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Caractéristiques du
PTT chez le sujet âgé
Cyrielle Assié Interne médecine interne
Service de médecine interne CHU ROUEN
Anémie hémolytique mécaniqueThrombopénie périphérique
Défaillance d’organe de sévérité variable
Microangiopathie thrombotique
PTT SHU Autres entités
Physiopathologie
Microcirculation normaleMicrocirculation normale
Conditions physiques dans la microcirculationConditions physiques dans la microcirculation
Microcirculation dans le PTTMicrocirculation dans le PTT
90-18090-180dyn/cmdyn/cm22
20-5020-50dyn/cmdyn/cm22
500 l /sec500 l /sec 200 200 km/hkm/hHauteur: 140 mHauteur: 140 m
41,5 dyn/cm41,5 dyn/cm22
Pourquoi s’intéresser à la personne âgée ?
Endothélium et vieillissement
Altération de la fonction endothéliale avec l’âge
1. Augmentation de la perméabilité endothéliale
– Augmentation du turn-over des cellules endothéliales
– Modification de leurs formes, devenant cuboïdales
– Accumulation de macromolécules plasmatiques → épaississement intimal
– Modification de perméabilité par les protéine glyquées
Tedgui A, Lever MJ. Filtration through damaged and undamaged rabbit thoracic aorta. Am J Physiol 1984 ; 247 : H784-91.
Accélération du turn-over des cellules endothéliales
associé à l’athérosclérose au cours du vieillissement (Thorin, Cardivascular Research 2009)
Induite par l’acétylcholine par inactivation du NO /
radicaux libres
Diminution vasodilatation endothélium-dépendant
Inhibition de relaxation
/ L-NAME
2. Diminution de la relaxation artérielle
( Barton , Hypertension 1997)
Aorte A.fémorale
4. Augmentation de l’activité de l’Arginase
(Herrera, 2009)
→ Diminution de synthèse de la nitric oxide synthase (NOS) / diminution de L-arginine → Diminution quantitative de NO
3. Diminution de vasodilatation artérielle ( Tokunaga et al. 1991)
Par diminution de PGI2 à partir de 60 ans
• Jeunes (2 mois – 27 ans)• Moins jeunes ( 39- 72 ans)• Vieux ( 60 à 72 ans)
5. Perte de l’élasticité du mur artériel avec l’age
( Hodis, J of Biomechanics 2009 et O’Rourke, Vascular Medicine 2007)
• Dégradation et fragmentation des lamelles d’élastine avec l’âge sous contraintes cycliques pulsatiles
• Transfert des tensions au collagène → rigidité artérielle
• Glycation des fibres collagène au cours du vieillissement ( ponts covalents non réversibles) → diminution de compliance et augmentation de PA systolique et pulsée
• Hypertrophie VG par augmentation de la post-charge du VG
Résultats du CNR MAT en 2009
Étude des caractéristiques du PTT
du sujet âgé
Épidémiologie française en 2009
CNR MAT, 2000 à 2009
248 patients PTT
≥ 60 ans 35 (14%)
femmes 169 (68%)
caucasiens
178 (71,7%)
africains 32 ( 12,9%)
Atteinte SNC
143 (57,6%)
décès 30 (12%)
récidive 28 (11,3%)
Résultats CLINIQUES CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
60 ans < 60 ans P-value
n 35 213<
0,0001
Age médian (ans) 69 (60-92) 35 (8-59)<
0,0001
Femmes22
( 37,1%)147
(30,9%)NS
Poids (Kg) 67,5 67,35 NS
Taux anti-ADAMTS 13
105 92 NS
FAN 12 (41,3%)103
(50,7%)NS
Résultats CLINIQUES (2) CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
60 ans< 60 ans
p-value
Céphalées 5,7% 26,4% 0,007
Confusion 37,1% 12,2% 0,001
Convulsion 14,2% 4,7% 0,028
Trouble conscience
28,5% 13,6% 0,025
Trouble comportem
ent17,1% 5,6% 0,015
AIT 37,1% 20,7% 0,033
fièvre 37,1% 27,8% NS
Anomalies neurologiques > sujets âgés
LES FDR CV
60 ans < 60 ans P-value
Tabac 14,28% 32,8% 0,027
HTA 54,28% 6,57% < 0,0001
Diabète 20% 4,22% 0,003
AVC 5,7% 1,87% NS
Cardiopathie 17,14% 3,75% 0,001
Anti-HTA 54,54% 7,04% < 0,0001
AAP 23,5% 4,69% < 0,0001
FDR CV > sujets âgés
Résultats Biologiques CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
60 ans < 60 ans p-value
Hémoglobine ( g/dL) 7,9 7,7 NS
Réticulocytes 128,1 168,9 0,041
LDH (U/L) 4,9 4,72 NS
Créatinine (µmol/L) 125,45 89,5 0,002
Plaquettes (x109/L) 17 14 NS
Urée (mmol/L) 14,25 7,2<0,000
1
DFG estimé (mL/min) 45,7 85,18<0,000
1
FAN 34,2 % 46,47 % NS
Anti-ADAMTS 13 90,9% 94,5% NS
Atteinte rénale > sujets âgés
Traitement CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
≥ 60 ans < 60 ans p-value
ATCD MAT 2,8% 12,7% NS
CTC 76,4% 76,9% NS
VCR 14,2% 19,2% NS
EDX 5,7% 3,2% NS
RTX 22,8% 30,5% NS
splénectomie 5,7% 4,7% NS
transfusions 34,3% 37,8% NS
PBR 5,7% 1,44% NS
Évolution CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
≥ 60 ans < 60 ansp-value
EER 16,6% 1% < 0,0001
Rechute(s) 8,6% 20,2% NS
décès 34,2% 8,45% < 0,0001
Délai Dg-DC (mois)
8,5 8 NS
Délai normalisation
plq (jours)25,5 16 NS
1er épisode fatal > 6O ans ?
