CardiointensivismoEzequiel Mânica Pianezzola

Unidade Cárdio-Intensiva• Anginas• IAM• Arritmias• EAP• HAS severas• PO Cirurgia Cardíaca• Síncopes• ICC• IVE• ...

Sistema de Condução Elétrica

• Nó ou Nodo Sino Atrial

• Feixes Internodais

• Nó ou Nodo Atrio-ventricular

• Feixe de His

• Ramo Direito e Ramo Esquerdo

• Fibras de Purkinje

Débito Cardíaco• Definição:

• Fórmula: D.C= V.S X F.C

• Fatores que alteram o débito cardíaco– Pré-carga consiste na tensão exercida sobre o músculo

antes deste se começar a contrair. Determina o estiramento passivo do músculo.

– Pós-carga - consiste na tensão exercida sobre o músculo depois deste se começar a contrair, ou seja, a soma das cargas contra as quais o músculo tem de se encurtar

– Contratilidade – Sinergismo

Pressão Arterial

• Definição:• Fórmula: P. A = D.C X Resist. Vasc.• Fatores que alteram a resistência ao fluxo

– Viscosidade– Diâmetro do vaso– Comprimento do vaso

Mecanismo de adaptação

• Redistribuição do fluxo sanguíneo

• Alteração da extração de oxigênio

Mecanismo de Compensação

• Dilatação Fisiológica

• Dilatação Patológica

• Hipertrofia Excêntrica

• Hipertrofia Concêntrica

Infarto Agudo do Miocárdio

Obstrução aguda de uma artéria coronária por

ruptura de uma placa de ateroma ou por um trombo

organizado sobre uma lesão aterosclerótica.

Braunwald E. Heart Disease: A Text Book of Cardiovascular Medicine. 6º ed. 2001.

Manifestações Clínicas

Dor de início súbito retroesternal e constritiva,

com irradiação para escápula, mandíbula e membro

superior esquerdo.

NÃO CEDE AO REPOUSO

Eletrocardiograma

50% dos pacientes com IAM não exibem alterações

eletrocardiográfica.

SUPRA DO ST

Marcadores de Necrose Miocárdica

Creatinofosfoquinase ( CPK ) - Homem = 55 a 170 u/L

- Mulher = 130 a 135 u/L

Creatino quinase ( CK-MB) - até 5.0 ng/mL

Troponina I - até 0.5 ng/mL

Mioglobina - Homem = até 92 ng/mL

- Mulher = até 76 ng/mL

Tratamento do IAM

REPOUSO

. Oxigenioterapia

. Analgesia

. Nitroglicerina / AAS / Atropina

Reperfusão

. Trombolítico

. Angioplastia Percutânea Transluminal

Coronariana PTCA

. Revascularização do Miocárdio

Complicações

. Arritmias - Fibrilação Ventricular causa de morte

mais freqüente.

. Bloqueio de Condução - B.A.V.

. Insuficiência Cardíaca Esquerda / Direita

. EAP

. Choque Cardiogênico

. Morte Súbita

Escala de Killip

Grupo Aspectos Clínicos Freqüência Mortalidade I   Sem sinais de congestão pulmonar 40 – 50 % 6 % II

 B3, estertores pulmonares bibasais 30 – 40 % 17% III  Edema agudo de pulmão 10 – 15 % 38 % IV Choque cardiogênico 5 – 10 % 81 %

Choque Cardiogênico

Hipotensão tecidual sistêmica com adequado volume

intra vascular devido a incapacidade do músculo

cardíaco fornecer débito adequado a necessidade do

organismo.

. Perda de 40% de massa muscular do ventrículo esquerdo

. Bloqueio Atrio Ventricular

. Miocardite

. Valvulopatias

Etiologia

Manifestações Clínicas

. HIPOTENSÃO - PAS < 90 mmHg

. HIPOPERFUSÃO - Oligúria

- Confusão mental

- Cianose

- Extremidades frias

- Acidose

Edema Agudo de Pulmão• Cardiogênico - pressão capilar pulmonar

excede à pressão caloidosmótica do plasma com transudação alvéolo-intersticial.

