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Maladie thromboembolique veineuse Diagnostic AFLBC - Beyrouth Octobre 2009. Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc. La 3ème pathologie vasculaire en fréquence. ”presque équivalent à la fréquence du stroke" 3. Incidence annuelle. TVP seule. EP +/- TVP. - PowerPoint PPT Presentation
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Pr P.HAINAUTMédecine Interne
Cliniques Universitaires St Luc
La 3ème pathologie vasculaire La 3ème pathologie vasculaire en fréquenceen fréquence
”presque équivalent à la fréquence du stroke" 3
1. Gillum RF. Am Heart 1987;114:1262-12642. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-9383. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593
TVP seule EP +/- TVP
Incidence annuelle
23-69 / 100,000 3
mortalité : 11%/2 sem145 / 100,000 1,2
Importance Démarche Importance Démarche DiagnostiqueDiagnostique
Cohorte prospective, 1529 patients Application des guidelines internationaux
Démarche inadéquate : 662 pts (43%) Parmi les patients laissés sans anticoagulation, 44 développent une TEV : 5/418 (1,2%) si démarche diagnostic adéquate
39/506 (7,7%) si démarche inadéquate
Roy PM; Ann Intern Med 2006; 144: 157-64Roy PM; Ann Intern Med 2006; 144: 157-64
EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme
Embolie Pulmonairemanifestations cliniques
From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-710 20 40 60 80 %
toux
syncope ***
hemoptysie
douleur (pleurale)
douleur (rétrosternale)
dyspnee (brutale) ***
dyspnee (graduelle) ***
EP absenteEP présente
Embolie Pulmonairesignes cliniques
From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71
0 5 10 15 20 25 30 %
frottement pleural
crepitements
fievre ***
gonflem m.inf. (unilateral) ***
tachycardie (>100)
sibilances ***
EP absenteEP présente
Score Wells Score Wells JAMA 2006; 295:172JAMA 2006; 295:172
Facteurs risqueAntécédent(s) TVP ou EP 1,5Chirurgie ou immobilisation récente
1,5
Cancer 1SymptômesHémoptysie 1Signes cliniquesFréquence cardiaque > 100/min 1,5Signes cliniques TVP 3Jugement cliniqueDiagnostic alternatif moins probable
3
Score Wells Score Wells JAMA 2006; 295:172JAMA 2006; 295:172
Probabilité clinique (3 niveaux)Faible 0-1Intermédiaire 2-6Elevée ≥ 7
Probabilité clinique (2 niveaux)Improbable 0-4Probable > 4
Score Genève modifiéScore Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71Ann Intern Med 2006; 144:165-71
Facteurs risqueAge > 65 ans 1Antécédent(s) TVP ou EP 3Fracture MI ou chirurgie ≤ 1 mois 2Cancer (actif ou résolu < 1 an) 2SymptômesDouleur unilatérale membre inférieur
3
Hémoptysie 2
Score Genève modifiéScore Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71Ann Intern Med 2006; 144:165-71
Signes cliniquesFréquence cardiaque 75-94/min 3Fréquence cardiaque ≥ 95/min 5Douleur trajet veineux et oedème unilatéral
4
Score Genève modifiéScore Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71Ann Intern Med 2006; 144:165-71
7% 74%≥ 11Elevée
62% 29%4 - 10 Intermédiaire
31% 8%0 - 3 Faible
Fréquence
Prévalence EP
ScoreProbabilité clinique
EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax
Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme
Embolie PulmonaireECG et gaz du sang
From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71
0 10 20 30 40 50 60 70
hypoxemie
hypocapnie
surcharge droite (ECG)***
FA
EP absenteEP présente
RX ThoraxRX Thorax
EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme
D-DimèresD-Dimères Tests Elisa ou dérivés :
Sensibilité élevée : > 95% Spécificité : 40%
réduite avec âge : < 10% après 80 ans Valeur prédictive négative
de 94.2% (range 91-100). de 99% si probabilité clinique non élevée
Utile si probabilité clinique non élevée (faible ou intermédiaire)
Risque MTEV : < 1%/3 mois
D-DimèresD-Dimères Tests Latex ou agglutination : Sensibilité élevée : 85 - 90% Valeur prédictive négative
de 94.2% (range 91-100). de 99% si faible probabilité clinique
Utile seulement si probabilité clinique faible (Wells ≤ 4)
Risque MTEV : < 1%/3 mois
D-Dimères: écueils...D-Dimères: écueils... Moins sensibles si précoce. Peut se normaliser après 7 jours.
Non rentable si co-morbidité (infection, inflammation, chirurgie, traumatisme, hépatopathie, grossesse…).
EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme
Angio-CTAngio-CT
CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire CT scan multi-détecteurs
Pioped II (Stein N Engl J Med 2006; 354: 2317-27)
Test référence + : scinti hte prob, artério numérisée, + échographie veineuse si scinti non diagnostique
Sensibilité : 83%; spécificité 96% (4 détect)Prob. clin
VPN VPP
Faiblen= 587
96%158/164
58%22/38
IntermédN = 396
89%121/136
92%93/101
Elevéen = 65
60%9/15
96%22/23
CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire• CT scan mono- et multi-détecteurs• Prob.Clinique - D-dimères - CT scan
Probabilité clinique (score Wells 2 catégories)
Si probab. faible, exclusion par D-dimères
Sinon, angio CT mono (10%) - et multi-détecteurs (90%)
Suivi 3 mois
Van Belle JAMA 2006; 295: 172-9
CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire• CT scan mono- et multi-détecteurs
• Prob.Clinique - D-dimères - CTscan Nbre
patientsEP/TVP3 mois
Exclusion parclin + D-dimères
1057/3306 (32%)
5/1028 (0,5%)
Exclusion par Angio-CT (-)
1505/3306(45%)
18/1436 (1,3%)
7 EP fatale (0,5%)Van Belle JAMA 2006; 295: 172-9
CT scan pulmonaireCT scan pulmonairerrôle de ôle de ééchographie veineuse ?chographie veineuse ?
• Prob.Clinique - D-dimères - CT scan multidétecteurs - Echographie veineuse
• Probabilité clinique (score Genève modifié) Si probab. non élevée, exclusion par D-dimères
Si D-dimères > 500 ou probab. élevée, CT scan + échographie veineuse
Perrier N Engl J Med 2005; 352: 1760-8
CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire Prob.Clinique - D-dimères - CT scan multidétecteurs - Echographie veineuse
Nbre patients
US + avec CT -
3/324 (0,9%)
MTEV 3 mois 5/292 (1,7%)
Perrier N Engl J Med 2005; 352: 1760-8
EP: CT scan poumons + veinesEP: CT scan poumons + veines
CT scan pulmonaire + CT scan pulmonaire + veineuxveineux
1590 pts EP : 243/1590 (15%) TVP : 148/1590 (9%) dont 100/148 ont EP
Donc 48 diagnostics complémentaires (20%)
A valider : cfr Pioped II : augmente sensibilité de 83 à 90%, légère augmentation VPN de 95 à 97% et accroissement dose irradiation
Cham et al. Radiology 2005; 2234:591-4Cham et al. Radiology 2005; 2234:591-4
CT scan pulmonaire CT scan pulmonaire versusversus
CT + échographie CT + échographie veineuseveineuse Background :
Perrier 2005 : TVP avec CT négatif : 3/324 (0,9%)
Pioped II : CT veineux augmente VPN de 95 à 97%
Design : 2 groupes, randomisés Probabilité clinique : score Genève modifié
Echographie + CT scan CT scan Evolution : MTEV à 3 mois après exclusion EPRighini Lancet 2008; 371: 1343-52
CT scan pulmonaire CT scan pulmonaire versusversus
CT + échographie CT + échographie veineuseveineuse Outcome identique dans les 2
groupes MTEV/3 mois : 2/649 (0,3%) dans groupe US + CT MTEV/3 mois : 2/627 (0,3%) dans groupe CT Dans groupe probab. élevée, si CT - ou US+CT sont -, scintigraphie ou artériographie
CT non interprétable : 3%
Righini Lancet 2008; 371: 1343-52
CT scan pulmonaire CT scan pulmonaire versusversus
CT + échographie CT + échographie veineuseveineuse Commentaires :
L’US peut épargner le CT chez 10% patients et même chez 50% de ceux avec probabilité élevée (surtout si symptomatologie TVP)
Stratégie incluant échographie : surcoût de 20%
Echographie est une alternative si contre-indication du CT
Righini Lancet 2008; 371: 1343-52
CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire 4 études valident CT scan seulPerrierN Engl J Med 2005;352:1760-8
TVP 3+/324 (0,9%), si CT -MTEV : 1,5%/3 mois si CT -
Van Bell JAMA 2006;295:172-9
MTEV : 1,1%/3 mois si CT -
Anderson JAMA 2007;298:2743-53
TVP 7+/531 (1,3%), si CT -MTEV : 1,5%/3 mois si CT -
Righnini Lancet 2008; 371: 1343-52
Même performance avec ou sans recherche TVP
CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire
Non validés : Si haute probabilité clinique, et CT -, poursuivre par échographie, scintigraphie ou angiographie ?
Quid si CT+ et faible probabilité clinique, surtout si limité à 1 segment : test supplémentaire ?
Quid EP sous-segmentaire (1-5% EP) : pronostic favorable si non traité; faire échographie ?
Dual source CT: 5 and 1-mm slice thickness, chest-abdomen-lower limbs
Courtesy Dr B.Ghaye, ULG
EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithmes
Suspicion EP massiveSuspicion EP massive
Immédiatement disponible ?non
Négatif Positif
oui
Patient stable et CT disponible
Patient instable ou CT indisponible
Positif
Thrombolyse
Négatif
Probab
non élevéeD-
dimères
positif TRAITER
négatif
Probab
élevée
positif
VPN:98-99%
?
NégatifVPN:81-95%
Suspicion EP non massiveSuspicion EP non massive