décédés vivants p-value
Age 70,5 67 NS
Poids 60 71 NS
Hb 7,7 8,3 NS
Réticulocytes 106,3 148 NS
LDH 3,89 5,24 NS
Plaquettes 16 17 NS
Anti-ADAMTS13 110 85 NS
Urée 22,9 10,24 NS
Créatinine 224 118 0,087
DFG 19,5 56 0,014
Délai Dg-DC 8,5 443 < 0,0001
Résultats Biologiques (2) CNR MAT, 2000 à 2009CNR MAT, 2000 à 2009
Dégradation fonction rénale > sujets décédés
Caractéristiques du PTT après 60 ans
– Atteinte cérébrale plus fréquente et plus sévère
– Atteinte rénale plus sévère
– Décès plus nombreux mais moins de rechutes
– 1er épisode plus sévère ?
– Plus de facteurs de risques CV
…il existe une vie (vasculaire) avant le PTT…
La littérature…
• Pas d’études publiées hormis …
• Un cas fatal de PTT à 70 ans (Scheiflinger, Blood 2003)
– Fonction rénale normale !– Thrombopénie sévère – Anémie hémolytique mécanique
( Hb 7,5g/dL, haptoglobine < 12nmg/dL,4 schizocytes/champs)
– Activité ADAMTS 13 effondrée ( < 0,03 U/mL)
– Aucun inhibiteur anti-ADAMTS 13 détecté (mélange M/T)
– Recherche d’Ac anti-ADAMTS 13 par technique Elisa :
• Hauts titres d’anti-ADAMTS 13 IgM et/ou IgG
• Présence d’anticorps (IgM et/ou IgG) n’inhibent pas
l’activité protéasique (non neutralisants)
- inhibition de la fixation d’ADAMTS 13 sur la cellule endothéliale ?
- Opsonisation et diminution de la demi-vie d’ADAMTS 13 ?
fig.1 Anti-ADAMTS-13 antibodies detected in an ADAMTS-13 antigen-specific ELISA system
Les anticorps neutralisants seraient associés à des formes plus graves de PTT ( CNR-MAT, Br J Haematol, 2006) :
– un délai de normalisation plus long de la numération plaquettaire
– à des volumes de plasma plus importants pour obtenir une rémission
– des épisodes de rechutes précoces pendant le traitement ou à chaque tentative d’espacement ou d’arrêt des échanges plasmatiques
(Ferrari et al, Blood 2007)
IgA : rôle pathogène?
PTT et sujet âgé au Chilirev Med Chile 2008: 136: 1518-27
7 patients ≥ 60 ans
11 patients <
60 ans
Age ( ans) 78 37
Plq (/ mm3) 59000 25000
Créatinine (mg/dL) 2,92 1,01
LDH ( U/L) 838 1189
Haptoglobine ( mg/dL)
< 5,8 <5,8
Bilirubine ( mg/dL) 1,75 1,66
ADAMTS 13 (%) <7 7
décès 4 3
Perspectives
• Faut-il étudier la durée de vie d’ADAMTS 13 chez le sujet âgé ?
• IgA : rôle pathogène?
• Faut-il modifier les techniques de dépistage des inhibiteurs anti-ADAMTS 13 ?
CONCLUSION
• Pas d’étude comparative publiée …
• ≥ 60 ans → 14% de la population de PTT
• 34% de décès et seulement 8,6% rechutes vs 20,2%
• 1er épisode plus sévère?
• Atteinte rénale plus sévère
• signes neurologiques et FDR CV plus fréquents
CONCLUSION (2)
• Rôle IgA ?
• Techniques de dépistage des inhibiteurs?
• Durée de vie ADAMTS 13 ?
• Analyses multivariées …
• Quel traitement proposer après 60 ans ?
MERCI DE VOTRE ATTENTION