• A pressão capilar pulmonar normal está em torno de 8 mmHg. Na vigência do EAP ela atinge 25-30 mmHg. Em condições de baixa pressão oncótica pode haver EAP com níveis mais baixos de pressão capilar pulmonar.

Cardiogênico- ICC- IAM- IVE- Estenose mitral- Cardioversão elétrica

Edema Agudo de Pulmão

• Não-cardiogênico:

Doença venoclusiva, fibrose pulmonar com fluxo elevado, estenose congênita ou adquirida de veias pulmonares.Hiperidratação. Permeabilidade alvéolo-capilar alterada Edema pulmonar infeccioso (pneumonia, sepse). Inalação de agentes tóxicos.Toxinas circulantes.Substâncias vasoativas.Síndrome de extravasamento capilar difuso.Coagulação intravascular disseminada.Reações imunológicas.Pneumonia por radiação.Uremia.Afogamento.Inalação de fumaças.Síndrome de angústia respiratória aguda. Diminuição da pressão oncótica do plasma Hipoalbuminemias relacionadas a nefropatias, enteropatias, hepatopatias e distúrbios nutricionais. Alteração da drenagem linfáticaAumento da pressão negativa intersticial ou mecanismos mistos Aspiração pleural exagerada (quilotórax).Grandes altitudes.

Edema Agudo de Pulmão

• Neurogênico: TCE, AVC.Intoxicação por heroína e outros narcóticos.Embolia pulmonar.Doenças parenquimatosas pulmonares.Eclampsia.Pós-anestesia.Intoxicação por organofosforados.

Edema Agudo de Pulmão

• posição sentada• Oxigênio suplementar com máscara facial

de 04 a 06 L/min • Furosemida (Lasix • Morfina (Dimorf • Nitroglicerina (Tridil • Nitroprussiato de Sódio (Nipride) • Dobutamina (Dobutrex)

• VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Edema Agudo de PulmãoTratamento

Cirurgia Cardíaca

Pré-operatório

• Avaliação Fisioterápica

– Identificação– Proposta cirúrgica– Historia atual– Historia pregressa– Historia social

Pré-operatório

• Avaliação:– Inspeção: Tipo de tórax, expansibilidade

torácica, tosse e expectoração, extremidades (coloração e edemas), padrão respiratório, ritmo respiratório, tipo de respiração (nasal ou oral), necessidade de oxigênio.

– Ausculta pulmonar– Exames: Ventilometria, expirometria, força

muscular respiratória, Peak Flow, radiografia, gasometria arterial.

Pré-operatório

• Conduta:

– Orientações gerais sobre a cirurgia– Orientação dos exercícios que serão

realizados após a cirurgia– Deambulação

Qual a válvula acometida

Que tipo de prótese foi utilizada

Prótese biológica

Prótese metálica

Troca Valvar

# Tempo de Circulação Extra Corpórea

# Tempo de Anóxia

Circulação Extra Corporea

Avaliação

Estado geral do paciente

- Nível de consciência (escala de Ramsay)

- Sinais vitais

- Perfusão periférica

- Estabilização da função cardíaca

- Arritmias cardíacas

- Exame físico das extremidades

- Posição e funcionamento do dreno

• Grau 1 -paciente ansioso, agitado • Grau 2 -cooperativo, orientado, tranqüilo • Grau 3 -sonolento, atendendo aos comandos

Grau 4 - dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso

• Grau 5 - dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso

• Grau 6 -dormindo, sem resposta

Avaliação

Monitorização

• Nível de consciência• Sinais Vitais

– F.C, P.A.M, F.R, P.V.C• Oximetria de pulso• Parâmetros ventilatórios• Drenagem• Diurese• Escala de Dor

Avaliação

• Exames – Exames laboratoriais (Gasometria arterial,

hemograma completo, eletrólitos)– Radiografia– Ecocardiograma – Tomografia computadorizada

Avaliação

• Quadro Respiratório– Respiração espontânea ou via aérea artificial– Posição do Tubo endotraqueal– Pressão do Cuff– Ventilometria– Ausculta pulmonar– Expansibilidade torácica– Saturação de oxigênio

