con la pinza de Kocher. Para la sustitución ureteral unilateral, cierre el extremo proximal del asa, espatúle el uréter y anastomóselo al íleon según lo descrito para la ureteroileostomía (véase Capítulo 89). Conecte el extremo del uréter a un lado si está dilatado, incluso si la adaptación es necesaria.

Fig. 55-2 Seleccione un segmento del íleon cerca de la unión ileocecal, 20 a 30 cm de largo para un adolescente. La longitud dependerá del tamaño del niño y de la longitud del uréter que se sustituirá. Elegir los sitios de transección permitirá la movilización total del segmento del íleon permitiendo cortar lo suficientemente profundo en el mesenterio para el extremo superior del asa y alcanzar el área renal (la cual puede ser difícil) y el extremo distal para alcanzar la vejiga. Asegure que las dos ramas mayores de la arteria mesentérica superior entre al asa y tenga especial cuidado para preservar una buena irrigación arterial. En el lado izquierdo, un segmento de colon descendente puede ser utilizado en vez del íleon.

Marque el intestino en cada extremo con una sutura permanente. Pase un lazo flojo sobre la sutura distal como marcador para asegurar que el segmento será colocado isoperistálticamente. Divida el mesenterio profundamente entre la arteria ileocólica y las ramas terminales de la arteria mesentérica superior. Divídala también en el extremo proximal lo suficientemente profundo para que ese extremo alcance el riñón. Aplique las pinzas de Kocher y divida el intestino, y después reinstaure la continuidad del intestino según lo descrito para el conducto ileal (véase Capítulo 89). Irrigue el asa a través de un catéter con una jeringa de 50 ml que contenga solución salina, seguida por una solución de bacitracina-neomicina al 1% y finalmente por aire. Cierre el defecto mesentérico con suturas de seda 4-0.

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Fig. 55-4 Anastomosis pieloileal: para los niños con formación recurrente de cálculos de xantina, puede ser recomendable la anastomosis de la pelvis al intestino directamente para permitir que los cálculos pasen. Movilice la pelvis renal, la cual a menudo difícil es después de procedimientos de cálculos previos. Si la pelvis está opacada por la cicatriz, inserte la pinza curva de Randall a través del sitio de la nefrostomía y corte en su punta, manteniéndose lejos del pedículo vascular. Deje el uréter in situ. Abra ampliamente la pelvis renal verticalmente. Pase la pinza de cálculo de Randall a través de la pielotomía en el cáliz del polo inferior y corte encima de la pinza con la corriente de corte para abrir el sistema colector inferior completo. Coloque suturas catgut crómicas 3-0 desde la cápsula hasta el cáliz para controlar el sangramiento parenquimal. Remueva los cálculos persistentes con la ayuda de un nefroscopio. Inserte un pequeño tubo de nefrostomía de Malecot con dos alas removidas a través de la parénquima vía cáliz media.

Fig. 55-5 Espátule el íleo para formar una elipse abriendo su borde antimesentérico, incidiéndolo hasta que sea suficientemente grande para encajar en el defecto pélvico. Coloque sutura catgut crómico 3-0 ó 4-0 a través de todas las capas del extremo intestinal, después a través del margen superior del defecto pélvico y átelas. Discurra la sutura hacia abajo de la pared posterior, y ocasionalmente bloqueándola con una puntada. Continúe la sutura encima de la pared anterior y átela al extremo de la sutura. Alternativamente, use suturas catgut crómico interrumpido 3-0 ó 4-0, colocando una fila posterior con nudos externos. Llene la pelvis a través del tubo de nefrostomía y refuerce la anastomosis en los sitios de la fuga. Cualquier línea de la sutura puede ser reforzada con suturas de serosa a la adventicia.

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Fig. 55-6 Movilice el peritoneo de los márgenes superiores y laterales de la vejiga y haga una incisión corta en la bóveda extraperitonealmente. Inserte el dedo índice y mueva la pared posterolateral de la vejiga hacia el músculo psoas. Si el asa ileal es corta, haga mayor movilización vesical necesaria, lleve la disección hacia abajo para incluir el pedículo vesical superior incidiendo el peritoneo en el fondo de saco ciego. Tome la vejiga con una pinza de Allis en el sitio de la punta del dedo sobre el músculo psoas y escinda un pequeño círculo en la pared vesical. Suture la pared posterior de la vejiga al músculo psoas con varias suturas catgut crómicos 3-0. Movilice el segmento ileal al costado para determinar la longitud necesaria. Mantenga el asa tan corto como sea posible, pero permita suficiente redundancia para permitir la formación de un pezón. (Omita el pezón si la operación se hace para la enfermedad litiásica). Escinda la porción redundante del íleon, primero dividiendo sus vasos cerca del intestino para evitar interferencia con la irrigación sanguínea mayor.

Fig. 55-7 A, Traccione varios centímetros del intestino dentro de la vejiga. En los niños, estreche el íleon e insértelo en un túnel submucoso según lo hecho para los uréteres grandes (véase Capítulo 47). B, Alternativamente regrese el intestino mismo como un puño, y suture su mucosa al urotelio vesical. O realice una intususcepción ileoileal. Suture el intestino a la pared de la vejiga con suturas catgut crómicas interrumpidas 3-0. Puede ser más fácil abrir la vejiga ampliamente y anastomose el íleon suturando por dentro de la vejiga. Coloque un tubo de cistostomía de Malecot a través de una herida de punción y cierre el defecto de la vejiga en dos capas. Inserte un pequeño catéter con balón de silicón 5 ml transuretralmente. Un stent en el íleon es probablemente innecesario. Coloque un dren de Penrose de tamaño mediano cerca de la anastomosis pieloileal y llévelo hacia fuera a través de una herida de punción en la línea axilar posterior. Coloque un segundo dren cerca de la anastomosis vesical y llévelo hacia fuera anterolateralmente. Asegurar el drenaje es esencial. Fije el colon lateralmente al borde peritoneal para extraperitonealizar el segmento entero. Cierre el peritoneo y la herida. Finalmente, suture los tubos de la nefrostomía y de la cistostomía a la piel con la seda gruesa.

Remueva el catéter uretral en el 5to día del postoperatorio. El tubo de cistostomía se puede pinzar en el séptimo día para una prueba de micción, pero no hay prisa sobre esto. Realice un nefrostograma y un cistograma por gravedad posteriormente para comprobar si hay escapes. Si no se detecta ninguno, remueva los tubos de cistostomía y de nefrostomía. Remueva los drenes 24 horas más tarde. Evalúe el resultado funcional mediante el seguimiento del nivel de creatinina sérica y el resultado anatómico mediante un urograma intravenoso a las 6 semanas.

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