Ventilação Mecânica

Em Plano Anestésico

. Modo Ventilatório = controlada/ SIMV

. Freq. Ventilatória = 14 a 18 ipm

. Volume Corrente = 8 ml /kg / peso

. FiO2 = 0,60

. PEEP = 8 cmH2O

CHECAR GASOMETRIA

“Pós Plano Anestésico”

. Modo Espontâneo = PSV + CPAP

. Volume Corrente = > que 300 ml

. Volume Minuto = < que 12 l / min

. CPAP = 8 cmH2O

* Quando PSV de 10 sustentar um VT > 300 ml

e um VM < que 11 L = programar EXTUBAÇÃO

Complicação pós extubação

EDEMA DE GLOTE

- Nebulização com adrenalina – Hasenica

- Corticóide - 300 mg de solumedrol EV

- Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva

Complicações

DOR

Limitações dos movimentos – por medo

Não há tosse efetiva

Impede a inspiração profunda – dreno pleural

- dreno de mediastino

Hipoventilação

Complicações Pulmonares

ATELECTASIAS

Apontada como uma das principais complicações nos pós operatório de cirurgia cardiaca.

DPOC – gira em torno de 64%

MAGNUSSON, L; ZENGULIS,V. Anesthesiology,87: 1153-1163, 1996

Complicações Pulmonares

O uso da Pressão Término Expiratória ( PEEP ),

compensa a perda da função glótica devido a

intubação orotraqueal.

Melhora a oxigenação e ajuda a manutensão da

CRF.

GASPAR, S e SILVA, AM.P.R. Assistência Ventilatória Mecânica. São Paulo, editoraAtheneu – 1996. Pp. 145-154.

Complicações Pulmonares

DERRAME PLEURAL

. Causa - Ocorre principalmente quando há dissecção

da artéria mamária interna esquerda

Complicações Pulmonares

PNEUMONIA

Pneumonia Nosocomial - 5 a 8 %

Em Ventilação Mecânica - a cada 24 horas = 4 % de chance de fazer pneumonia

Complicação SN Periférico

PARALISIA / PARESIA DO N. FRÊNICO

. Incidência - 26 %

. Causas: - trauma durante o afastamento do

Externo

- trauma criogênico

- hipoxemia do N. Frênico por lesão

Diagnóstico

Ocorre sempre no pós operatório

. Radiografia de tórax

. Ultra sonografia de tórax

. Radioscopia

Complicação Vascular

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA . Profilaxia clínica - medicação anti-agregante plaquetária = CLEXANE

. Fisioterapêutica - cinesioterapia = passiva

= ativa assistida

Complicações Musculares

. Retração muscular de peitorais

. Retração de paravertebrais cervicais

MEDO

* Cinésio ativo assistida me MMII – evitar contração isso

métrica.

•Bomba de panturrilha

•Manter aplicação de pressão positiva não invasiva.

• TENS

Fisioterapia no CTI

* Sem dreno de tórax - Sentar fora do leito ( 24 à 48 h. ).

* Avaliar Radiografia de Tórax.

* Manter cinésio ativo livre.

* Avaliar retirada de oxigênio Suplementar.

Cirurgia Cardíaca

Enfermaria

* Avaliar retirada da pressão positiva – Radiografia

* Avaliar Incentivador respiratório

* Iniciar deambulação no plano

- Monitorar frequência cardíaca

30 % à 40 % da FC Máxima

Como calcular

W = ( FCM – FCR ) x % + FCR

* FCM – Frequência Cardíaca Máxima

* FCR – Frequência Cardíaca de Repouso

W = ( 190 – 85 ) x 0,30 + 85 = 118 bpm

( 190 – 85 ) x 0,40 + 85 = 129 bpm

Alta Hospitalar

Por volta do 8° dia pós operado

* Orientação - Incentivador

- Reabilitação Cardíaca

- Não deitar na posição prona e

decúbito lateral

- Sexo pós 4 a 8 semanas da alta